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编号:10281572
胃癌根治术后应用腹腔热灌注化疗防治腹腔内转移或复发(附18例报告)
http://www.100md.com 《中国医师杂志》 2000年第5期
     作者:孙君军 侯湘波 陈登庭 窦中岭

    单位:洛阳医学高等专科学校附属医院外二科 河南 洛阳 471003

    关键词:胃肠肿瘤;转移;复发;化疗

    中国医师杂志000509[中图分类号] R735.2;R730.53 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)05-0275-02

    近年来,腹腔内加温灌疗(IPHP)预防或治疗术后胃癌腹腔内转移和复发倍受重视。为探讨IPHP防治效果,我们选33例胃癌根治术病人,实施IPHP治疗或行围手术期全身化疗,并就其近期疗效进行追踪和对比研究,现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 33例胃癌病例均行规范R2根治术,并为病理组织学证实为低分化腺癌,术前B超或CT及术中均未探及肝等脏器转移。对其中18例患者行术后连续热灌注化疗(A组),男11例,女7例,年龄45~76岁,平均58岁。余15例实施围手术期全身化疗(B组),其中,男9例,女6例,年龄38~72岁,平均57.4岁。A组中,胃窦部癌13例,行根治性远端胃大部切除术;1例贲门癌,2例胃体近小弯侧癌及1例胃体多发溃疡性癌均行根治性全胃切除术;另1例近贲门部癌行根治性近端胃大部切除术。B组中,胃窦部癌10例,行根治性远端胃大部切除术;2例贲门癌1例胃体近小弯侧癌行根治性全胃切除术;2例胃体近贲门部癌行近端胃大部分切除术。
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    1.2 治疗方法

    1.2.1 A组:18例患者,术前静脉滴注5-氟脲嘧啶(5-FU)750mg,术毕关腹前用加温43℃~45℃丝裂霉素(MMC)10mg的生理盐水溶液500ml保留于腹腔,并取直径5mm的硅胶管分别置于盆腔和左右膈下(共3根),其体外尾端保留管长约5cm,夹闭、碘附消毒后敷料包扎。以后每次灌注后都要对硅胶管尾端及附近皮肤严格消毒包扎。术后第2、3、4周各加温灌注化疗1次,每次给药顺序及剂量为5-FU2000mg、MMC60mg分别用生理盐水溶液2000ml。灌注前药液加热至43℃~45℃,用自制保温装置保温,并经输液器在重力作用下经盆腔管输注入腹腔,流速>60ml/min,经左右膈下管引出。最后一次灌注后拔管。术后及灌注期间每天测体温、每周复查肝、肾功能及血常规,并观察消化道反应及腹部症状等。

    1.2.2 B组:15例患者,手术前1d给予5-FU750mg,静脉点滴;术后即给5-FU750mg、MMC6~8mg,各静脉点滴注射1次;术后第2周起,每周用上述化疗药物重复治疗1次,8次为1疗程;停药4周后,根据病人血象及周身情况,可重复另一疗程。化疗期间定期监测肝、肾功能及血常规和观察各种不良反应等。
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    1.3 统计学方法 有关数据均以±s表示,并行t检验。

    2 结果

    2.1 33例胃癌患者经上述方法治疗后,均出现不同程度的胃肠道反应。A组中,8例仅出现轻微的腹部不适,而B组中所出现的上腹部不适、恶心、呕吐、食欲不振都较A组为重。经腹腔热灌注化疗的18例患者均未出现吻合口瘘、腹腔及切口感染、脱发及消化道出血等情况,也未出现与灌注有关的肠麻痹、肠粘连等;灌注前后肝、肾功能均在正常范围内;体温在术后和灌注期间波动在38℃左右,持续(10.9±3.1)d后均恢复正常。与术前比较红、白细胞计数在灌注后第2周略有下降,血小板由手术前的(140±82)g/L下降为(135±81)g/L(t=2.58,P<0.05),至第3周已恢复到术前水平。B组15例中,1例在进行第2个疗程时,出现肝功能异常及明显贫血,停药保肝后恢复正常;1例在术后第10d出现吻合口瘘,停止全身化疗、抗炎、胃肠外营养及充分引流后,渐愈合;另1例白细胞一度下降至2.30×109/L,并出现伤口感染。
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    2.2 全部病例均定期复查,并行腹部B超或CT及X线钡餐检查,随访2年。A组所有患者均未发现局部癌肿复发及肝、腹膜及腹腔淋巴结转移者。而B组病例中,1例B超及CT证实肝转移灶,经及时X-刀治疗,效果满意;1例出现腹水情况,且原切口区腹壁触及多个相互溶合质硬、活动差结节样肿物,于术后14月死亡;另1例于根治术后7个月出现急性肠梗阻症状,急诊手术,术中发现腹膜及腹腔淋巴结广泛转移,3月后死亡。

    3 讨论

    3.1 胃癌患者就诊时大多已属晚期,即使施行根治性手术,仍有半数以上病例最终死于肿瘤的腹膜复发[1]。胃癌一旦侵犯浆膜,随着正常的胃肠蠕动和呼吸运动,可能引起癌细胞脱落,成为腹腔内游离癌细胞,引起腹膜种植。另外,由于手术时肿瘤切缘的癌细胞脱落或手术切断血管、淋巴管,其内的癌栓随血液、淋巴液入腹腔,也可致腹腔内种植转移[2]。加上手术造成的腹膜缺损及术后近期的机体免疫功能低下,为平时不易发生种植的腹腔内少量游离癌细胞创造了种植和增殖的条件,导致术后腹腔内种植转移。
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    3.2 腹腔内游离癌细胞及小转移灶不可能通过手术来预防或消除,腹腔内化疗的药代动力学特点在解决这些问题方面显示了一定的优势。化疗药物直接注入腹腔后,利用腹膜对抗癌药物的弥散屏障作用,腹腔内脏器所接触的药物浓度明显高于血浆,数小时后腹腔内的浓度是血浆内的300~2200倍[3]。而且,多数抗癌药物被毛细血管及淋巴管吸收,经门静脉入肝,有利于预防和治疗门静脉内癌细胞和肝内微小转移灶,且灌注的药物大部分经肝代谢成无毒形式进入血循环,降低了抗癌药物的毒副作用,提高了患者对化疗药物的耐受性。另一方面,腹膜对药物的廓清力相对缓慢,使癌细胞能较长时间地充分浸泡在高浓度的抗癌药物中,提高了对癌细胞的直接杀伤作用,有效控制癌的播散[4]

    3.3 肿瘤组织大多血供差(仅为正常组织的2%~5%),对血流调节作用弱,散热困难,同样的温热条件下,肿瘤部位温度较高,受温热损伤重,43℃为肿瘤细胞的最低死亡温度[5]。同时,温热可增强机体抗癌抗体溶解肿瘤细胞的作用[6]
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    3.4 5-氟脲嘧啶和丝裂霉素是目前公认的治疗消化道癌的有效药物。我们用这两种药物、温热的杀肿瘤效能以及腹膜腔内药代动力学优势设计的术中置管、术后早期持续性腹腔内热化疗方法防治胃癌根治术后患者的腹腔内复发,该方法无论从毒副反应、愈后方面还是从2年生存率方面,都明显优于术后全身化疗者。过去由于考虑患者受手术创伤,机体抵抗力降低,术后腹腔内过早实施该方法,可能会影响患者的顺利康复、吻合口的愈合及感染等问题,对该法的应用存有顾虑,故未在临床上完全开展;根据我们对该疗法在临床中的应用及观察,其效果是肯定的,且技术简单,病人痛苦较小,值得推广。

    参考文献

    1,Takahashi T,Hagowara A,Shimotsuma M,et al.Prophylaris and treatment of peritoneal carcinomatosis:intraperitoned chemotherapy with mitomycin C bound to activated carbon particles.World J Surg 1995;19:265
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    2,Sugarbaker PH.Rationale for early postoperation intraperitoneal chem-

    otherapy as a surgical adjuvant for gastrointestinal malignancy.Regul Carcer Treat 1989;1:66

    3,Archer S,Gray B.Intraperitoneal 5-fluorouracil infusion for treatment of both peritoneal and liver micrometastases.Surgery 1990;108(3):502

    4,Sugarbaker PH,Graves T,Debruijn EA,et al.Early postoperative intraperitoneal chemotherapy as an adjuvant therapy to surgery for peritoneal carcinomatosis from gastrointestinal cancer:pharmacological studies.Cancer Res 1990;108(3):5790

    5,Dudar JE.Differential response of normal and tumor microcirculation hyperthermia.Cancer Res 1994;44:605

    6,Tamplins W.Hyperthermic enhancement of antibody complement cytoxicity for human tumor cells.J Nate Cancer Inst 1981;66:453

    [收稿日期:1998-11-07], http://www.100md.com