原发性肝癌在高危人群中的超声检出率及临床分析
作者：李胜棉 赵玉珍 施靖 田晓玲 孙心平 姚树坤 刘明瑜
单位：李胜棉 赵玉珍 施靖 田晓玲 孙心平 姚树坤 刘明瑜 河北医科大学第四医院(石家庄 050011)
关键词：肝肿瘤；超声检查；肝硬化；并发症；脂肪肝；并发症
河北医科大学学报990111
摘要 目的:探讨原发性肝癌在高危人群中的检出率及其声像图、血流动力学特点。方法:应用B超、彩色多普勒血流显像(CDFI)及三维彩色血管能量成像(3D-CPA)检查10 383例肝脏。结果:对照组肝癌检出率为0.14%，脂肪肝组检出率为0.84%，慢性肝炎及乙型肝炎病毒(HBV)感染组检出率为10.56%，肝硬化组检出率为36.61%。与对照组比较，肝癌发生危险度在肝硬化组最高(RR=261.5,95%CI=140.45～479.14)，依次为慢性肝炎、HBV感染组(RR=75.43,95%CI=40.21～137.53)，脂肪肝组(RR=6.00,95%CI=3.22～18.36)。结论:慢性肝炎、HBV感染、肝硬化中原发性肝癌发生危险度高；脂肪肝和慢性肝炎、HBV感染、肝硬化同属原发性肝癌的高危人群。血管绕行、扩张、扭曲、变形及搏动性动脉血流为其特异征象。
, 百拇医药
中图号 R735.7
CLINICAL ANALYSIS AND ULTRASOUND DETECTABLE RATE OF PRIMARY HEPATIC CARCINOMA IN THE HIGH RISK SUBJECTS
Li Shengmian Zhao Yuzhen Shi Ging Tian Xiaoling Sun Xinping Yao Shukun Liu Mingyu
the Fourth Hospital of Hebei Medical University(Shijiazhuang 050011)
ABSTRACT Objective:To clarify the detectable rate of primary hepatic carcinoma (PHC) in the high risk subjects and the characteristic of imaging,hemodynamics in PHC.Methods:The liver screen in 10 383 patients was conducted with ultrasound,color Doppler flow imaging(CDFI) and 3D color power angio(3D-CPA).Results:The detectable rate of PHC was 0.14% in control group,0.84% in fatty livers,10.56% in the group with chronic hepatopathy or HBV infected patients,and 36.61% in the cirrhosis group.Compared with control group,the relative risk of PHC in the cirrhosis group was the highest among all the groups (RR=261.5,95%CI=140.45～479.14),the relative risks decreased in group of chronic hepatopathy of HBV infected patients (RR=75.43,95%CI=40.21～137.53) and in fatty livers (RR=6.00,95%CI=3.22～18.36) successively.Winding vascularity,angiectasis,vascular torsion and pulsatile artery blood flow were specific imaging in PHC.Conclusion:Among the relative risk of PHC in the patients with chronic hepatopathy,HBV infection and cirrhosis are higher.Fatty liver is a high risk factor for PHC as chronic hepatopathy or HBV infection and cirrhosis.
, 百拇医药
MeSH liver neoplasm/ultrasonogr;liver cirrhosis/compl;fatty liver/compl
原发性肝癌(简称肝癌)是世界上最常见的10种恶性肿瘤之一，每年发病约26万例，其中42.5%发生在中国，90年代以来在我国已占恶性肿瘤死亡率的第2位〔1〕。肝癌的危险因素乙型肝炎病毒(HBV)感染、慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病在河北省有较高的发病率，本地各高危组人群中肝癌发生率的研究尚未见报道。为了探讨本地区原发性肝癌与肝硬化、慢性肝炎、HBV感染及脂肪肝的发病关系，本文对1995年5月～1997年5月10 383例住院患者的肝脏B超、彩色多普勒超声检查结果进行统计分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象：10 383例均为本院内科、普外科、胸外科住院患者。男性5 854例，女性4 529例；年龄15～70岁。其中肝脏回声基本正常(对照组)8 559例，脂肪肝828例,慢性弥漫性肝脏病变(慢性肝病)多为慢性乙型肝炎、HBV血清学标志物阳性者701例，肝硬化295例。共检出原发性肝癌201例，所有异常诊断均经术后病理、肝穿组织活检及(或)X线、实验室检查、甲胎蛋白(AFP)放射免疫测定结果证实。
, 百拇医药
1.2 仪器和方法：应用美国ATL-MK300超声仪、德国西门子SL-250超声仪和美国ATL-HDITM3000彩色多普勒超声系统，探头频率3.5MHz和C4-2超宽频探头，脉冲多普勒(PW)取样容积(SV)2 mm，进行CDFI和3D-CPA检测。观察肝内部回声，显示肝静脉(HV)、门静脉(PV)及肝动脉(HPA)的分布和走行。异常者利用二维超声、CDFI、3D-CPA结合PW检测PV、HV、HPA内径(D)及其血流参数(收缩期峰值流速Vs、舒张期流速Vd、阻力指数RI、平均流速V等)。对肝脏肿块除显示其内部和周边血流特点外，还记录其血管种类及血流参数(Vs、Vd、V、RI等),并以光盘存档和Sony彩色打印机打印记录。分组处理各测值结果，统计学方法处理数据，分析脂肪肝、慢性肝炎和HBV感染及肝硬化各组中原发性肝癌的检出率。
1.3 诊断标准：①正常肝脏,无肝病史，肝功能、乙型肝炎5项(包括HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAb)、HBV DNA检测结果正常，肝内点状回声均匀、结构清晰，CDFI及3D-CPA均正常，门脉流速13.10±0.07 cm/s。②脂肪肝,超声显示肝界增大、角度变钝,肝实质点状回声粗大、密集、凸透镜感,肝后方回声衰减,HV及PV分支变细、受压,显像不清,脾脏增大;CDFI及3D-CPA显示肝内血流色彩暗淡、走行中断,轻度脂肪肝门脉主干内径≤1.3±0.05 cm,重度脂肪肝门脉主干内径≥1.4±0.05 cm,门脉流速11.0±0.05 cm/s;临床资料有或无下列条件：酗酒史、肥胖、糖尿病、甘油三酯升高，肝CT支持诊断。③慢性弥漫性肝脏病变(HBV感染及慢性肝炎史),超声显示肝实质点状回声粗大不均、增强，肝内血流色彩、速度及走行、分布正常，临床具备下列条件1项以上：肝炎病史,肝功能结果异常,乙型肝炎5项除HBsAb、HBeAb外其中1项以上异常,HBV DNA阳性。④肝硬化,超声显像多数肝界变小，表面不平呈锯齿状，内部回声弥漫性增强、不均；门脉内径增宽大于1.4 cm，其血流色彩明亮、丰富；肝内血管走行分布欠清晰，经3D-CPA检测显示肝内血管结构正常；肝硬化代偿期伴脾大者门脉流速增高达14.9±2.7 cm/s，失代偿期门脉流速正常或减低，腹腔可探及腹水回声；肝穿组织活检、术后病理证实假小叶形成和(或)X线、胃镜证实食管胃底静脉曲张,肝功能结果异常。⑤原发性肝癌,肝内癌瘤呈结节型、巨块型或弥漫型回声；部分晚期原发性肝癌伴门脉瘤栓；CDFI及3D-CPA显示肝门区肝动脉扩张，肝内分支增多，肿块周边可见以红为主花色火焰状搏动性血流，绕行或伸入肿块内部;肝内血管走行紊乱，肿块周边可检测到肝动脉、门静脉及肝静脉3种血管各呈红、蓝、桔黄色血流绕行，迂曲走行，以搏动性肝动脉血流为特异性表现。⑥术后病理或肝穿活检证实及(或)AFP检测、X线肝动脉造影证实。
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2 结果
10 383例根据诊断标准分组为正常肝脏对照组8 559例；脂肪肝(包括均质性与非均质性)828例(7.97%)，其中酗酒者(平均每日饮酒量>250 g，饮酒年限10年以上)占3.14%(26/828)，肥胖患者占22.34%(185/828)，并发HBV感染者占4.35%(36/828)，脂肪肝病史超过3年者占19.93%(165/828)，超过5年者8.21%(68/828)，超过10年者0.60%(5/828),慢性弥漫性肝病组701例(6.75%)，其中HBV感染者27.96%(196/701)，具有肝炎病史者32.81%(230/701),肝硬化组295例(2.84%)，其中肝炎后肝硬化68.81%(203/295)，酒精性肝硬化6.78%(20/295),其余为心源性肝硬化或原因不明肝硬化。各组共检出原发性肝癌201例，占1.94%(201/10 383)。
2.1 原发性肝癌在各组中的检出率及相对危险度：见表1。
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表1 各组原发性肝癌检出率与相对危险度
Table 1 Detective rate of primary liver cancer in
various groups and relative risk Group
n
Detection
RR
95%CI
n
Rate(%)
Normal
8 559
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12
0.14
-
-
Fatty liver
828
7
0.84
6.00
3.22～18.36
Chronic hepatitis
& HBV infection
, 百拇医药
701
74
10.56
75.43
40.21～137.53
Cirrhosis
295
108
36.61
261.50
140.45～479.14
各因素组与正常对照组比较结果表明，脂肪肝组肝癌发生的危险较正常对照组高6.00倍，慢性肝炎及HBV感染组较正常对照组高75.43倍，肝硬化组较正常对照组高261.50倍。说明肝癌发生危险在肝硬化组最高，依次为慢性肝炎及HBV感染组、脂肪肝组。
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2.2 正常及各型肝病PV、HPA血流参数检测结果：本组病例中分别对正常肝脏(不包括其中12例肝癌)180例，脂肪肝(不包括其中7例肝癌)197例，慢性肝炎及HBV感染(不包括其中74例肝癌)120例，肝硬化(不包括其中108例肝癌)130例，肝癌78例进行系统地CDFI、3D-CPA检测，其PV、HPA血流参数见表2。表2 正常肝脏和各组肝病的PV和HPA血流参数
Table 2 Blood flow parameter of portal vein and hepatic artery in normal liver and liver diseases
(
±s) Group
n
Portal vein
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Hepative artery
D(υ/cm.s-1)
V(υ/cm.s-1)
D(υ/cm.s-1)
Vs(υ/cm.s-1)
Vd(υ/cm.s-1)
RI
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Normal
180
1.10±0.12
13.10±0.07
0.31±0.03
43.71±0.11
15.23±0.09
0.65±0.10
Fatty liver
197
1.31±0.09
11.21±0.11
, 百拇医药
0.27±0.03
31.26±0.99
13.11±0.12
0.73±0.69
Chronic hepatitis
& HBV infection
120
1.37±0.05
13.95±0.02
0.30±0.04
38.18±0.10
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13.89±0.16
0.68±0.21
Cirrhosis
130
1.47±0.05
13.70±0.05
0.26±0.04
36.25±0.17
11.12±0.21
0.67±0.19
Liver cancer
78
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1.51±0.11*
14.17±0.12*
0.59±0.04*
80.54±0.76*
21.09±0.13*
0.61±0.24
*P<0.01 vs other group by t test
肝癌组各参数分别与其它组相应参数比较,结果表明肝癌门脉D值、V值，肝动脉D值、Vs、Vd与其它组相应参数均有显著差异(P<0.01)，较其它组高。
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2.3 原发性肝癌肝内癌瘤血供特征：在78例肝癌中，肝内癌瘤直径≥2.0 cm 62例，瘤周均可探及HPA、PV及HV形成的肿瘤血管丛血流;其HPA的CDFI是闪烁状绕行的桔黄色血流，有搏动感;PV及HV分别是红、蓝色持续性血流，迂曲、环绕于肿块周边或向内部伸入，色彩丰富鲜艳;3D-CPA动态展示可见上述血管扭曲、扩张包绕于癌瘤周边伴小分支不规则向内部伸入;同时肝内血管走行紊乱，血流色彩混叠，HPA及肝内动脉分支扩张。
在62例直径≥2.0 cm的癌瘤周边绕行的肿瘤血管丛彩色血流处取样PW均可探及HPA、PV及HV血流频谱。其中1例10.7 cm×9.5 cm巨块型肝癌，其瘤周检测到HPA峰值流速达102.3 cm/s，PV的连续型血流频谱为43.20 cm/s，呈负向双峰的HV血流频谱S波峰值达41.23 cm/s。
16例直径<2.0 cm的小癌肿，彩色多普勒超声显示HPA及肝内动脉扩张不明显，瘤周血管丛由所在部位血管分布情况而定，可为肝内动脉分支或PV、HV分支组成，搏动性动脉供血仍为其特异性表现。CDFI是红或蓝色血流绕行，内部彩色血流信号较微弱。PW能检测到肿块周边的动脉、静脉血流频谱。而3D-CPA在细小血管、低速血流的显示上优于CDFI。
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3 讨论
3.1 原发性肝癌的高危人群:自80年代以来，各国学者对肝癌提出了各种“高危人群”的概念〔2～5〕，其内容基本一致，包括HBsAg阳性、慢性肝炎、肝硬化等。本文慢性肝炎、HBV感染组及肝硬化组肝癌发生机会较正常对照明显增高，再次表明HBV感染，慢性肝炎及肝硬化人群是发生肝癌的高危人群。文献报道〔6〕，国内肝癌病例90%以上感染过HBV，HBV感染组较对照组肝癌发生机会高，此与本文研究结果相符。Shafritz〔1〕等采用高度特异的克隆HBV-DNA探针和Soouthern吸印技术发现世界各地的HBsAg携带者肝癌组织均存在HBV-DNA整合，HBV-DNA整合可导致肝癌发生。HBV感染可使肝细胞坏死、再生、不典型增生、癌变。
3.2 脂肪肝与肝癌的关系:国内外文献鲜有报道。以往资料多数认为，酒精性脂肪肝易进展为肝硬化，而非酒精性脂肪肝演变为肝硬化的比例较酒精性脂肪肝低。但最近的研究有了新认识,有报道非酒精性脂肪肝的肝纤维化和肝硬化占40%。据此推测，脂肪肝患者，无论是酒精性或非酒精性，均可能在肝硬化的背景下较正常肝更易进展为肝癌。本文研究表明，脂肪肝组肝癌发生机会高于正常对照6倍，与此推测符合。本组非酒精性脂肪肝3例，1例并发HBV感染，病史超过5年1例,4例为酒精性脂肪肝，病史均超过5年。由于营养过剩，长期饮酒、糖尿病及长期服用损肝药物等可导致脂质代谢紊乱，损伤肝细胞代谢功能和解毒功能，造成肝细胞脂肪变性引起脂肪肝，重者发生肝硬化，进而发生肝癌。由于肝细胞脂肪变性肝功能损伤，脂肪肝患者较正常人更易受到HBV感染，发生HBV-DNA整合，导致肝细胞坏死，增生和癌变。随着社会和生活模式的改变，脂肪肝发病呈上升趋势，而作为恶生肿瘤之一的肝癌是社会变化的产物，其病因也在发生变化。探讨、阐明脂肪肝与肝癌的关系，将具有重要意义。作者认为，脂肪肝人群与慢性肝炎、HBV感染、肝硬化人群同属原发性肝癌的高危人群。
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3.3 原发生肝癌的血供特点：作者在研究中系统地对78例肝内癌瘤进行了CDFI及3D-CPA检测，特别注意到其供血特点。直径大于2 cm的肝癌结节，周边为HPA，PV及HV分支形成的肿瘤血管丛包绕，PW分别为搏动性动脉血流频谱、持续性PV血流频谱和双峰的HV血流频谱。3D-CPA可动态、立体显示瘤周血管分布,其特点为肝内血管走行紊乱、变形、移位,HPA及肝内动脉扩张；瘤周血管异常增生、绕行、迂曲包绕于肿块周边。文献报告〔7〕血管异常增生、新生肿瘤血管及动静脉吻合形成肿瘤血管丛,实时超声尤其是CDFI及3D-CPA及PW能准确反映血流方向、流速，动态展示肿瘤血管，对小肝癌诊断具重要价值。其无创、可重复性等特点是其它影像技术所不及的，应用超声监测肝癌高危人群是合理、公认、可靠的检查方法。
参考文献
1.顾公望.肝癌流行病学调查及病因研究.实用内科杂志，1992，12(7):381
, http://www.100md.com
2.张博恒，杨秉辉，余竹元.原发性肝癌高危人群的研究.肿瘤，1995，15(2):80
3.Dushcido GM.Hepatocellular carcinoma asssociated with chronic viral hepatitis,actiology,diagnosis and treatment.Br Med Bull,1990,46(2):492
4.Roynard T,Aubert A,Laziai Y,et al.Independent risk factors for hepatocellular carcinoma in French drinkers.Hepatology,1991,13(5):896
5.Unoura M,Kancko S,Matsushita E,et al.High-risk groups and screening strategics for early detection of hepatocellular carcioma in patients with chronic liver disease.Hepatogastroenterology,1993,10(4):305
6.汪爱勤，李远贵，王珊珊,等.陕西地区原发性肝癌的病因流行病学研究.中华流行病学杂志，1993,14(4):208
7.张梅，钱蕴秋，王全华,等.肝癌的彩色多普勒超声血流显像.解放军医学杂志,1993,18(1):24
(1998-02-16 收稿), 百拇医药
单位：李胜棉 赵玉珍 施靖 田晓玲 孙心平 姚树坤 刘明瑜 河北医科大学第四医院(石家庄 050011)
关键词：肝肿瘤；超声检查；肝硬化；并发症；脂肪肝；并发症
河北医科大学学报990111
摘要 目的:探讨原发性肝癌在高危人群中的检出率及其声像图、血流动力学特点。方法:应用B超、彩色多普勒血流显像(CDFI)及三维彩色血管能量成像(3D-CPA)检查10 383例肝脏。结果:对照组肝癌检出率为0.14%，脂肪肝组检出率为0.84%，慢性肝炎及乙型肝炎病毒(HBV)感染组检出率为10.56%，肝硬化组检出率为36.61%。与对照组比较，肝癌发生危险度在肝硬化组最高(RR=261.5,95%CI=140.45～479.14)，依次为慢性肝炎、HBV感染组(RR=75.43,95%CI=40.21～137.53)，脂肪肝组(RR=6.00,95%CI=3.22～18.36)。结论:慢性肝炎、HBV感染、肝硬化中原发性肝癌发生危险度高；脂肪肝和慢性肝炎、HBV感染、肝硬化同属原发性肝癌的高危人群。血管绕行、扩张、扭曲、变形及搏动性动脉血流为其特异征象。
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中图号 R735.7
CLINICAL ANALYSIS AND ULTRASOUND DETECTABLE RATE OF PRIMARY HEPATIC CARCINOMA IN THE HIGH RISK SUBJECTS
Li Shengmian Zhao Yuzhen Shi Ging Tian Xiaoling Sun Xinping Yao Shukun Liu Mingyu
the Fourth Hospital of Hebei Medical University(Shijiazhuang 050011)
ABSTRACT Objective:To clarify the detectable rate of primary hepatic carcinoma (PHC) in the high risk subjects and the characteristic of imaging,hemodynamics in PHC.Methods:The liver screen in 10 383 patients was conducted with ultrasound,color Doppler flow imaging(CDFI) and 3D color power angio(3D-CPA).Results:The detectable rate of PHC was 0.14% in control group,0.84% in fatty livers,10.56% in the group with chronic hepatopathy or HBV infected patients,and 36.61% in the cirrhosis group.Compared with control group,the relative risk of PHC in the cirrhosis group was the highest among all the groups (RR=261.5,95%CI=140.45～479.14),the relative risks decreased in group of chronic hepatopathy of HBV infected patients (RR=75.43,95%CI=40.21～137.53) and in fatty livers (RR=6.00,95%CI=3.22～18.36) successively.Winding vascularity,angiectasis,vascular torsion and pulsatile artery blood flow were specific imaging in PHC.Conclusion:Among the relative risk of PHC in the patients with chronic hepatopathy,HBV infection and cirrhosis are higher.Fatty liver is a high risk factor for PHC as chronic hepatopathy or HBV infection and cirrhosis.
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MeSH liver neoplasm/ultrasonogr;liver cirrhosis/compl;fatty liver/compl
原发性肝癌(简称肝癌)是世界上最常见的10种恶性肿瘤之一，每年发病约26万例，其中42.5%发生在中国，90年代以来在我国已占恶性肿瘤死亡率的第2位〔1〕。肝癌的危险因素乙型肝炎病毒(HBV)感染、慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病在河北省有较高的发病率，本地各高危组人群中肝癌发生率的研究尚未见报道。为了探讨本地区原发性肝癌与肝硬化、慢性肝炎、HBV感染及脂肪肝的发病关系，本文对1995年5月～1997年5月10 383例住院患者的肝脏B超、彩色多普勒超声检查结果进行统计分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象：10 383例均为本院内科、普外科、胸外科住院患者。男性5 854例，女性4 529例；年龄15～70岁。其中肝脏回声基本正常(对照组)8 559例，脂肪肝828例,慢性弥漫性肝脏病变(慢性肝病)多为慢性乙型肝炎、HBV血清学标志物阳性者701例，肝硬化295例。共检出原发性肝癌201例，所有异常诊断均经术后病理、肝穿组织活检及(或)X线、实验室检查、甲胎蛋白(AFP)放射免疫测定结果证实。
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1.2 仪器和方法：应用美国ATL-MK300超声仪、德国西门子SL-250超声仪和美国ATL-HDITM3000彩色多普勒超声系统，探头频率3.5MHz和C4-2超宽频探头，脉冲多普勒(PW)取样容积(SV)2 mm，进行CDFI和3D-CPA检测。观察肝内部回声，显示肝静脉(HV)、门静脉(PV)及肝动脉(HPA)的分布和走行。异常者利用二维超声、CDFI、3D-CPA结合PW检测PV、HV、HPA内径(D)及其血流参数(收缩期峰值流速Vs、舒张期流速Vd、阻力指数RI、平均流速V等)。对肝脏肿块除显示其内部和周边血流特点外，还记录其血管种类及血流参数(Vs、Vd、V、RI等),并以光盘存档和Sony彩色打印机打印记录。分组处理各测值结果，统计学方法处理数据，分析脂肪肝、慢性肝炎和HBV感染及肝硬化各组中原发性肝癌的检出率。
1.3 诊断标准：①正常肝脏,无肝病史，肝功能、乙型肝炎5项(包括HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAb)、HBV DNA检测结果正常，肝内点状回声均匀、结构清晰，CDFI及3D-CPA均正常，门脉流速13.10±0.07 cm/s。②脂肪肝,超声显示肝界增大、角度变钝,肝实质点状回声粗大、密集、凸透镜感,肝后方回声衰减,HV及PV分支变细、受压,显像不清,脾脏增大;CDFI及3D-CPA显示肝内血流色彩暗淡、走行中断,轻度脂肪肝门脉主干内径≤1.3±0.05 cm,重度脂肪肝门脉主干内径≥1.4±0.05 cm,门脉流速11.0±0.05 cm/s;临床资料有或无下列条件：酗酒史、肥胖、糖尿病、甘油三酯升高，肝CT支持诊断。③慢性弥漫性肝脏病变(HBV感染及慢性肝炎史),超声显示肝实质点状回声粗大不均、增强，肝内血流色彩、速度及走行、分布正常，临床具备下列条件1项以上：肝炎病史,肝功能结果异常,乙型肝炎5项除HBsAb、HBeAb外其中1项以上异常,HBV DNA阳性。④肝硬化,超声显像多数肝界变小，表面不平呈锯齿状，内部回声弥漫性增强、不均；门脉内径增宽大于1.4 cm，其血流色彩明亮、丰富；肝内血管走行分布欠清晰，经3D-CPA检测显示肝内血管结构正常；肝硬化代偿期伴脾大者门脉流速增高达14.9±2.7 cm/s，失代偿期门脉流速正常或减低，腹腔可探及腹水回声；肝穿组织活检、术后病理证实假小叶形成和(或)X线、胃镜证实食管胃底静脉曲张,肝功能结果异常。⑤原发性肝癌,肝内癌瘤呈结节型、巨块型或弥漫型回声；部分晚期原发性肝癌伴门脉瘤栓；CDFI及3D-CPA显示肝门区肝动脉扩张，肝内分支增多，肿块周边可见以红为主花色火焰状搏动性血流，绕行或伸入肿块内部;肝内血管走行紊乱，肿块周边可检测到肝动脉、门静脉及肝静脉3种血管各呈红、蓝、桔黄色血流绕行，迂曲走行，以搏动性肝动脉血流为特异性表现。⑥术后病理或肝穿活检证实及(或)AFP检测、X线肝动脉造影证实。
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2 结果
10 383例根据诊断标准分组为正常肝脏对照组8 559例；脂肪肝(包括均质性与非均质性)828例(7.97%)，其中酗酒者(平均每日饮酒量>250 g，饮酒年限10年以上)占3.14%(26/828)，肥胖患者占22.34%(185/828)，并发HBV感染者占4.35%(36/828)，脂肪肝病史超过3年者占19.93%(165/828)，超过5年者8.21%(68/828)，超过10年者0.60%(5/828),慢性弥漫性肝病组701例(6.75%)，其中HBV感染者27.96%(196/701)，具有肝炎病史者32.81%(230/701),肝硬化组295例(2.84%)，其中肝炎后肝硬化68.81%(203/295)，酒精性肝硬化6.78%(20/295),其余为心源性肝硬化或原因不明肝硬化。各组共检出原发性肝癌201例，占1.94%(201/10 383)。
2.1 原发性肝癌在各组中的检出率及相对危险度：见表1。
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表1 各组原发性肝癌检出率与相对危险度
Table 1 Detective rate of primary liver cancer in
various groups and relative risk Group
n
Detection
RR
95%CI
n
Rate(%)
Normal
8 559
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12
0.14
-
-
Fatty liver
828
7
0.84
6.00
3.22～18.36
Chronic hepatitis
& HBV infection
, 百拇医药
701
74
10.56
75.43
40.21～137.53
Cirrhosis
295
108
36.61
261.50
140.45～479.14
各因素组与正常对照组比较结果表明，脂肪肝组肝癌发生的危险较正常对照组高6.00倍，慢性肝炎及HBV感染组较正常对照组高75.43倍，肝硬化组较正常对照组高261.50倍。说明肝癌发生危险在肝硬化组最高，依次为慢性肝炎及HBV感染组、脂肪肝组。
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2.2 正常及各型肝病PV、HPA血流参数检测结果：本组病例中分别对正常肝脏(不包括其中12例肝癌)180例，脂肪肝(不包括其中7例肝癌)197例，慢性肝炎及HBV感染(不包括其中74例肝癌)120例，肝硬化(不包括其中108例肝癌)130例，肝癌78例进行系统地CDFI、3D-CPA检测，其PV、HPA血流参数见表2。表2 正常肝脏和各组肝病的PV和HPA血流参数
Table 2 Blood flow parameter of portal vein and hepatic artery in normal liver and liver diseases
(
±s) Groupn
Portal vein
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Hepative artery
D(υ/cm.s-1)
V(υ/cm.s-1)
D(υ/cm.s-1)
Vs(υ/cm.s-1)
Vd(υ/cm.s-1)
RI
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Normal
180
1.10±0.12
13.10±0.07
0.31±0.03
43.71±0.11
15.23±0.09
0.65±0.10
Fatty liver
197
1.31±0.09
11.21±0.11
, 百拇医药
0.27±0.03
31.26±0.99
13.11±0.12
0.73±0.69
Chronic hepatitis
& HBV infection
120
1.37±0.05
13.95±0.02
0.30±0.04
38.18±0.10
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13.89±0.16
0.68±0.21
Cirrhosis
130
1.47±0.05
13.70±0.05
0.26±0.04
36.25±0.17
11.12±0.21
0.67±0.19
Liver cancer
78
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1.51±0.11*
14.17±0.12*
0.59±0.04*
80.54±0.76*
21.09±0.13*
0.61±0.24
*P<0.01 vs other group by t test
肝癌组各参数分别与其它组相应参数比较,结果表明肝癌门脉D值、V值，肝动脉D值、Vs、Vd与其它组相应参数均有显著差异(P<0.01)，较其它组高。
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2.3 原发性肝癌肝内癌瘤血供特征：在78例肝癌中，肝内癌瘤直径≥2.0 cm 62例，瘤周均可探及HPA、PV及HV形成的肿瘤血管丛血流;其HPA的CDFI是闪烁状绕行的桔黄色血流，有搏动感;PV及HV分别是红、蓝色持续性血流，迂曲、环绕于肿块周边或向内部伸入，色彩丰富鲜艳;3D-CPA动态展示可见上述血管扭曲、扩张包绕于癌瘤周边伴小分支不规则向内部伸入;同时肝内血管走行紊乱，血流色彩混叠，HPA及肝内动脉分支扩张。
在62例直径≥2.0 cm的癌瘤周边绕行的肿瘤血管丛彩色血流处取样PW均可探及HPA、PV及HV血流频谱。其中1例10.7 cm×9.5 cm巨块型肝癌，其瘤周检测到HPA峰值流速达102.3 cm/s，PV的连续型血流频谱为43.20 cm/s，呈负向双峰的HV血流频谱S波峰值达41.23 cm/s。
16例直径<2.0 cm的小癌肿，彩色多普勒超声显示HPA及肝内动脉扩张不明显，瘤周血管丛由所在部位血管分布情况而定，可为肝内动脉分支或PV、HV分支组成，搏动性动脉供血仍为其特异性表现。CDFI是红或蓝色血流绕行，内部彩色血流信号较微弱。PW能检测到肿块周边的动脉、静脉血流频谱。而3D-CPA在细小血管、低速血流的显示上优于CDFI。
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3 讨论
3.1 原发性肝癌的高危人群:自80年代以来，各国学者对肝癌提出了各种“高危人群”的概念〔2～5〕，其内容基本一致，包括HBsAg阳性、慢性肝炎、肝硬化等。本文慢性肝炎、HBV感染组及肝硬化组肝癌发生机会较正常对照明显增高，再次表明HBV感染，慢性肝炎及肝硬化人群是发生肝癌的高危人群。文献报道〔6〕，国内肝癌病例90%以上感染过HBV，HBV感染组较对照组肝癌发生机会高，此与本文研究结果相符。Shafritz〔1〕等采用高度特异的克隆HBV-DNA探针和Soouthern吸印技术发现世界各地的HBsAg携带者肝癌组织均存在HBV-DNA整合，HBV-DNA整合可导致肝癌发生。HBV感染可使肝细胞坏死、再生、不典型增生、癌变。
3.2 脂肪肝与肝癌的关系:国内外文献鲜有报道。以往资料多数认为，酒精性脂肪肝易进展为肝硬化，而非酒精性脂肪肝演变为肝硬化的比例较酒精性脂肪肝低。但最近的研究有了新认识,有报道非酒精性脂肪肝的肝纤维化和肝硬化占40%。据此推测，脂肪肝患者，无论是酒精性或非酒精性，均可能在肝硬化的背景下较正常肝更易进展为肝癌。本文研究表明，脂肪肝组肝癌发生机会高于正常对照6倍，与此推测符合。本组非酒精性脂肪肝3例，1例并发HBV感染，病史超过5年1例,4例为酒精性脂肪肝，病史均超过5年。由于营养过剩，长期饮酒、糖尿病及长期服用损肝药物等可导致脂质代谢紊乱，损伤肝细胞代谢功能和解毒功能，造成肝细胞脂肪变性引起脂肪肝，重者发生肝硬化，进而发生肝癌。由于肝细胞脂肪变性肝功能损伤，脂肪肝患者较正常人更易受到HBV感染，发生HBV-DNA整合，导致肝细胞坏死，增生和癌变。随着社会和生活模式的改变，脂肪肝发病呈上升趋势，而作为恶生肿瘤之一的肝癌是社会变化的产物，其病因也在发生变化。探讨、阐明脂肪肝与肝癌的关系，将具有重要意义。作者认为，脂肪肝人群与慢性肝炎、HBV感染、肝硬化人群同属原发性肝癌的高危人群。
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3.3 原发生肝癌的血供特点：作者在研究中系统地对78例肝内癌瘤进行了CDFI及3D-CPA检测，特别注意到其供血特点。直径大于2 cm的肝癌结节，周边为HPA，PV及HV分支形成的肿瘤血管丛包绕，PW分别为搏动性动脉血流频谱、持续性PV血流频谱和双峰的HV血流频谱。3D-CPA可动态、立体显示瘤周血管分布,其特点为肝内血管走行紊乱、变形、移位,HPA及肝内动脉扩张；瘤周血管异常增生、绕行、迂曲包绕于肿块周边。文献报告〔7〕血管异常增生、新生肿瘤血管及动静脉吻合形成肿瘤血管丛,实时超声尤其是CDFI及3D-CPA及PW能准确反映血流方向、流速，动态展示肿瘤血管，对小肝癌诊断具重要价值。其无创、可重复性等特点是其它影像技术所不及的，应用超声监测肝癌高危人群是合理、公认、可靠的检查方法。
参考文献
1.顾公望.肝癌流行病学调查及病因研究.实用内科杂志，1992，12(7):381
, http://www.100md.com
2.张博恒，杨秉辉，余竹元.原发性肝癌高危人群的研究.肿瘤，1995，15(2):80
3.Dushcido GM.Hepatocellular carcinoma asssociated with chronic viral hepatitis,actiology,diagnosis and treatment.Br Med Bull,1990,46(2):492
4.Roynard T,Aubert A,Laziai Y,et al.Independent risk factors for hepatocellular carcinoma in French drinkers.Hepatology,1991,13(5):896
5.Unoura M,Kancko S,Matsushita E,et al.High-risk groups and screening strategics for early detection of hepatocellular carcioma in patients with chronic liver disease.Hepatogastroenterology,1993,10(4):305
6.汪爱勤，李远贵，王珊珊,等.陕西地区原发性肝癌的病因流行病学研究.中华流行病学杂志，1993,14(4):208
7.张梅，钱蕴秋，王全华,等.肝癌的彩色多普勒超声血流显像.解放军医学杂志,1993,18(1):24
(1998-02-16 收稿), 百拇医药