PVCDL早期连续强烈化疗方案治疗儿童急性淋巴细胞白血病42例
作者：景虹 蒋慧 陆正华 张庆 谢竞雄
单位：上海市儿童医院 邮政编码：上海市，200040
关键词：白血病，急性/淋巴细胞；强化疗/早期
临床血液学杂志990410 近年来我院采用PVCDL早期连续强烈诱导方案治疗42例儿童急性淋巴细胞性白血病(ALL)，现将结果报告如下。
1 病例和方法
1.1 病例 1990年3月～1997年6月收治的初治儿童ALL 42例，男30例，女12例，中位年龄6.5岁(4.5月～12岁)，标危型(SR)15例，高危型(HR)27例，均经临床及骨髓象确诊。HR型中治疗前WBC计数>100×109/L 6例，2例起病时合并脑膜白血病。
, 百拇医药 1.2 分型 42例FAB分型，L1型26例，L2型9例，L3型7例。13例行免疫分型，B组10例(76.92%)，T组3例(23.08%)。16例行细胞遗传学检查，异常染色体10例(62.5%)；数量异常7例，质量异常3例。
1.3 治疗方法 PVCDL方案组成：①甲基强的松龙(MP)100 mg/m2，第1～5天；②长春新碱(VCR)2 mg/m2，第2天；③环磷酰胺(CTX)600 mg/m2，第3天；④柔红霉素45 mg/m2，第4～6天；⑤左旋门冬酰胺酶(L-ASP)6000～10000 IU/m2 d第7～16；腰穿加三联鞘注，第4天。在第20天及外周血WBC>3×109/L时复查骨髓象。完全缓解后以中剂量阿糖胞苷(Ara-C)联合依托泊甙(VP16)巩固治疗2个疗程。继以大剂量氨甲喋呤(HDMTX)3 g/m2和鞘注进行庇护所治疗3个疗程。1996年后加PVDL及COAP各1疗程作早期强化治疗。
, 百拇医药
1.4 支持治疗及其他 患儿住普通病房，病房紫外线照射2次/d，1994年起大部分在无菌层流室内治疗。用复方洗必泰含漱液清洗口腔保持口腔清洁，便后用1∶5000高锰酸钾液坐浴，口服磺胺异恶唑、制霉菌素作呼吸道及消化道选择性抑菌。化疗后发热，体温持续超过38.5℃(肛表)时查找感染灶，给予有效抗生素治疗。骨髓严重抑制期酌情成份输血，1994年起加用G-CSF。
1.5 疗效评定 依1987年全国白血病化学治疗讨论会所定，毒性反应按WHO标准判断分级〔1〕。患者的转归随访至1997年12月底，CCR百分率和生存百分率用寿命表法统计。
2 结果
2.1 疗效 5例因未完成1个疗程不列入统计。完成治疗的37例患儿中完全缓解(CR)36例，CR率97.3%。其中SR-ALL 15例，CR 100%，HR-ALL组22例，CR 95.45%。达到完全缓解的时间在20～30 d内。CR 36例中有5例在CR 8～10个月后失访，2例死于诱导治疗骨髓抑制期感染，1例CR后未按计划作缓解后治疗自动出院。1例死于缓解后巩固及强化治疗。复发者7例，占18.91%。20例至随访截止期仍持续CR。按寿命表法统计本组5年CCR率为63.73%，5年生存率为67.65%。
, 百拇医药
2.2 复发情况 37例中7例复发，均为男性，HR型。4例起病时外周血WBC>100×109/L，2例与感染乙肝停药有关，1例在缓解后自主停药2年6个月后复发，其他临床因素见表1。
表1 7例复发患儿的临床资料 例号
年龄
(岁)
治前外周血
WBC数*
复发部位
至复发时间
1
3
, http://www.100md.com
214
BM+CNSL
8个月
2
3
300
BM
10个月
3
7
23.3
BM+CNSL
3个月
, 百拇医药
4
9
9.0
BM+CNSL
16个月
5
9
29.5
BM+CNSL
19个月
6
9
227
, 百拇医药
BM
30个月
7
11
192
BM
8个月
* ×109/L2.3 毒性反应和并发症 ①非造血系统毒性：全部病例均有2～3级恶心、呕吐和脱发。18例1～3级口腔溃疡。4例存在1～3级腹泻。2例发生一过性肝功能损害。治疗前后肾功能及心电图均无明显变化。②造血系统毒性及并发症：PVCDL方案的主要毒性是不同程度的骨髓抑制。治疗中WBC≤0.5×109/L、中性粒细胞绝对值(ANC)≤0.2×109/L和BPC≤20×109/L者分别占治疗病例的43%，91%和38%。ANC≤0.5×109/L的持续时间2～24 d。中位数12.32±5.34 d。35例合并感染(94.59%)，严重感染9例，包括败血症4例，化脓性脑膜炎1例，肺炎，肛周脓肿各2例，坏疽性口炎1例。2例死于诱导治疗骨髓抑制期合并感染，诱导相关死亡率5.4%。半数以上患者有皮肤瘀点瘀斑、鼻出血，消化道出血4例。
, 百拇医药
3 讨论
现在认为，多药交替强烈序贯治疗是消灭残存白血病，阻止恶性细胞发生耐药、延长生存的一种有效方法〔2〕。PVCDL方案由5种不同的药物构成，交替投药，并强调了重点药物的作用，以期达到最大限度地迅速杀灭白血病细胞，防止耐药细胞株产生的目的。本方案的主要毒性是强烈的骨髓抑制，继发的中性粒细胞缺乏(粒缺)和机体免疫机能缺损。通过加强感染的预防，及时有效的抗生素治疗，应用造血生长因子(G-CSF)缩短粒缺的持续时间，目前感染率已有所下降。据国内几个儿童白血病治疗中心的资料，儿童ALL的CR率已达96.5%～98.0%，5年无病生存率(EFS)、生存率74.4%～80.0%〔3，4〕。与国内大中心的治疗效果相比，本组CR率已达到国内先进水平，5年EFS的差距可能与其中高危病例的比例过高(64.29%)有关。吴敏媛等〔4〕报告的205例儿童ALL，SR-ALL 133例(64.88%)，HR-ALL占35.12%。本组复发7例全部为高危病例，也影响了EFS的提高。
, 百拇医药
参考文献
1 World Health Organization(WHO),Handbook for reporting results of cancer treatment,Geneva:WHO,1979,38～38
2 薛艳萍，卞寿庚，孟庆祥，等.HAD方案治疗成人急性非淋巴细胞白血病临床观察.中华血液学杂志，1995，16：59～61
3 顾龙君，姚慧玉，薛惠良，等.儿童急性淋巴细胞白血病早期连续强烈化疗新华(XH)-88方案57例疗效分析.中华血液学杂志，1994，15：76～79
4 吴敏媛，赵全，胡亚美.205例儿童急性淋巴细胞白血病疗效分析.中华血液学杂志，1994，15：248～250
(1998-09-15收稿 1999-03-08修回), 百拇医药
单位：上海市儿童医院 邮政编码：上海市，200040
关键词：白血病，急性/淋巴细胞；强化疗/早期
临床血液学杂志990410 近年来我院采用PVCDL早期连续强烈诱导方案治疗42例儿童急性淋巴细胞性白血病(ALL)，现将结果报告如下。
1 病例和方法
1.1 病例 1990年3月～1997年6月收治的初治儿童ALL 42例，男30例，女12例，中位年龄6.5岁(4.5月～12岁)，标危型(SR)15例，高危型(HR)27例，均经临床及骨髓象确诊。HR型中治疗前WBC计数>100×109/L 6例，2例起病时合并脑膜白血病。
, 百拇医药 1.2 分型 42例FAB分型，L1型26例，L2型9例，L3型7例。13例行免疫分型，B组10例(76.92%)，T组3例(23.08%)。16例行细胞遗传学检查，异常染色体10例(62.5%)；数量异常7例，质量异常3例。
1.3 治疗方法 PVCDL方案组成：①甲基强的松龙(MP)100 mg/m2，第1～5天；②长春新碱(VCR)2 mg/m2，第2天；③环磷酰胺(CTX)600 mg/m2，第3天；④柔红霉素45 mg/m2，第4～6天；⑤左旋门冬酰胺酶(L-ASP)6000～10000 IU/m2 d第7～16；腰穿加三联鞘注，第4天。在第20天及外周血WBC>3×109/L时复查骨髓象。完全缓解后以中剂量阿糖胞苷(Ara-C)联合依托泊甙(VP16)巩固治疗2个疗程。继以大剂量氨甲喋呤(HDMTX)3 g/m2和鞘注进行庇护所治疗3个疗程。1996年后加PVDL及COAP各1疗程作早期强化治疗。
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1.4 支持治疗及其他 患儿住普通病房，病房紫外线照射2次/d，1994年起大部分在无菌层流室内治疗。用复方洗必泰含漱液清洗口腔保持口腔清洁，便后用1∶5000高锰酸钾液坐浴，口服磺胺异恶唑、制霉菌素作呼吸道及消化道选择性抑菌。化疗后发热，体温持续超过38.5℃(肛表)时查找感染灶，给予有效抗生素治疗。骨髓严重抑制期酌情成份输血，1994年起加用G-CSF。
1.5 疗效评定 依1987年全国白血病化学治疗讨论会所定，毒性反应按WHO标准判断分级〔1〕。患者的转归随访至1997年12月底，CCR百分率和生存百分率用寿命表法统计。
2 结果
2.1 疗效 5例因未完成1个疗程不列入统计。完成治疗的37例患儿中完全缓解(CR)36例，CR率97.3%。其中SR-ALL 15例，CR 100%，HR-ALL组22例，CR 95.45%。达到完全缓解的时间在20～30 d内。CR 36例中有5例在CR 8～10个月后失访，2例死于诱导治疗骨髓抑制期感染，1例CR后未按计划作缓解后治疗自动出院。1例死于缓解后巩固及强化治疗。复发者7例，占18.91%。20例至随访截止期仍持续CR。按寿命表法统计本组5年CCR率为63.73%，5年生存率为67.65%。
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2.2 复发情况 37例中7例复发，均为男性，HR型。4例起病时外周血WBC>100×109/L，2例与感染乙肝停药有关，1例在缓解后自主停药2年6个月后复发，其他临床因素见表1。
表1 7例复发患儿的临床资料 例号
年龄
(岁)
治前外周血
WBC数*
复发部位
至复发时间
1
3
, http://www.100md.com
214
BM+CNSL
8个月
2
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10个月
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BM+CNSL
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BM+CNSL
16个月
5
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BM+CNSL
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30个月
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* ×109/L2.3 毒性反应和并发症 ①非造血系统毒性：全部病例均有2～3级恶心、呕吐和脱发。18例1～3级口腔溃疡。4例存在1～3级腹泻。2例发生一过性肝功能损害。治疗前后肾功能及心电图均无明显变化。②造血系统毒性及并发症：PVCDL方案的主要毒性是不同程度的骨髓抑制。治疗中WBC≤0.5×109/L、中性粒细胞绝对值(ANC)≤0.2×109/L和BPC≤20×109/L者分别占治疗病例的43%，91%和38%。ANC≤0.5×109/L的持续时间2～24 d。中位数12.32±5.34 d。35例合并感染(94.59%)，严重感染9例，包括败血症4例，化脓性脑膜炎1例，肺炎，肛周脓肿各2例，坏疽性口炎1例。2例死于诱导治疗骨髓抑制期合并感染，诱导相关死亡率5.4%。半数以上患者有皮肤瘀点瘀斑、鼻出血，消化道出血4例。
, 百拇医药
3 讨论
现在认为，多药交替强烈序贯治疗是消灭残存白血病，阻止恶性细胞发生耐药、延长生存的一种有效方法〔2〕。PVCDL方案由5种不同的药物构成，交替投药，并强调了重点药物的作用，以期达到最大限度地迅速杀灭白血病细胞，防止耐药细胞株产生的目的。本方案的主要毒性是强烈的骨髓抑制，继发的中性粒细胞缺乏(粒缺)和机体免疫机能缺损。通过加强感染的预防，及时有效的抗生素治疗，应用造血生长因子(G-CSF)缩短粒缺的持续时间，目前感染率已有所下降。据国内几个儿童白血病治疗中心的资料，儿童ALL的CR率已达96.5%～98.0%，5年无病生存率(EFS)、生存率74.4%～80.0%〔3，4〕。与国内大中心的治疗效果相比，本组CR率已达到国内先进水平，5年EFS的差距可能与其中高危病例的比例过高(64.29%)有关。吴敏媛等〔4〕报告的205例儿童ALL，SR-ALL 133例(64.88%)，HR-ALL占35.12%。本组复发7例全部为高危病例，也影响了EFS的提高。
, 百拇医药
参考文献
1 World Health Organization(WHO),Handbook for reporting results of cancer treatment,Geneva:WHO,1979,38～38
2 薛艳萍，卞寿庚，孟庆祥，等.HAD方案治疗成人急性非淋巴细胞白血病临床观察.中华血液学杂志，1995，16：59～61
3 顾龙君，姚慧玉，薛惠良，等.儿童急性淋巴细胞白血病早期连续强烈化疗新华(XH)-88方案57例疗效分析.中华血液学杂志，1994，15：76～79
4 吴敏媛，赵全，胡亚美.205例儿童急性淋巴细胞白血病疗效分析.中华血液学杂志，1994，15：248～250
(1998-09-15收稿 1999-03-08修回), 百拇医药