改良尿道拖入术治疗外伤性后尿道狭窄
作者：曾德朗 毛普德 王继忠
单位：川北医学院附属医院泌尿外科 南充 637000
关键词：
川北医学院学报990418文章编号：1005-3697(1999)04-0030-01中图分类号：R693.+2 文献标识码：A
自1994年以来，我院采用改良的尿道拖入术治疗外伤性后尿道狭窄22例，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组病例均为男性，为严重车祸伤或高处跌伤致骨盆骨折所致，年龄20～46岁，平均35岁。临床症状有尿道口溢血、尿潴留、腹胀、肛周青紫肿胀，有休克者2例，合并直肠损伤2例，膀胱破裂6例。术中发现前列腺尖游离者4例。所有病例不能将导尿管插入膀胱，而均行单纯“耻骨上膀胱造瘘术”，有膀胱破裂者行“膀胱破裂修补术”，有直肠损伤者，行“乙状结肠造瘘术”。患者于术后3～6个月来院行尿道重建术 。术前常规尿道造影，显示膜部尿道狭窄，长度均在3cm左右，而手术证实其实际长度仅在1～1.5cm左右，考虑这与造影时后尿道开放不全有关。
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2 手术方法
截石位，采用会阴部纵切口或倒“丫”字切口，扪清疤痕后，于球部远侧尿道开始游离，至狭窄处时，经尿道探入金属探杆，沿尿道旁环切疤痕，深约0.5～1cm，先切开一侧尿道，然后直视下于疤痕内剪断尿道，以减少人为丧失长度。先填压止血，经腹部造瘘口插入探条至后尿道，顶住狭窄处，用另一支手扪清探杆头位置后，直接切开探杆头稍前处疤痕组织至前列腺部尿道，并伸出探条扩大创口，此时清创后即可见正常的尿道粘膜，而且由此适当剪除周围疤痕组织，以便远端尿道靠拢。修剪远端尿道断端疤痕，经尿道置入F22号气囊尿管并出断端，距尿管头约5-6cm处用3～0肠线环绕数圈并缝在尿管上，将远端尿道断端用肠线或丝线缝合4～5针于肠线圈上；用双股7号丝线缝过尿管头，直接引出腹壁造瘘口，牵引尿管；将远端尿道靠拢近端尿道切口，一般不存在牵过或不到位的情况，固定牵引于腹部造瘘口上，用丝线将远端尿道海绵体与近端周围组织缝合数针，以减少两断端张力。冲洗创面，置橡皮引流条，缝合切口后严格加压包扎5d。
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3 结 果
21例病人术后伤口Ⅰ期愈后，1例伤口感染，引流1wk后愈合。置管时间2～4wk，平均3wk，拔管后排尿通畅，尿线粗；全部病例随访，膀胱容量超过300ml，最大尿流率平均达22～30ml，无1例尿道狭窄。20例未作后期尿扩术，2例于出院2wk 自觉尿线细，作预防性扩张尿道1次。
4 讨 论
随着交通事故的增多，骨盆骨折引起的后尿道损伤也日渐增加。当骨盆骨折时，由于骨盆内径发生大的变化，造成前列腺韧带受到急剧牵拉而被撕裂，致使前列腺尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂[1]，严重者前列腺尖游离、错位明显，大多不能导尿成功。伤后是否做一期尿道重建仍存在很大争议[2—3]。考虑到骨盆骨折后；盆底组织广泛撕裂，大量出血、尿外渗，一期尿道手术不可避免地加重创伤，所以更多的研究者积极主张先行造瘘，待3～6个月后再行尿道吻合或拖入术[3—4]。尿道吻合术对合良好，效果肯定[5]，但须游离出一段正常后尿道方可完成手术，这往往依赖于尿道的狭窄长度以及移位程度的判断。应当指出，要想在前列腺段尿道与周围疤痕组织进行很有层次的游离是非常困难的。有人研究发现，走行于前列腺侧后方的阴茎海绵体神经支仅距前列腺包膜数毫米[1，3]，若勉强游离后尿道，很易损伤性神经而造成医源性阳萎。自1932年Solovor首创穿通套入法治疗外伤性后尿道狭窄以来，尿道拖入术已越来越完善地应用于临床，它对于后尿道狭窄长、错位重、疤痕多的病例更适合[6]，其手术效果与吻合术并无多大差别。
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我院自1994年开始采用改良的尿道拖入术治疗尿道狭窄。后尿道损伤后，由于创伤特点，远近端尿道并非在同一轴线上，在切断疤痕远端尿道后，若盲目向近端深切割疤痕，势必增加深度才能穿破前列腺段尿道而见到粘膜。我们采取经膜壁造瘘口放入粗探条进入后尿道，顶住前列腺尖部，于其前面直接切开前列腺段尿道，并伸出探条扩大裂口，向下延长至疤痕狭窄处，用鼠齿钳钳住裂口边缘，再适当剪除有可能阻当远端尿道靠拢的部分疤痕组织，这既减少了在游离后尿道前的不断的止血处理，也避免了过多游离切除疤痕而增加损伤性神经的危险性；同时也因为探出了尿道腔这一空间而使进行缝扎止血变得较容易。另外，我们见于尿管尖穿过丝线，直接单束引出，改变了于远端尿道固定处引出四针丝线分别固定于腹壁的传统的方法，使牵引力更均匀、确切，随时可调节松紧度。术后坚持会阴部加压包扎较长时间，使止血彻底、组织间粘合紧密，减少积液，防止皮辨上浮，减小了感染机会，保证手术成功。
综上所述，我们认识到，清楚地了解后尿道断裂后移位严重、疤痕组织多、盆神经分支靠近前列腺近旁等特点是至关重要的；后尿道手术应尽量避免作尿道的过多游离，不必作过多的疤痕切除；也不必强行做尿道吻合术。改良尿道拖入术可以减少出血和创伤，并可获得吻合术的同样效果，不失为一种简单易行、疗效好的手术方法。
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参考文献
1 金锡御，周志耀，等.泌尿外科.山东科学技术出版社出版，1993；1270～1271，911
2 梅骅.尿道损伤早期处理的现况.中华泌尿外科杂志，1984；5∶50～52
3 蔡松良，等.骨盆骨折后尿道断裂治疗体会.中华泌尿外科杂志，1998；9∶551～552
4 Mundy AR.Urethroplasty for posterfor urethral stictures.Br J wrod,1995；76∶243～246
5 宋振祥，等.经腹会阴后尿道吻合术的改进.中华泌尿外科杂志，1998；4∶236～237
6 张圣杰，等.尿道套入法治疗外伤性作尿道狭窄20例极管.中华泌尿外科杂志，1997；6∶346
收稿日期：1999-10-18, 百拇医药
单位：川北医学院附属医院泌尿外科 南充 637000
关键词：
川北医学院学报990418文章编号：1005-3697(1999)04-0030-01中图分类号：R693.+2 文献标识码：A
自1994年以来，我院采用改良的尿道拖入术治疗外伤性后尿道狭窄22例，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组病例均为男性，为严重车祸伤或高处跌伤致骨盆骨折所致，年龄20～46岁，平均35岁。临床症状有尿道口溢血、尿潴留、腹胀、肛周青紫肿胀，有休克者2例，合并直肠损伤2例，膀胱破裂6例。术中发现前列腺尖游离者4例。所有病例不能将导尿管插入膀胱，而均行单纯“耻骨上膀胱造瘘术”，有膀胱破裂者行“膀胱破裂修补术”，有直肠损伤者，行“乙状结肠造瘘术”。患者于术后3～6个月来院行尿道重建术 。术前常规尿道造影，显示膜部尿道狭窄，长度均在3cm左右，而手术证实其实际长度仅在1～1.5cm左右，考虑这与造影时后尿道开放不全有关。
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2 手术方法
截石位，采用会阴部纵切口或倒“丫”字切口，扪清疤痕后，于球部远侧尿道开始游离，至狭窄处时，经尿道探入金属探杆，沿尿道旁环切疤痕，深约0.5～1cm，先切开一侧尿道，然后直视下于疤痕内剪断尿道，以减少人为丧失长度。先填压止血，经腹部造瘘口插入探条至后尿道，顶住狭窄处，用另一支手扪清探杆头位置后，直接切开探杆头稍前处疤痕组织至前列腺部尿道，并伸出探条扩大创口，此时清创后即可见正常的尿道粘膜，而且由此适当剪除周围疤痕组织，以便远端尿道靠拢。修剪远端尿道断端疤痕，经尿道置入F22号气囊尿管并出断端，距尿管头约5-6cm处用3～0肠线环绕数圈并缝在尿管上，将远端尿道断端用肠线或丝线缝合4～5针于肠线圈上；用双股7号丝线缝过尿管头，直接引出腹壁造瘘口，牵引尿管；将远端尿道靠拢近端尿道切口，一般不存在牵过或不到位的情况，固定牵引于腹部造瘘口上，用丝线将远端尿道海绵体与近端周围组织缝合数针，以减少两断端张力。冲洗创面，置橡皮引流条，缝合切口后严格加压包扎5d。
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3 结 果
21例病人术后伤口Ⅰ期愈后，1例伤口感染，引流1wk后愈合。置管时间2～4wk，平均3wk，拔管后排尿通畅，尿线粗；全部病例随访，膀胱容量超过300ml，最大尿流率平均达22～30ml，无1例尿道狭窄。20例未作后期尿扩术，2例于出院2wk 自觉尿线细，作预防性扩张尿道1次。
4 讨 论
随着交通事故的增多，骨盆骨折引起的后尿道损伤也日渐增加。当骨盆骨折时，由于骨盆内径发生大的变化，造成前列腺韧带受到急剧牵拉而被撕裂，致使前列腺尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂[1]，严重者前列腺尖游离、错位明显，大多不能导尿成功。伤后是否做一期尿道重建仍存在很大争议[2—3]。考虑到骨盆骨折后；盆底组织广泛撕裂，大量出血、尿外渗，一期尿道手术不可避免地加重创伤，所以更多的研究者积极主张先行造瘘，待3～6个月后再行尿道吻合或拖入术[3—4]。尿道吻合术对合良好，效果肯定[5]，但须游离出一段正常后尿道方可完成手术，这往往依赖于尿道的狭窄长度以及移位程度的判断。应当指出，要想在前列腺段尿道与周围疤痕组织进行很有层次的游离是非常困难的。有人研究发现，走行于前列腺侧后方的阴茎海绵体神经支仅距前列腺包膜数毫米[1，3]，若勉强游离后尿道，很易损伤性神经而造成医源性阳萎。自1932年Solovor首创穿通套入法治疗外伤性后尿道狭窄以来，尿道拖入术已越来越完善地应用于临床，它对于后尿道狭窄长、错位重、疤痕多的病例更适合[6]，其手术效果与吻合术并无多大差别。
, http://www.100md.com
我院自1994年开始采用改良的尿道拖入术治疗尿道狭窄。后尿道损伤后，由于创伤特点，远近端尿道并非在同一轴线上，在切断疤痕远端尿道后，若盲目向近端深切割疤痕，势必增加深度才能穿破前列腺段尿道而见到粘膜。我们采取经膜壁造瘘口放入粗探条进入后尿道，顶住前列腺尖部，于其前面直接切开前列腺段尿道，并伸出探条扩大裂口，向下延长至疤痕狭窄处，用鼠齿钳钳住裂口边缘，再适当剪除有可能阻当远端尿道靠拢的部分疤痕组织，这既减少了在游离后尿道前的不断的止血处理，也避免了过多游离切除疤痕而增加损伤性神经的危险性；同时也因为探出了尿道腔这一空间而使进行缝扎止血变得较容易。另外，我们见于尿管尖穿过丝线，直接单束引出，改变了于远端尿道固定处引出四针丝线分别固定于腹壁的传统的方法，使牵引力更均匀、确切，随时可调节松紧度。术后坚持会阴部加压包扎较长时间，使止血彻底、组织间粘合紧密，减少积液，防止皮辨上浮，减小了感染机会，保证手术成功。
综上所述，我们认识到，清楚地了解后尿道断裂后移位严重、疤痕组织多、盆神经分支靠近前列腺近旁等特点是至关重要的；后尿道手术应尽量避免作尿道的过多游离，不必作过多的疤痕切除；也不必强行做尿道吻合术。改良尿道拖入术可以减少出血和创伤，并可获得吻合术的同样效果，不失为一种简单易行、疗效好的手术方法。
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参考文献
1 金锡御，周志耀，等.泌尿外科.山东科学技术出版社出版，1993；1270～1271，911
2 梅骅.尿道损伤早期处理的现况.中华泌尿外科杂志，1984；5∶50～52
3 蔡松良，等.骨盆骨折后尿道断裂治疗体会.中华泌尿外科杂志，1998；9∶551～552
4 Mundy AR.Urethroplasty for posterfor urethral stictures.Br J wrod,1995；76∶243～246
5 宋振祥，等.经腹会阴后尿道吻合术的改进.中华泌尿外科杂志，1998；4∶236～237
6 张圣杰，等.尿道套入法治疗外伤性作尿道狭窄20例极管.中华泌尿外科杂志，1997；6∶346
收稿日期：1999-10-18, 百拇医药