房室结双径路顺传及逆传有效不应期研究
作者：许大国 涂远超 张群林 王家宁 党书毅 王崇全 葛永贵 邢海燕 张绪国
单位：湖北省，十堰市太和医院 心内科 442000
关键词：心动过速 房室结 有效不应期 心内电生理
中国循环杂志990111 摘要 目的:研究房室结双径路(DAVNP)快径、慢径的顺传及逆传有效不应期。方法:通过心内电生理方法对25例房室结折返性心动过速的病人行心房、心室程序刺激,测定快径、慢径的顺传及逆传文氏点、有效不应期(ERP)、跃增值。结果:快径与慢径的顺传ERP有极显著性差异(P<0.001)。未分组时顺传及逆传文氏点、快径ERP、慢径ERP、跃增值比较无显著性差异。根据顺传快径ERP是否大于逆传快径ERP分为两组,再分别比较顺传快径ERP和逆传快径ERP,发现有非常显著差异,P均<0.001。结论:DAVNP快径的顺传ERP和逆传ERP截然不同,可能存在快径顺传优势型和快径逆传优势型两种类型,其机制尚不清楚。
, http://www.100md.com
The Study of the Anterograde and Retrograde Effective Refractory Periods of Atrioventricular Node
Xu Daguo,Tu Yuanchao,Zhang Qunlin,et al.
Department of Cardiology,Taihe Hospital,Shiyan(442000),Hubei
Abstract Objective:To investigate the anterograde and retrograde effective refractory periods(ERP)of atrioventricular fast and slow pathways.Methods:Twenty-five patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia were performed atrial and ventricular programmed stimulation to determine the anterograde and retrograde wenckebach point,ERP of fast and slow pathways and jump value.Results:There existed a significant difference in anterograde ERP of fast and slow pathways(p<0.001).There were no significant differences in anterograde and retrograde wenckebach point,ERP of fast pathway(ERPFP),ERP of slow pathway (ERPSP) and jump value when they were not categorized,When the twenty-five cases were subdivided into two groups according to whether the anterograde ERPFP was greater than the retrograde ERPFP,there were significant differences in anterograde ERPFP compared with retrograde ERPFP(p<0.001).Conclusion:The anterograde ERPFP is markedly different from the retrograde ERPFP.There are maybe two types:anterograde-predominant fast pathway and retrograde-predominant fast pathway.The mechanism is undeterminated.
, 百拇医药
Key words Tachycardia;Atrioventricular node;Effective refractory period;Intracardiac electrophysiology
房室结双径路(DAVNP)是由于房室结的纤维发生纵行分离而形成的传导性与不应期不同的两条径路,通常分为快径和慢径。快径传导快,有效不应期(ERP)长;慢径传导慢,ERP短。文献描述的不应期是指DAVNP的顺传ERP,DAVNP的逆传ERP的有关报道尚少。本文旨在研究DAVNP的快径ERP、慢径ERP以及快径的顺传ERP与逆传ERP的关系。
1 资料与方法
研究对象 1993年11月至1998年5月在我科经心内电生理检查和射频导管消融术证实的DAVNP伴房室结折返性心动过速患者25例,其中男13例,女12例,年龄27～63(平均38.6±8.9)岁。均无器质性心脏病证据及显性或隐匿性房室旁路。行心内电生理检查前1周均未使用抗心律失常药物。
, 百拇医药
方法 Seldinger′s法穿刺左、右股静脉及左锁骨下静脉,放置电极导管于高位右心房、希氏束、冠状静脉窦等处,同步记录体表Ⅱ导联、V1导联、高位右心房、希氏束、冠状静脉窦近、中、远端电图。刺激电极位于右心房上部或右心室心尖部。应用苏州XD-2A型心脏电生理刺激仪和美国Mennen公司生产的八道生理记录仪。记录速度50～100 mm/s。
程控刺激:①心房S1S1分级递增法:以600、550、500、450、400、350、300、280 ms为周期,直至呈文氏型房室传导。②心房S1S2逆扫:S1S1周期为基础心率加10次/分;8个S1加1个S2,以10 ms步长递减,直到慢径或心房的ERP为止。③心室S1S1分级递增法:刺激部位在右心室心尖部,其它类同心房S1S1刺激。④心室S1S2逆扫:刺激部位在右心室心尖部,其它类同心房S1S2逆扫。刺激脉宽1.5 ms,电压4～6 V。
, 百拇医药
各项数据的测定:①顺传及逆传文氏点:以S1S1刺激时呈文氏型传导的最长周期为准。如慢频率即呈室房分离,则以室房分离的最长周期作为逆传文氏点统计。②快径、慢径的顺传ERP:心房S1S2逆扫时,AH间期第1次跳长时的S1S2间期为快径顺传ERP,继续逆扫,第1次出现S2后仅有A波无希氏束波的S1S2间期为慢径顺传ERP。如慢径的顺传ERP<心房ERP,则以心房ERP作为慢径的顺传ERP统计。③快径、慢径的逆传ERP:心室S1S2逆扫时,VA间期第1次跳长时的S1S2间期为快径逆传ERP,继续逆扫,第1次出现S2后仅有V波无A波的S1S2间期为慢径逆传ERP。如慢径的逆传ERP<心室ERP,则以心室ERP作为慢径的逆传ERP统计。④如低频率心室刺激时即呈室房分离,则以呈室房分离的最长周期作为快径的逆传ERP。我们根据25例患者逆传快径ERP是否大于顺传快径ERP,分2组进行比较。A组为顺传快径ERP小于逆传快径ERP,共14例。B组为顺传快径ERP大于逆传快径ERP,共11例。
, 百拇医药
统计学处理:计量资料用
±s表示,用t检验进行统计分析,P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 程控刺激时房室结双径路的各项参数(表1)
表1 程控刺激时房室结双径路的各项参数(±s,ms)
文氏点
快径有效不应期
慢径有效不应期
跃增值
例数
, 百拇医药
参数
例数
参数
例数
参数
例数
参数
心房刺激
24
<362.86±83.50
25
<305.20±63.71
18
, 百拇医药
238.89±53.89*
18
134.12±58.32
心室刺激
24
401.04±107.84
25
<339.40±137.16
6
265.00±62.45*
6
146.67±92.66
, http://www.100md.com
注:与快径有效不应期比较*P<0.001
2.2 房室结双径路顺传快径有效不应期与逆传快径有效不应期比较(表2)
表2 房室结双径路顺传快径有效不应期
与逆传快径有效不应期分组比较(±s,ms) 组别
例数
顺传快径有效不应期
逆传快径有效不应期
A组
14
, http://www.100md.com <297.33±61.35
>440.33±138.34*
B组
11
>331.00±52.16
<236.00±66.37*
注:与顺传快径有效不应期相比*P<0.001。A组为顺传快径有效不应期小于逆传快径有效不应期;B组为顺传快径有效不应期大于逆传快径有效不应期
从表2中可以看出,DAVNP快径的顺传和逆传ERP明显不同,顺传ERP并不等同于逆传ERP,所以顺传快径ERP不能代表逆传快径ERP。
, 百拇医药
3 讨论
经食管心房调搏研究DAVNP的顺传ERP已有报道[1～3],但心内电生理研究报道尚少。本文结果显示:DAVNP的快径传导速度快,ERP长;慢径传导速度慢,ERP短。两者比较,P<0.001,说明快径和慢径是传导性与ERP明显不同的两条径路,与文献报道相符[4]。
DAVNP的顺传快径ERP和逆传快径ERP,经分型后ERP有非常大的差别,本文试分析原因如下:①快径的顺传和逆传并不是同一径路:房室结具有双向传导的能力,动物实验及心内膜标测发现,顺传和逆传时房室结的兴奋形式不同,例如心房激动若从房室结终嵴进入,逆行传回时则不一定能回到原处,而往往传向心房间隔[5]。房室结是如此,因纵行分离而形成的快径、慢径也可能如此。由于不同的径路,其长度、传导性、组织成份、细胞排列、细胞膜电位、阈电位等不同,不应期自然也不一样。房室结改良时,有时破坏了快径的顺传功能,却保留了它的逆传,形成持续的慢—快型房室结折返性心动过速,或仅破坏了快径逆传,使慢—快型房室结折返性心动过速转变为快—慢型房室结折返性心动过速。而且快径的顺传和逆传对Ⅰ类抗心律失常药物的反应不同[6],以上几点都说明了顺传和逆传快径不是同一径路。②即使快径的顺传和逆传是一条径路,但由于冲动传入部位、传导方式不同,动作电位的大小也不一样,顺传、逆传ERP也自然不同。激动的相加法则和激动的抑制可以解释这一现象[7]。③影响不应期测定的因素:a欲测顺传ERP,必须心房ERP<顺传快径ERP方可测出,本文有4例心房ERP>顺传快径ERP,只好取近似值。同样欲测逆传快径ERP,必须心室ERP<逆传快径ERP方可测得,本文有8例心室ERP>逆传快径ERP,只能取近似值。有5例房室结逆传功能极差或无逆传功能,只能以心室慢频率刺激时呈室房分离的最长心动周期作为逆传快径ERP。尽管如此,上述因素并不会对结果产生太大的影响。b基础刺激的周期对ERP的影响:本文测定ERP采用S1S2逆扫的方法,8个S1加发1个S2,同一个病人在行心房和心室刺激时S1S2周期基本恒定,故对本文结果亦无影响。③电刺激强度也可影响ERP:本文心房、心室刺激多采用4～6 V的刺激电压,在测定时并未改变,当不会对结果造成影响。
, http://www.100md.com
综上所述,DAVNP的顺传快径ERP和逆传快径ERP明显不同,至于其确切原理,尚有待进一步研究。
作者简介：许大国 男 26岁 主管技师
参考文献
1 陈国雄,陆再英,刘先哲,等.静脉注射阿托品诱发阵发性室上性心动过速的电生理效应.中华心血管病杂志,1993,21:20—22.
2 卢平,林传逞.异丙肾上腺素提高房室结折返性心动过速诱发率的观察.中国循环杂志,1993,8:406—407.
3 张育丽,洪镇杰,鲁远慧,等.食管心房调搏房室结双径路顺向传导电生理特征的研究.中国循环杂志,1994,4:224.
4 杨钧国.房室结折返.见:杨钧国,李治安,杨心田主编.心律失常的近代概念.第1版.上海:上海科学技术出版社,1990.36.
, 百拇医药
5 Sung RJ.Atrioventricular node reentry:evidence of reentry and functional properties of fast and slow pathways.In:Zipes DP,ed.Cardiac Electrophysiology:From Cell to beside.ed 1.Philadelphia:Saunders,1990.513—525.
6 宁佩萸主编.食管心房调搏操作手册.第1版.北京:中国展望出版社,1986.115.
7 杨钧国.房室结折返.见:杨钧国,李治安,杨心田主编.心律失常的近代概念.第1版.上海:上海科学技术出版社,1990.20—23.
(收稿:1998-06-11 修回:1998-11-30), 百拇医药
单位：湖北省，十堰市太和医院 心内科 442000
关键词：心动过速 房室结 有效不应期 心内电生理
中国循环杂志990111 摘要 目的:研究房室结双径路(DAVNP)快径、慢径的顺传及逆传有效不应期。方法:通过心内电生理方法对25例房室结折返性心动过速的病人行心房、心室程序刺激,测定快径、慢径的顺传及逆传文氏点、有效不应期(ERP)、跃增值。结果:快径与慢径的顺传ERP有极显著性差异(P<0.001)。未分组时顺传及逆传文氏点、快径ERP、慢径ERP、跃增值比较无显著性差异。根据顺传快径ERP是否大于逆传快径ERP分为两组,再分别比较顺传快径ERP和逆传快径ERP,发现有非常显著差异,P均<0.001。结论:DAVNP快径的顺传ERP和逆传ERP截然不同,可能存在快径顺传优势型和快径逆传优势型两种类型,其机制尚不清楚。
, http://www.100md.com
The Study of the Anterograde and Retrograde Effective Refractory Periods of Atrioventricular Node
Xu Daguo,Tu Yuanchao,Zhang Qunlin,et al.
Department of Cardiology,Taihe Hospital,Shiyan(442000),Hubei
Abstract Objective:To investigate the anterograde and retrograde effective refractory periods(ERP)of atrioventricular fast and slow pathways.Methods:Twenty-five patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia were performed atrial and ventricular programmed stimulation to determine the anterograde and retrograde wenckebach point,ERP of fast and slow pathways and jump value.Results:There existed a significant difference in anterograde ERP of fast and slow pathways(p<0.001).There were no significant differences in anterograde and retrograde wenckebach point,ERP of fast pathway(ERPFP),ERP of slow pathway (ERPSP) and jump value when they were not categorized,When the twenty-five cases were subdivided into two groups according to whether the anterograde ERPFP was greater than the retrograde ERPFP,there were significant differences in anterograde ERPFP compared with retrograde ERPFP(p<0.001).Conclusion:The anterograde ERPFP is markedly different from the retrograde ERPFP.There are maybe two types:anterograde-predominant fast pathway and retrograde-predominant fast pathway.The mechanism is undeterminated.
, 百拇医药
Key words Tachycardia;Atrioventricular node;Effective refractory period;Intracardiac electrophysiology
房室结双径路(DAVNP)是由于房室结的纤维发生纵行分离而形成的传导性与不应期不同的两条径路,通常分为快径和慢径。快径传导快,有效不应期(ERP)长;慢径传导慢,ERP短。文献描述的不应期是指DAVNP的顺传ERP,DAVNP的逆传ERP的有关报道尚少。本文旨在研究DAVNP的快径ERP、慢径ERP以及快径的顺传ERP与逆传ERP的关系。
1 资料与方法
研究对象 1993年11月至1998年5月在我科经心内电生理检查和射频导管消融术证实的DAVNP伴房室结折返性心动过速患者25例,其中男13例,女12例,年龄27～63(平均38.6±8.9)岁。均无器质性心脏病证据及显性或隐匿性房室旁路。行心内电生理检查前1周均未使用抗心律失常药物。
, 百拇医药
方法 Seldinger′s法穿刺左、右股静脉及左锁骨下静脉,放置电极导管于高位右心房、希氏束、冠状静脉窦等处,同步记录体表Ⅱ导联、V1导联、高位右心房、希氏束、冠状静脉窦近、中、远端电图。刺激电极位于右心房上部或右心室心尖部。应用苏州XD-2A型心脏电生理刺激仪和美国Mennen公司生产的八道生理记录仪。记录速度50～100 mm/s。
程控刺激:①心房S1S1分级递增法:以600、550、500、450、400、350、300、280 ms为周期,直至呈文氏型房室传导。②心房S1S2逆扫:S1S1周期为基础心率加10次/分;8个S1加1个S2,以10 ms步长递减,直到慢径或心房的ERP为止。③心室S1S1分级递增法:刺激部位在右心室心尖部,其它类同心房S1S1刺激。④心室S1S2逆扫:刺激部位在右心室心尖部,其它类同心房S1S2逆扫。刺激脉宽1.5 ms,电压4～6 V。
, 百拇医药
各项数据的测定:①顺传及逆传文氏点:以S1S1刺激时呈文氏型传导的最长周期为准。如慢频率即呈室房分离,则以室房分离的最长周期作为逆传文氏点统计。②快径、慢径的顺传ERP:心房S1S2逆扫时,AH间期第1次跳长时的S1S2间期为快径顺传ERP,继续逆扫,第1次出现S2后仅有A波无希氏束波的S1S2间期为慢径顺传ERP。如慢径的顺传ERP<心房ERP,则以心房ERP作为慢径的顺传ERP统计。③快径、慢径的逆传ERP:心室S1S2逆扫时,VA间期第1次跳长时的S1S2间期为快径逆传ERP,继续逆扫,第1次出现S2后仅有V波无A波的S1S2间期为慢径逆传ERP。如慢径的逆传ERP<心室ERP,则以心室ERP作为慢径的逆传ERP统计。④如低频率心室刺激时即呈室房分离,则以呈室房分离的最长周期作为快径的逆传ERP。我们根据25例患者逆传快径ERP是否大于顺传快径ERP,分2组进行比较。A组为顺传快径ERP小于逆传快径ERP,共14例。B组为顺传快径ERP大于逆传快径ERP,共11例。
, 百拇医药
统计学处理:计量资料用
±s表示,用t检验进行统计分析,P<0.05为有显著性差异。2 结果
2.1 程控刺激时房室结双径路的各项参数(表1)
表1 程控刺激时房室结双径路的各项参数(
±s,ms)文氏点
快径有效不应期
慢径有效不应期
跃增值
例数
, 百拇医药
参数
例数
参数
例数
参数
例数
参数
心房刺激
24
<362.86±83.50
25
<305.20±63.71
18
, 百拇医药
238.89±53.89*
18
134.12±58.32
心室刺激
24
401.04±107.84
25
<339.40±137.16
6
265.00±62.45*
6
146.67±92.66
, http://www.100md.com
注:与快径有效不应期比较*P<0.001
2.2 房室结双径路顺传快径有效不应期与逆传快径有效不应期比较(表2)
表2 房室结双径路顺传快径有效不应期
与逆传快径有效不应期分组比较(
±s,ms) 组别例数
顺传快径有效不应期
逆传快径有效不应期
A组
14
, http://www.100md.com <297.33±61.35
>440.33±138.34*
B组
11
>331.00±52.16
<236.00±66.37*
注:与顺传快径有效不应期相比*P<0.001。A组为顺传快径有效不应期小于逆传快径有效不应期;B组为顺传快径有效不应期大于逆传快径有效不应期
从表2中可以看出,DAVNP快径的顺传和逆传ERP明显不同,顺传ERP并不等同于逆传ERP,所以顺传快径ERP不能代表逆传快径ERP。
, 百拇医药
3 讨论
经食管心房调搏研究DAVNP的顺传ERP已有报道[1～3],但心内电生理研究报道尚少。本文结果显示:DAVNP的快径传导速度快,ERP长;慢径传导速度慢,ERP短。两者比较,P<0.001,说明快径和慢径是传导性与ERP明显不同的两条径路,与文献报道相符[4]。
DAVNP的顺传快径ERP和逆传快径ERP,经分型后ERP有非常大的差别,本文试分析原因如下:①快径的顺传和逆传并不是同一径路:房室结具有双向传导的能力,动物实验及心内膜标测发现,顺传和逆传时房室结的兴奋形式不同,例如心房激动若从房室结终嵴进入,逆行传回时则不一定能回到原处,而往往传向心房间隔[5]。房室结是如此,因纵行分离而形成的快径、慢径也可能如此。由于不同的径路,其长度、传导性、组织成份、细胞排列、细胞膜电位、阈电位等不同,不应期自然也不一样。房室结改良时,有时破坏了快径的顺传功能,却保留了它的逆传,形成持续的慢—快型房室结折返性心动过速,或仅破坏了快径逆传,使慢—快型房室结折返性心动过速转变为快—慢型房室结折返性心动过速。而且快径的顺传和逆传对Ⅰ类抗心律失常药物的反应不同[6],以上几点都说明了顺传和逆传快径不是同一径路。②即使快径的顺传和逆传是一条径路,但由于冲动传入部位、传导方式不同,动作电位的大小也不一样,顺传、逆传ERP也自然不同。激动的相加法则和激动的抑制可以解释这一现象[7]。③影响不应期测定的因素:a欲测顺传ERP,必须心房ERP<顺传快径ERP方可测出,本文有4例心房ERP>顺传快径ERP,只好取近似值。同样欲测逆传快径ERP,必须心室ERP<逆传快径ERP方可测得,本文有8例心室ERP>逆传快径ERP,只能取近似值。有5例房室结逆传功能极差或无逆传功能,只能以心室慢频率刺激时呈室房分离的最长心动周期作为逆传快径ERP。尽管如此,上述因素并不会对结果产生太大的影响。b基础刺激的周期对ERP的影响:本文测定ERP采用S1S2逆扫的方法,8个S1加发1个S2,同一个病人在行心房和心室刺激时S1S2周期基本恒定,故对本文结果亦无影响。③电刺激强度也可影响ERP:本文心房、心室刺激多采用4～6 V的刺激电压,在测定时并未改变,当不会对结果造成影响。
, http://www.100md.com
综上所述,DAVNP的顺传快径ERP和逆传快径ERP明显不同,至于其确切原理,尚有待进一步研究。
作者简介：许大国 男 26岁 主管技师
参考文献
1 陈国雄,陆再英,刘先哲,等.静脉注射阿托品诱发阵发性室上性心动过速的电生理效应.中华心血管病杂志,1993,21:20—22.
2 卢平,林传逞.异丙肾上腺素提高房室结折返性心动过速诱发率的观察.中国循环杂志,1993,8:406—407.
3 张育丽,洪镇杰,鲁远慧,等.食管心房调搏房室结双径路顺向传导电生理特征的研究.中国循环杂志,1994,4:224.
4 杨钧国.房室结折返.见:杨钧国,李治安,杨心田主编.心律失常的近代概念.第1版.上海:上海科学技术出版社,1990.36.
, 百拇医药
5 Sung RJ.Atrioventricular node reentry:evidence of reentry and functional properties of fast and slow pathways.In:Zipes DP,ed.Cardiac Electrophysiology:From Cell to beside.ed 1.Philadelphia:Saunders,1990.513—525.
6 宁佩萸主编.食管心房调搏操作手册.第1版.北京:中国展望出版社,1986.115.
7 杨钧国.房室结折返.见:杨钧国,李治安,杨心田主编.心律失常的近代概念.第1版.上海:上海科学技术出版社,1990.20—23.
(收稿:1998-06-11 修回:1998-11-30), 百拇医药