旋肱后血管为蒂肱骨骨膜瓣移位的应用解剖
作者：谭金海 陈振光 张发惠 郑和平
单位：谭金海(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)；陈振光(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)；张发惠(解放军福州医学高等专科学校解剖教研室)；郑和平(解放军福州医学高等专科学校解剖教研室)
关键词：旋肱后动脉；大结节；骨膜瓣；移位；肱骨头缺血性坏死
中国临床解剖学杂志000210 【摘 要】目的：为肱骨头缺血性坏死提供一种新的显微外科修复方法。方法：在32侧经动脉内灌注红色乳胶的成人上肢标本上，解剖观测了旋肱后动脉的起始、走行、分支、分布及吻合情况，设计了以旋肱后血管为蒂肱骨骨膜瓣移位术。结果：旋肱后动脉在出四边孔即距肱骨大结节顶点下5.6±0.9 cm处发大结节骨膜支和三角肌肌支，本干循肱骨外科颈后面向前行并与旋肱前动脉吻合。大结节骨膜支起点管径为1.2±0.2 mm，向大结节顶点走行，沿途分4～5条侧支呈扇形分布于大结节后外侧面骨膜，供骨面积可达3.0 cm×5.0 cm。结论：以旋肱后血管为蒂肱骨骨膜瓣移位可用于修复肱骨头缺血坏死，方法简便实用。
, http://www.100md.com
Applied anatomy of transposition of humeral periosteal flap pedicled with posterior humeral circumflex artery
Tan Jinhai,Chen Zhenguang,Zhang Fahui,et al.
(Department of Microsurgery,The Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430071)
Abstract Objective:To provide a new therapeutic method for ischemic necrosis of humeral head.Methods:The origin,course,branches,distribution and anastomosis of the posterior humeral circumflex artery were observed on 32 adult cadaver upper limb specimens perfused with red latex,and the transposition of humeral periosteal flap pedicled with posterior humeral circumflex artery was designed.Results:The posterior humeral circumfles artery gave off greater tubercle periosteal branch and deltoid muscle branch at 5.6±0.9 cm under top of humeral greater tubercle after penetrating quadrilateral foramen.The main stem went along the surgical neck and anastomosed with anterior humeral circumflex artery.The originated diameter of greater tubercle periosteal branch is 1.2±0.2 mm and the vessel gave off 4～5 rami to the lateral periosteum of great tubercle with a sector distribution along its way to top of great tubercle.The maximum harvest periosteum could reach 3.0 cm×5.0 cm.Conclusion:Transposition of humeral periosteal flap pedicled with posterior humeral circumflex artery is an easy practical method to repair ischemic necrosis.
, 百拇医药
Key words Posterior humeral circumflex artery Greater tubercle Periosteal flap Transposition Ischemic necrosis of humeral head
肱骨头缺血性坏死大多由外伤、激素和酒精等因素所导致，尤其是在减压性骨坏死中肱骨头位于第一位，一旦患上此病，将严重影响患者肩关节功能。Cruess[1]将肱骨头缺血性坏死分为五期，Neer[2]提出早期坏死行肱骨头钻孔减压加传统植骨治疗，Rutherford和Cofield[3]对晚期坏死则采用肩关节置换术治疗。利用带血管蒂骨膜瓣移位治疗该病，目前国内外尚未见文献报道。我们通过对肱骨头血供解剖学研究发现：旋肱前动脉发出的前外侧升支是肱骨头的主要血供。旋肱后动脉仅供应肱骨头后下方小部分，主要分布肱骨大结节后外侧面骨膜。经尸体标本上摹拟手术实验，以旋肱后血管为蒂肱骨大结节骨膜瓣移位修复肱骨头缺血性坏死具有可行性，有可能成为一种新的修复术式。现就有关的应用解剖资料报道如下：
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1 材料和方法
在32侧经动脉内红色乳胶灌注的成人上肢标本上，解剖观测了旋肱后动脉的起始、走行、分支、分布及吻合情况，测量了有关血管的供骨范围，并在4侧尸体标本上进行了摹拟手术试验。
2 观察结果
2.1 旋肱后动脉起始、走行、分布及吻合
旋肱后动脉是腋动脉第2大分支，有48.1%与肩胛下动脉或旋肱前动脉共干起于腋动脉，有32.5%直接起于腋动脉，起点外径为2.4±0.4 mm，距大结节顶点垂直距离为6.5±1.0 cm，它紧贴外科颈与腋神经共同穿四边孔至三角肌深面，在出四边孔处发三角肌肌支和大结节骨膜支，肌支管径为1.9±0.3 mm，本干继续前行，其末端与旋肱前动脉呈直接吻合。旋肱后动脉主干长为8.2±1.6 cm。
2.2 大结节骨膜支起始、走行、分布及供骨范围
, 百拇医药
旋肱后动脉主干在出四边孔处即距大结节顶点下5.6±0.9 cm处发大结节骨膜支，沿大结节后外侧面向其顶点走行，沿途分4～5条侧支呈扇形分布于大结节后外侧面骨膜，其起点管径为1.2±0.2 mm，供骨面积为3.0 cm×5.0 cm。经4侧尸体标本摹拟手术，切取该骨膜瓣内侧界为冈上肌、冈下肌、小圆肌止点的外侧缘，外侧界至结节间沟的外侧壁，上界达大结节顶点平面，下界平肱骨外科颈(见附图)。
3 讨论
3.1 术式的可行性
肱骨头呈球形，朝向上内并稍向后，关节面缩窄的边缘为解剖颈，正常颈干角为130°～140°。从以上解剖学观察证实：旋肱后主干血管蒂长达8.0 cm以上，且大结节骨膜支解剖恒定，管径达1.0 mm以上，以肩关节后入路，显露肱骨大结节后外侧面，以大结节骨膜支走行为轴心，切取骨膜瓣，再沿解剖颈后方中心凿一骨洞，朝向肱骨头中央区，将骨膜瓣向内旋转30°左右即可植入骨洞。因此，以旋肱后血管为蒂肱骨骨膜瓣移位修复肱骨头缺血性坏死是可行的。
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附图 旋肱后血管走行分布示意图
3.2 手术设计
3.2.1 体位与切口 患者俯卧位，头倾向对侧，患侧肩部垫砂枕，患肩外展，略前屈。切口采用肩后侧入路，即自肩锁关节起始，向后越过肩峰至肩胛冈，再弯行向外下，约在腋窝后襞上4.0 cm。
3.2.2 显露骨膜支和骨膜瓣切取 切开皮肤、皮下组织及深筋膜，找出三角肌后缘，向前游离，在其起点下方1.0 cm处切断，并在骨膜下剥离直至肩锁关节，即可显露冈上肌、冈下肌和小圆肌，在小圆肌下方即四边孔出口处即可见旋肱血管和腋神经主干及其分支，仔细分离腋神经，妥善保护旋肱后动脉的大结节骨膜支和三角肌肌支。在大结节后外侧面，以大结节骨膜支走行为纵轴，切取一宽3.0 cm、长5.0 cm大小的骨膜瓣，将骨膜的生发层朝外，用可吸收缝线缝制成烟卷样备用，术中仔细结扎三角肌肌支和旋肱后血管延续支。
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3.2.3 病灶处理与骨膜瓣移位 在冈下肌和小圆肌距其止点切断，纵行切开关节囊，显露肱骨头后部，从大结节顶点后上方沿解剖颈中间部分直达肱骨头中央区凿一骨洞，洞深一般1.5～2.0 cm，清理肱骨头坏死的肉芽组织及死骨，若肱骨头塌陷，则用特制的冲击器冲顶肱骨头，尽量使其恢复正常，于大结节处凿取少许松质骨充填，然后将带蒂骨膜瓣移位植入骨洞，外周与周边软组织缝针固定，以防滑脱，再缝合关节囊及切断的冈下肌和小圆肌。
3.3 临床解剖学要点
①旋肱后血管穿四边孔至后外侧时，离肩峰的距离为6.2(5.8～6.7) cm，因此术中沿三角肌纤维方向作钝性分离时，在肩峰下一般不宜超过5.0 cm，否则易损伤血管神经丛。
②旋肱后血管出四边孔处紧贴小圆肌下缘，术中应切断小圆肌止点，否则会阻挡旋肱后血管的旋转移位，因此术中应仔细分离血管，妥善保护，以免误伤。术后准确缝合小圆肌断端，以防血管蒂受压。
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③骨膜瓣移位植入时，若大结节骨膜支血管蒂长度不够，则依靠旋肱后血管主干，术中应仔细结扎本干延续支和三角肌肌支。
④在解剖中，发现5例标本，占15.6%的大结节骨膜支发自三角肌肌支。术中若遇此情况，则应在三角肌肌支分出大结节骨膜支后，在其远端结扎，以确保骨膜瓣血供不受损。
3.4 本骨膜瓣评价
本骨膜瓣血供来源充足，操作简便，骨膜支解剖恒定。我们设计以旋肱后血管为蒂肱骨骨膜移位术，不需牺牲上肢主干血管，不仅可以对坏死的肱骨头行彻底减压，增加血供，而且带血供骨膜成骨能力强，能够加速坏死组织的修复，从而换救患者肩关节的功能，为临床上治疗肱骨头缺血性坏死提供一种新的修复方法，其疗效如何有待临床进一步证实。
参考文献
1，Gruess RL.Sterioid-induced avascular necrosis of the head of the humerus.Natural History and Management.J Bone Joint Surg,1976,58(B):313
2，Neer CS Ⅱ.Articular replacement for the humeral head.J Bone Joint Surg,1955,37(A):215
3，Rutherford CS,Cofield RH.Osteonecrosis of the shoulder.Orthopedic Transactions,1987,11:239
(收稿：1999-05-05), 百拇医药
单位：谭金海(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)；陈振光(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)；张发惠(解放军福州医学高等专科学校解剖教研室)；郑和平(解放军福州医学高等专科学校解剖教研室)
关键词：旋肱后动脉；大结节；骨膜瓣；移位；肱骨头缺血性坏死
中国临床解剖学杂志000210 【摘 要】目的：为肱骨头缺血性坏死提供一种新的显微外科修复方法。方法：在32侧经动脉内灌注红色乳胶的成人上肢标本上，解剖观测了旋肱后动脉的起始、走行、分支、分布及吻合情况，设计了以旋肱后血管为蒂肱骨骨膜瓣移位术。结果：旋肱后动脉在出四边孔即距肱骨大结节顶点下5.6±0.9 cm处发大结节骨膜支和三角肌肌支，本干循肱骨外科颈后面向前行并与旋肱前动脉吻合。大结节骨膜支起点管径为1.2±0.2 mm，向大结节顶点走行，沿途分4～5条侧支呈扇形分布于大结节后外侧面骨膜，供骨面积可达3.0 cm×5.0 cm。结论：以旋肱后血管为蒂肱骨骨膜瓣移位可用于修复肱骨头缺血坏死，方法简便实用。
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Applied anatomy of transposition of humeral periosteal flap pedicled with posterior humeral circumflex artery
Tan Jinhai,Chen Zhenguang,Zhang Fahui,et al.
(Department of Microsurgery,The Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430071)
Abstract Objective:To provide a new therapeutic method for ischemic necrosis of humeral head.Methods:The origin,course,branches,distribution and anastomosis of the posterior humeral circumflex artery were observed on 32 adult cadaver upper limb specimens perfused with red latex,and the transposition of humeral periosteal flap pedicled with posterior humeral circumflex artery was designed.Results:The posterior humeral circumfles artery gave off greater tubercle periosteal branch and deltoid muscle branch at 5.6±0.9 cm under top of humeral greater tubercle after penetrating quadrilateral foramen.The main stem went along the surgical neck and anastomosed with anterior humeral circumflex artery.The originated diameter of greater tubercle periosteal branch is 1.2±0.2 mm and the vessel gave off 4～5 rami to the lateral periosteum of great tubercle with a sector distribution along its way to top of great tubercle.The maximum harvest periosteum could reach 3.0 cm×5.0 cm.Conclusion:Transposition of humeral periosteal flap pedicled with posterior humeral circumflex artery is an easy practical method to repair ischemic necrosis.
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Key words Posterior humeral circumflex artery Greater tubercle Periosteal flap Transposition Ischemic necrosis of humeral head
肱骨头缺血性坏死大多由外伤、激素和酒精等因素所导致，尤其是在减压性骨坏死中肱骨头位于第一位，一旦患上此病，将严重影响患者肩关节功能。Cruess[1]将肱骨头缺血性坏死分为五期，Neer[2]提出早期坏死行肱骨头钻孔减压加传统植骨治疗，Rutherford和Cofield[3]对晚期坏死则采用肩关节置换术治疗。利用带血管蒂骨膜瓣移位治疗该病，目前国内外尚未见文献报道。我们通过对肱骨头血供解剖学研究发现：旋肱前动脉发出的前外侧升支是肱骨头的主要血供。旋肱后动脉仅供应肱骨头后下方小部分，主要分布肱骨大结节后外侧面骨膜。经尸体标本上摹拟手术实验，以旋肱后血管为蒂肱骨大结节骨膜瓣移位修复肱骨头缺血性坏死具有可行性，有可能成为一种新的修复术式。现就有关的应用解剖资料报道如下：
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1 材料和方法
在32侧经动脉内红色乳胶灌注的成人上肢标本上，解剖观测了旋肱后动脉的起始、走行、分支、分布及吻合情况，测量了有关血管的供骨范围，并在4侧尸体标本上进行了摹拟手术试验。
2 观察结果
2.1 旋肱后动脉起始、走行、分布及吻合
旋肱后动脉是腋动脉第2大分支，有48.1%与肩胛下动脉或旋肱前动脉共干起于腋动脉，有32.5%直接起于腋动脉，起点外径为2.4±0.4 mm，距大结节顶点垂直距离为6.5±1.0 cm，它紧贴外科颈与腋神经共同穿四边孔至三角肌深面，在出四边孔处发三角肌肌支和大结节骨膜支，肌支管径为1.9±0.3 mm，本干继续前行，其末端与旋肱前动脉呈直接吻合。旋肱后动脉主干长为8.2±1.6 cm。
2.2 大结节骨膜支起始、走行、分布及供骨范围
, 百拇医药
旋肱后动脉主干在出四边孔处即距大结节顶点下5.6±0.9 cm处发大结节骨膜支，沿大结节后外侧面向其顶点走行，沿途分4～5条侧支呈扇形分布于大结节后外侧面骨膜，其起点管径为1.2±0.2 mm，供骨面积为3.0 cm×5.0 cm。经4侧尸体标本摹拟手术，切取该骨膜瓣内侧界为冈上肌、冈下肌、小圆肌止点的外侧缘，外侧界至结节间沟的外侧壁，上界达大结节顶点平面，下界平肱骨外科颈(见附图)。
3 讨论
3.1 术式的可行性
肱骨头呈球形，朝向上内并稍向后，关节面缩窄的边缘为解剖颈，正常颈干角为130°～140°。从以上解剖学观察证实：旋肱后主干血管蒂长达8.0 cm以上，且大结节骨膜支解剖恒定，管径达1.0 mm以上，以肩关节后入路，显露肱骨大结节后外侧面，以大结节骨膜支走行为轴心，切取骨膜瓣，再沿解剖颈后方中心凿一骨洞，朝向肱骨头中央区，将骨膜瓣向内旋转30°左右即可植入骨洞。因此，以旋肱后血管为蒂肱骨骨膜瓣移位修复肱骨头缺血性坏死是可行的。
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附图 旋肱后血管走行分布示意图
3.2 手术设计
3.2.1 体位与切口 患者俯卧位，头倾向对侧，患侧肩部垫砂枕，患肩外展，略前屈。切口采用肩后侧入路，即自肩锁关节起始，向后越过肩峰至肩胛冈，再弯行向外下，约在腋窝后襞上4.0 cm。
3.2.2 显露骨膜支和骨膜瓣切取 切开皮肤、皮下组织及深筋膜，找出三角肌后缘，向前游离，在其起点下方1.0 cm处切断，并在骨膜下剥离直至肩锁关节，即可显露冈上肌、冈下肌和小圆肌，在小圆肌下方即四边孔出口处即可见旋肱血管和腋神经主干及其分支，仔细分离腋神经，妥善保护旋肱后动脉的大结节骨膜支和三角肌肌支。在大结节后外侧面，以大结节骨膜支走行为纵轴，切取一宽3.0 cm、长5.0 cm大小的骨膜瓣，将骨膜的生发层朝外，用可吸收缝线缝制成烟卷样备用，术中仔细结扎三角肌肌支和旋肱后血管延续支。
, http://www.100md.com
3.2.3 病灶处理与骨膜瓣移位 在冈下肌和小圆肌距其止点切断，纵行切开关节囊，显露肱骨头后部，从大结节顶点后上方沿解剖颈中间部分直达肱骨头中央区凿一骨洞，洞深一般1.5～2.0 cm，清理肱骨头坏死的肉芽组织及死骨，若肱骨头塌陷，则用特制的冲击器冲顶肱骨头，尽量使其恢复正常，于大结节处凿取少许松质骨充填，然后将带蒂骨膜瓣移位植入骨洞，外周与周边软组织缝针固定，以防滑脱，再缝合关节囊及切断的冈下肌和小圆肌。
3.3 临床解剖学要点
①旋肱后血管穿四边孔至后外侧时，离肩峰的距离为6.2(5.8～6.7) cm，因此术中沿三角肌纤维方向作钝性分离时，在肩峰下一般不宜超过5.0 cm，否则易损伤血管神经丛。
②旋肱后血管出四边孔处紧贴小圆肌下缘，术中应切断小圆肌止点，否则会阻挡旋肱后血管的旋转移位，因此术中应仔细分离血管，妥善保护，以免误伤。术后准确缝合小圆肌断端，以防血管蒂受压。
, http://www.100md.com
③骨膜瓣移位植入时，若大结节骨膜支血管蒂长度不够，则依靠旋肱后血管主干，术中应仔细结扎本干延续支和三角肌肌支。
④在解剖中，发现5例标本，占15.6%的大结节骨膜支发自三角肌肌支。术中若遇此情况，则应在三角肌肌支分出大结节骨膜支后，在其远端结扎，以确保骨膜瓣血供不受损。
3.4 本骨膜瓣评价
本骨膜瓣血供来源充足，操作简便，骨膜支解剖恒定。我们设计以旋肱后血管为蒂肱骨骨膜移位术，不需牺牲上肢主干血管，不仅可以对坏死的肱骨头行彻底减压，增加血供，而且带血供骨膜成骨能力强，能够加速坏死组织的修复，从而换救患者肩关节的功能，为临床上治疗肱骨头缺血性坏死提供一种新的修复方法，其疗效如何有待临床进一步证实。
参考文献
1，Gruess RL.Sterioid-induced avascular necrosis of the head of the humerus.Natural History and Management.J Bone Joint Surg,1976,58(B):313
2，Neer CS Ⅱ.Articular replacement for the humeral head.J Bone Joint Surg,1955,37(A):215
3，Rutherford CS,Cofield RH.Osteonecrosis of the shoulder.Orthopedic Transactions,1987,11:239
(收稿：1999-05-05), 百拇医药