电视腹腔镜胆囊大部分切除术
作者：孙小林 张逸飞
单位：解放军531医院外一科 吉林省通化市 134002
关键词：胆囊切除术，腹腔镜；胆结石/外科术；胆囊炎/外科学；胆囊造影术；慢性病
华人消化杂志980634.htm Subject headings cholecystectomy, laparoscopic; cholethiasis/surgery; cholecystitis/surgery; cholecystography; chronic diseases
中国图书资料分类号 R657.4
我们1996-03/1997-07，成功地为32例Calot三角无解剖分离间隙或呈“冰冻样”的慢性结石性胆囊炎及萎缩性结石性胆囊炎患者实施了电视腹腔镜胆囊大部分切除术，效果满意，报告如下：
, http://www.100md.com
1 对象和方法
1.1 对象 本组32例，男12例，女20例，年龄46岁～68岁，平均54.5岁. 病程4a～16a，平均6.5a. 全组病例均表现为频繁的反复发作的右上腹疼痛及触痛，伴右肩背部放射痛，伴有不同程度的畏寒发热、恶心呕吐等. 术前经B型超声及胆道造影检查. 临床诊断：慢性结石性胆囊炎者26例，其中结石嵌顿引发慢性结石性胆囊炎急性发作者6例，萎缩性结石性胆囊炎6例. 有上腹部手术史者2例，其中1例为十二指肠穿孔修补术后12a，1例为外伤性肝破裂修补术后6a. 伴冠心病者6例，高血压者7例，糖尿病者1例，慢性支气管炎者1例.
1.2 方法 采用德国WOLF公司25°广角腹腔镜及其配套设备与器械. 患者术前准备同常规开腹手术. 采用气管内插管全身麻醉，平卧位，头高脚低15°，左侧倾斜10°
先取脐下缘弧形切口，长约1.0cm，采用切开法逐层切开进入腹腔，直视下置入10mm Trocar,建立人工气腹、维持腹内压力在1.6kPa～2.0kPa，置入腹腔镜. 在腹腔镜直视下于右肋缘下2.0cm，腋前线及锁骨中线分别置入5.0mm Trocar，剑突下右旁置入10mm Trocar，分别插入相应的器械.
, 百拇医药
探查胆囊及其周围粘连情况及腹腔内其他脏器情况. 对于有上腹部手术史、腹腔内粘连较重者，首先从分离腹腔粘连开始. 在上腹部找到一个腹腔间隙，紧靠腹壁分离粘连在腹壁上的粘连带、大网膜和脏器，直至将整个腹部粘连分开，暴露术野. 分离肝脏周围粘连，寻找到胆囊， 将胆囊底提起，分离胆囊周围粘连，显露Calot三角，确认Calot三角无解剖分离间隙或呈“冰冻样”无法进行分离后，以剑突下右旁10mm Trocar向腹腔内置入一塑料标本袋，然后直接于胆囊体部切开一小口，吸尽胆汁后将胆囊切口向胆囊底部延长，取净结石装入塑料标本袋中，夹闭袋口暂放肝脏膈面. 将胆囊切口向胆颈部方向延长，于胆囊腔内直视下寻找到胆囊管内口后沿胆囊壁游离胆囊颈部及胆囊管，钛夹夹闭胆囊管，或在内镜下缝合胆囊颈部，关闭胆囊管，如结扎线未收紧，可将结扎线提起扭紧后于结扎线根部置一钛夹夹闭使结扎线收紧. 观察无胆汁流出后，切断胆囊颈部，沿胆囊壁钛夹夹闭胆囊系膜，切断钛夹所夹闭的系膜后，继续沿胆囊壁紧接上一个钛夹再置钛夹夹闭胆囊系膜后切断该夹所夹闭的胆囊系膜，按上述方法直至切断所有系膜至肝脏胆囊床，切除游离的胆囊壁，保留胆囊床上的胆囊组织，彻底电凝烧灼保留胆囊壁的粘膜，无菌生理盐水冲洗术野，检查术区无出血及渗血、无胆漏、无脏器损伤后，于术区置一橡胶引流管从腋前线穿刺孔引出体外，将切除之胆囊及装结石的塑料标本袋从脐部切口取出，彻底排出腹腔内二氧化碳气体，拔除器械，对合皮肤，创可贴粘贴，结束手术.
, 百拇医药
2 结果
临床诊断均经手术及病理证实. 手术时间40min～120min，平均69.4min. 全组病例均顺利完成手术，无中转开腹胆囊切除者. 胆囊床区引流管均于术后24h无明显液体流出后拔除. 6例术后胆囊床区出现少量积液，经保守治疗后积液吸收痊愈，10例仅术后d1出现低热，体温均低于38.5℃，对症处置后降至正常. 全组病例术后疼痛均较轻微，可忍受，均未使用任何止痛剂. 无胆漏、胆管损伤、腹腔内出血、胃十二指肠损伤等并发症. 全组无手术死亡病例. 术后住院时间3d～6d，平均4.5d，均症愈出院.
20例获得随访3mo～16mo，其中6mo以上者16例，均无肠粘连、肠梗阻等并发症.
3 讨论
我们在临床工作实践中体会到，胆囊结石病史长，尤其是10a以上者，经常反复急性发作且在缓解期内仍然有症状者，术前B超检查胆囊体积缩小、壁厚粗糙、有充满型或颈部嵌顿性结石、胆囊无收缩功能、胆囊造影不显影者，以及一些有上腹部手术史者，术中往往见其Calot三角结构不清、粘连纤维化，失去正常的疏松组织，无解剖分离间隙，或呈“冰冻样”无法分离，其胆囊与肝脏面亦粘连致密，使用解剖勾极难游离，如强行分离，或采用从胆囊底部分离的逆行切除法，分离时创面极易出血，而且很难电凝止血，易造成难以控制的出血，而且其Calot三角粘连纤维化，失去正常解剖结构，极易造成肝脏、胆管等脏器损伤. 手术时间长，手术难度大，中转剖腹率极高，为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证或相对禁忌证，从而限制了腹腔镜胆囊切除术的开展.
, 百拇医药
我们在总结腹腔镜胆囊切除术的基础上，借鉴开腹胆囊大部分切除术的经验，设计了腹腔镜胆囊大部分切除术，具有如下特点：①术中切开胆囊，取净结石，从胆囊腔内直视胆囊管内口关闭胆囊管的方法，确切可靠，即使为胆囊管解剖变异者，亦可有效地避免损伤胆管，同时亦可检查胆囊腔内有无异常的或迷走胆管的开口，以避免术后胆漏的发生. ②紧贴胆囊壁夹闭胆囊系膜直至肝脏胆囊床处理进入胆囊的血管，彻底完全，不但防止了该类患者在强行分离胆囊动脉时造成的不可控制的出血，同时也防止了因胆囊动脉解剖变异或分支进入胆囊，术中遗漏所造成的出血. ③游离的大部分胆囊壁切除后，残留在胆囊床上的胆囊壁粘膜经彻底的电凝烧灼后，无异于胆囊的完整切除，避免了因胆囊与肝脏间粘连致密，游离切除胆囊时因解剖层次不清而造成的对肝脏组织的损伤. ④简化了腹腔镜胆囊切除术的操作，使复杂困难的腹腔镜胆囊切除术变得容易了.
通过对32例Calot三角无解剖分离间隙或呈“冰冻样”的慢性结石性胆囊炎、萎缩性结石性胆囊炎的患者实施这一手术的实践结果表明，这一手术是安全可行的，它使以往无法在腹腔镜下完成需中转开腹胆囊切除者得以在腹腔镜下完成手术，它不仅拓宽了腹腔镜胆囊切除术的适应证，亦降低了腹腔镜胆囊切除术的胆管损伤等手术并发症的发生率，降低了腹腔镜胆囊切除术的中转剖腹率. 对于该类型患者，即使开腹胆囊切除亦也同样操作，从而使腹腔镜胆囊切除术的适应证接近于开腹胆囊切除术者，值得临床推广与应用.\@
通讯作者 孙小林
收稿日期 1997-09-20, http://www.100md.com
单位：解放军531医院外一科 吉林省通化市 134002
关键词：胆囊切除术，腹腔镜；胆结石/外科术；胆囊炎/外科学；胆囊造影术；慢性病
华人消化杂志980634.htm Subject headings cholecystectomy, laparoscopic; cholethiasis/surgery; cholecystitis/surgery; cholecystography; chronic diseases
中国图书资料分类号 R657.4
我们1996-03/1997-07，成功地为32例Calot三角无解剖分离间隙或呈“冰冻样”的慢性结石性胆囊炎及萎缩性结石性胆囊炎患者实施了电视腹腔镜胆囊大部分切除术，效果满意，报告如下：
, http://www.100md.com
1 对象和方法
1.1 对象 本组32例，男12例，女20例，年龄46岁～68岁，平均54.5岁. 病程4a～16a，平均6.5a. 全组病例均表现为频繁的反复发作的右上腹疼痛及触痛，伴右肩背部放射痛，伴有不同程度的畏寒发热、恶心呕吐等. 术前经B型超声及胆道造影检查. 临床诊断：慢性结石性胆囊炎者26例，其中结石嵌顿引发慢性结石性胆囊炎急性发作者6例，萎缩性结石性胆囊炎6例. 有上腹部手术史者2例，其中1例为十二指肠穿孔修补术后12a，1例为外伤性肝破裂修补术后6a. 伴冠心病者6例，高血压者7例，糖尿病者1例，慢性支气管炎者1例.
1.2 方法 采用德国WOLF公司25°广角腹腔镜及其配套设备与器械. 患者术前准备同常规开腹手术. 采用气管内插管全身麻醉，平卧位，头高脚低15°，左侧倾斜10°
先取脐下缘弧形切口，长约1.0cm，采用切开法逐层切开进入腹腔，直视下置入10mm Trocar,建立人工气腹、维持腹内压力在1.6kPa～2.0kPa，置入腹腔镜. 在腹腔镜直视下于右肋缘下2.0cm，腋前线及锁骨中线分别置入5.0mm Trocar，剑突下右旁置入10mm Trocar，分别插入相应的器械.
, 百拇医药
探查胆囊及其周围粘连情况及腹腔内其他脏器情况. 对于有上腹部手术史、腹腔内粘连较重者，首先从分离腹腔粘连开始. 在上腹部找到一个腹腔间隙，紧靠腹壁分离粘连在腹壁上的粘连带、大网膜和脏器，直至将整个腹部粘连分开，暴露术野. 分离肝脏周围粘连，寻找到胆囊， 将胆囊底提起，分离胆囊周围粘连，显露Calot三角，确认Calot三角无解剖分离间隙或呈“冰冻样”无法进行分离后，以剑突下右旁10mm Trocar向腹腔内置入一塑料标本袋，然后直接于胆囊体部切开一小口，吸尽胆汁后将胆囊切口向胆囊底部延长，取净结石装入塑料标本袋中，夹闭袋口暂放肝脏膈面. 将胆囊切口向胆颈部方向延长，于胆囊腔内直视下寻找到胆囊管内口后沿胆囊壁游离胆囊颈部及胆囊管，钛夹夹闭胆囊管，或在内镜下缝合胆囊颈部，关闭胆囊管，如结扎线未收紧，可将结扎线提起扭紧后于结扎线根部置一钛夹夹闭使结扎线收紧. 观察无胆汁流出后，切断胆囊颈部，沿胆囊壁钛夹夹闭胆囊系膜，切断钛夹所夹闭的系膜后，继续沿胆囊壁紧接上一个钛夹再置钛夹夹闭胆囊系膜后切断该夹所夹闭的胆囊系膜，按上述方法直至切断所有系膜至肝脏胆囊床，切除游离的胆囊壁，保留胆囊床上的胆囊组织，彻底电凝烧灼保留胆囊壁的粘膜，无菌生理盐水冲洗术野，检查术区无出血及渗血、无胆漏、无脏器损伤后，于术区置一橡胶引流管从腋前线穿刺孔引出体外，将切除之胆囊及装结石的塑料标本袋从脐部切口取出，彻底排出腹腔内二氧化碳气体，拔除器械，对合皮肤，创可贴粘贴，结束手术.
, 百拇医药
2 结果
临床诊断均经手术及病理证实. 手术时间40min～120min，平均69.4min. 全组病例均顺利完成手术，无中转开腹胆囊切除者. 胆囊床区引流管均于术后24h无明显液体流出后拔除. 6例术后胆囊床区出现少量积液，经保守治疗后积液吸收痊愈，10例仅术后d1出现低热，体温均低于38.5℃，对症处置后降至正常. 全组病例术后疼痛均较轻微，可忍受，均未使用任何止痛剂. 无胆漏、胆管损伤、腹腔内出血、胃十二指肠损伤等并发症. 全组无手术死亡病例. 术后住院时间3d～6d，平均4.5d，均症愈出院.
20例获得随访3mo～16mo，其中6mo以上者16例，均无肠粘连、肠梗阻等并发症.
3 讨论
我们在临床工作实践中体会到，胆囊结石病史长，尤其是10a以上者，经常反复急性发作且在缓解期内仍然有症状者，术前B超检查胆囊体积缩小、壁厚粗糙、有充满型或颈部嵌顿性结石、胆囊无收缩功能、胆囊造影不显影者，以及一些有上腹部手术史者，术中往往见其Calot三角结构不清、粘连纤维化，失去正常的疏松组织，无解剖分离间隙，或呈“冰冻样”无法分离，其胆囊与肝脏面亦粘连致密，使用解剖勾极难游离，如强行分离，或采用从胆囊底部分离的逆行切除法，分离时创面极易出血，而且很难电凝止血，易造成难以控制的出血，而且其Calot三角粘连纤维化，失去正常解剖结构，极易造成肝脏、胆管等脏器损伤. 手术时间长，手术难度大，中转剖腹率极高，为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证或相对禁忌证，从而限制了腹腔镜胆囊切除术的开展.
, 百拇医药
我们在总结腹腔镜胆囊切除术的基础上，借鉴开腹胆囊大部分切除术的经验，设计了腹腔镜胆囊大部分切除术，具有如下特点：①术中切开胆囊，取净结石，从胆囊腔内直视胆囊管内口关闭胆囊管的方法，确切可靠，即使为胆囊管解剖变异者，亦可有效地避免损伤胆管，同时亦可检查胆囊腔内有无异常的或迷走胆管的开口，以避免术后胆漏的发生. ②紧贴胆囊壁夹闭胆囊系膜直至肝脏胆囊床处理进入胆囊的血管，彻底完全，不但防止了该类患者在强行分离胆囊动脉时造成的不可控制的出血，同时也防止了因胆囊动脉解剖变异或分支进入胆囊，术中遗漏所造成的出血. ③游离的大部分胆囊壁切除后，残留在胆囊床上的胆囊壁粘膜经彻底的电凝烧灼后，无异于胆囊的完整切除，避免了因胆囊与肝脏间粘连致密，游离切除胆囊时因解剖层次不清而造成的对肝脏组织的损伤. ④简化了腹腔镜胆囊切除术的操作，使复杂困难的腹腔镜胆囊切除术变得容易了.
通过对32例Calot三角无解剖分离间隙或呈“冰冻样”的慢性结石性胆囊炎、萎缩性结石性胆囊炎的患者实施这一手术的实践结果表明，这一手术是安全可行的，它使以往无法在腹腔镜下完成需中转开腹胆囊切除者得以在腹腔镜下完成手术，它不仅拓宽了腹腔镜胆囊切除术的适应证，亦降低了腹腔镜胆囊切除术的胆管损伤等手术并发症的发生率，降低了腹腔镜胆囊切除术的中转剖腹率. 对于该类型患者，即使开腹胆囊切除亦也同样操作，从而使腹腔镜胆囊切除术的适应证接近于开腹胆囊切除术者，值得临床推广与应用.\@
通讯作者 孙小林
收稿日期 1997-09-20, http://www.100md.com