运动员足舟骨应力性骨折(附1例报告)
作者：李旭坤 李国平
单位：李旭坤 李国平 (国家体育总局体育科学研究所(北京100061))
关键词：足舟骨；应力性骨折；运动员；手法按摩
运动员足舟骨应力性骨折 提要 足舟骨应力性骨折不常见，但对运动员的训练影响很大。本文报告了应用手法按摩结合其他支持疗法，在不停训的情况下对一优秀女子花样滑冰运动员患者进行治疗，效果很好，并结合有关文献对足舟骨应力性骨折的损伤机理、临床特点、诊断要点及治疗进行分析讨论。
1 病例报告
1.1 一般资料
陈露，女，21岁，花样滑冰运动员，国际健将，训练年限16年。右足痛6年，1990年中开始出现右足内弓跖侧疼痛，逐渐加重并扩展到足背内侧。伤后一直坚持正常训练，仅以足部软组织损伤进行治疗，疗效不显。1994年3月X线检查未见明显异常，CT检查确诊为右足舟骨应力性骨折。确诊后未作具体治疗，训练不系统，时停时练。1996年9月，入国家冬奥会集训队，临床检查示：右足舟骨无明显压痛，第Ⅰ、Ⅱ跖骨纵轴压痛不明显，足内弓正常，右屈拇长肌腱、胫前肌肌腱、跖腱膜肿胀、压痛，右侧臀部、大腿及小腿部肌肉较对侧紧张伴压痛，跑跳痛，尤以右前足支撑单足跳痛为甚。同时行X线检查未见明显异常，CT检查示右足舟骨后关节面凹陷加深，边缘骨质硬化，舟骨后关节面跖侧中分偏外有一骨折线(图1)。诊断为右足舟骨应力性部分骨折合并屈拇长肌腱、胫前肌肌腱、跖腱膜慢性劳损。
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1.2 治疗方法：
由于种种原因，治疗工作到1997年3月初才开始，因两周后要参加冬奥会预选赛，所以，我们打破治疗常规，在保证不停训的前提下，制定了如下治疗方案：(1)手法按摩，每周3次；(2)湿冰按摩，每天2次；(3)训练中支持带保护；(4)足内纵弓支撑垫的使用；(5)加强下肢肌肉力量的训练。
图1 1996年10月17日CT检查，足舟状骨跖侧偏外有一骨折线(箭头所示)
主要按摩治疗手法：以指压、指揉、弹拨法治疗右屈拇长肌腱炎、胫前肌肌腱炎和跖腱膜炎。对舟骨周围及全足进行擦摩及指或掌揉(足底用力应深透)以改善足部血液循环。以按压、揉捏、拔伸牵拉等手法消除右臀部及下肢肌肉劳损性反应。
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1.3 治疗效果
第1阶段(1997年3月初～5月中陈露赴美训练前)治疗后，右屈拇长肌腱、胫前肌肌腱、跖腱膜等组织的炎性肿胀基本消除，压痛明显减轻，右臀及下肢肌紧张与压痛完全消除，一般跑跳痛不显。在美3个月训练期间，治疗中断，但疗效稳定，右足疼痛不显，顺利地完成了冰舞技术动作的编排及一般训练计划。
1997年8月初(陈露回国后)继续治疗，在训练量及强度逐步增加的情况下，伤情稳步好转。9月，除屈拇长肌腱及胫前肌肌腱下附着部于起跳及落地时轻微疼痛外，无其它不适。9月8日CT复查，示右足舟骨骨折线模糊，范围缩小，提示其应力性骨折在愈合。10月后，在训练量及强度进一步增加的情况下，右足除胫前肌肌腱附着部于起跳及落地时偶有轻微不适外，其他无明显反应，右屈拇长肌腱、胫前肌肌腱、跖腱膜等组织的炎性肿胀及压痛完全消除。10月中出现左足屈拇长肌腱、胫前肌肌腱、跖腱膜肿痛及右腓骨长短肌劳损，经及时治疗予以消除。1998年3月2日行CT复查，结果示骨折尚存，但间隙变窄，皮质部架桥骨痂形成(图2)，临床检查无阳性体征。基本痊愈。
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图2 1998年3月2日CT复查，足舟状骨跖侧骨折线尚存在，但其间隙变窄，皮质部架桥骨痂形成(箭头所示)
2 讨论
2.1 足舟骨应力性骨折的临床特征
足舟骨应力性骨折在运动创伤中比较少见，且不易及时确诊[1—5]。原因有如下几个方面：(1)早期症状往往于休息几天后消失；(2)医生有时因其疼痛含糊不清而误诊；(3)X线检查常不易发现应力性骨折的存在[5]。陈露也因上述原因，直到两年后才得到确诊，延误了治疗，使训练与竞技水平受到了一定的影响。
足舟骨应力性骨折的临床症状，常常是不知不觉地出现，在快速跑或跑跳后加重[6]，早期疼痛部位多不明确，最典型的是疼痛沿足内纵弓内侧面或足背放射[4，7]，通常没有肿胀和皮肤变色[4]。在开始发病1周内，训练后有短时间的跛行，休息后症状减轻，常能够进行慢跑，如果前足不受到冲击，慢跑时基本上无疼痛[6、7、8]。足舟骨应力性骨折偶尔在无疼痛史的情况下急性发作，这时须与急性踝扭伤相鉴别[2]。临床检查时舟骨部有压痛，但也有压痛点不明确[4]，第Ⅰ、Ⅱ跖骨纵轴压痛[9]，患者不能以前足支撑单足跳[6]，踝关节的活动范围及肌肉力量(用手检查)正常[2]。X线检查通常对足舟骨应力性骨折的诊断帮助不大[4]，除非是较严重的完全性骨折。CT检查是确诊的最好手段。
, 百拇医药
足舟骨应力性骨折发生在舟骨中1/3的矢状面，多为部分骨折(83%)，大多数发生在舟骨近端的背侧[2]。本例患者骨折发生在舟骨近端中分偏外跖侧。
对于足舟骨应力性骨折的临床症状，文献中很少提及舟骨周围组织尤其软组织的改变。本例患者在检查中足舟骨的指压痛不显，其周围的屈拇长肌腱、胫前肌肌腱、跖腱膜因慢性损伤肿胀压痛，这些组织的损伤可能是运动中右足纵弓跖侧及足背内侧面疼痛的主要原因。
2.2 足舟骨应力性骨折的损伤机理
足舟骨应力性骨折多发生在田径、足球与篮球等项目[2]，其发生与跑跳和前足受冲击有关。文献中关于足舟骨应力性骨折的损伤机理叙述，着重强调长期、反复的持重压力与肌肉收缩力两种因素的影响[2]，而忽视了肌肉组织劳损导致应力重分布对产生足舟骨应力性骨折的作用。本文报道的患者为花样滑冰运动员，跳跃与前足支撑旋转是其主要技术动作特点。长期反复的持重压力与肌肉收缩力固然是致伤的重要潜在因素，但根据患者伤病史分析，患者早期右足疼痛部位在足内纵弓跖侧，后扩展到足背内侧，经检查为屈拇长肌腱、胫前肌肌腱以及跖腱膜慢性损伤性炎症所致，说明其早期先出现了上述组织的劳损。这些肌肉在其起跳、落地及前足支撑旋转时对于足踝的发力、稳定及缓冲应力起着重要的作用，一旦损伤后，肌内的应力吸收能力下降甚至消失，在跳跃落地及前足支撑旋转时，就会有更多的冲击应力直接传递到舟骨，超过舟骨的负荷能力而使其过劳受损。肌肉疲劳使应力重分布导致应力性骨折是目前比较流行的一种学说[10—12]，我们认为这也是导致足舟骨应力性骨折的一个重要因素，对于本例患者来说甚至可能比前两种因素更为重要。
, 百拇医药
2.3 足舟骨应力性骨折的治疗
足舟骨应力性骨折的治疗包括保守与手术治疗。保守治疗分为单纯的持重休息、不负重石膏固定。手术治疗有内固定、碎骨切除及植骨几种。在保守治疗中，采用单纯的持重休息的方式失败率很高。目前一些作者对于部分无移位的完全骨折，主张采用严格的不负重短腿石膏固定至少6周，随后进行6周左右的康复治疗后，逐步地恢复正常运动训练的治疗程序[5，13]。应用这种治疗程序，从治疗开始到完全恢复正常运动训练的时间一般需要半年左右。
本文报告的患者，在接受我们的治疗时为冬奥会集训期间，距离冬奥会预选赛仅半个月，距冬奥会比赛亦仅11个月，时间不允许我们采用严格的不负重石膏固定的治疗方式。因此，我们根据患者的伤病情况及赛事安排，决定在不停止训练但适当调整训练计划的基础上，采取了前述治疗方案。其设定的治疗原理为：利用支持带及足内纵弓支撑垫保护，以减少足舟骨承受的应力；通过湿冰按摩改善足部的血液循环；应用按摩治疗右屈拇长肌腱、胫前肌肌腱、跖腱膜等组织及右下肢肌肉的慢性损伤，并结合肌肉力量的训练，恢复和增加肌肉应力吸收的能力以减轻足舟骨的应力负荷；按摩还能更直接有效地改善足舟骨周围的血液循环。通过这一系列的治疗，使患者的伤病获得痊愈，其运动训练逐步地得到恢复和提高。
, 百拇医药
3 小结
运动员在运动中出现难以解释的足背内侧(舟骨)部疼痛时，要考虑足舟骨应力性骨折的可能性，长期患有足舟骨周围肌腱等软组织慢性损伤者亦然。确诊的最佳手段是CT检查。
足舟骨应力性骨折的发生不仅是由于长期、反复的持重压力与肌肉收缩力的作用所致，足踝周围肌肉的劳损导致应力重分布也是造成这一损伤的重要因素，甚至有时较前两者更为重要。因此，及时地消除下肢肌肉的疲劳与损伤，加强其肌肉力量的训练，是预防足舟骨应力性骨折的重要措施。
对于足舟骨应力性部分骨折，不采用石膏固定且不停训，在适当安排训练的情况下，只要治疗措施合理而有效，就能够在较短的时间内使患者获得痊愈，并能使其运动训练水平很快地得到恢复和提高。
参考文献
1.Towne LC,Blazina ME,Cozen LN.Fatigue fracture of the tarsal navicular.J Bone Joint Surg Surg 1970;52A:376-378
, 百拇医药
2.Khan KM,et al. Tarsal navicular stress fracture in athletes. Sports Med,1994;17(1):65-76
3.Brukner P,Khan K.Clinical sports medicine.1993;pp.467-469,Sydney
4.Torg JS,et al.Stress fracture of the tarsal navicular.A retrospective review of 21 cases.J Bone Joint Surg 1982;64A:700-712
5.Khan KM,et al. Outcome of conservative and surgical management of navicular stress fracture in athletes.86 cases proven with computerized tomography.Am J Sports Med 1992;20(6):657-666
, 百拇医药
6.Fitch KD,Blackwell JD,Gilmour WN. Operation for non-union of navicular stress fracture of the tarsal navicular.J Bone Joint Surg 1989;71B:105-110
7.Ting A,et al. Stress fracture of the tarsal navicular in long distance runners.Clin Sports Med. 1988;7:89-101
8.Hunter LY. Stress fracture of the tarsal navicular -more frequent than we realise? Am J Sports Med. 1981,9:217-219
9.曲绵域 主编.实用运动医学，北京：北京科学技术出版社，第1版，1996，p810
, http://www.100md.com
10.Markey KL. Stress fracture.Clin Sports Med. 1987;6:405-425
11.Sterling JC,et al. Stress fracture in the athlete.Diagnosis and management.Sports Med. 1992;14(5):336-46
12.Meyer SA,Saltzman CL,Albright JP.Stress fractures of the foot and leg.Clin Sports Med. 1993,12(2):395-413
13.Bojanic I,Pecina MM.Conservative treatment of stress fracture of the tarsal navicular in athletes.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1997,83(2):133-8
(1998.05.04收稿), 百拇医药
单位：李旭坤 李国平 (国家体育总局体育科学研究所(北京100061))
关键词：足舟骨；应力性骨折；运动员；手法按摩
运动员足舟骨应力性骨折 提要 足舟骨应力性骨折不常见，但对运动员的训练影响很大。本文报告了应用手法按摩结合其他支持疗法，在不停训的情况下对一优秀女子花样滑冰运动员患者进行治疗，效果很好，并结合有关文献对足舟骨应力性骨折的损伤机理、临床特点、诊断要点及治疗进行分析讨论。
1 病例报告
1.1 一般资料
陈露，女，21岁，花样滑冰运动员，国际健将，训练年限16年。右足痛6年，1990年中开始出现右足内弓跖侧疼痛，逐渐加重并扩展到足背内侧。伤后一直坚持正常训练，仅以足部软组织损伤进行治疗，疗效不显。1994年3月X线检查未见明显异常，CT检查确诊为右足舟骨应力性骨折。确诊后未作具体治疗，训练不系统，时停时练。1996年9月，入国家冬奥会集训队，临床检查示：右足舟骨无明显压痛，第Ⅰ、Ⅱ跖骨纵轴压痛不明显，足内弓正常，右屈拇长肌腱、胫前肌肌腱、跖腱膜肿胀、压痛，右侧臀部、大腿及小腿部肌肉较对侧紧张伴压痛，跑跳痛，尤以右前足支撑单足跳痛为甚。同时行X线检查未见明显异常，CT检查示右足舟骨后关节面凹陷加深，边缘骨质硬化，舟骨后关节面跖侧中分偏外有一骨折线(图1)。诊断为右足舟骨应力性部分骨折合并屈拇长肌腱、胫前肌肌腱、跖腱膜慢性劳损。
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1.2 治疗方法：
由于种种原因，治疗工作到1997年3月初才开始，因两周后要参加冬奥会预选赛，所以，我们打破治疗常规，在保证不停训的前提下，制定了如下治疗方案：(1)手法按摩，每周3次；(2)湿冰按摩，每天2次；(3)训练中支持带保护；(4)足内纵弓支撑垫的使用；(5)加强下肢肌肉力量的训练。
图1 1996年10月17日CT检查，足舟状骨跖侧偏外有一骨折线(箭头所示)
主要按摩治疗手法：以指压、指揉、弹拨法治疗右屈拇长肌腱炎、胫前肌肌腱炎和跖腱膜炎。对舟骨周围及全足进行擦摩及指或掌揉(足底用力应深透)以改善足部血液循环。以按压、揉捏、拔伸牵拉等手法消除右臀部及下肢肌肉劳损性反应。
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1.3 治疗效果
第1阶段(1997年3月初～5月中陈露赴美训练前)治疗后，右屈拇长肌腱、胫前肌肌腱、跖腱膜等组织的炎性肿胀基本消除，压痛明显减轻，右臀及下肢肌紧张与压痛完全消除，一般跑跳痛不显。在美3个月训练期间，治疗中断，但疗效稳定，右足疼痛不显，顺利地完成了冰舞技术动作的编排及一般训练计划。
1997年8月初(陈露回国后)继续治疗，在训练量及强度逐步增加的情况下，伤情稳步好转。9月，除屈拇长肌腱及胫前肌肌腱下附着部于起跳及落地时轻微疼痛外，无其它不适。9月8日CT复查，示右足舟骨骨折线模糊，范围缩小，提示其应力性骨折在愈合。10月后，在训练量及强度进一步增加的情况下，右足除胫前肌肌腱附着部于起跳及落地时偶有轻微不适外，其他无明显反应，右屈拇长肌腱、胫前肌肌腱、跖腱膜等组织的炎性肿胀及压痛完全消除。10月中出现左足屈拇长肌腱、胫前肌肌腱、跖腱膜肿痛及右腓骨长短肌劳损，经及时治疗予以消除。1998年3月2日行CT复查，结果示骨折尚存，但间隙变窄，皮质部架桥骨痂形成(图2)，临床检查无阳性体征。基本痊愈。
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图2 1998年3月2日CT复查，足舟状骨跖侧骨折线尚存在，但其间隙变窄，皮质部架桥骨痂形成(箭头所示)
2 讨论
2.1 足舟骨应力性骨折的临床特征
足舟骨应力性骨折在运动创伤中比较少见，且不易及时确诊[1—5]。原因有如下几个方面：(1)早期症状往往于休息几天后消失；(2)医生有时因其疼痛含糊不清而误诊；(3)X线检查常不易发现应力性骨折的存在[5]。陈露也因上述原因，直到两年后才得到确诊，延误了治疗，使训练与竞技水平受到了一定的影响。
足舟骨应力性骨折的临床症状，常常是不知不觉地出现，在快速跑或跑跳后加重[6]，早期疼痛部位多不明确，最典型的是疼痛沿足内纵弓内侧面或足背放射[4，7]，通常没有肿胀和皮肤变色[4]。在开始发病1周内，训练后有短时间的跛行，休息后症状减轻，常能够进行慢跑，如果前足不受到冲击，慢跑时基本上无疼痛[6、7、8]。足舟骨应力性骨折偶尔在无疼痛史的情况下急性发作，这时须与急性踝扭伤相鉴别[2]。临床检查时舟骨部有压痛，但也有压痛点不明确[4]，第Ⅰ、Ⅱ跖骨纵轴压痛[9]，患者不能以前足支撑单足跳[6]，踝关节的活动范围及肌肉力量(用手检查)正常[2]。X线检查通常对足舟骨应力性骨折的诊断帮助不大[4]，除非是较严重的完全性骨折。CT检查是确诊的最好手段。
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足舟骨应力性骨折发生在舟骨中1/3的矢状面，多为部分骨折(83%)，大多数发生在舟骨近端的背侧[2]。本例患者骨折发生在舟骨近端中分偏外跖侧。
对于足舟骨应力性骨折的临床症状，文献中很少提及舟骨周围组织尤其软组织的改变。本例患者在检查中足舟骨的指压痛不显，其周围的屈拇长肌腱、胫前肌肌腱、跖腱膜因慢性损伤肿胀压痛，这些组织的损伤可能是运动中右足纵弓跖侧及足背内侧面疼痛的主要原因。
2.2 足舟骨应力性骨折的损伤机理
足舟骨应力性骨折多发生在田径、足球与篮球等项目[2]，其发生与跑跳和前足受冲击有关。文献中关于足舟骨应力性骨折的损伤机理叙述，着重强调长期、反复的持重压力与肌肉收缩力两种因素的影响[2]，而忽视了肌肉组织劳损导致应力重分布对产生足舟骨应力性骨折的作用。本文报道的患者为花样滑冰运动员，跳跃与前足支撑旋转是其主要技术动作特点。长期反复的持重压力与肌肉收缩力固然是致伤的重要潜在因素，但根据患者伤病史分析，患者早期右足疼痛部位在足内纵弓跖侧，后扩展到足背内侧，经检查为屈拇长肌腱、胫前肌肌腱以及跖腱膜慢性损伤性炎症所致，说明其早期先出现了上述组织的劳损。这些肌肉在其起跳、落地及前足支撑旋转时对于足踝的发力、稳定及缓冲应力起着重要的作用，一旦损伤后，肌内的应力吸收能力下降甚至消失，在跳跃落地及前足支撑旋转时，就会有更多的冲击应力直接传递到舟骨，超过舟骨的负荷能力而使其过劳受损。肌肉疲劳使应力重分布导致应力性骨折是目前比较流行的一种学说[10—12]，我们认为这也是导致足舟骨应力性骨折的一个重要因素，对于本例患者来说甚至可能比前两种因素更为重要。
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2.3 足舟骨应力性骨折的治疗
足舟骨应力性骨折的治疗包括保守与手术治疗。保守治疗分为单纯的持重休息、不负重石膏固定。手术治疗有内固定、碎骨切除及植骨几种。在保守治疗中，采用单纯的持重休息的方式失败率很高。目前一些作者对于部分无移位的完全骨折，主张采用严格的不负重短腿石膏固定至少6周，随后进行6周左右的康复治疗后，逐步地恢复正常运动训练的治疗程序[5，13]。应用这种治疗程序，从治疗开始到完全恢复正常运动训练的时间一般需要半年左右。
本文报告的患者，在接受我们的治疗时为冬奥会集训期间，距离冬奥会预选赛仅半个月，距冬奥会比赛亦仅11个月，时间不允许我们采用严格的不负重石膏固定的治疗方式。因此，我们根据患者的伤病情况及赛事安排，决定在不停止训练但适当调整训练计划的基础上，采取了前述治疗方案。其设定的治疗原理为：利用支持带及足内纵弓支撑垫保护，以减少足舟骨承受的应力；通过湿冰按摩改善足部的血液循环；应用按摩治疗右屈拇长肌腱、胫前肌肌腱、跖腱膜等组织及右下肢肌肉的慢性损伤，并结合肌肉力量的训练，恢复和增加肌肉应力吸收的能力以减轻足舟骨的应力负荷；按摩还能更直接有效地改善足舟骨周围的血液循环。通过这一系列的治疗，使患者的伤病获得痊愈，其运动训练逐步地得到恢复和提高。
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3 小结
运动员在运动中出现难以解释的足背内侧(舟骨)部疼痛时，要考虑足舟骨应力性骨折的可能性，长期患有足舟骨周围肌腱等软组织慢性损伤者亦然。确诊的最佳手段是CT检查。
足舟骨应力性骨折的发生不仅是由于长期、反复的持重压力与肌肉收缩力的作用所致，足踝周围肌肉的劳损导致应力重分布也是造成这一损伤的重要因素，甚至有时较前两者更为重要。因此，及时地消除下肢肌肉的疲劳与损伤，加强其肌肉力量的训练，是预防足舟骨应力性骨折的重要措施。
对于足舟骨应力性部分骨折，不采用石膏固定且不停训，在适当安排训练的情况下，只要治疗措施合理而有效，就能够在较短的时间内使患者获得痊愈，并能使其运动训练水平很快地得到恢复和提高。
参考文献
1.Towne LC,Blazina ME,Cozen LN.Fatigue fracture of the tarsal navicular.J Bone Joint Surg Surg 1970;52A:376-378
, 百拇医药
2.Khan KM,et al. Tarsal navicular stress fracture in athletes. Sports Med,1994;17(1):65-76
3.Brukner P,Khan K.Clinical sports medicine.1993;pp.467-469,Sydney
4.Torg JS,et al.Stress fracture of the tarsal navicular.A retrospective review of 21 cases.J Bone Joint Surg 1982;64A:700-712
5.Khan KM,et al. Outcome of conservative and surgical management of navicular stress fracture in athletes.86 cases proven with computerized tomography.Am J Sports Med 1992;20(6):657-666
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6.Fitch KD,Blackwell JD,Gilmour WN. Operation for non-union of navicular stress fracture of the tarsal navicular.J Bone Joint Surg 1989;71B:105-110
7.Ting A,et al. Stress fracture of the tarsal navicular in long distance runners.Clin Sports Med. 1988;7:89-101
8.Hunter LY. Stress fracture of the tarsal navicular -more frequent than we realise? Am J Sports Med. 1981,9:217-219
9.曲绵域 主编.实用运动医学，北京：北京科学技术出版社，第1版，1996，p810
, http://www.100md.com
10.Markey KL. Stress fracture.Clin Sports Med. 1987;6:405-425
11.Sterling JC,et al. Stress fracture in the athlete.Diagnosis and management.Sports Med. 1992;14(5):336-46
12.Meyer SA,Saltzman CL,Albright JP.Stress fractures of the foot and leg.Clin Sports Med. 1993,12(2):395-413
13.Bojanic I,Pecina MM.Conservative treatment of stress fracture of the tarsal navicular in athletes.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1997,83(2):133-8
(1998.05.04收稿), 百拇医药