多部位心脏起搏
作者：江洪 陈元秀
单位：430060 武汉市，湖北医科大学附属第一医院心内科
关键词：
实用医学杂志0009051 概念
多部位心脏起搏是指在心房和(或)心室内存在多个部位或位点的起搏技术。是晚近面世的一种新的起搏技术。其目的是通过调整起搏部位来改变心脏除极的顺序和路径，恢复心房或心室的电机械同步性，以便能获取更好的抗心律失常效果和血流动力学效果。
2 病理生理学基础
心房肌纤维无论是解剖特性还是电生理特性均不同于心室肌。在心房内存在多个电传导的天然屏障，如上、下腔静脉，肺静脉，房室瓣，冠状静脉窦开口等。心房内压力低，很容易被动扩张和增大；心房肌的血液供应相对少，容易发生生理性或病理性退行性变。除上述解剖上的特性外，心房内缺乏类同于心室肌内的特殊传导纤维(希蒲氏束)，因而导致心房肌的除极时间长，除极及复极的同步性差，心房肌的不应期短。由于这些解剖上和电生理上的特性，使心房内和心房间的传导常延长。尤其是房间传导时间的延长，可使已植入DDD或DDDR起搏器的患者发生起搏器综合征，这是由于左房激动延迟，左室开始收缩时，二尖瓣已经关闭，因而左房收缩对左室的主动充盈作用也随之丧失，同时导致左房扩张和肺静脉充血，最终产生与VVI起搏伴1∶1室房传导相似的血流动力学结果。心房内和(或)心房间传导时间的延长亦是房性快速心律失常发生的一个基础。双侧心房同步起搏可使心房恢复再同步，因而可预防快速房性心律失常的发生。
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扩张型心肌病、终末期心力衰竭患者常伴有心房、房室传导系统和室内传导障碍。心房的传导异常可以是房内传导异常，亦可以是房间传导异常，无论是哪一种均可使左房激动和传导时间延长，因而失去左房对左室的主动充盈作用。房室传导异常，在心电图上表现为P-R间期的延长，产生的动力学效应为出现二尖瓣舒张期反流，致使左室充盈不足。室内传导阻滞以完全性左束支阻滞和电轴左偏较为多见，可导致左室激动和收缩延迟。多部位起搏可有针对性地恢复心室的同步性能，进而达到改善心功能的目的。
3 临床应用
目前应用于临床的多部位起搏主要有5种方式，即双房起搏、双灶心房起搏、双室起搏、三心腔起搏和四心腔起搏。
3.1 双房同步起搏 适应证：(1)由于房间传导阻滞(interatrial conduction block,IACB)所致的房性快速性心律失常；(2)由IACB参与的DDD(R)起搏器综合征；(3)梗阻性肥厚性心肌病(HOCM)，双房同步起搏使右房到左房的传导时间为零，因而可增强左房对左室的辅助充盈作用。
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双房同步起搏技术是在右房起搏的基础上加用左房起搏。目前常用的左房起搏技术是将电极送入冠状静脉窦进行起搏。最近使用的冠状静脉窦电极有两个45°角弯曲。应用此种特殊设计的电极，冠状静脉窦插入成功率达97.5%。
双房起搏用于纠治IACB所致的阵发性房性快速心律失常有良好的治疗效果，Daubert等给10例伴有IACB的多源性阵发性房性心动过速患者安置单房或双房同步起搏器，随访(14±11)个月，发现双房同步起搏者未再发生阵发性房性心动过速，而单房起搏者的再发生率则为60%。国内郭继鸿等报道17例此类患者行双房起搏的临床效果，其预防心房扑动、颤动的显效率达62.5%，有效率达81.25%。Prakash等报道了北美和欧洲多中心心房起搏治疗房颤的结果。40例药物治疗无效的病人采用单房或双房起搏，随访7～30个月，发现单房起搏者房颤的复发率为35%，双房起搏者则为12%(P<0.01)。Pavin等给16例HOCM患者应用双房同步加左室起搏，观察(15±8)个月，发现心功能分级由起搏前的2.7±0.5改善为1.3±0.5(P<0.001)，平均左室流出道压力阶差由(62±18)mmHg降至(18±16)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(P<0.0001)。
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3.2 双室同步起搏 主要用于难治性充血性心力衰竭的治疗。双室起搏是在传统的右室起搏基础上加用左室起搏。目前左室起搏的方法是经冠状静脉窦来起搏左室。已有很多文献报道用Medtronic 2188特种冠状静脉窦电极或其分支起搏左室的可靠性和稳定性。如Daubert的报道中，送入左室游离壁可达74.3%，送入左室前基底部达22.9%，另有约2.8%的患者可送达左室心尖部。通过该电极起搏左室的阈值平均为(1.12±0.75)V。R波振幅为(11.24±6.1)mV，电极位置离冠状静脉窦愈远，其起搏阈值越低。
Blanc等研究了双室起搏和心室不同部位起搏对充血性心力衰竭的血流动力学影响，经传统治疗仍然无效的27例患者入选。这些患者的心功能为Ⅲ～Ⅳ级且伴有房室或室内传导阻滞。结果显示，双室同步起搏使肺毛细血管楔嵌压(PCWP)由(25.5±5.8)降至(20.7±5.6)mmHg(P<0.0001)，动脉血压从(114.9±15.4)升至(122.1±13.6)mmHg。证实双室起搏可明显增加房室传导阻滞患者的心输出量。另外Cazeau等报道长期应用(4年)双室起搏亦能改善这类患者的生存质量。
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3.3 三心腔起搏 三心腔起搏有两种组合类型，即：(1)右房+左房和右室；(2)右房+右室和左室。三心腔起搏主要用于治疗病态窦房结综合征伴频发房性快速性心律失常的患者。国内阜外医院于1998年报道了4例治疗结果。随访期间患者未发生房性心律失常。
3.4 四心腔起搏 四心腔起搏即双房起搏加双室起搏。四心腔起搏既可通过双房起搏控制房性快速性心律失常，又可通过双室同步起搏改善血流动力学状态。Cazeau早期应用四心腔起搏治疗兼有IACB和难治性充血性心力衰竭的扩张性心肌病患者取得了良好的疗效。Maloney等将四心腔起搏应用于其它原因所致充血性心衰并宽QRS波群的患者亦取得了类似的良好效果。
3.5 双灶心房起搏和特殊部位的起搏 双灶心房起搏是指在单侧心房有两个起搏位点的一种起搏方式。最先由Saksena提出。脉冲发生器为普通的DDD起搏器，其心房部分采用一个Y形接头将右心耳或高位右房(作为阴极)与房间隔(靠近冠状静脉窦口，作为阳极)连接起来。主要用于与房内传导阻滞有关的房性心律失常。
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右室流出道(RVOT)在解剖上接近房室结水平，在此部位起搏接近于正常生理情况下的心室激动顺序。Decode等比较了17例无瓣膜疾病患者应用RVOT起搏和右室心尖部(RVA)起搏的血流动力学效果，发现前者较后者起搏有更好的血流动力学效果。但亦有相反的报道，如Buckingham等发现在EF<0.40患者，RVOT起搏与RVA起搏的血流动力学效果相当。
右室间隔上部(RVS)近希氏束处起搏能基本保持左、右心室间的电活动顺序和同步收缩。因而此部位的起搏可提高心输出量。Mera等的研究证实了此推论。该氏选择10例房颤合并轻、中度心功能不全的患者先行His部位射频消融。然后进行此部位起搏与传统右室心尖部起搏的对比研究。随访4个月后结果提示：RVS较RVA起搏的射血分数提高，收缩末期内径下降。国内王方正教授的结果亦证实RVS较RVA起搏能获得较好的血流动力学效应。
4 结论
多部位起搏作为一种全新的起搏技术，拓展了起搏的适应证，并且使顽固性心力衰竭和药物难治性快速心律失常的治疗多了一种选择。虽然目前有限资料显示其良好的应用前景，但其远期效果尚需更进一步的大规模的临床试验加以验证，其对难治性心力衰竭最终病死率的影响，尚需进一步研究。, 百拇医药
单位：430060 武汉市，湖北医科大学附属第一医院心内科
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实用医学杂志0009051 概念
多部位心脏起搏是指在心房和(或)心室内存在多个部位或位点的起搏技术。是晚近面世的一种新的起搏技术。其目的是通过调整起搏部位来改变心脏除极的顺序和路径，恢复心房或心室的电机械同步性，以便能获取更好的抗心律失常效果和血流动力学效果。
2 病理生理学基础
心房肌纤维无论是解剖特性还是电生理特性均不同于心室肌。在心房内存在多个电传导的天然屏障，如上、下腔静脉，肺静脉，房室瓣，冠状静脉窦开口等。心房内压力低，很容易被动扩张和增大；心房肌的血液供应相对少，容易发生生理性或病理性退行性变。除上述解剖上的特性外，心房内缺乏类同于心室肌内的特殊传导纤维(希蒲氏束)，因而导致心房肌的除极时间长，除极及复极的同步性差，心房肌的不应期短。由于这些解剖上和电生理上的特性，使心房内和心房间的传导常延长。尤其是房间传导时间的延长，可使已植入DDD或DDDR起搏器的患者发生起搏器综合征，这是由于左房激动延迟，左室开始收缩时，二尖瓣已经关闭，因而左房收缩对左室的主动充盈作用也随之丧失，同时导致左房扩张和肺静脉充血，最终产生与VVI起搏伴1∶1室房传导相似的血流动力学结果。心房内和(或)心房间传导时间的延长亦是房性快速心律失常发生的一个基础。双侧心房同步起搏可使心房恢复再同步，因而可预防快速房性心律失常的发生。
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扩张型心肌病、终末期心力衰竭患者常伴有心房、房室传导系统和室内传导障碍。心房的传导异常可以是房内传导异常，亦可以是房间传导异常，无论是哪一种均可使左房激动和传导时间延长，因而失去左房对左室的主动充盈作用。房室传导异常，在心电图上表现为P-R间期的延长，产生的动力学效应为出现二尖瓣舒张期反流，致使左室充盈不足。室内传导阻滞以完全性左束支阻滞和电轴左偏较为多见，可导致左室激动和收缩延迟。多部位起搏可有针对性地恢复心室的同步性能，进而达到改善心功能的目的。
3 临床应用
目前应用于临床的多部位起搏主要有5种方式，即双房起搏、双灶心房起搏、双室起搏、三心腔起搏和四心腔起搏。
3.1 双房同步起搏 适应证：(1)由于房间传导阻滞(interatrial conduction block,IACB)所致的房性快速性心律失常；(2)由IACB参与的DDD(R)起搏器综合征；(3)梗阻性肥厚性心肌病(HOCM)，双房同步起搏使右房到左房的传导时间为零，因而可增强左房对左室的辅助充盈作用。
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双房同步起搏技术是在右房起搏的基础上加用左房起搏。目前常用的左房起搏技术是将电极送入冠状静脉窦进行起搏。最近使用的冠状静脉窦电极有两个45°角弯曲。应用此种特殊设计的电极，冠状静脉窦插入成功率达97.5%。
双房起搏用于纠治IACB所致的阵发性房性快速心律失常有良好的治疗效果，Daubert等给10例伴有IACB的多源性阵发性房性心动过速患者安置单房或双房同步起搏器，随访(14±11)个月，发现双房同步起搏者未再发生阵发性房性心动过速，而单房起搏者的再发生率则为60%。国内郭继鸿等报道17例此类患者行双房起搏的临床效果，其预防心房扑动、颤动的显效率达62.5%，有效率达81.25%。Prakash等报道了北美和欧洲多中心心房起搏治疗房颤的结果。40例药物治疗无效的病人采用单房或双房起搏，随访7～30个月，发现单房起搏者房颤的复发率为35%，双房起搏者则为12%(P<0.01)。Pavin等给16例HOCM患者应用双房同步加左室起搏，观察(15±8)个月，发现心功能分级由起搏前的2.7±0.5改善为1.3±0.5(P<0.001)，平均左室流出道压力阶差由(62±18)mmHg降至(18±16)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(P<0.0001)。
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3.2 双室同步起搏 主要用于难治性充血性心力衰竭的治疗。双室起搏是在传统的右室起搏基础上加用左室起搏。目前左室起搏的方法是经冠状静脉窦来起搏左室。已有很多文献报道用Medtronic 2188特种冠状静脉窦电极或其分支起搏左室的可靠性和稳定性。如Daubert的报道中，送入左室游离壁可达74.3%，送入左室前基底部达22.9%，另有约2.8%的患者可送达左室心尖部。通过该电极起搏左室的阈值平均为(1.12±0.75)V。R波振幅为(11.24±6.1)mV，电极位置离冠状静脉窦愈远，其起搏阈值越低。
Blanc等研究了双室起搏和心室不同部位起搏对充血性心力衰竭的血流动力学影响，经传统治疗仍然无效的27例患者入选。这些患者的心功能为Ⅲ～Ⅳ级且伴有房室或室内传导阻滞。结果显示，双室同步起搏使肺毛细血管楔嵌压(PCWP)由(25.5±5.8)降至(20.7±5.6)mmHg(P<0.0001)，动脉血压从(114.9±15.4)升至(122.1±13.6)mmHg。证实双室起搏可明显增加房室传导阻滞患者的心输出量。另外Cazeau等报道长期应用(4年)双室起搏亦能改善这类患者的生存质量。
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3.3 三心腔起搏 三心腔起搏有两种组合类型，即：(1)右房+左房和右室；(2)右房+右室和左室。三心腔起搏主要用于治疗病态窦房结综合征伴频发房性快速性心律失常的患者。国内阜外医院于1998年报道了4例治疗结果。随访期间患者未发生房性心律失常。
3.4 四心腔起搏 四心腔起搏即双房起搏加双室起搏。四心腔起搏既可通过双房起搏控制房性快速性心律失常，又可通过双室同步起搏改善血流动力学状态。Cazeau早期应用四心腔起搏治疗兼有IACB和难治性充血性心力衰竭的扩张性心肌病患者取得了良好的疗效。Maloney等将四心腔起搏应用于其它原因所致充血性心衰并宽QRS波群的患者亦取得了类似的良好效果。
3.5 双灶心房起搏和特殊部位的起搏 双灶心房起搏是指在单侧心房有两个起搏位点的一种起搏方式。最先由Saksena提出。脉冲发生器为普通的DDD起搏器，其心房部分采用一个Y形接头将右心耳或高位右房(作为阴极)与房间隔(靠近冠状静脉窦口，作为阳极)连接起来。主要用于与房内传导阻滞有关的房性心律失常。
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右室流出道(RVOT)在解剖上接近房室结水平，在此部位起搏接近于正常生理情况下的心室激动顺序。Decode等比较了17例无瓣膜疾病患者应用RVOT起搏和右室心尖部(RVA)起搏的血流动力学效果，发现前者较后者起搏有更好的血流动力学效果。但亦有相反的报道，如Buckingham等发现在EF<0.40患者，RVOT起搏与RVA起搏的血流动力学效果相当。
右室间隔上部(RVS)近希氏束处起搏能基本保持左、右心室间的电活动顺序和同步收缩。因而此部位的起搏可提高心输出量。Mera等的研究证实了此推论。该氏选择10例房颤合并轻、中度心功能不全的患者先行His部位射频消融。然后进行此部位起搏与传统右室心尖部起搏的对比研究。随访4个月后结果提示：RVS较RVA起搏的射血分数提高，收缩末期内径下降。国内王方正教授的结果亦证实RVS较RVA起搏能获得较好的血流动力学效应。
4 结论
多部位起搏作为一种全新的起搏技术，拓展了起搏的适应证，并且使顽固性心力衰竭和药物难治性快速心律失常的治疗多了一种选择。虽然目前有限资料显示其良好的应用前景，但其远期效果尚需更进一步的大规模的临床试验加以验证，其对难治性心力衰竭最终病死率的影响，尚需进一步研究。, 百拇医药