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编号:10280738
心肌内结核球误诊为肿瘤1例
http://www.100md.com 《中国超声医学杂志》 1999年第3期
     作者:蔡世玉

    单位:621000 四川省绵阳市第四人民医院超声室

    关键词:

    中国超声医学杂志990332 患者男,37岁。于1997年4月因活动后心累气紧胸闷已一年,在我院门诊经彩超检查诊断为风心病二尖瓣狭窄伴关闭不全,主动脉瓣关闭不全;左房粘液瘤或血栓。给予强心利尿治疗,症状有所缓解。半年后上述症状加重,并出现咳嗽咳痰。X线胸片诊断为右侧胸腔积液,即入我院内科治疗,临床诊断:风心病二尖瓣双病变、左房粘液瘤、结核性胸膜炎并肺部感染。给予强心利尿、改善心功能、抗痨抗炎治疗,并反复胸腔穿刺抽液,效果不佳,病情反复,且心衰无法纠正。经外科会诊考虑系心脏肿瘤所致,即转入心外科,拟手术治疗。

    查体:急性重病容,T36.8℃ BP 16/8kPa,营养发育中等,神清,全身浅表淋巴结无肿大;双侧胸廓对称,右侧叩诊呈浊音,左侧呼吸音减低;心界扩大,心率160次,律不齐,心尖区闻及Ⅳ/6级收缩期及舒张期杂音,主动脉瓣区闻及舒张期杂音。X线胸片:双肺中野炎变、右侧胸腔积液心影呈普大型。CT:左房内良性肿瘤,以粘液瘤可能性大,有骨化伴左房室增大。心电图:房颤;左室肥厚伴劳损。胸水常规培养:未见结核杆菌。结核抗体:140单位。
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    超声检查:全心扩大,以左房左室右室明显,于二尖瓣后叶与左房室交界区之间可见3.8cm×3.6cm×3.5cm圆形实性团块,其内回声致密,边缘回声明显增强,未见蒂及确切附着部位,活动度差。二尖瓣前后叶瓣尖增厚前叶瓣体可见点状钙化,瓣叶弹性降低,开放受限,主动脉瓣明显增厚,右瓣厚0.5cm,回声增强,关闭错位。其余各瓣膜未见明显异常;心包无积液。彩超探查:二尖瓣口呈高速射流速度2.1m/s,收缩期左房侧见偏离二尖瓣口沿肿块边缘分布的兰色返流信号,速度1.2m/s范围局限;主动脉瓣下舒张期见花色返流信号速度5m/s返流束宽2.0cm长度抵达心尖。其余各瓣口未见异常(图1)。提示:左房室交界区肿瘤、二尖瓣狭窄伴关闭不全,主动脉瓣关闭不全。

    M:肿块,LA:左房,LV:左室,RA:右房,RV:右室

    图1 心尖四腔心切面
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    手术所见:全心增大,以左房室右室为主,肿块位于左室后壁经二尖瓣后瓣环后方达左房后壁中部,经十字交叉后方达左右室交界部直至右室后壁,肿块质硬,约5cm×5cm×6cm边界清楚,位于心内膜下心肌内,瘤壁为纤维钙化组织,中心为灰白色豆腐样物。二尖瓣增厚,中度关闭不全。术后3小时患者突然出现心跳骤停,经抢救无效死亡。术后诊断:左心肌内结核。病理诊断:干酪样坏死组织。

    讨论:心肌内结核病灶实属少见,国内未见报道,患者先后在几家医院超声均诊断为心脏肿瘤,说明对其声像图缺乏足够认识,回顾患者声像图有如下特征:肿块回声致密,边缘回声增强,基底宽、附着部位显示不清,活动度差,肿块参与心室壁与二尖瓣活动,收缩期活动至二尖瓣口附近,使瓣口返流束发生偏移。而心房粘液瘤由于结构疏松,回声强弱不均,一般有明确的蒂,由于蒂的支点作用,肿瘤与心壁呈相对运动,舒张期活动至二尖瓣口,收缩期回缩至左心房。另外患者经抗痨治疗后症状无缓解,病情反复,结核的诊断难以坚持,加之合并心脏瓣膜病变,使病情复杂化,也是误诊原因。

    (1998-10-19收稿), http://www.100md.com