枕颈融合内固定术有关的应用解剖
作者：彭田红 潘刚明 徐达传 杨运平 许本柯 钟世镇
单位：彭田红(421001 湖南衡阳医学院解剖学教研室)；徐达传(510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室)；杨运平(510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室)；钟世镇(510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室)；潘刚明(广州军区广州总医院骨科)；许本柯(湖北省卫生职工医学院)
关键词：枕骨；形态学；枕颈融合；内固定
中国临床解剖学杂志000214 【摘 要】目的：为枕颈融合器械内固定术提供解剖学基础。方法：①测量50块干燥完整的成人枕骨后下部10 cm×5 cm区域骨质厚度；②30具头颈标本上测量横窦和窦汇的体表投影；③10具头颈标本分别做水平切面和矢状切面观测枕骨骨质构造。结果：①枕骨厚度分布不规则，枕外隆凸处最厚，为14.3±2.6(11～17) mm，外侧小脑窝处最薄，为2.5±0.7(1.2～7.6) mm，骨质厚度大于8 mm的区域为经过枕外隆凸中点的水平线左右各2 cm，及枕外隆凸下2.6 cm处的近似三角形区域；②窦汇的体表投影与枕外隆凸一致，左侧横窦主要位于上项线稍下方，右侧横窦主要位于上项线水平，横窦和窦汇大致位于上述三角形区域的深面；③枕骨骨质主要为致密的皮质骨。结论：枕骨厚度的分布特点及重要的静脉窦的体表投影结果，对枕颈融合器械内固定术部位的选择具有实用性。
, http://www.100md.com
Applied anatomy of internal fixation of occipital-cervical fusion
Peng Tianhong,Pan Gang ming,Xu Dachuan,et al.
(Deprtment of anatomy,The first Military Medical University,Guangzhou 510515)
Abstract Objective:To provide anatomic basis for the instrument fixation of occipital cervical fusion.Methods:The thickness of the posterior inferior part of occipital,whose area is about 10 cm×5 cm,was measured on 50 dry adult skulls.The projections of transverse sinus and confluens sinuum were measured on 30 headcervical cadaver specimens.And the bone construction of occipital was observed and measured on transverse plane and sagittal plane of 10 adult head-cervical specimens.Results:The distribution of the occipital thickness is irregular,the external occipital protuberance is the thickest place and the region of cerebellar fossa is the thinnest place,and thickness is 14.3±2.6(11～17) mm and 2.5±0.7(1.2～7.6) mm respectively.The area of the occipital where the thickness is thicker than 8 mm include a square are (4 cm×2 cm) with the external occipital protuberanceis the center and a triangle area that is 2.6 cm below the external occipital protuberance.The body surface projection of confluens sinnum was concorded with external occipital protuberance.Most of left transverse sinus were distributed slightly lower to the superior nuchal line.The bone covered transverse sinus and confluens sinuum was thick than 8 mm.Occipital is mainly composed of compact cortical bone.Conclusion:The resutls of occipital thickness distribution and body surface projection of venous sinus have practicability on choosing the location of instrument internal fixation of occipital-cervical fusion.
, 百拇医药
Key words Occipital Morphology Occipital-cervical fusion Internal fixation
枕颈融合术治疗各种原因造成的寰枢椎不稳，已被较多地采用。术中用钢丝、钢板螺钉进行内固定的生物力学测试及临床应用的报道较多[1～4]，并以后者的固定效果较好，但与内固定密切相关的枕骨螺钉固定部位、钻孔深度及其枕骨内面重要的硬脑膜静脉窦的位置等形态的详细资料，尚未见专题文献报道。为此，作者通过观测枕骨相关部位的厚度、骨质构造以及窦汇、横窦在枕骨的体表投影，为临床安全有效地施行枕颈融合内固定术提供解剖学基础。
1 材料和方法
①测量50块干燥完整的成人枕骨(未分性别)后下部10 cm×5 cm区域(即从枕外隆凸到枕骨大孔后缘，从正中线到人字缝，图1)，并以通过枕外隆凸(简称EOP)中点的水平线定为0水平线，通过枕外隆凸中点下方1、2、3、4 cm的水平线分别定为1、2、3、4水平线；同样，以通过枕外隆凸中点的垂直线(即正中线)定为EOP线，正中线左、右依次相距1 cm的垂直线分别定为L1～L5和R1～R5线，用弯脚规测量10 cm×5 cm区域各相交点的骨质厚度(精确度为0.1mm)，对测量数据作统计学处理；②30例成人头颈标本暴露窦汇和横窦的边界，用弯脚规和游标卡尺测量窦汇中心点与EOP、横窦上下界中点与上项线(L2、R2线上)的位置关系；③10例成人头颈标本，5例通过0、1、2水平线做水平切面，5例通过正中线和L2、R2线作矢状切面观测骨质的分布。
, 百拇医药
图1 枕骨后下部厚度测点示意图
2 结果
2.1 枕骨后下部的厚度
枕骨后下部10 cm×5 cm区域，即从枕外隆凸往外往下各间距1 cm相交点处骨质厚度见附表。以枕外隆凸处最厚，为14.3±2.6(11～17)[
±s(min～max)，下同]mm，最薄部位位于外侧小脑窝处，为2.5±0.7(1.2～7.6) mm；骨质厚度从EOP向外下大致呈放射状递减，左、右基本对称，无明显差异(P>0.05)。其中厚度大于8 mm的区域为0水平线从EOP延续到其外侧2cm，1水平线从正中延续到其外侧0.8 cm，2水平线从正中延续到其外侧0.3cm，正中从EOP到其下方2.6 cm的近似三角形区域；厚度介于6～8 mm之间的区域为0水平线从EOP延续到其外侧5 cm处与上述三角形顶点弧形连线再往下大约1 cm的范围(图2)。 
, 百拇医药
图2 示枕骨厚度的区域及静脉窦
在枕骨后下部的体表投影
附表 枕骨各径线间距1 cm处的厚度 (±s)mm 水平线
左 侧 各 垂 直 线
EOP线
右 侧 各 垂 直 线
L5
L4
L3
L2
, http://www.100md.com
L1
R1
R2
R3
R4
R5
0
6.6±1.4
6.8±1.4
6.9±1.4
8.0±1.9
, http://www.100md.com 9.9±2.4
14.3±2.6
10.1±2.0
8.0±1.7
7.0±1.4
6.3±1.3
6.4±1.3
1
6.3±1.2
5.8±1.3
5.4±1.4
5.7±1.3
, 百拇医药
7.4±1.6
11.8±2.2
7.5±1.9
5.7±1.3
5.6±1.3
5.9±1.3
6.3±1.2
2
4.7±1.4
3.8±1.1
3.5±1.0
4.0±0.9
, http://www.100md.com
4.9±1.4
8.8±1.7
5.1±1.2
4.1±1.1
3.5±0.9
3.9±1.0
5.0±1.1
3
3.1±1.1
2.6±1.0
2.5±0.7
3.3±1.0
, http://www.100md.com
4.0±1.1
7.5±1.6
4.5±1.4
3.2±1.0
2.5±0.8
2.7±0.8
3.8±1.1
4
4.1±1.7
3.1±1.2
3.5±1.1
4.6±1.5
, 百拇医药
5.1±1.3
5.7±1.2
5.1±1.5
4.3±1.5
3.1±1.1
3.2±1.1
4.7±1.3
2.2 静脉窦在枕骨后下部的体表投影
2.2.1 窦汇的体表投影 窦汇的体表投影与EOP基本一致(图2、图3)，本组标本中83.3%(25例)两者位于同一水平，13.3%(4例)窦汇高于枕外隆凸，即有96.7%(29例)窦汇的体表投影位于EOP水平或其上方，仅3.3%(1例)低于EOP下方。
, 百拇医药
2.2.2 横窦的体表投影 横窦的体表投影与上项线的关系左右有差异(图2、图4、图5)，左侧横窦有36.7%(11例) 位于上项线水平，10%(3例) 高于上项线，53.3%(16例)低于上项线，范围从高于上项线10 mm到低于上项线14 mm；右侧横窦位于上项线水平者占53.3%(16例)，高于上项线及低于上项线各占23.3%(7例)，范围从高于上项线13 mm到低于上项线10mm。
注： 0代表EOP顶点水平，(+)、(-)分别代表窦汇中心点位于EOP顶点之上、下方
图3 窦汇与枕外隆凸的关系
注： 0代表上项线水平，(+)、(-)分别代表左横窦上下界中点位于上项线之上、下方
, 百拇医药
图4 左横窦与上项线的关系
2.3 枕骨骨质的分布
10例成人枕骨不同水平切面和矢状切面观测，枕外隆凸和上项线以上的枕鳞部分外板厚而致密，大约占整个厚度的55%，而板障和内板厚度基本相等，各占整个厚度的22.5%；枕外隆凸和上项线以下的枕鳞部分则主要由致密的皮质骨构成，只有少量松质骨分布于枕内、外隆凸以及枕内、外嵴的内、外板之间。
3 讨论
枕颈融合术常用于治疗各种原因(如创伤、畸形、炎症、肿瘤等)造成的上颈椎不稳，包括枕寰关节不稳和寰枢关节不稳。由于枕颈部活动度大，枕、枢椎间术后无骨质跨度增长，单纯植骨融合效果并不理想。所以，大多数学者都提倡植骨加用钢丝、钢板螺钉等进行内固定来提高其融合率，器械内固定于颈椎的方法技巧已有详细的文献报道[1，5]，本文主要针对枕颈融合器械内固定于枕骨的应用解剖做一探讨。
, http://www.100md.com
注： 0代表上项线水平，(+)、(-)分别代表右横窦上下界中点位于上项线之上、下方
图5 右横窦与上项线的关系
3.1 枕骨的位置形态
枕骨位于颅的后部，是颅后窝基底部的重要组成部分，在颅后窝基底部，它的中央为枕骨大孔，并向后上呈扇形延伸为枕鳞，枕鳞外表面的中心为一骨性突起，即枕外隆凸，枕外隆凸向外侧延伸的骨嵴为上项线，枕鳞内面凹、外面凸，内面邻近脑组织和硬脑膜静脉窦。枕鳞既为枕颈融合内固定术提供了可行性，也增加了手术固定时的危险性，只有对枕骨的形态学有一个较为全面的了解，才能避免手术因钻孔过深穿破内板损伤硬脑膜静脉窦而导致颅内出血或硬膜下血肿，或损伤脑组织等并发症。
3.2 枕骨的厚度分布特点与枕颈融合内固定部位的选择
从结果可知枕骨后下部，即枕外隆凸和上项线以下一直到枕骨大孔的枕鳞部分的厚度是不规则的，枕骨最厚部位位于枕外隆凸处，为14.3±2.6(11～17) mm，与Heywood测定的数据一致[5]，上项线和正中线部位比外侧区域骨质厚，厚度大于8 mm的区域为0水平线从EOP延续到其外侧2 cm，1水平线从正中延续到其外侧0.8 cm，2水平线从正中到其外侧0.3 cm，正中从EOP到其下方2.6 cm的近似三角形区域；厚度介于6～8 mm之间的区域为0水平线从EOP延续到其外侧5 cm处与上述三角形顶点弧形连线再往下大约1 cm的范围。而最薄部位位于外侧小脑窝处，即枕外隆凸向外向下各3 cm交点处，为2.5±0.7(1.2～7.6) mm，骨质厚度从EOP向外下大致呈放射状递减。根据本文的解剖观察，枕颈融合螺钉内固定于枕骨的最佳部位应选择在枕骨骨质厚度大于8 mm的三角形区域。文献报道枕颈融合使用的钢板或植骨块的厚度为3～5 mm[6，7]，所以此区域螺钉的长度可选择在8～12 mm之间，最理想的长度为8～10 mm；10～14 mm长的螺钉则最好应用于枕外隆凸处。Heywood认为最安全的螺钉长度为8 mm，本文骨质厚度大于8 mm的区域可认为是手术的安全区，即8～12 mm长的螺钉常用固定部位，小于8 mm长螺钉或钻孔穿钢丝时除了应用于上述区域外，也可固定于其邻近厚度为6～8 mm之间的区域，即厚度大于8 mm区域往外往下大约1 cm范围内，但此部位钻孔深度不应超过6 mm，使用时尽量靠近正中线及上项线部位避开小脑窝的区域，同样可提高手术的安全性。
, 百拇医药
3.3 窦汇和横窦的体表投影及意义
窦汇位于枕内隆凸处，向前外侧延伸为左右横窦，横窦走行于横窦沟，右侧横窦通常大于左侧[8]。窦汇的体表投影与EOP基本一致，而横窦的体表投影与上项线的关系左右有差异，左侧横窦主要位于上项线稍下方，右侧横窦主要位于上项线水平。整体来看，横窦和窦汇大致位于枕骨骨质最厚的三角形区域的深面。术中只要能控制枕骨钻孔的深度和选择适当长度的螺钉，穿透内板损伤静脉窦的危险性是较小的。
3.4 应用解剖学要点
由于枕骨后下部厚度有比较大的差异，从最薄1.2 mm到最厚17 mm，并且枕鳞内面邻近重要的静脉窦和脑组织。为了保证枕颈融合内固定术安全有效的施行，应注意以下几点：①术前了解枕骨的厚度分布，以及重要的静脉窦体表投影分别与EOP及上项线等体表标志的关系；②除常规拍X线片外，必要时做枕颈部CT或MRI检查；③根据骨质的分布特点，最好选择单皮质螺钉；④术中钻孔时，每钻数转就测量孔的深度，钻孔深度不要超过该部位枕骨厚度，最好使用套有控制器的钻头；⑤螺钉应垂直向枕外隆凸拧入，这样能最大程度减少穿透内板的可能性，并能增大螺钉与骨的接触面积，达到增加稳定性，减少危险性的效果。
, 百拇医药
彭田红,国内访问学者.
参考文献
1，Sasso RC,Jeanneret B,Fischer K,et al.Occipito-cervical fusion with posperior plate and screw instrumentation.Spine,1994,19(20):2364
2，Wertheim SB,Bohlman HH,Ohio C,et al.Occipito-cervical fusion.J Bone Joint Surg,1987,69A:833
3，Iton T,Tsuji H,Katoh Y,et al.Occpito-cervical fusion reinforced by Luque′s segmental spinal instrumentation for rheumatoid diseases.Spine,1998,13(11):1234
, 百拇医药
4，Grob D,Dvorak J,Panjabi MM,et al.The role of plate and screw fixation in occipito-cervical fusion in rheumatoid arthritis.Spine,1994,19:2545
5，Heywood AWB,Learmonth ID,Thomas M.Internal fixation for occipito-cervical fusion.J Bone Joint Surg,1998,70B:708
6，赵炬才，张铁良，罗建平，主编.骨科手术图谱(脊柱).河南：河南科学技术出版社，1995.30～36
7，徐印坎，贾连顺.寰枢椎半脱位的手术治疗.中华骨科杂志，1991，11(3)：173
8，易国柱.硬脑膜静脉窦汇区的应用解剖学.中国临床解剖学杂志，1998，6(1)：37
(收稿：1999-04-22), 百拇医药
单位：彭田红(421001 湖南衡阳医学院解剖学教研室)；徐达传(510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室)；杨运平(510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室)；钟世镇(510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室)；潘刚明(广州军区广州总医院骨科)；许本柯(湖北省卫生职工医学院)
关键词：枕骨；形态学；枕颈融合；内固定
中国临床解剖学杂志000214 【摘 要】目的：为枕颈融合器械内固定术提供解剖学基础。方法：①测量50块干燥完整的成人枕骨后下部10 cm×5 cm区域骨质厚度；②30具头颈标本上测量横窦和窦汇的体表投影；③10具头颈标本分别做水平切面和矢状切面观测枕骨骨质构造。结果：①枕骨厚度分布不规则，枕外隆凸处最厚，为14.3±2.6(11～17) mm，外侧小脑窝处最薄，为2.5±0.7(1.2～7.6) mm，骨质厚度大于8 mm的区域为经过枕外隆凸中点的水平线左右各2 cm，及枕外隆凸下2.6 cm处的近似三角形区域；②窦汇的体表投影与枕外隆凸一致，左侧横窦主要位于上项线稍下方，右侧横窦主要位于上项线水平，横窦和窦汇大致位于上述三角形区域的深面；③枕骨骨质主要为致密的皮质骨。结论：枕骨厚度的分布特点及重要的静脉窦的体表投影结果，对枕颈融合器械内固定术部位的选择具有实用性。
, http://www.100md.com
Applied anatomy of internal fixation of occipital-cervical fusion
Peng Tianhong,Pan Gang ming,Xu Dachuan,et al.
(Deprtment of anatomy,The first Military Medical University,Guangzhou 510515)
Abstract Objective:To provide anatomic basis for the instrument fixation of occipital cervical fusion.Methods:The thickness of the posterior inferior part of occipital,whose area is about 10 cm×5 cm,was measured on 50 dry adult skulls.The projections of transverse sinus and confluens sinuum were measured on 30 headcervical cadaver specimens.And the bone construction of occipital was observed and measured on transverse plane and sagittal plane of 10 adult head-cervical specimens.Results:The distribution of the occipital thickness is irregular,the external occipital protuberance is the thickest place and the region of cerebellar fossa is the thinnest place,and thickness is 14.3±2.6(11～17) mm and 2.5±0.7(1.2～7.6) mm respectively.The area of the occipital where the thickness is thicker than 8 mm include a square are (4 cm×2 cm) with the external occipital protuberanceis the center and a triangle area that is 2.6 cm below the external occipital protuberance.The body surface projection of confluens sinnum was concorded with external occipital protuberance.Most of left transverse sinus were distributed slightly lower to the superior nuchal line.The bone covered transverse sinus and confluens sinuum was thick than 8 mm.Occipital is mainly composed of compact cortical bone.Conclusion:The resutls of occipital thickness distribution and body surface projection of venous sinus have practicability on choosing the location of instrument internal fixation of occipital-cervical fusion.
, 百拇医药
Key words Occipital Morphology Occipital-cervical fusion Internal fixation
枕颈融合术治疗各种原因造成的寰枢椎不稳，已被较多地采用。术中用钢丝、钢板螺钉进行内固定的生物力学测试及临床应用的报道较多[1～4]，并以后者的固定效果较好，但与内固定密切相关的枕骨螺钉固定部位、钻孔深度及其枕骨内面重要的硬脑膜静脉窦的位置等形态的详细资料，尚未见专题文献报道。为此，作者通过观测枕骨相关部位的厚度、骨质构造以及窦汇、横窦在枕骨的体表投影，为临床安全有效地施行枕颈融合内固定术提供解剖学基础。
1 材料和方法
①测量50块干燥完整的成人枕骨(未分性别)后下部10 cm×5 cm区域(即从枕外隆凸到枕骨大孔后缘，从正中线到人字缝，图1)，并以通过枕外隆凸(简称EOP)中点的水平线定为0水平线，通过枕外隆凸中点下方1、2、3、4 cm的水平线分别定为1、2、3、4水平线；同样，以通过枕外隆凸中点的垂直线(即正中线)定为EOP线，正中线左、右依次相距1 cm的垂直线分别定为L1～L5和R1～R5线，用弯脚规测量10 cm×5 cm区域各相交点的骨质厚度(精确度为0.1mm)，对测量数据作统计学处理；②30例成人头颈标本暴露窦汇和横窦的边界，用弯脚规和游标卡尺测量窦汇中心点与EOP、横窦上下界中点与上项线(L2、R2线上)的位置关系；③10例成人头颈标本，5例通过0、1、2水平线做水平切面，5例通过正中线和L2、R2线作矢状切面观测骨质的分布。
, 百拇医药
图1 枕骨后下部厚度测点示意图
2 结果
2.1 枕骨后下部的厚度
枕骨后下部10 cm×5 cm区域，即从枕外隆凸往外往下各间距1 cm相交点处骨质厚度见附表。以枕外隆凸处最厚，为14.3±2.6(11～17)[
±s(min～max)，下同]mm，最薄部位位于外侧小脑窝处，为2.5±0.7(1.2～7.6) mm；骨质厚度从EOP向外下大致呈放射状递减，左、右基本对称，无明显差异(P>0.05)。其中厚度大于8 mm的区域为0水平线从EOP延续到其外侧2cm，1水平线从正中延续到其外侧0.8 cm，2水平线从正中延续到其外侧0.3cm，正中从EOP到其下方2.6 cm的近似三角形区域；厚度介于6～8 mm之间的区域为0水平线从EOP延续到其外侧5 cm处与上述三角形顶点弧形连线再往下大约1 cm的范围(图2)。 , 百拇医药
图2 示枕骨厚度的区域及静脉窦
在枕骨后下部的体表投影
附表 枕骨各径线间距1 cm处的厚度 (
±s)mm 水平线左 侧 各 垂 直 线
EOP线
右 侧 各 垂 直 线
L5
L4
L3
L2
, http://www.100md.com
L1
R1
R2
R3
R4
R5
0
6.6±1.4
6.8±1.4
6.9±1.4
8.0±1.9
, http://www.100md.com 9.9±2.4
14.3±2.6
10.1±2.0
8.0±1.7
7.0±1.4
6.3±1.3
6.4±1.3
1
6.3±1.2
5.8±1.3
5.4±1.4
5.7±1.3
, 百拇医药
7.4±1.6
11.8±2.2
7.5±1.9
5.7±1.3
5.6±1.3
5.9±1.3
6.3±1.2
2
4.7±1.4
3.8±1.1
3.5±1.0
4.0±0.9
, http://www.100md.com
4.9±1.4
8.8±1.7
5.1±1.2
4.1±1.1
3.5±0.9
3.9±1.0
5.0±1.1
3
3.1±1.1
2.6±1.0
2.5±0.7
3.3±1.0
, http://www.100md.com
4.0±1.1
7.5±1.6
4.5±1.4
3.2±1.0
2.5±0.8
2.7±0.8
3.8±1.1
4
4.1±1.7
3.1±1.2
3.5±1.1
4.6±1.5
, 百拇医药
5.1±1.3
5.7±1.2
5.1±1.5
4.3±1.5
3.1±1.1
3.2±1.1
4.7±1.3
2.2 静脉窦在枕骨后下部的体表投影
2.2.1 窦汇的体表投影 窦汇的体表投影与EOP基本一致(图2、图3)，本组标本中83.3%(25例)两者位于同一水平，13.3%(4例)窦汇高于枕外隆凸，即有96.7%(29例)窦汇的体表投影位于EOP水平或其上方，仅3.3%(1例)低于EOP下方。
, 百拇医药
2.2.2 横窦的体表投影 横窦的体表投影与上项线的关系左右有差异(图2、图4、图5)，左侧横窦有36.7%(11例) 位于上项线水平，10%(3例) 高于上项线，53.3%(16例)低于上项线，范围从高于上项线10 mm到低于上项线14 mm；右侧横窦位于上项线水平者占53.3%(16例)，高于上项线及低于上项线各占23.3%(7例)，范围从高于上项线13 mm到低于上项线10mm。
注： 0代表EOP顶点水平，(+)、(-)分别代表窦汇中心点位于EOP顶点之上、下方
图3 窦汇与枕外隆凸的关系
注： 0代表上项线水平，(+)、(-)分别代表左横窦上下界中点位于上项线之上、下方
, 百拇医药
图4 左横窦与上项线的关系
2.3 枕骨骨质的分布
10例成人枕骨不同水平切面和矢状切面观测，枕外隆凸和上项线以上的枕鳞部分外板厚而致密，大约占整个厚度的55%，而板障和内板厚度基本相等，各占整个厚度的22.5%；枕外隆凸和上项线以下的枕鳞部分则主要由致密的皮质骨构成，只有少量松质骨分布于枕内、外隆凸以及枕内、外嵴的内、外板之间。
3 讨论
枕颈融合术常用于治疗各种原因(如创伤、畸形、炎症、肿瘤等)造成的上颈椎不稳，包括枕寰关节不稳和寰枢关节不稳。由于枕颈部活动度大，枕、枢椎间术后无骨质跨度增长，单纯植骨融合效果并不理想。所以，大多数学者都提倡植骨加用钢丝、钢板螺钉等进行内固定来提高其融合率，器械内固定于颈椎的方法技巧已有详细的文献报道[1，5]，本文主要针对枕颈融合器械内固定于枕骨的应用解剖做一探讨。
, http://www.100md.com
注： 0代表上项线水平，(+)、(-)分别代表右横窦上下界中点位于上项线之上、下方
图5 右横窦与上项线的关系
3.1 枕骨的位置形态
枕骨位于颅的后部，是颅后窝基底部的重要组成部分，在颅后窝基底部，它的中央为枕骨大孔，并向后上呈扇形延伸为枕鳞，枕鳞外表面的中心为一骨性突起，即枕外隆凸，枕外隆凸向外侧延伸的骨嵴为上项线，枕鳞内面凹、外面凸，内面邻近脑组织和硬脑膜静脉窦。枕鳞既为枕颈融合内固定术提供了可行性，也增加了手术固定时的危险性，只有对枕骨的形态学有一个较为全面的了解，才能避免手术因钻孔过深穿破内板损伤硬脑膜静脉窦而导致颅内出血或硬膜下血肿，或损伤脑组织等并发症。
3.2 枕骨的厚度分布特点与枕颈融合内固定部位的选择
从结果可知枕骨后下部，即枕外隆凸和上项线以下一直到枕骨大孔的枕鳞部分的厚度是不规则的，枕骨最厚部位位于枕外隆凸处，为14.3±2.6(11～17) mm，与Heywood测定的数据一致[5]，上项线和正中线部位比外侧区域骨质厚，厚度大于8 mm的区域为0水平线从EOP延续到其外侧2 cm，1水平线从正中延续到其外侧0.8 cm，2水平线从正中到其外侧0.3 cm，正中从EOP到其下方2.6 cm的近似三角形区域；厚度介于6～8 mm之间的区域为0水平线从EOP延续到其外侧5 cm处与上述三角形顶点弧形连线再往下大约1 cm的范围。而最薄部位位于外侧小脑窝处，即枕外隆凸向外向下各3 cm交点处，为2.5±0.7(1.2～7.6) mm，骨质厚度从EOP向外下大致呈放射状递减。根据本文的解剖观察，枕颈融合螺钉内固定于枕骨的最佳部位应选择在枕骨骨质厚度大于8 mm的三角形区域。文献报道枕颈融合使用的钢板或植骨块的厚度为3～5 mm[6，7]，所以此区域螺钉的长度可选择在8～12 mm之间，最理想的长度为8～10 mm；10～14 mm长的螺钉则最好应用于枕外隆凸处。Heywood认为最安全的螺钉长度为8 mm，本文骨质厚度大于8 mm的区域可认为是手术的安全区，即8～12 mm长的螺钉常用固定部位，小于8 mm长螺钉或钻孔穿钢丝时除了应用于上述区域外，也可固定于其邻近厚度为6～8 mm之间的区域，即厚度大于8 mm区域往外往下大约1 cm范围内，但此部位钻孔深度不应超过6 mm，使用时尽量靠近正中线及上项线部位避开小脑窝的区域，同样可提高手术的安全性。
, 百拇医药
3.3 窦汇和横窦的体表投影及意义
窦汇位于枕内隆凸处，向前外侧延伸为左右横窦，横窦走行于横窦沟，右侧横窦通常大于左侧[8]。窦汇的体表投影与EOP基本一致，而横窦的体表投影与上项线的关系左右有差异，左侧横窦主要位于上项线稍下方，右侧横窦主要位于上项线水平。整体来看，横窦和窦汇大致位于枕骨骨质最厚的三角形区域的深面。术中只要能控制枕骨钻孔的深度和选择适当长度的螺钉，穿透内板损伤静脉窦的危险性是较小的。
3.4 应用解剖学要点
由于枕骨后下部厚度有比较大的差异，从最薄1.2 mm到最厚17 mm，并且枕鳞内面邻近重要的静脉窦和脑组织。为了保证枕颈融合内固定术安全有效的施行，应注意以下几点：①术前了解枕骨的厚度分布，以及重要的静脉窦体表投影分别与EOP及上项线等体表标志的关系；②除常规拍X线片外，必要时做枕颈部CT或MRI检查；③根据骨质的分布特点，最好选择单皮质螺钉；④术中钻孔时，每钻数转就测量孔的深度，钻孔深度不要超过该部位枕骨厚度，最好使用套有控制器的钻头；⑤螺钉应垂直向枕外隆凸拧入，这样能最大程度减少穿透内板的可能性，并能增大螺钉与骨的接触面积，达到增加稳定性，减少危险性的效果。
, 百拇医药
彭田红,国内访问学者.
参考文献
1，Sasso RC,Jeanneret B,Fischer K,et al.Occipito-cervical fusion with posperior plate and screw instrumentation.Spine,1994,19(20):2364
2，Wertheim SB,Bohlman HH,Ohio C,et al.Occipito-cervical fusion.J Bone Joint Surg,1987,69A:833
3，Iton T,Tsuji H,Katoh Y,et al.Occpito-cervical fusion reinforced by Luque′s segmental spinal instrumentation for rheumatoid diseases.Spine,1998,13(11):1234
, 百拇医药
4，Grob D,Dvorak J,Panjabi MM,et al.The role of plate and screw fixation in occipito-cervical fusion in rheumatoid arthritis.Spine,1994,19:2545
5，Heywood AWB,Learmonth ID,Thomas M.Internal fixation for occipito-cervical fusion.J Bone Joint Surg,1998,70B:708
6，赵炬才，张铁良，罗建平，主编.骨科手术图谱(脊柱).河南：河南科学技术出版社，1995.30～36
7，徐印坎，贾连顺.寰枢椎半脱位的手术治疗.中华骨科杂志，1991，11(3)：173
8，易国柱.硬脑膜静脉窦汇区的应用解剖学.中国临床解剖学杂志，1998，6(1)：37
(收稿：1999-04-22), 百拇医药