电视腹腔镜胆囊切除术后并发症的处理
作者：张美华
单位：湖南省株洲化工厂职工医院(株洲 412004)
关键词：胆囊切除术，腹腔镜；手术后并发症
湖南医学990220 本院自1995年9月至1997年12月共行电视腹腔镜胆囊切除术(TVLC)232例。术后3例分别出现了出血、胆漏、肝下脓肿等较严重并发症，现就其发生原因及处理作一浅析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组3例女性，反复右上腹痛，B超确诊为慢性结石性胆囊炎，无黄疸史；除1例合并糖尿病(血糖8.9 mmol/L)外，其余生化检查及心肺、肝功能均正常。择期手术发现第1例胆囊无粘连，胆囊三角区清晰；胆囊动脉施钛夹1枚，手术顺利，未置引流，出现术后出血。第2例为胆囊充填型结石，胆囊周围粘连，胆囊管长仅3 mm，胆囊壶腹贴近胆总管，电凝钩误伤胆总管，虽以肠线缝合修补，腹腔引流，仍因胆漏再次手术。第3例体质肥胖合并糖尿病，胆囊三角脂肪堆积，手术顺利，未置引流，术后出现肝下脓肿。
, 百拇医药
1.2 术前检查 第1例因失血性休克急诊再入院，腹穿获全血，实验室检查：血红蛋白61 g/L，白血球11.7×109/L、中性粒细胞0.82。第2例在拔除引流管后1 d出现上腹疼痛，压痛，反跳痛；B超示上腹部液性暗区，白血球18.6×109/L、中性粒细胞0.88。第3例于术后2周出现上腹疼痛伴畏寒、发热及恶心、呕吐再入院；白血球20.3×109/L、中性粒细胞0.90。BS 11.6 mmol/L；B超示右肝下液性暗区14 cm×9 cm×7 cm，诊断为肝下脓肿。以上3例均行急诊再次手术。
1.3 术中所见及处理 第1例腹腔积血约1?000 ml，吸尽积血，见钛夹脱落，胆囊动脉活动性出血，予以缝扎，并置肝下引流。第2例肝下粘连包裹，分离粘连，见积胆汁约400 ml，吸尽。发现胆总管创口肠线线结松脱，漏胆，清洗后置“T”管引流加腹腔引流。第3例见肝下包裹积脓约800 ml，吸尽脓液，冲洗并置腹腔引流。
, 百拇医药
1.4 术后处理 3例术后均给予头孢唑啉钠和灭滴灵联合抗感染。合并糖尿病者，每日三餐前30 min常规依次皮下注射胰岛素8，4，4单位。视每日血糖测定结果调节胰岛素用量。必要时，自输液中增加胰岛素4～10单位，将血糖控制在8 mmol/L以下。
2 结果与讨论
以上3例并发症经妥善处理均痊愈出院。TVLC开展以来，其并发症发生率随手术的熟练和技术的提高已明显下降，但仍存不少技术问题有待于改进[1]。须加强对术中情况的认识和慎重处理，警惕并发症的发生。
术后胆囊动脉出血的可能原因是：①钛夹钳夹力不够，术后随动脉搏动而滑脱；②胆囊动脉“骨骼化”而钳闭不牢[2]；③电凝钩电切时触碰钛夹致钳夹部位血管坏死，脱落，出血。本组例1为血管“骨骼化”钳闭不严，而致术后滑脱导致大量出血。因此，处理胆囊动脉时，如未与胆囊管伴行需分别施钛夹时，宁愿多带点周围组织，施夹后仔细检查，如不可靠则施行双夹；靠近胆囊壁电切胆囊动脉，一可使钛夹远端动脉残留足够长防止钛夹滑脱，二可避免电凝钩放电时触碰钛夹致动脉坏死，以避免或减少术后出血的发生。电灼伤是胆道损伤常见原因之一。分离Calot三角时，可因电凝钩分离的方向错误或用力不当造成胆总管或肝总管灼伤[3]。本文例2在分离胆囊管时，电凝钩方向错误，弹碰胆总管，造成胆总管纵行0.4 cm灼口，没有及时开腹处理，在经验不很丰富的情况下仅镜下用5-0羊肠线缝合1针，缝线打结不牢而脱线，出现胆漏。一旦发现胆道损伤，应毫不犹豫开腹处理，确保安全。疑有胆漏的病人，肝下间隙放置引流是明智之举[2]，且观察其量的变化十分重要。本组例2术中发现胆总管损伤并作了缝合处理，并置肝下引流。术后2 d内胆汁引流量逐渐增多，但第3天引流管被堵后误认为无胆汁而草率拔管。因此，拔管前应行B超复查或胆汁引流逐渐减少至无胆汁、无症状后再行拔管。
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伴有糖尿病的结石性胆囊炎病人并非电视腹腔镜手术的禁忌证[2]。但术前必须经药物控制血糖，术后仍需继续使用降糖药，否则术后极易出现切口感染，伤口愈合不良，甚至形成腹腔脓肿、败血症及酮症酸中毒。本组例3正是由于术前未能很好地控制血糖、尿糖，术后虽使用了降糖药，其效果不佳未能及时发现及修改治疗方案，出现了肝下脓肿。因此，对糖尿病病人术前、术后控制血糖并及时复查其疗效是避免术后并发症不可忽视的重要环节。
参考文献
1 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术后并发症.中华外科杂志，1997，35(1)：655
2 黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994.117～143
3 宋振顺，李开宗，傅由池，等.腹腔镜胆囊切除术出血和胆道损伤的原因和处理.中国实用外科杂志，1997，17(5)：310
(19980427 收稿), 百拇医药
单位：湖南省株洲化工厂职工医院(株洲 412004)
关键词：胆囊切除术，腹腔镜；手术后并发症
湖南医学990220 本院自1995年9月至1997年12月共行电视腹腔镜胆囊切除术(TVLC)232例。术后3例分别出现了出血、胆漏、肝下脓肿等较严重并发症，现就其发生原因及处理作一浅析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组3例女性，反复右上腹痛，B超确诊为慢性结石性胆囊炎，无黄疸史；除1例合并糖尿病(血糖8.9 mmol/L)外，其余生化检查及心肺、肝功能均正常。择期手术发现第1例胆囊无粘连，胆囊三角区清晰；胆囊动脉施钛夹1枚，手术顺利，未置引流，出现术后出血。第2例为胆囊充填型结石，胆囊周围粘连，胆囊管长仅3 mm，胆囊壶腹贴近胆总管，电凝钩误伤胆总管，虽以肠线缝合修补，腹腔引流，仍因胆漏再次手术。第3例体质肥胖合并糖尿病，胆囊三角脂肪堆积，手术顺利，未置引流，术后出现肝下脓肿。
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1.2 术前检查 第1例因失血性休克急诊再入院，腹穿获全血，实验室检查：血红蛋白61 g/L，白血球11.7×109/L、中性粒细胞0.82。第2例在拔除引流管后1 d出现上腹疼痛，压痛，反跳痛；B超示上腹部液性暗区，白血球18.6×109/L、中性粒细胞0.88。第3例于术后2周出现上腹疼痛伴畏寒、发热及恶心、呕吐再入院；白血球20.3×109/L、中性粒细胞0.90。BS 11.6 mmol/L；B超示右肝下液性暗区14 cm×9 cm×7 cm，诊断为肝下脓肿。以上3例均行急诊再次手术。
1.3 术中所见及处理 第1例腹腔积血约1?000 ml，吸尽积血，见钛夹脱落，胆囊动脉活动性出血，予以缝扎，并置肝下引流。第2例肝下粘连包裹，分离粘连，见积胆汁约400 ml，吸尽。发现胆总管创口肠线线结松脱，漏胆，清洗后置“T”管引流加腹腔引流。第3例见肝下包裹积脓约800 ml，吸尽脓液，冲洗并置腹腔引流。
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1.4 术后处理 3例术后均给予头孢唑啉钠和灭滴灵联合抗感染。合并糖尿病者，每日三餐前30 min常规依次皮下注射胰岛素8，4，4单位。视每日血糖测定结果调节胰岛素用量。必要时，自输液中增加胰岛素4～10单位，将血糖控制在8 mmol/L以下。
2 结果与讨论
以上3例并发症经妥善处理均痊愈出院。TVLC开展以来，其并发症发生率随手术的熟练和技术的提高已明显下降，但仍存不少技术问题有待于改进[1]。须加强对术中情况的认识和慎重处理，警惕并发症的发生。
术后胆囊动脉出血的可能原因是：①钛夹钳夹力不够，术后随动脉搏动而滑脱；②胆囊动脉“骨骼化”而钳闭不牢[2]；③电凝钩电切时触碰钛夹致钳夹部位血管坏死，脱落，出血。本组例1为血管“骨骼化”钳闭不严，而致术后滑脱导致大量出血。因此，处理胆囊动脉时，如未与胆囊管伴行需分别施钛夹时，宁愿多带点周围组织，施夹后仔细检查，如不可靠则施行双夹；靠近胆囊壁电切胆囊动脉，一可使钛夹远端动脉残留足够长防止钛夹滑脱，二可避免电凝钩放电时触碰钛夹致动脉坏死，以避免或减少术后出血的发生。电灼伤是胆道损伤常见原因之一。分离Calot三角时，可因电凝钩分离的方向错误或用力不当造成胆总管或肝总管灼伤[3]。本文例2在分离胆囊管时，电凝钩方向错误，弹碰胆总管，造成胆总管纵行0.4 cm灼口，没有及时开腹处理，在经验不很丰富的情况下仅镜下用5-0羊肠线缝合1针，缝线打结不牢而脱线，出现胆漏。一旦发现胆道损伤，应毫不犹豫开腹处理，确保安全。疑有胆漏的病人，肝下间隙放置引流是明智之举[2]，且观察其量的变化十分重要。本组例2术中发现胆总管损伤并作了缝合处理，并置肝下引流。术后2 d内胆汁引流量逐渐增多，但第3天引流管被堵后误认为无胆汁而草率拔管。因此，拔管前应行B超复查或胆汁引流逐渐减少至无胆汁、无症状后再行拔管。
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伴有糖尿病的结石性胆囊炎病人并非电视腹腔镜手术的禁忌证[2]。但术前必须经药物控制血糖，术后仍需继续使用降糖药，否则术后极易出现切口感染，伤口愈合不良，甚至形成腹腔脓肿、败血症及酮症酸中毒。本组例3正是由于术前未能很好地控制血糖、尿糖，术后虽使用了降糖药，其效果不佳未能及时发现及修改治疗方案，出现了肝下脓肿。因此，对糖尿病病人术前、术后控制血糖并及时复查其疗效是避免术后并发症不可忽视的重要环节。
参考文献
1 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术后并发症.中华外科杂志，1997，35(1)：655
2 黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994.117～143
3 宋振顺，李开宗，傅由池，等.腹腔镜胆囊切除术出血和胆道损伤的原因和处理.中国实用外科杂志，1997，17(5)：310
(19980427 收稿), 百拇医药