大剂量人血丙种球蛋白治疗急性GBS 18例及文献复习
作者：石佩琳 荣良群 陈保健
单位：石佩琳(221002 徐州市立第一医院神经科)；荣良群(徐州医学 院第二附属医院神经科)；陈保健(徐州医学院神经病学教研室)
关键词：
脑与神经疾病杂志000213
急性格林-巴里综合征(Guillain-Barre'Syndrome, GBS)目前尚无特殊疗法 。 国内近几年来根据不完全统计， 已报告用大剂量IVIG治疗急性GBS 151例[1～9] ， 加之我们所治疗的急性进展期18例， 共169例， 现将资料较完整的132例综合报告如下 。
资料和方法
1.一般资料：治疗组中男83例，女49例，年龄3个月～59岁。病前有不同感染史64例。其中轻型41例，中型4例，重型61例，极重型26例。有Ⅸ、Ⅹ对脑神经麻痹47例，呼吸肌麻痹44例。气管切开11例。在用大剂量IVIG治疗的132例中，有4篇(4个组)的报告，每个组20～30例，共98例。这4个治疗组，分别随机选择了各自相对应的对照组，共88例。经均衡性检验，对照组在年龄、性别及临床分型与其治疗组均无明显差异[3，5，7，8]。所有病例均符合急性GBS诊断要点[10]。
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2.治疗方法：所用IVIG是成都生物制品研究所或长春生物制品所生产，剂量为0.2～0.4g/kg.d，静脉滴入，一般连用5天。对照组用皮质激素或/和血浆进行治疗。
3.疗效判定：当开始治疗后，主要观察指标为：对病情进展的控制；对促进呼吸肌麻痹、球麻痹和四肢麻痹恢复的效果；对缩短病程及住院时间的作用；对降低病死率、减少并发症等方面的疗效。其中有上述4个治疗组(即4篇报告资料)与其各自对照组进行对比分析。
结 果
一、治疗结果
1.对控制病情发展：李氏、周氏及肖氏分别报告20例、20例及6例急性GBS患者，在用大剂量IVIG后1～2天病情开始好转或稳定，前两组的奏效时间明显快于各自的对照组(P值分别为<0.001和<0.01)，其中有3例于给药后不足12小时，呼吸肌麻痹和球麻痹基本恢复正常；另有4例在起病早期仅给药一次就控制了病情发展；还有气管切开的4例，在治疗2～4天后，因呼吸功能恢复而脱离了呼吸机[2，3，5]。贾氏等所治疗的30例中绝大多数于治疗后1～5天开始恢复，奏效之快明显优于对照组(P<0.01)，其中5例，在用IVIG不足24小时，呼吸肌麻痹及球麻痹基本恢复正常[8]。朱氏等报告的呼吸肌麻痹4例，均符合气管切开指征，而用IVIG静脉滴注后24小时左右病情即稳定、不再进展，4～5天后肌力开始恢复，并迅速的渡过了呼衰危险期而治愈[4]。仝氏等对用皮质激素治疗无效的6例重型GBS患者，改用大剂量IVIG进行抢救，也获得类似的疗效[6]。大剂量IVIG治疗急性进展期GBS效果显著[3]，我们在治疗急性进展期的18例中，有8例于治疗后24小时左右病情得到控制，其余10例给药后48～72小时病情稳定，并开始恢复。用IVIG治疗急性GBS时，最好在起病后一周内给药，越早用效果越好[3，5]。
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2.促进病情恢复、缩短病程及住院时间：周氏等报告用IVIG治疗20例，在促进病情恢复和缩短病程方面均明显优于对照组(P<0.01)[5]。崔氏等所报告的28例，对脑神经麻痹、呼吸肌麻痹及球麻痹、四肢麻痹开始恢复的时间均较对照组明显提前(P<0.001)，平均住院时间为16±8.5天，而对照组为34.91±10.34天，住院时间明显缩短(P<0.005)[7]。李氏等及贾氏等分别报告用IVIG治疗20例及30例，对其各项神经功能障碍的症状与体征，开始恢复的时间平均较各自对照组分别提前2～3周及2周左右，有显著差异(P值分别为<0.001及<0.01)，平均住院时间分别为25.10天和24.58天，而各自对照组分别为34.51天和35.61天，也缩短了住院时间[3，8]。此外，朱氏等报告4例呼吸肌麻痹用IVIG后，住院天数仅分别为7天、25天、11天和6天，使住院时间大为缩短[4]。我们所治疗的18例IVIG对促进病情恢复、缩短病程和住院时间均较以往的病例缩短，其中4例仅住半月左右，且用IVIG后每天都有进步。吴氏等用大剂量IVIG治疗60例(包括未统计在本文中的GBS34例)脱髓鞘疾病后认为：大剂量IVIG的确能迅速改善脱髓鞘疾病的症状，尤其对重症、急症病例，可使诸如呼吸肌麻痹、四肢麻痹等症状迅速改善[1]。
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3.降低死亡率、减少并发症：崔氏等报告用IVIG治疗28例的治愈率，较对照组显著提高(P<0.01)[7]。李氏等与贾氏等用IVIG分别治疗20例及30例，共50例，均治愈，而对照组各20例，共40例，其中病死6例，占15%，说明大剂量IVIG可明显降低死亡率(P<0.01)。此外，用IVIG后合并肺内感染、肺不张、中毒性心肌炎、中毒性肝炎等并发症的例数也明显低于对照组(P<0.01)，大剂量的IVIG不仅减少了并发症的发生，也能使患者提前康复，降低病死率[3，8]。朱氏等用IVIG治疗因呼吸肌麻痹而符合气管切开指征的4例，均迅速渡过呼衰危险而治愈，并且由于IVIG可以抑制炎性细胞介质的合成，增强机体免疫力，及控制其感染，可减少并发症[4]。我们用IVIG治疗的18例中也无1例死亡，且并发症较以往未用IVIG治疗的病例有所减少。
二、副作用
在用大剂量IVIG治疗过程中，未发现严重的不良反应，仅有少数病例出现轻度发热、头痛、恶心、颜面潮红、双下肢浮肿、一过性疲劳等，经减慢滴速、稀释给药浓度及对症处理后消失，未影响治疗。
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讨 论
GBS亦称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。目前多数学者认为异常的免疫反应导致的周围神经系统脱髓鞘在本病的发生、发展中起重要作用，与细胞免疫和体液免疫有关[1]。
用皮质激素治疗GBS意见不一。多数学者认为，在急性期应用皮质激素治疗无效，甚至可推迟疾病的恢复，并应注意预防皮质激素的不良副作用[10]。顾氏等报告，在59例重型、极重型中有15例，尽管增加皮质激素的剂量，病情仍继续恶化，表明皮质激素治疗本病似无肯定价值[11]。本组病例中亦有类似的报告[6]。我们也有类同的体会，因此，我们对多数急性GBS已不用皮质激素，而用血浆置换或大剂量IVIG进行治疗，均获得显著效果。
自1987年和1988年分别由VanderMeche.FGA和Klegweg报导[1，14]用大剂量IVIG治疗GBS获得显效后，国外陆续有所报告。近年国内亦不断报告用大剂量IVIG治疗急性GBS，我们将这些报告资料较完整的132例(包括我们的18例)，进行了综合疗效分析，结果：大剂量IVIG对控制急性进展期GBS的病情、促进其各项神经功能的恢复、缩短病程及住院时间、降低病死率及减少并发症等效果，均明显优于用皮质激素或/和血浆的对照组。而且疾病早期给IVIG疗效更为明显，越早用越好。尤其是对急性进展期和对重症、急危症病人的治疗。有些病例在早期仅给一次药、或不足12小时、或24小时左右病情的发展得以控制，有的并开始恢复。由于IVIG有促进各项神经功能的恢复，缩短了病程及住院时间。在吴氏等报告用大剂量IVIG治疗脱髓鞘疾病60例(其中有34例GBS未统计在本文中)，也显示：大剂量IVIG的确能迅速改善其临床症状，尤其是对重症、急危病例，可使呼吸肌麻痹、四肢麻痹等症状迅速改善，其显效率和总有效率明显优于激素疗法[1]。
, 百拇医药
1992年VanderMeche等采用随机配对方法，对血浆置换和大剂量IVIG治疗进行比较，结果IVIG疗法优于血浆置换[1]。最近的证据提示：静脉内给IVIG治疗GBS可以与血浆置换方法有相同的效果，甚至比血浆置换更有效[13]。此外，血浆置换疗法的缺点是费用昂贵，且只能在有经验的医疗中心进行，否则有一定危险，而且大剂量IVIG治疗急性GBS安全而易行[12]，值得推广。
IVIG治机制尚不清楚，可能是：①大剂量IVIG与免疫复合物(IC)或感染性抗原作用形成不溶性IC，随后被单核吞噬细胞系统所消除；或直接封闭体内的自身抗体；②封闭了巨噬细胞和B细胞表面Fc受体，导致B细胞自身抗体的形成受到抑制；③输注IVIG后血中IgG水平升高的负反馈作用，使循环中的B细胞数量减少；④TC亚群Leull(CD16)、Leu2(CD8)比例增加，可能IVIG起到了类似γ-干扰素和IL-2的调理作用；⑤充当活化补体成分的受体、防止补体介导性免疫损害[15]
, 百拇医药
参 考 文 献
1，吴晓燕， 王超. 大剂量免疫球蛋白静脉滴注治疗 脱髓鞘疾病后的临床观察. 临床内科杂志， 1999， 16(3)∶151～152.
2，肖军. 大剂量人血丙种球蛋白治疗GBS6例报告. 临床神经病学杂志， 1994， 7(4)∶238.
3，李春怀， 梁东， 李海波， 等. 静脉滴注丙种球蛋白治疗急性进展期 GBS的临床研究. 中风与神经疾病杂志， 1995， 12(4)∶236.
4，朱绿绮， 刘建梅. 静脉滴注丙种球蛋白治疗格林-巴里综合征呼吸肌 麻痹. 江西医药， 1996， 31(4)∶197～199.
5，周明江， 吴中亮， 黄远桂. 大剂量人血丙种球蛋白治疗格林-巴里 综合征临床疗效观察. 第四军医大学学报， 1997， 18(1)∶47.
, 百拇医药
6，仝达， 仝运琴. 静脉滴注大剂量人血丙种球蛋白抢救重型格林-巴里 综合征6例. 中国危重病急救医学， 1995， 7(1)∶33.
7，崔才三， 李义召， 徐龙宪， 等. 静注大剂量免疫球蛋白治疗急性格 林-巴里综合征疗效观察. 山东医药， 1998， 38(6)∶14～15
8，贾飞勇， 陈银波， 马俊华， 等. 静注丙种球蛋白治疗急性感染性多 发性神经根炎的疗效分析. 临床儿科杂志， 1999， 17(1)∶25～27.
9，郭芳， 周国平. 丙种球蛋白治疗急性格林-巴里综合征3例. 河南医 药信息， 1998， 6(9)∶53～59.
10，史玉泉， 主编. 实用神经病学， 第二版. 上海∶上海科学技术出版社， 19 94， 214～216.
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11，顾永健， 周燮生， 孔受天. 急性感染性多以性神经炎呼吸肌麻痹101例临床 分析. 天津医药， 1984， 12(11)∶667.
12，候熙德， 主编. 神经病学， 第三版. 北京∶人民卫生出版社， 1997， 90～ 92.
13，陈灏珠. 西氏内科学精要， 第一版. 西安世界出版公司， 1996， 882.
14，邓艳春. 静脉输注大剂量人血免疫球蛋白在治疗神经系统自身免疫性疾病中应 用. 中国神经精神疾病杂志， 1995， 21(1)∶56.
15，陈慧敏， 格林-巴里综合征的血液疗法. 国外医学神经病学神经外科学分册 ， 1995， 22(3)∶122., 百拇医药
单位：石佩琳(221002 徐州市立第一医院神经科)；荣良群(徐州医学 院第二附属医院神经科)；陈保健(徐州医学院神经病学教研室)
关键词：
脑与神经疾病杂志000213
急性格林-巴里综合征(Guillain-Barre'Syndrome, GBS)目前尚无特殊疗法 。 国内近几年来根据不完全统计， 已报告用大剂量IVIG治疗急性GBS 151例[1～9] ， 加之我们所治疗的急性进展期18例， 共169例， 现将资料较完整的132例综合报告如下 。
资料和方法
1.一般资料：治疗组中男83例，女49例，年龄3个月～59岁。病前有不同感染史64例。其中轻型41例，中型4例，重型61例，极重型26例。有Ⅸ、Ⅹ对脑神经麻痹47例，呼吸肌麻痹44例。气管切开11例。在用大剂量IVIG治疗的132例中，有4篇(4个组)的报告，每个组20～30例，共98例。这4个治疗组，分别随机选择了各自相对应的对照组，共88例。经均衡性检验，对照组在年龄、性别及临床分型与其治疗组均无明显差异[3，5，7，8]。所有病例均符合急性GBS诊断要点[10]。
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2.治疗方法：所用IVIG是成都生物制品研究所或长春生物制品所生产，剂量为0.2～0.4g/kg.d，静脉滴入，一般连用5天。对照组用皮质激素或/和血浆进行治疗。
3.疗效判定：当开始治疗后，主要观察指标为：对病情进展的控制；对促进呼吸肌麻痹、球麻痹和四肢麻痹恢复的效果；对缩短病程及住院时间的作用；对降低病死率、减少并发症等方面的疗效。其中有上述4个治疗组(即4篇报告资料)与其各自对照组进行对比分析。
结 果
一、治疗结果
1.对控制病情发展：李氏、周氏及肖氏分别报告20例、20例及6例急性GBS患者，在用大剂量IVIG后1～2天病情开始好转或稳定，前两组的奏效时间明显快于各自的对照组(P值分别为<0.001和<0.01)，其中有3例于给药后不足12小时，呼吸肌麻痹和球麻痹基本恢复正常；另有4例在起病早期仅给药一次就控制了病情发展；还有气管切开的4例，在治疗2～4天后，因呼吸功能恢复而脱离了呼吸机[2，3，5]。贾氏等所治疗的30例中绝大多数于治疗后1～5天开始恢复，奏效之快明显优于对照组(P<0.01)，其中5例，在用IVIG不足24小时，呼吸肌麻痹及球麻痹基本恢复正常[8]。朱氏等报告的呼吸肌麻痹4例，均符合气管切开指征，而用IVIG静脉滴注后24小时左右病情即稳定、不再进展，4～5天后肌力开始恢复，并迅速的渡过了呼衰危险期而治愈[4]。仝氏等对用皮质激素治疗无效的6例重型GBS患者，改用大剂量IVIG进行抢救，也获得类似的疗效[6]。大剂量IVIG治疗急性进展期GBS效果显著[3]，我们在治疗急性进展期的18例中，有8例于治疗后24小时左右病情得到控制，其余10例给药后48～72小时病情稳定，并开始恢复。用IVIG治疗急性GBS时，最好在起病后一周内给药，越早用效果越好[3，5]。
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2.促进病情恢复、缩短病程及住院时间：周氏等报告用IVIG治疗20例，在促进病情恢复和缩短病程方面均明显优于对照组(P<0.01)[5]。崔氏等所报告的28例，对脑神经麻痹、呼吸肌麻痹及球麻痹、四肢麻痹开始恢复的时间均较对照组明显提前(P<0.001)，平均住院时间为16±8.5天，而对照组为34.91±10.34天，住院时间明显缩短(P<0.005)[7]。李氏等及贾氏等分别报告用IVIG治疗20例及30例，对其各项神经功能障碍的症状与体征，开始恢复的时间平均较各自对照组分别提前2～3周及2周左右，有显著差异(P值分别为<0.001及<0.01)，平均住院时间分别为25.10天和24.58天，而各自对照组分别为34.51天和35.61天，也缩短了住院时间[3，8]。此外，朱氏等报告4例呼吸肌麻痹用IVIG后，住院天数仅分别为7天、25天、11天和6天，使住院时间大为缩短[4]。我们所治疗的18例IVIG对促进病情恢复、缩短病程和住院时间均较以往的病例缩短，其中4例仅住半月左右，且用IVIG后每天都有进步。吴氏等用大剂量IVIG治疗60例(包括未统计在本文中的GBS34例)脱髓鞘疾病后认为：大剂量IVIG的确能迅速改善脱髓鞘疾病的症状，尤其对重症、急症病例，可使诸如呼吸肌麻痹、四肢麻痹等症状迅速改善[1]。
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3.降低死亡率、减少并发症：崔氏等报告用IVIG治疗28例的治愈率，较对照组显著提高(P<0.01)[7]。李氏等与贾氏等用IVIG分别治疗20例及30例，共50例，均治愈，而对照组各20例，共40例，其中病死6例，占15%，说明大剂量IVIG可明显降低死亡率(P<0.01)。此外，用IVIG后合并肺内感染、肺不张、中毒性心肌炎、中毒性肝炎等并发症的例数也明显低于对照组(P<0.01)，大剂量的IVIG不仅减少了并发症的发生，也能使患者提前康复，降低病死率[3，8]。朱氏等用IVIG治疗因呼吸肌麻痹而符合气管切开指征的4例，均迅速渡过呼衰危险而治愈，并且由于IVIG可以抑制炎性细胞介质的合成，增强机体免疫力，及控制其感染，可减少并发症[4]。我们用IVIG治疗的18例中也无1例死亡，且并发症较以往未用IVIG治疗的病例有所减少。
二、副作用
在用大剂量IVIG治疗过程中，未发现严重的不良反应，仅有少数病例出现轻度发热、头痛、恶心、颜面潮红、双下肢浮肿、一过性疲劳等，经减慢滴速、稀释给药浓度及对症处理后消失，未影响治疗。
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讨 论
GBS亦称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。目前多数学者认为异常的免疫反应导致的周围神经系统脱髓鞘在本病的发生、发展中起重要作用，与细胞免疫和体液免疫有关[1]。
用皮质激素治疗GBS意见不一。多数学者认为，在急性期应用皮质激素治疗无效，甚至可推迟疾病的恢复，并应注意预防皮质激素的不良副作用[10]。顾氏等报告，在59例重型、极重型中有15例，尽管增加皮质激素的剂量，病情仍继续恶化，表明皮质激素治疗本病似无肯定价值[11]。本组病例中亦有类似的报告[6]。我们也有类同的体会，因此，我们对多数急性GBS已不用皮质激素，而用血浆置换或大剂量IVIG进行治疗，均获得显著效果。
自1987年和1988年分别由VanderMeche.FGA和Klegweg报导[1，14]用大剂量IVIG治疗GBS获得显效后，国外陆续有所报告。近年国内亦不断报告用大剂量IVIG治疗急性GBS，我们将这些报告资料较完整的132例(包括我们的18例)，进行了综合疗效分析，结果：大剂量IVIG对控制急性进展期GBS的病情、促进其各项神经功能的恢复、缩短病程及住院时间、降低病死率及减少并发症等效果，均明显优于用皮质激素或/和血浆的对照组。而且疾病早期给IVIG疗效更为明显，越早用越好。尤其是对急性进展期和对重症、急危症病人的治疗。有些病例在早期仅给一次药、或不足12小时、或24小时左右病情的发展得以控制，有的并开始恢复。由于IVIG有促进各项神经功能的恢复，缩短了病程及住院时间。在吴氏等报告用大剂量IVIG治疗脱髓鞘疾病60例(其中有34例GBS未统计在本文中)，也显示：大剂量IVIG的确能迅速改善其临床症状，尤其是对重症、急危病例，可使呼吸肌麻痹、四肢麻痹等症状迅速改善，其显效率和总有效率明显优于激素疗法[1]。
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1992年VanderMeche等采用随机配对方法，对血浆置换和大剂量IVIG治疗进行比较，结果IVIG疗法优于血浆置换[1]。最近的证据提示：静脉内给IVIG治疗GBS可以与血浆置换方法有相同的效果，甚至比血浆置换更有效[13]。此外，血浆置换疗法的缺点是费用昂贵，且只能在有经验的医疗中心进行，否则有一定危险，而且大剂量IVIG治疗急性GBS安全而易行[12]，值得推广。
IVIG治机制尚不清楚，可能是：①大剂量IVIG与免疫复合物(IC)或感染性抗原作用形成不溶性IC，随后被单核吞噬细胞系统所消除；或直接封闭体内的自身抗体；②封闭了巨噬细胞和B细胞表面Fc受体，导致B细胞自身抗体的形成受到抑制；③输注IVIG后血中IgG水平升高的负反馈作用，使循环中的B细胞数量减少；④TC亚群Leull(CD16)、Leu2(CD8)比例增加，可能IVIG起到了类似γ-干扰素和IL-2的调理作用；⑤充当活化补体成分的受体、防止补体介导性免疫损害[15]
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参 考 文 献
1，吴晓燕， 王超. 大剂量免疫球蛋白静脉滴注治疗 脱髓鞘疾病后的临床观察. 临床内科杂志， 1999， 16(3)∶151～152.
2，肖军. 大剂量人血丙种球蛋白治疗GBS6例报告. 临床神经病学杂志， 1994， 7(4)∶238.
3，李春怀， 梁东， 李海波， 等. 静脉滴注丙种球蛋白治疗急性进展期 GBS的临床研究. 中风与神经疾病杂志， 1995， 12(4)∶236.
4，朱绿绮， 刘建梅. 静脉滴注丙种球蛋白治疗格林-巴里综合征呼吸肌 麻痹. 江西医药， 1996， 31(4)∶197～199.
5，周明江， 吴中亮， 黄远桂. 大剂量人血丙种球蛋白治疗格林-巴里 综合征临床疗效观察. 第四军医大学学报， 1997， 18(1)∶47.
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6，仝达， 仝运琴. 静脉滴注大剂量人血丙种球蛋白抢救重型格林-巴里 综合征6例. 中国危重病急救医学， 1995， 7(1)∶33.
7，崔才三， 李义召， 徐龙宪， 等. 静注大剂量免疫球蛋白治疗急性格 林-巴里综合征疗效观察. 山东医药， 1998， 38(6)∶14～15
8，贾飞勇， 陈银波， 马俊华， 等. 静注丙种球蛋白治疗急性感染性多 发性神经根炎的疗效分析. 临床儿科杂志， 1999， 17(1)∶25～27.
9，郭芳， 周国平. 丙种球蛋白治疗急性格林-巴里综合征3例. 河南医 药信息， 1998， 6(9)∶53～59.
10，史玉泉， 主编. 实用神经病学， 第二版. 上海∶上海科学技术出版社， 19 94， 214～216.
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11，顾永健， 周燮生， 孔受天. 急性感染性多以性神经炎呼吸肌麻痹101例临床 分析. 天津医药， 1984， 12(11)∶667.
12，候熙德， 主编. 神经病学， 第三版. 北京∶人民卫生出版社， 1997， 90～ 92.
13，陈灏珠. 西氏内科学精要， 第一版. 西安世界出版公司， 1996， 882.
14，邓艳春. 静脉输注大剂量人血免疫球蛋白在治疗神经系统自身免疫性疾病中应 用. 中国神经精神疾病杂志， 1995， 21(1)∶56.
15，陈慧敏， 格林-巴里综合征的血液疗法. 国外医学神经病学神经外科学分册 ， 1995， 22(3)∶122., 百拇医药