分期治疗重度僵硬性脊柱侧凸
作者：商卫林1 侯树勋1 史亚民1 章亚东1 吴闻文1 姚长海1
单位：1 解放军第304医院全军骨科中心 100037 北京市阜成路51号
关键词：脊柱侧凸；颅盆牵引
中国脊柱脊髓杂志980304 摘要 目的：探索一种安全有效的治疗重度僵硬性脊柱侧凸的方法。方法：对30例重度僵硬性脊柱侧凸患者(Cobb角88°～135°，平均105°)，采用侧凸凹侧松解、改良颅盆环装置缓慢牵引和哈鲁氏棒固定分期外科治疗。结果：松解期，僵硬性脊柱侧凸转为非僵硬性；牵引期，在脊髓最大可耐受情况下使畸形矫正达到最佳效果；最后通过内固定以维持矫正效果。本组病例平均矫正率45.3%。经9～40个月(平均23个月)的随访，无严重并发症及死亡。结论：对重度僵硬性脊柱侧凸采用分期外科治疗，具有临床可操作性，疗效满意。
, 百拇医药
Treatment of serious rigid scoliosis by stages/SHANG Weilin HOU Shuxun SHI Yamin,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(3):
Abstract Objective:To explore a safe and effective method for treatment of serious rigid scoliosis.Method:30 cases of patients who suffered serious rigid scoliosis with Cobbs angle of 88 to 135 degrees (average 105 degrees) were treated by stages of relaxation of concave side of the spine,slow and continuous traction by new cranio-pelvic devices and internal fixation with Harrington and Luques rods.Result:The rigid spine turned into non-rigidity by relaxation and the correction rate of Cobbs angles reached to the maximum with traction of cranio-pelvic devices under the condition of endurability of the spinal cord. The correction angle maintained through internal fixation with Harrington and Luques rods.The average correction rate of the patients was 45.30%.There were no serious complications and death with 9 to 40 months of following-up.Conclusion:Its practical to treat serious rigid scoliosis by stages with satisfactory results.
, 百拇医药
Authors address Orthopaedic Center,304th Hospital of PLA,Beijing,100037
Key words Scoliosis Cranio-pelvic traction
重度、僵硬性脊柱侧凸是脊柱侧凸矫正术中的难点。国内外均有学者介绍对此类疾患的矫正方法〔1～3〕，但一次性矫正效果都不甚理想，手术并发症及死亡率亦较高。我们对重度、僵硬性脊柱侧凸设计了分期治疗方案，即松解、牵引、植骨融合内固定。
1 临床资料
本组30例，男18例，女12例；年龄11～32岁，平均年龄17.4岁；其中特发性脊柱侧凸21例，先天性脊柱侧凸9例(脊髓纵裂2例)。侧凸cobb角为88°～135°，平均105°。
, http://www.100md.com
2 分期治疗方案
2.1 脊柱侧凸凹侧结构松解术
于背部凹侧距棘突连线4～6cm处做纵行切口，将皮瓣向中线游离牵开，将斜方肌、大小菱形肌及背阔肌从棘突上附着点切下，向外侧游离牵开，显露背最长肌，自其外缘向棘突连线作深层游离并向中线牵开后，即可显露其深部之主凹侧各肋后段及脊椎横突。将计划松解的肋骨(3～5根)后段做骨膜下剥离，切除肋骨后段4～5cm,尽量切除肋骨头，助手台上手法推压弧顶处矫正侧凸，此时各横突间之韧带及肌肉出现张力，在紧张处予以切断松解。沿凹侧髂嵴后行弧行切口(图1)，切断附着在髂嵴紧张的凹侧背肌。常规冲洗和缝合切口。
图1 脊柱侧凸凹侧松解切口位置
2.2 颅盆环安装和脊柱牵引术
, 百拇医药
应用改良颅盆牵引装置完成矫正。本装置不同于既往颅盆牵引装置在于不采用斯氏针贯穿髂骨固定骨盆，而是设计了有阻挡装置(钉挡板)的松质骨骨盆钉，钉挡板与钉尖距离相当于进钉点髂骨板的厚度(图2)。
图2 a 改良盆环的松质骨骨盆钉
b 传统盆环的正常髂骨穿针
c 传统盆环的异常髂骨穿针，易损伤内脏
颅环大小选择以环与头的间距一横指为宜。先用4枚定位钉将头环固定于头部。一般颅环穿4枚钉，4枚钉的位置前侧为眉弓中外1/3交点上方1cm处，侧后方为耳廓上端后上方2cm处；4枚钉均匀向颅骨拧入，根据患者年龄、骨发育状况等施力，一般拧入螺钉的力量为术者拇、食、中三指不能再拧动螺丝刀为止，固定钉深入颅骨不超过2mm。盆环亦用4枚钉固定，钉位为双髂前(后)上棘后(前)2cm处；垂直髂骨板拧入，深度为钉挡板抵至髂骨外板为止；安装支撑杆，麻醉清醒后，将支撑杆调节至患者轻度张口困难为宜。
, 百拇医药
松解术后3～7d根据患者耐受情况开始牵引，初期每天延长2～4mm；出现张口明显困难、颈部酸痛时，平均每天延长1mm，分早、晚2次完成；牵引过程中，出现神经症状,停止延长或回缩0.5～2mm，待症状消失后可继续延长；神经症状反复出现3次或神经症状消失时间超过1周者终止牵引。本组缓慢牵引矫正时间平均为38d(12～75d)。
2.3 脊柱内固定及植骨融合
脊柱侧凸角度小于50°，选用Luque系统固定，大于50°者选用Harrington撑开系统或Harrington撑开系统加Luque系统固定。改良Harrington撑开系统(椎弓根螺钉代替撑开钩)的应用，增强了支撑力。植骨条置于椎板及小关节位置，骨量需充足。石膏背心或支具固定9个月。
3 结果
随访时间最长40个月，最短9个月，平均23个月。平均矫正度47.5°，平均矫正率45.3%。并发症：主要出现在牵引期，一过性头痛10例，见于牵引早期，对症处理3～7d消失；钉孔红肿12例，调整固定钉，局部换药，不影响牵引；呼吸困难2例，牵引矫正后期出现，稍放松牵引、半卧位、吸氧等对症处理1～2d后缓解；肠系膜上动脉综合症2例，多发生在后凸畸形重或矫正速度偏快时，主要表现为腹胀，呕吐等上消化道梗阻症状，停止或放松牵引、对症给予禁食、补液，其中1人行胃肠减压，症状控制后，继续缓慢矫正；伸舌偏斜4例，停止牵引后3～7d内恢复；下肢疼痛无力6例，停止牵引后，4例1周内恢复，2例于第3周恢复；踝阵挛10例，停止或放松牵引，如无下肢疼痛无力或病理反射，可继续缓慢牵引(0.5～1mm/d，分4次完成)。断棒2例，分别于内固定术后14个月、25个月抬重物滑倒或跳远时发生，手术取出。所有病例均无严重并发症或残留神经损伤症状，除断棒2例外内固定物牢固，继续随访。
, 百拇医药
4 讨论
4.1 随着脊柱外科技术的普及，基层医院已能对非严重性脊柱侧凸实施手术，我院近年收治的轻中度脊柱侧凸明显减少，而难治的重度、僵硬性脊柱侧凸患者逐年增加。此类疾患的治疗方法迥异，矫正效果均不满意，而且该类患者心肺功能差，畸形僵硬，矫正时并发症多。吴之康等〔1〕报道一组严重性脊柱侧凸的治疗结果，单次手术矫正，矫正率为35.5%；前路松解加后路矫正，矫正率为38.2%；颅盆牵引加后路固定，矫正率为40%。Cui〔4〕1976年报道一组45例，平均侧凸cobb角为106°，单次手术矫正，矫正率为30%。我们根据人体组织的生物蠕变性特征，并针对影响畸形矫正的凹侧肋骨牵扯、软组织挛缩重和严重神经并发症多等主要因素，设计了分期治疗方案，对畸形矫正分期渐进，各期解决不同的问题。松解期，切断挛缩的软组织及部分解除限制矫正的结构因素，使僵硬性侧凸转为非僵硬性。牵引期，通过缓慢延长，增加了脊柱、神经对牵拉的耐受性，特别是脊髓对缺血逐渐适应；使脊髓在最大可耐受情况下达到畸形矫正的最佳效果。内固定植骨融合期，仅维持前二期完成的最佳矫正度，术中一般不再矫正，避免了脊柱侧凸矫正术时最担心的脊髓神经牵拉损伤并发症的发生及单次矫正易出现的小关节、椎板骨折，脱钩等并发症。本组矫正率平均为45.3%，无严重并发症及死亡。
, 百拇医药
4.2 颅盆环脊柱牵引术是重度、僵硬性脊柱侧凸矫正分期治疗方案的关键环节，牵引期的操作时间长、变化多，须特别精心照料，并发症主要出现在该期。牵引过程中，出现头痛、呼吸困难或肠系膜上动脉综合症等并发症时，经处理，症状好转后，仍可继续牵引。出现神经损伤症状者(如伸舌偏斜、踝阵挛伴下肢痛、下肢无力等)，停止延长或回缩0.5～2mm，待症状消失后仍可继续延长，不宜轻易终止和放弃，以免影响脊柱侧凸矫正效果。只有神经并发症状反复出现3次或神经症状恢复慢(超过1周未完全恢复者)时，才考虑终止牵引。需特别强调，神经并发症反复出现应作为牵引极限的主要指征〔5、6〕。由于颅盆环技术具有可调节的特点，在出现并发症时有挽救余地，一般情况下，出现的神经症状均可恢复，不至于发生永久性神经损伤。Benson〔7〕曾报告，如能在截瘫6h内发现并及时拆除装置，80%截瘫可能恢复。
改良的颅盆环牵引装置与常规沿用的颅盆牵引装置相比，优点为：不需贯通骨盆穿针，避免了盆腔脏器和大血管的损伤；简化了操作，不需特殊器械，技术易于推广应用。但钉孔红肿是颅盆环装置的常见并发症，固定钉松动引起的局部刺激或感染是主要原因，拧紧螺钉，局部换药就能控制，一般地说，不需全身应用抗生素。我们体会，定期紧固固定钉是防止该并发症的关键。
, 百拇医药
4.3 内固定手术时是否拆除颅盆牵引装置？我们认为需要根据各医院麻醉科技术力量和设备而定。在牵引状态下，患者头颈固定，仰头受限，影响正常气管插管，麻醉医生如能熟练掌握在纤维支气管镜引导下插管，则带颅盆牵引装置下完成固定融合术较好，因为椎间、椎旁软组织已充分牵开，内固定操作变得容易，不需术中再对畸形矫正，手术更安全，术后可继续牵引，使护理更方便。如受气管插管技术的限制，需拆除牵引装置插管，手术仍是安全的，矫正效果无明显影响，因经过前二期治疗，僵硬性畸形已变为有较好弹性的非僵硬性畸形，矫正不困难。但需特别注意，脊柱、脊髓已达矫正耐受之极限，注意防止过度矫正，有效的方法是内固定物术前预弯、术中坚持“唤醒试验”。
5 参考文献
1 吴之康，叶启彬，王以鹏.Cobb100°以上脊柱侧凸症的手术矫正.中华外科杂志，1988，26:132.
2 叶启彬，吴之康.严重脊柱侧凸的Harrington-Luque矫正.中华外科杂志，1986,24:743.
, 百拇医药
3 Stagnara P,Fleury D,Fauchet R,et al.Major scolisos,over 100 ° degrees,in adults.Ital J Orthop Traumat,1976,61(2):191.
4 Cui L,Savini R,Vicenzi G,et al.The surgical treatment of scoliosis in the adult.Ital J Orthop Traumat,1976,2(2):191.
5 Kalamchi A,Yau AC,OBrien JP.Halo-pelvic distraction apparatus.An analysis of one hundred and fifty consecutive patients. J Bone Joint Surg,1976,58(8):1119.
6 Graziano GP,Herzengerg JE,Hensinger RN,et al.The Halo-ilizarov distraction cast for correction of cervical deformity.J Bone Joint Surg,1993,75(7):996.
7 Benson DR.Idiopathic scoliosis.The last ten years and state of the art.Orthopedics,1987,10(12):1691. 收稿日期：1998-02-18 修回日期：1998-04-24, http://www.100md.com(商卫林1 侯树勋1 史亚民1 章亚东1 吴闻文1 姚长海1)
单位：1 解放军第304医院全军骨科中心 100037 北京市阜成路51号
关键词：脊柱侧凸；颅盆牵引
中国脊柱脊髓杂志980304 摘要 目的：探索一种安全有效的治疗重度僵硬性脊柱侧凸的方法。方法：对30例重度僵硬性脊柱侧凸患者(Cobb角88°～135°，平均105°)，采用侧凸凹侧松解、改良颅盆环装置缓慢牵引和哈鲁氏棒固定分期外科治疗。结果：松解期，僵硬性脊柱侧凸转为非僵硬性；牵引期，在脊髓最大可耐受情况下使畸形矫正达到最佳效果；最后通过内固定以维持矫正效果。本组病例平均矫正率45.3%。经9～40个月(平均23个月)的随访，无严重并发症及死亡。结论：对重度僵硬性脊柱侧凸采用分期外科治疗，具有临床可操作性，疗效满意。
, 百拇医药
Treatment of serious rigid scoliosis by stages/SHANG Weilin HOU Shuxun SHI Yamin,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(3):
Abstract Objective:To explore a safe and effective method for treatment of serious rigid scoliosis.Method:30 cases of patients who suffered serious rigid scoliosis with Cobbs angle of 88 to 135 degrees (average 105 degrees) were treated by stages of relaxation of concave side of the spine,slow and continuous traction by new cranio-pelvic devices and internal fixation with Harrington and Luques rods.Result:The rigid spine turned into non-rigidity by relaxation and the correction rate of Cobbs angles reached to the maximum with traction of cranio-pelvic devices under the condition of endurability of the spinal cord. The correction angle maintained through internal fixation with Harrington and Luques rods.The average correction rate of the patients was 45.30%.There were no serious complications and death with 9 to 40 months of following-up.Conclusion:Its practical to treat serious rigid scoliosis by stages with satisfactory results.
, 百拇医药
Authors address Orthopaedic Center,304th Hospital of PLA,Beijing,100037
Key words Scoliosis Cranio-pelvic traction
重度、僵硬性脊柱侧凸是脊柱侧凸矫正术中的难点。国内外均有学者介绍对此类疾患的矫正方法〔1～3〕，但一次性矫正效果都不甚理想，手术并发症及死亡率亦较高。我们对重度、僵硬性脊柱侧凸设计了分期治疗方案，即松解、牵引、植骨融合内固定。
1 临床资料
本组30例，男18例，女12例；年龄11～32岁，平均年龄17.4岁；其中特发性脊柱侧凸21例，先天性脊柱侧凸9例(脊髓纵裂2例)。侧凸cobb角为88°～135°，平均105°。
, http://www.100md.com
2 分期治疗方案
2.1 脊柱侧凸凹侧结构松解术
于背部凹侧距棘突连线4～6cm处做纵行切口，将皮瓣向中线游离牵开，将斜方肌、大小菱形肌及背阔肌从棘突上附着点切下，向外侧游离牵开，显露背最长肌，自其外缘向棘突连线作深层游离并向中线牵开后，即可显露其深部之主凹侧各肋后段及脊椎横突。将计划松解的肋骨(3～5根)后段做骨膜下剥离，切除肋骨后段4～5cm,尽量切除肋骨头，助手台上手法推压弧顶处矫正侧凸，此时各横突间之韧带及肌肉出现张力，在紧张处予以切断松解。沿凹侧髂嵴后行弧行切口(图1)，切断附着在髂嵴紧张的凹侧背肌。常规冲洗和缝合切口。
图1 脊柱侧凸凹侧松解切口位置
2.2 颅盆环安装和脊柱牵引术
, 百拇医药
应用改良颅盆牵引装置完成矫正。本装置不同于既往颅盆牵引装置在于不采用斯氏针贯穿髂骨固定骨盆，而是设计了有阻挡装置(钉挡板)的松质骨骨盆钉，钉挡板与钉尖距离相当于进钉点髂骨板的厚度(图2)。
图2 a 改良盆环的松质骨骨盆钉
b 传统盆环的正常髂骨穿针
c 传统盆环的异常髂骨穿针，易损伤内脏
颅环大小选择以环与头的间距一横指为宜。先用4枚定位钉将头环固定于头部。一般颅环穿4枚钉，4枚钉的位置前侧为眉弓中外1/3交点上方1cm处，侧后方为耳廓上端后上方2cm处；4枚钉均匀向颅骨拧入，根据患者年龄、骨发育状况等施力，一般拧入螺钉的力量为术者拇、食、中三指不能再拧动螺丝刀为止，固定钉深入颅骨不超过2mm。盆环亦用4枚钉固定，钉位为双髂前(后)上棘后(前)2cm处；垂直髂骨板拧入，深度为钉挡板抵至髂骨外板为止；安装支撑杆，麻醉清醒后，将支撑杆调节至患者轻度张口困难为宜。
, 百拇医药
松解术后3～7d根据患者耐受情况开始牵引，初期每天延长2～4mm；出现张口明显困难、颈部酸痛时，平均每天延长1mm，分早、晚2次完成；牵引过程中，出现神经症状,停止延长或回缩0.5～2mm，待症状消失后可继续延长；神经症状反复出现3次或神经症状消失时间超过1周者终止牵引。本组缓慢牵引矫正时间平均为38d(12～75d)。
2.3 脊柱内固定及植骨融合
脊柱侧凸角度小于50°，选用Luque系统固定，大于50°者选用Harrington撑开系统或Harrington撑开系统加Luque系统固定。改良Harrington撑开系统(椎弓根螺钉代替撑开钩)的应用，增强了支撑力。植骨条置于椎板及小关节位置，骨量需充足。石膏背心或支具固定9个月。
3 结果
随访时间最长40个月，最短9个月，平均23个月。平均矫正度47.5°，平均矫正率45.3%。并发症：主要出现在牵引期，一过性头痛10例，见于牵引早期，对症处理3～7d消失；钉孔红肿12例，调整固定钉，局部换药，不影响牵引；呼吸困难2例，牵引矫正后期出现，稍放松牵引、半卧位、吸氧等对症处理1～2d后缓解；肠系膜上动脉综合症2例，多发生在后凸畸形重或矫正速度偏快时，主要表现为腹胀，呕吐等上消化道梗阻症状，停止或放松牵引、对症给予禁食、补液，其中1人行胃肠减压，症状控制后，继续缓慢矫正；伸舌偏斜4例，停止牵引后3～7d内恢复；下肢疼痛无力6例，停止牵引后，4例1周内恢复，2例于第3周恢复；踝阵挛10例，停止或放松牵引，如无下肢疼痛无力或病理反射，可继续缓慢牵引(0.5～1mm/d，分4次完成)。断棒2例，分别于内固定术后14个月、25个月抬重物滑倒或跳远时发生，手术取出。所有病例均无严重并发症或残留神经损伤症状，除断棒2例外内固定物牢固，继续随访。
, 百拇医药
4 讨论
4.1 随着脊柱外科技术的普及，基层医院已能对非严重性脊柱侧凸实施手术，我院近年收治的轻中度脊柱侧凸明显减少，而难治的重度、僵硬性脊柱侧凸患者逐年增加。此类疾患的治疗方法迥异，矫正效果均不满意，而且该类患者心肺功能差，畸形僵硬，矫正时并发症多。吴之康等〔1〕报道一组严重性脊柱侧凸的治疗结果，单次手术矫正，矫正率为35.5%；前路松解加后路矫正，矫正率为38.2%；颅盆牵引加后路固定，矫正率为40%。Cui〔4〕1976年报道一组45例，平均侧凸cobb角为106°，单次手术矫正，矫正率为30%。我们根据人体组织的生物蠕变性特征，并针对影响畸形矫正的凹侧肋骨牵扯、软组织挛缩重和严重神经并发症多等主要因素，设计了分期治疗方案，对畸形矫正分期渐进，各期解决不同的问题。松解期，切断挛缩的软组织及部分解除限制矫正的结构因素，使僵硬性侧凸转为非僵硬性。牵引期，通过缓慢延长，增加了脊柱、神经对牵拉的耐受性，特别是脊髓对缺血逐渐适应；使脊髓在最大可耐受情况下达到畸形矫正的最佳效果。内固定植骨融合期，仅维持前二期完成的最佳矫正度，术中一般不再矫正，避免了脊柱侧凸矫正术时最担心的脊髓神经牵拉损伤并发症的发生及单次矫正易出现的小关节、椎板骨折，脱钩等并发症。本组矫正率平均为45.3%，无严重并发症及死亡。
, 百拇医药
4.2 颅盆环脊柱牵引术是重度、僵硬性脊柱侧凸矫正分期治疗方案的关键环节，牵引期的操作时间长、变化多，须特别精心照料，并发症主要出现在该期。牵引过程中，出现头痛、呼吸困难或肠系膜上动脉综合症等并发症时，经处理，症状好转后，仍可继续牵引。出现神经损伤症状者(如伸舌偏斜、踝阵挛伴下肢痛、下肢无力等)，停止延长或回缩0.5～2mm，待症状消失后仍可继续延长，不宜轻易终止和放弃，以免影响脊柱侧凸矫正效果。只有神经并发症状反复出现3次或神经症状恢复慢(超过1周未完全恢复者)时，才考虑终止牵引。需特别强调，神经并发症反复出现应作为牵引极限的主要指征〔5、6〕。由于颅盆环技术具有可调节的特点，在出现并发症时有挽救余地，一般情况下，出现的神经症状均可恢复，不至于发生永久性神经损伤。Benson〔7〕曾报告，如能在截瘫6h内发现并及时拆除装置，80%截瘫可能恢复。
改良的颅盆环牵引装置与常规沿用的颅盆牵引装置相比，优点为：不需贯通骨盆穿针，避免了盆腔脏器和大血管的损伤；简化了操作，不需特殊器械，技术易于推广应用。但钉孔红肿是颅盆环装置的常见并发症，固定钉松动引起的局部刺激或感染是主要原因，拧紧螺钉，局部换药就能控制，一般地说，不需全身应用抗生素。我们体会，定期紧固固定钉是防止该并发症的关键。
, 百拇医药
4.3 内固定手术时是否拆除颅盆牵引装置？我们认为需要根据各医院麻醉科技术力量和设备而定。在牵引状态下，患者头颈固定，仰头受限，影响正常气管插管，麻醉医生如能熟练掌握在纤维支气管镜引导下插管，则带颅盆牵引装置下完成固定融合术较好，因为椎间、椎旁软组织已充分牵开，内固定操作变得容易，不需术中再对畸形矫正，手术更安全，术后可继续牵引，使护理更方便。如受气管插管技术的限制，需拆除牵引装置插管，手术仍是安全的，矫正效果无明显影响，因经过前二期治疗，僵硬性畸形已变为有较好弹性的非僵硬性畸形，矫正不困难。但需特别注意，脊柱、脊髓已达矫正耐受之极限，注意防止过度矫正，有效的方法是内固定物术前预弯、术中坚持“唤醒试验”。
5 参考文献
1 吴之康，叶启彬，王以鹏.Cobb100°以上脊柱侧凸症的手术矫正.中华外科杂志，1988，26:132.
2 叶启彬，吴之康.严重脊柱侧凸的Harrington-Luque矫正.中华外科杂志，1986,24:743.
, 百拇医药
3 Stagnara P,Fleury D,Fauchet R,et al.Major scolisos,over 100 ° degrees,in adults.Ital J Orthop Traumat,1976,61(2):191.
4 Cui L,Savini R,Vicenzi G,et al.The surgical treatment of scoliosis in the adult.Ital J Orthop Traumat,1976,2(2):191.
5 Kalamchi A,Yau AC,OBrien JP.Halo-pelvic distraction apparatus.An analysis of one hundred and fifty consecutive patients. J Bone Joint Surg,1976,58(8):1119.
6 Graziano GP,Herzengerg JE,Hensinger RN,et al.The Halo-ilizarov distraction cast for correction of cervical deformity.J Bone Joint Surg,1993,75(7):996.
7 Benson DR.Idiopathic scoliosis.The last ten years and state of the art.Orthopedics,1987,10(12):1691. 收稿日期：1998-02-18 修回日期：1998-04-24, http://www.100md.com(商卫林1 侯树勋1 史亚民1 章亚东1 吴闻文1 姚长海1)