经尿道内切开术治疗后尿道狭窄、闭锁30例
作者：刘瑞强 孙永恒 孙守斋 杜 斌
单位：刘瑞强 孙永恒 孙守斋 杜斌(濮阳市人民医院泌尿外科 濮阳 457000)
关键词：尿道狭窄；尿道闭锁；尿道切开；后尿道
河南医科大学学报990254 泌尿外科腔内手术的问世，为后尿道狭窄患者提供了新的治疗手段。自1992年1月～1998年4月采用经尿道治疗后尿道狭窄和闭锁30例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，均为男性，年龄19～69岁，平均39岁，病程1～6a，平均2.5a。其中因骨盆骨折致后尿道狭窄者25例，尿道闭锁2例；前列腺摘除术后膀胱颈挛缩及后尿道狭窄者3例。术前常规作尿道造影并经手术证实。尿道狭窄长度1.0～3.1cm，平均1.7cm，尿道闭锁者仅2例，长度分别为1.5cm、2.3cm。本组患者均有开放性手术史，包括尿道会师术、经会阴后尿道吻合术。9例在外伤早期或以后发生排尿困难及急性尿潴留时，已作耻骨上膀胱造瘘术，带造瘘管入院。1例有尿道直肠瘘。
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1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，截石位，用21F、0°Storz尿道镜，从其侧孔插入F4输尿管导管，窥视下将导管插过狭窄处进入膀胱作为切开标志管。用冷刀于12点、3点、9点位充分切开狭窄，使尿道镜顺利进入膀胱。对尿道闭锁患者，用带有冷光源的弧形吸引器杆，经耻骨上膀胱切口放入后尿道直达闭锁尿道的近侧部分，在强光的透照下，借助术者食指在患者直肠内引导，沿尿道的正常通道切开闭锁尿道的瘢痕组织，往返几次，此时瘢痕尚未充分切开，将弧形吸引器杆经膀胱切口取出，术者将手指经切开的膀胱伸入后尿道，另一只手持F21金属探子经尿道外口穿过闭锁处进入膀胱，用F14普通导尿管紧套其上，撤出尿道探子将导尿管带出，将F4输尿管插入导尿管内，再把导尿管自膀胱切口拉出，即可将输尿管导管置入膀胱与尿道内，在其引导下，用尿道冷切刀继续上述尿道内切开操作。随后改F24电切镜切除瘢痕组织，显露健康的创面，使F24电切镜鞘无阻力地进入膀胱，退出镜鞘，将F24硅胶Foley导尿管置入膀胱，如遇有插管困难，导管内可置导丝。术后常规给予抗生素，嘱患者多饮水，并冲洗膀胱，直至冲洗清亮后，拔除膀胱造瘘管，瘘道愈合后带尿管出院。5周后患者再来院拔除导尿管，门诊随访。
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1.3 治疗结果 本组30例随访3个月～2a，25例排尿通畅，术后不需作尿道扩张，其中19例作尿流率测定，最大尿流率均大于15ml/s，3例术后1～3个月复发，再行尿道内切开，定期作尿道内扩张，排尿通畅。2例病程5～6a的患者，反复手术3次，术后排尿费力，虽给予长期尿道内扩张无效，给于镍、钛记忆合金网状前列腺支架支架置入狭窄段，将狭窄段尿道扩张，术后排尿通畅，已随访6个月以上，尿流率大于14ml/s，术后发生阳萎。
2 讨论
目前大多数学者认为对单纯性尿道狭窄者，首选经尿道切开[1]，但对复杂性后尿道狭窄或闭锁者，人们正在实践中探讨一种更好的手术方法。作者采用光源引导切开法及镍、钛形状记忆合金网状前列腺支架支置入综合治疗后尿道狭窄。
2.1 准确插入尿道切开标志管 经尿道切开尿道瘢痕的重要环节是插入标志管。骨盆骨折后尿道断裂易引起近端尿道后倾移位，使狭窄道屈曲，标志管插入时困难。作者认为，在放平尿道镜的同时，助手将会阴部向前向上托起，可减少狭窄道的屈曲，有利于标志管的插入。
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2.2 切通尿道 切通尿道是治疗尿道狭窄和闭锁的关键。对于尿道闭锁或不能通过标志管的尿道狭窄。采用了带有冷光源的弧形吸引器杆和术者食指在患者直肠内触摸引导结合的方法切通尿道，必须使冷切镜纵轴与弧形吸引器纵轴摆在同一水平线上，一方面，使切除方向正确，另一方面，不致切穿尿道，有效地防止了尿道穿孔并发症[2]。
2.3 瘢痕切除范围 瘢痕切除的范围应视狭窄段的情况而定。瘢痕浅而少，仅用冷刀切开即可，瘢痕深而多，冷刀切开后，一定要换用电切镜作瘢痕的电切除术，切除的深度仅比两端正常粘膜稍凹陷即可，过深可再次形成瘢痕。
2.4 导尿管留置时间 尿道瘢痕切除后，创面可能再次形成瘢痕。Carlton认为切开部位的粘膜生长一圈需6周时间左右，故强调导尿管应留置6周以上，成功率可达92%[3]。也有人认为留置导尿管时间太长，分泌物淤积，易合并感染，增加瘢痕的再形成，主张仅留置1～3d[4]。作者认为瘢痕浅而少的可适当缩短导尿管留置时间，以4周为宜，因为本组3例患者因术后留置导尿管时间过短，需再次切开及尿道扩张，而留置导尿管5周以上者术后排尿通畅，不易复发，故作者认为术后留置导尿管时间以4～6周为宜。
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2.5 镍、钛记忆合金网状前列腺尿道支架在尿道狭窄中的应用 镍、钛记忆合金网状前列腺尿道支架在治疗老年前列腺增生症中已应用多年。用该支架治疗尿道狭窄，术后不需放置导尿管，避免了导尿管给患者带来的不便。由于记忆合金遇热后可恢复原来形状，对狭窄部位起到扩张、支撑、止血作用，排尿迅速，减少了尿道感染及附睾炎等并发症。记忆合金支架的选择应根据尿道狭窄长度进行，不宜过长，可用输尿管导管经尿道镜测量狭窄段长度，放置部位要准确，否则，起不到支架的作用，不能达到正常排尿，支架也容易移位。
参考文献
[1] 吴阶平主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993.919
[2] 郭应禄主编.腔内泌尿外科学.第2版.北京：人民军医出版社，1995.118
[3] Carlton FE，Scardimo PL，Quattiesaum RB. Treatment of urethal srticture with internal uretherotomy and six weeks of silastic catheter drainage. J Urol，1974，111：191
[4] 梅华主编.泌尿外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.812, http://www.100md.com
单位：刘瑞强 孙永恒 孙守斋 杜斌(濮阳市人民医院泌尿外科 濮阳 457000)
关键词：尿道狭窄；尿道闭锁；尿道切开；后尿道
河南医科大学学报990254 泌尿外科腔内手术的问世，为后尿道狭窄患者提供了新的治疗手段。自1992年1月～1998年4月采用经尿道治疗后尿道狭窄和闭锁30例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，均为男性，年龄19～69岁，平均39岁，病程1～6a，平均2.5a。其中因骨盆骨折致后尿道狭窄者25例，尿道闭锁2例；前列腺摘除术后膀胱颈挛缩及后尿道狭窄者3例。术前常规作尿道造影并经手术证实。尿道狭窄长度1.0～3.1cm，平均1.7cm，尿道闭锁者仅2例，长度分别为1.5cm、2.3cm。本组患者均有开放性手术史，包括尿道会师术、经会阴后尿道吻合术。9例在外伤早期或以后发生排尿困难及急性尿潴留时，已作耻骨上膀胱造瘘术，带造瘘管入院。1例有尿道直肠瘘。
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1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，截石位，用21F、0°Storz尿道镜，从其侧孔插入F4输尿管导管，窥视下将导管插过狭窄处进入膀胱作为切开标志管。用冷刀于12点、3点、9点位充分切开狭窄，使尿道镜顺利进入膀胱。对尿道闭锁患者，用带有冷光源的弧形吸引器杆，经耻骨上膀胱切口放入后尿道直达闭锁尿道的近侧部分，在强光的透照下，借助术者食指在患者直肠内引导，沿尿道的正常通道切开闭锁尿道的瘢痕组织，往返几次，此时瘢痕尚未充分切开，将弧形吸引器杆经膀胱切口取出，术者将手指经切开的膀胱伸入后尿道，另一只手持F21金属探子经尿道外口穿过闭锁处进入膀胱，用F14普通导尿管紧套其上，撤出尿道探子将导尿管带出，将F4输尿管插入导尿管内，再把导尿管自膀胱切口拉出，即可将输尿管导管置入膀胱与尿道内，在其引导下，用尿道冷切刀继续上述尿道内切开操作。随后改F24电切镜切除瘢痕组织，显露健康的创面，使F24电切镜鞘无阻力地进入膀胱，退出镜鞘，将F24硅胶Foley导尿管置入膀胱，如遇有插管困难，导管内可置导丝。术后常规给予抗生素，嘱患者多饮水，并冲洗膀胱，直至冲洗清亮后，拔除膀胱造瘘管，瘘道愈合后带尿管出院。5周后患者再来院拔除导尿管，门诊随访。
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1.3 治疗结果 本组30例随访3个月～2a，25例排尿通畅，术后不需作尿道扩张，其中19例作尿流率测定，最大尿流率均大于15ml/s，3例术后1～3个月复发，再行尿道内切开，定期作尿道内扩张，排尿通畅。2例病程5～6a的患者，反复手术3次，术后排尿费力，虽给予长期尿道内扩张无效，给于镍、钛记忆合金网状前列腺支架支架置入狭窄段，将狭窄段尿道扩张，术后排尿通畅，已随访6个月以上，尿流率大于14ml/s，术后发生阳萎。
2 讨论
目前大多数学者认为对单纯性尿道狭窄者，首选经尿道切开[1]，但对复杂性后尿道狭窄或闭锁者，人们正在实践中探讨一种更好的手术方法。作者采用光源引导切开法及镍、钛形状记忆合金网状前列腺支架支置入综合治疗后尿道狭窄。
2.1 准确插入尿道切开标志管 经尿道切开尿道瘢痕的重要环节是插入标志管。骨盆骨折后尿道断裂易引起近端尿道后倾移位，使狭窄道屈曲，标志管插入时困难。作者认为，在放平尿道镜的同时，助手将会阴部向前向上托起，可减少狭窄道的屈曲，有利于标志管的插入。
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2.2 切通尿道 切通尿道是治疗尿道狭窄和闭锁的关键。对于尿道闭锁或不能通过标志管的尿道狭窄。采用了带有冷光源的弧形吸引器杆和术者食指在患者直肠内触摸引导结合的方法切通尿道，必须使冷切镜纵轴与弧形吸引器纵轴摆在同一水平线上，一方面，使切除方向正确，另一方面，不致切穿尿道，有效地防止了尿道穿孔并发症[2]。
2.3 瘢痕切除范围 瘢痕切除的范围应视狭窄段的情况而定。瘢痕浅而少，仅用冷刀切开即可，瘢痕深而多，冷刀切开后，一定要换用电切镜作瘢痕的电切除术，切除的深度仅比两端正常粘膜稍凹陷即可，过深可再次形成瘢痕。
2.4 导尿管留置时间 尿道瘢痕切除后，创面可能再次形成瘢痕。Carlton认为切开部位的粘膜生长一圈需6周时间左右，故强调导尿管应留置6周以上，成功率可达92%[3]。也有人认为留置导尿管时间太长，分泌物淤积，易合并感染，增加瘢痕的再形成，主张仅留置1～3d[4]。作者认为瘢痕浅而少的可适当缩短导尿管留置时间，以4周为宜，因为本组3例患者因术后留置导尿管时间过短，需再次切开及尿道扩张，而留置导尿管5周以上者术后排尿通畅，不易复发，故作者认为术后留置导尿管时间以4～6周为宜。
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2.5 镍、钛记忆合金网状前列腺尿道支架在尿道狭窄中的应用 镍、钛记忆合金网状前列腺尿道支架在治疗老年前列腺增生症中已应用多年。用该支架治疗尿道狭窄，术后不需放置导尿管，避免了导尿管给患者带来的不便。由于记忆合金遇热后可恢复原来形状，对狭窄部位起到扩张、支撑、止血作用，排尿迅速，减少了尿道感染及附睾炎等并发症。记忆合金支架的选择应根据尿道狭窄长度进行，不宜过长，可用输尿管导管经尿道镜测量狭窄段长度，放置部位要准确，否则，起不到支架的作用，不能达到正常排尿，支架也容易移位。
参考文献
[1] 吴阶平主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993.919
[2] 郭应禄主编.腔内泌尿外科学.第2版.北京：人民军医出版社，1995.118
[3] Carlton FE，Scardimo PL，Quattiesaum RB. Treatment of urethal srticture with internal uretherotomy and six weeks of silastic catheter drainage. J Urol，1974，111：191
[4] 梅华主编.泌尿外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.812, http://www.100md.com