输尿管肾镜治疗尿路结石的临床分析
作者：马鸿钧 董泽泉 郝丽娜 石勇刚 马超龙 石家润 况应敏 官润云
单位：昆明医学院第一附属医院泌尿外科昆明 650031
关键词：输尿管肾镜
中国内镜杂志000432
分类号 R693+.4
我院1987年4月～1999年5月共用输尿管肾镜处理上尿路结石2?148例，现报告如下：
1 临床资料
本组患者男1?582例，女556例，年龄12～72岁。其中ESWL后石街或残石184例，肾结石4例，输尿管下段结石1?524例。全部患者术前摄尿路平片和静脉肾盂造影。184例曾逆行造影，57例有CT片。
, http://www.100md.com
2 设备和方法
Storz输尿管镜、Wolf输尿管镜、Olympus输尿管镜、杭州好克输尿管镜。碎石机为上海交通大学ESWL—Ⅱ型碎石机、Storz腔内超声碎石机、Olympus腔内电子碎石机。
输尿管肾镜处理结石的方法有套石囊摘石法、输尿管镜直视下用腔内碎石机击碎结石法、把结石送回肾内ESWL法、肾穿刺微造瘘后碎石高压冲洗法、石街凿通置管引流法。
3 结果
用套石囊摘除结石1?468例。输尿管镜腔内碎石476例。输尿管镜下把结石推入肾内或推离嵌顿部ESWL后115例。89例因ESWL后输尿管石街形成，其中68例用输尿管镜腔内碎石机击碎龙头石后冲洗出碎石，或击穿石街后留置导管内引流排石。21例因高热肾区剧烈胀疼而先行肾穿刺微造瘘引流，后再用输尿管镜处理石街。2?029例成功。失败的119例中转开放手术114例，拒绝再治疗5例。输尿管镜操作后发热的146例，全部给抗生素治疗，其中14例再加输尿管插管支架内引流后治愈。穿孔26例，5例改开放手术取石，其余取石后置内支架引流。器材折断于输尿管内4例，2例为输尿管导管尖部，2例是超声碎石探杆头，2导管和1探头用四爪钳取出。另一探杆头因输尿管镜下视野不清改开放手术，见结石被推出输尿管腔，探杆嵌顿于管壁上。输尿管断离2例术中发现的立即开放手术膀胱翻瓣输尿管吻合治愈，1例术后2月持续疼痛才发现的被迫行肾切除。大出血3例，全部用经尿道电切镜电灼止血，其中1例拔输尿管支架时再次出血，再用电灼后治愈。本组病例并发症为8.5%。
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4 讨论
输尿管镜取石术的最佳适应症是输尿管下段结石，嵌顿时间小于3月者。但是随着手术技巧的提高，器械的改进，这些条件是可以突破的。输尿管镜处理输尿管下段结石与ESWL相比具有下列优越性：成功率高、见效快、性腺不受放射线照射，既可治疗也可诊断。特别是对阴性结石，体积小、梗阻不明显，X线定位困难的结石更表现出其不可替代的地位[1，2]。当结石被肉芽组织包裹时，虽然ESWL可将结石击碎，但不能令其散开、排出。此时也以用输尿管镜治疗为佳。处理ESWL后石街更是非它莫属。现在利用软硬输尿管镜相结合，套石与Ho:-YAG相结合，由于其能在软导光纤维中传递，所以可用于泌尿系全段进行碎石和取石，包括肾盏结石。我们使用输尿管镜的体会是：进入输尿管口对初学者是一难点，在找到输尿管口后先插入一根硬膜外导管或3F输尿管，导管内带钢丝支架，但需距导管顶端2cm以防损伤输尿管和肾脏。钢丝蕊可以使输尿管伸直而易进镜。我们习惯用黑色刻度的导管，因在充血和少量出血时易识别。插入时要轻柔，有阻力即停止。用力可能穿通尿管和把结石推入肾内，增加取石难度。插入一根导管保留于管腔内，退镜后再入镜，重新插一根导管作引导导丝。因为取石或碎石过程中有时可能会重复多次进退镜子，致使输尿管口出血、水肿而难以识别，此时第一根留置的导管就是路标。插管后输尿管镜旋转180°，镜下既可见导管把输尿管挑起，沿导管即可进入输尿管口。一般不必扩张输尿管。扩张输尿管可损伤粘膜，充血时视野不清可造成进一步损伤。进入输尿管腔后要始终让导管在视野中，导管伸出2cm，过长可能推移结石，或造成损伤。结石嵌顿于输尿管壁上时，不宜使用套石囊，可用腔内碎石机把结石击碎后再把结石核心部和大块碎石取出。也可用注射器经镜子注入孔高压注水，使结石脱离嵌顿部，一般嵌顿结石上方输尿管扩张，此时输尿管镜可移过结石，张开套石囊直视下套住结石成功率极高。如果结石被肉芽组织包裹，可能看不到结石也可用水压扩张输尿管显露结石[3]。碎石过程中会大量产热需持续注水冷却引流，否则可发生碎石杆折断。如输尿管内出血，视野不清，应停止操作，持续灌洗，用一顶端开孔的导管插入操作孔内引流后视野可转清。虽然本组中大部分结石是用套石囊摘除，此法所需器材少 、快、但并发症也多。我们认为如有条件仍应多采用腔内碎石为安全。本组有2例结石被套住后拉不出来，又解脱不了网囊，反复推拉后致输尿管断离的。现在我们遇到此种情况时绝不用力牵拉，而是退出囊鞘，用腔内碎石或ESWL把结石在网内击碎后取出[4]。对操作时间长，有损伤小的穿孔，结石被肉芽包裹的，出血较多的，可能感染的，碎石残留过多的输尿管石街术后我们常规放置双J管内引流。肾积水较重常提示：梗阻时间长、结石较大、结石有肉芽包裹的可能，此时经皮肾穿刺放一根5F导管引流，可减低肾内压保护肾功能，预防感染。
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参考文献
1，马润镛.输尿管镜治疗ESWL后输尿管石街.中华泌尿外科杂志，1989；10(3)：148
2，吴开俊.输尿管镜直视下取石3年经验.中华泌尿外科杂志，1989；10(4)：240
3，李 逊，吴开俊.液压灌注泵在输尿管镜术中的应用.中华泌尿外科杂志，1994；15：152
4，曾少明，苏健武.输尿管肾镜治疗输尿管结石的体会.中国内镜杂志，1997；3(2)：65
(1999-12-15收稿), 百拇医药
单位：昆明医学院第一附属医院泌尿外科昆明 650031
关键词：输尿管肾镜
中国内镜杂志000432
分类号 R693+.4
我院1987年4月～1999年5月共用输尿管肾镜处理上尿路结石2?148例，现报告如下：
1 临床资料
本组患者男1?582例，女556例，年龄12～72岁。其中ESWL后石街或残石184例，肾结石4例，输尿管下段结石1?524例。全部患者术前摄尿路平片和静脉肾盂造影。184例曾逆行造影，57例有CT片。
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2 设备和方法
Storz输尿管镜、Wolf输尿管镜、Olympus输尿管镜、杭州好克输尿管镜。碎石机为上海交通大学ESWL—Ⅱ型碎石机、Storz腔内超声碎石机、Olympus腔内电子碎石机。
输尿管肾镜处理结石的方法有套石囊摘石法、输尿管镜直视下用腔内碎石机击碎结石法、把结石送回肾内ESWL法、肾穿刺微造瘘后碎石高压冲洗法、石街凿通置管引流法。
3 结果
用套石囊摘除结石1?468例。输尿管镜腔内碎石476例。输尿管镜下把结石推入肾内或推离嵌顿部ESWL后115例。89例因ESWL后输尿管石街形成，其中68例用输尿管镜腔内碎石机击碎龙头石后冲洗出碎石，或击穿石街后留置导管内引流排石。21例因高热肾区剧烈胀疼而先行肾穿刺微造瘘引流，后再用输尿管镜处理石街。2?029例成功。失败的119例中转开放手术114例，拒绝再治疗5例。输尿管镜操作后发热的146例，全部给抗生素治疗，其中14例再加输尿管插管支架内引流后治愈。穿孔26例，5例改开放手术取石，其余取石后置内支架引流。器材折断于输尿管内4例，2例为输尿管导管尖部，2例是超声碎石探杆头，2导管和1探头用四爪钳取出。另一探杆头因输尿管镜下视野不清改开放手术，见结石被推出输尿管腔，探杆嵌顿于管壁上。输尿管断离2例术中发现的立即开放手术膀胱翻瓣输尿管吻合治愈，1例术后2月持续疼痛才发现的被迫行肾切除。大出血3例，全部用经尿道电切镜电灼止血，其中1例拔输尿管支架时再次出血，再用电灼后治愈。本组病例并发症为8.5%。
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4 讨论
输尿管镜取石术的最佳适应症是输尿管下段结石，嵌顿时间小于3月者。但是随着手术技巧的提高，器械的改进，这些条件是可以突破的。输尿管镜处理输尿管下段结石与ESWL相比具有下列优越性：成功率高、见效快、性腺不受放射线照射，既可治疗也可诊断。特别是对阴性结石，体积小、梗阻不明显，X线定位困难的结石更表现出其不可替代的地位[1，2]。当结石被肉芽组织包裹时，虽然ESWL可将结石击碎，但不能令其散开、排出。此时也以用输尿管镜治疗为佳。处理ESWL后石街更是非它莫属。现在利用软硬输尿管镜相结合，套石与Ho:-YAG相结合，由于其能在软导光纤维中传递，所以可用于泌尿系全段进行碎石和取石，包括肾盏结石。我们使用输尿管镜的体会是：进入输尿管口对初学者是一难点，在找到输尿管口后先插入一根硬膜外导管或3F输尿管，导管内带钢丝支架，但需距导管顶端2cm以防损伤输尿管和肾脏。钢丝蕊可以使输尿管伸直而易进镜。我们习惯用黑色刻度的导管，因在充血和少量出血时易识别。插入时要轻柔，有阻力即停止。用力可能穿通尿管和把结石推入肾内，增加取石难度。插入一根导管保留于管腔内，退镜后再入镜，重新插一根导管作引导导丝。因为取石或碎石过程中有时可能会重复多次进退镜子，致使输尿管口出血、水肿而难以识别，此时第一根留置的导管就是路标。插管后输尿管镜旋转180°，镜下既可见导管把输尿管挑起，沿导管即可进入输尿管口。一般不必扩张输尿管。扩张输尿管可损伤粘膜，充血时视野不清可造成进一步损伤。进入输尿管腔后要始终让导管在视野中，导管伸出2cm，过长可能推移结石，或造成损伤。结石嵌顿于输尿管壁上时，不宜使用套石囊，可用腔内碎石机把结石击碎后再把结石核心部和大块碎石取出。也可用注射器经镜子注入孔高压注水，使结石脱离嵌顿部，一般嵌顿结石上方输尿管扩张，此时输尿管镜可移过结石，张开套石囊直视下套住结石成功率极高。如果结石被肉芽组织包裹，可能看不到结石也可用水压扩张输尿管显露结石[3]。碎石过程中会大量产热需持续注水冷却引流，否则可发生碎石杆折断。如输尿管内出血，视野不清，应停止操作，持续灌洗，用一顶端开孔的导管插入操作孔内引流后视野可转清。虽然本组中大部分结石是用套石囊摘除，此法所需器材少 、快、但并发症也多。我们认为如有条件仍应多采用腔内碎石为安全。本组有2例结石被套住后拉不出来，又解脱不了网囊，反复推拉后致输尿管断离的。现在我们遇到此种情况时绝不用力牵拉，而是退出囊鞘，用腔内碎石或ESWL把结石在网内击碎后取出[4]。对操作时间长，有损伤小的穿孔，结石被肉芽包裹的，出血较多的，可能感染的，碎石残留过多的输尿管石街术后我们常规放置双J管内引流。肾积水较重常提示：梗阻时间长、结石较大、结石有肉芽包裹的可能，此时经皮肾穿刺放一根5F导管引流，可减低肾内压保护肾功能，预防感染。
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参考文献
1，马润镛.输尿管镜治疗ESWL后输尿管石街.中华泌尿外科杂志，1989；10(3)：148
2，吴开俊.输尿管镜直视下取石3年经验.中华泌尿外科杂志，1989；10(4)：240
3，李 逊，吴开俊.液压灌注泵在输尿管镜术中的应用.中华泌尿外科杂志，1994；15：152
4，曾少明，苏健武.输尿管肾镜治疗输尿管结石的体会.中国内镜杂志，1997；3(2)：65
(1999-12-15收稿), 百拇医药