浮膝损伤中急性膝关节不稳定的治疗
作者：阴亮 宫国荣 左翠娥 张道岩
单位：肥城市人民医院，山东 肥城 271600
关键词：
中国骨伤000422 我科自1986年～1996年收治浮膝损伤58例，其中合并急性膝关节不稳定21例，经治疗效果尚可。
1 临床资料
1.1 一般情况 男18例，女3例；年龄18岁～57岁；右侧8例，左侧12例，双侧1例。致伤原因均为车祸伤。
1.2 浮膝损伤骨折部位及分型 因浮膝损伤只包含股骨中1/3以下及胫骨中1/3以上部位同时骨折，故按张伯勋等[1]分型：双髁骨折型5例，骨干型10例，混合型6例。闭合性损伤13例，开放性损伤(包括股骨或胫骨单处)8例，并皮肤缺损者3例。
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1.3 急性膝关节不稳定分型 前内侧不稳定者15例，前外侧不稳定者3例，后直向、内侧直向及后外侧不稳定者各1例。所有病例中合并半月板损伤者6例，合并髌骨骨折13例(其中撕脱骨折2例，横型骨折4例，粉碎骨折7例)。韧带损伤类型：骨折块型9例，实质部断裂12例。
2 治疗方法
2.1 浮膝损伤的治疗 对合并有休克或严重颅脑以及胸腹脏器伤者，应先处理上述损伤，待病情稳定后争取两周内行骨折处理。对一般情况尚可者，则争取24～72小时内行长骨骨折内固定，对开放性损伤者，急症清创，视病情尽量同时行内固定术。手术方法：①股骨胫骨钢板内固定7例；②股骨髓内针胫骨钢板内固定4例；③股骨内固定跟骨牵引夹板外固定3例；④股骨内固定胫骨外固定架3例；⑤股骨胫骨髓内针内固定1例；⑥股骨髁上牵引夹板外固定胫骨内固定1例；⑦骨栓或螺钉内固定2例。
2.2 急性膝关节不稳定治疗 遵循膝关节不稳定处理原则，与长骨骨折内固定同时探查修复者12例，二期探查修复者9例。对骨折块型：撕脱骨折较大者用螺钉或骨栓，骨折块较小者用钢丝贯穿骨隧道固定；对实质型：韧带近附着处断裂者采用钢丝骨隧道固定，韧带中部断裂但断端尚整齐者，尽量直接缝合；韧带损伤严重且难以原位修复者，采用邻近健康组织移位修复。对髌骨骨折均采用张力钢丝固定。
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3 治疗结果
本组病人随访半年至5年，平均3.2年；骨折处全部愈合，愈合时间14～28周，平均20周。骨髓炎4例，股骨1例，胫骨2例，股骨胫骨1例，治疗后痊愈。腓总神经损伤1例伤后自行恢复。对膝关节功能自拟了治疗效果判定标准：局部不疼，膝关节活度正常，无膝关节不稳定为优，本组5例；局部不痛或轻痛，休息后疼痛消失，膝关节活动度在0°～120°，无跛行及膝关节不稳定为良，本组7例；局部痛疼，但休息后疼痛尚能消失，膝关节活动度在1°～110°，轻度跛行，偶有膝关节不稳定者为可，本组5例；经常疼痛，膝关节活动度小于90°，或僵直，有膝关节明显不稳定者为差，本组4例。
4 讨论
4.1 治疗 浮膝损伤合并急性膝关节不稳定时有不同类型，不能以某一方式处理所有类型，应根据损伤类型、解剖特点及软组织损伤程度等，综合分析，选用恰当的治疗方法。而总的治疗原则是明确诊断、全面修复。对骨干型病人来讲，由于肢体的连续性破坏，影响膝关节功能的检查，且单纯牵引治疗又难以维持两骨干骨折端的稳定，有顾此失彼之虞，并发症多，因此我们对此类病人力争在24～72小时内在股骨和胫骨两个骨折部位予以有效坚强的固定，至少一处予以内固定方能获得满意疗效。在内固定术后5～7天，病情进一步稳定后，观察切口无感染、全身情况允许时进行第二次膝关节探查。对两髁型及混合型病人，则于伤后一周内及时探查膝关节。对开放性损伤者，由于损伤严重，部分病人伴有软组织缺损，给治疗增加了困难，除彻底清创坚强有效的内固定外，可采用邻近的皮肌瓣覆盖创面，而对粉碎开放性骨折特别是伴有软组织缺损者，应用外固定支架有独特的优越性。故而对此类型损伤病人，除尽早对长骨骨折施实坚强有效的内固定，可有效的防止或减少脂肪栓塞及成人呼吸窘迫综合征的发生，且有利于对膝关节检查和护理外[2]，还应尽可能恢复膝关节稳定的所有结构，同时对其他二线结构如侧副韧带、关节囊等也必须全面修复。
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4.2 影响膝关节功能因素 分析本组膝关节功能优良率57.1%低的原因，我们认为与下列因素有关。①本身为复杂严重的损伤，且多为关节内损伤；②由于内固定力不够坚强，尚需一定时间的外固定，关节腔内血肿机化，纤维形成致膝关节粘连、僵硬；③早期治疗过程中疏忽了膝关节周围韧带的损伤，造成膝关节瞬时中心过早退变；④与浮膝损伤长骨骨折性质有关，骨折部位距膝关节越近。发生率愈高，且不稳定骨折高于稳定性骨折；⑤髌骨关节面复位不佳，不平滑，固定力不够坚强，易发生创伤性关节炎；⑥与切口选择及是否使用AO技术以及外固定时间等医源性因素有关，如股部切口不为后外侧切口，则易致伸膝装置粘连，外固定时间超过6周；⑦切口感染，骨延迟愈合，骨化性肌炎等也增加了膝关节障碍的发生率；⑧术后是否早期即行刻苦的功能锻炼；⑨膝关节探查时间超过一周。有报告认为超过一周，甚至4～5天疗效就降低，是由于韧带受损部位因缺血坏死吸收等变化的缘故[3]。
参考文献
[1]张伯勋，朱盛修、梁雨田.浮膝损伤.创伤杂志，1989，5：145.
[2]蔡汝宾.对多发骨折脱位几个问题的探讨.中华骨科杂志，1991，11(3)：181.
[3]Crenshaw AH.Campbell′s Operative Orthopaeaics.7th edition.Vol 3ST Louis；CV Mosby，1987，2324.
(收稿：1998-01-15 编辑：李为农), 百拇医药
单位：肥城市人民医院，山东 肥城 271600
关键词：
中国骨伤000422 我科自1986年～1996年收治浮膝损伤58例，其中合并急性膝关节不稳定21例，经治疗效果尚可。
1 临床资料
1.1 一般情况 男18例，女3例；年龄18岁～57岁；右侧8例，左侧12例，双侧1例。致伤原因均为车祸伤。
1.2 浮膝损伤骨折部位及分型 因浮膝损伤只包含股骨中1/3以下及胫骨中1/3以上部位同时骨折，故按张伯勋等[1]分型：双髁骨折型5例，骨干型10例，混合型6例。闭合性损伤13例，开放性损伤(包括股骨或胫骨单处)8例，并皮肤缺损者3例。
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1.3 急性膝关节不稳定分型 前内侧不稳定者15例，前外侧不稳定者3例，后直向、内侧直向及后外侧不稳定者各1例。所有病例中合并半月板损伤者6例，合并髌骨骨折13例(其中撕脱骨折2例，横型骨折4例，粉碎骨折7例)。韧带损伤类型：骨折块型9例，实质部断裂12例。
2 治疗方法
2.1 浮膝损伤的治疗 对合并有休克或严重颅脑以及胸腹脏器伤者，应先处理上述损伤，待病情稳定后争取两周内行骨折处理。对一般情况尚可者，则争取24～72小时内行长骨骨折内固定，对开放性损伤者，急症清创，视病情尽量同时行内固定术。手术方法：①股骨胫骨钢板内固定7例；②股骨髓内针胫骨钢板内固定4例；③股骨内固定跟骨牵引夹板外固定3例；④股骨内固定胫骨外固定架3例；⑤股骨胫骨髓内针内固定1例；⑥股骨髁上牵引夹板外固定胫骨内固定1例；⑦骨栓或螺钉内固定2例。
2.2 急性膝关节不稳定治疗 遵循膝关节不稳定处理原则，与长骨骨折内固定同时探查修复者12例，二期探查修复者9例。对骨折块型：撕脱骨折较大者用螺钉或骨栓，骨折块较小者用钢丝贯穿骨隧道固定；对实质型：韧带近附着处断裂者采用钢丝骨隧道固定，韧带中部断裂但断端尚整齐者，尽量直接缝合；韧带损伤严重且难以原位修复者，采用邻近健康组织移位修复。对髌骨骨折均采用张力钢丝固定。
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3 治疗结果
本组病人随访半年至5年，平均3.2年；骨折处全部愈合，愈合时间14～28周，平均20周。骨髓炎4例，股骨1例，胫骨2例，股骨胫骨1例，治疗后痊愈。腓总神经损伤1例伤后自行恢复。对膝关节功能自拟了治疗效果判定标准：局部不疼，膝关节活度正常，无膝关节不稳定为优，本组5例；局部不痛或轻痛，休息后疼痛消失，膝关节活动度在0°～120°，无跛行及膝关节不稳定为良，本组7例；局部痛疼，但休息后疼痛尚能消失，膝关节活动度在1°～110°，轻度跛行，偶有膝关节不稳定者为可，本组5例；经常疼痛，膝关节活动度小于90°，或僵直，有膝关节明显不稳定者为差，本组4例。
4 讨论
4.1 治疗 浮膝损伤合并急性膝关节不稳定时有不同类型，不能以某一方式处理所有类型，应根据损伤类型、解剖特点及软组织损伤程度等，综合分析，选用恰当的治疗方法。而总的治疗原则是明确诊断、全面修复。对骨干型病人来讲，由于肢体的连续性破坏，影响膝关节功能的检查，且单纯牵引治疗又难以维持两骨干骨折端的稳定，有顾此失彼之虞，并发症多，因此我们对此类病人力争在24～72小时内在股骨和胫骨两个骨折部位予以有效坚强的固定，至少一处予以内固定方能获得满意疗效。在内固定术后5～7天，病情进一步稳定后，观察切口无感染、全身情况允许时进行第二次膝关节探查。对两髁型及混合型病人，则于伤后一周内及时探查膝关节。对开放性损伤者，由于损伤严重，部分病人伴有软组织缺损，给治疗增加了困难，除彻底清创坚强有效的内固定外，可采用邻近的皮肌瓣覆盖创面，而对粉碎开放性骨折特别是伴有软组织缺损者，应用外固定支架有独特的优越性。故而对此类型损伤病人，除尽早对长骨骨折施实坚强有效的内固定，可有效的防止或减少脂肪栓塞及成人呼吸窘迫综合征的发生，且有利于对膝关节检查和护理外[2]，还应尽可能恢复膝关节稳定的所有结构，同时对其他二线结构如侧副韧带、关节囊等也必须全面修复。
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4.2 影响膝关节功能因素 分析本组膝关节功能优良率57.1%低的原因，我们认为与下列因素有关。①本身为复杂严重的损伤，且多为关节内损伤；②由于内固定力不够坚强，尚需一定时间的外固定，关节腔内血肿机化，纤维形成致膝关节粘连、僵硬；③早期治疗过程中疏忽了膝关节周围韧带的损伤，造成膝关节瞬时中心过早退变；④与浮膝损伤长骨骨折性质有关，骨折部位距膝关节越近。发生率愈高，且不稳定骨折高于稳定性骨折；⑤髌骨关节面复位不佳，不平滑，固定力不够坚强，易发生创伤性关节炎；⑥与切口选择及是否使用AO技术以及外固定时间等医源性因素有关，如股部切口不为后外侧切口，则易致伸膝装置粘连，外固定时间超过6周；⑦切口感染，骨延迟愈合，骨化性肌炎等也增加了膝关节障碍的发生率；⑧术后是否早期即行刻苦的功能锻炼；⑨膝关节探查时间超过一周。有报告认为超过一周，甚至4～5天疗效就降低，是由于韧带受损部位因缺血坏死吸收等变化的缘故[3]。
参考文献
[1]张伯勋，朱盛修、梁雨田.浮膝损伤.创伤杂志，1989，5：145.
[2]蔡汝宾.对多发骨折脱位几个问题的探讨.中华骨科杂志，1991，11(3)：181.
[3]Crenshaw AH.Campbell′s Operative Orthopaeaics.7th edition.Vol 3ST Louis；CV Mosby，1987，2324.
(收稿：1998-01-15 编辑：李为农), 百拇医药