医原性胆道损伤10例原因及预防分析
作者：黄义明 严建华 薛会刚
单位：四川广安县人民医院 638550
关键词：
川北医学院学报/990121 我院18年间进行胆道手术1250例，发生医源性损伤10例，现就损伤原因及预防措施分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例中，男4例，女6例，年龄32～65岁，平均46岁。结石性胆囊炎8例，其中4例并胆囊萎缩。胆囊结石并胆总管结石2例。
1.2 损伤情况 胆总管横断5例，肝总管横断1例，缝扎胆总管2例，右肝管及胆总管破损各1例。
2 处理结果
, 百拇医药
术中及时发现6例，术后出现梗阻性黄胆、胆汁痿各2例。对胆道损伤的处理方法：行胆总管或肝门肝管空肠吻合7例，胆总管十二指肠吻合1例，胆总管断端吻合1例，单纯“T”管引流1例。10例均经及时处理治愈。
3 讨论
医源性胆道损伤是胆道手术最严重的失误，如不及时发现必然带来严重的后果。特别是第一次胆道手术更应避免乃至杜绝造成医源性损伤，因而分析损伤原因探讨预防方法就是外科医师的重要课题。
3.1 由于反复炎症或多次手术造成术野粘连严重，解剖结构不清楚，强行粗暴地锐解剖肝胆管三角区则很容易损伤肝外胆管，本组3例属此情况，同时也容易造成门静脉或肝动脉的损伤。笔者的体会是首次胆道手术时遇此情况宜采用递行法胆囊切除，紧贴胆囊壁逐一细心地剥离胆囊至颈部结扎胆囊管。如解剖胆囊管困难时可行胆囊大部份切除，余下的胆囊粘膜用石碳酸或5%碘酒烧肠破坏，再在胆囊颈部内前包封闭胆囊管。若需行胆道探查，可先切开胆总管，再行胆囊切除。
, 百拇医药
3.2 术中异常出血，止血困难时盲目缝扎止血，易部分或完全缝扎胆总管。本组2例胆总管被缝扎即属此类情况。胆道手术时有发生胆囊动脉缝扎线滑脱，或门静脉、肝动脉损伤等情况而产生大出血，此时绝不能慌张，育目钳夹、缝合。可先用拇指和食指控制肝十二指肠韧带，或细心钳夹出血部位时控制出血，吸尽血液，辨认清楚解剖结构，找列出血部位进行相应的处理。
3.3 麻醉效果欠佳，暴露不充分，过度牵拉胆囊盲目手术造成胆道损伤，本组出现2例。由于胆道手术术野较深，受其影响，显露较难，若麻醉效果欠佳，显露不良，易造成胆道损伤。所以切忌在麻醉不完全，显露不充分的情况下强行手术操作。在这种情况下宜改用静脉复合麻醉、气管插管、以松驰腹肌，达到充分显露以利操作的目的。
3.4 粗心大意，手术粗暴操作，太快钳夹容易致损伤，本组2例属此情况。少数医师认为胆囊切除是“小手术”不够重视，不按操作原则及步骤，未能充分清楚地显露“三管”关系即盲目切除胆囊、易发生胆道损伤。笔者认为，无论手术难易，都应高度重视，按操作规程仔细手术，才可最大限度地预防胆道损伤。亦有将胆总管误认为迷走胆管而将其结扎的报道。
3.5 大针头穿刺胆总管而引起流胆瘘。由于胆道壁长期炎 症而呈纤维化改变，自身收缩力和愈合力差，加之胆道病变常伴有十二指肠乳头水肿、术后肠功能紊乱等引起胆道压力升高，只要有小的破损，就会发生胆汁瘘。本组1例胆痿即为此造成，手术时用7号针头穿刺辨认胆总管而未探查总管行“T”管外引流，亦未作腹腔引流，术后发生胆瘘引起胆汁性腹膜炎，经再次手术探查，安放“T”管引流治愈。笔者认为，不需作胆道探查者，原则上不行胆总管穿刺，即使需穿刺辨认胆总管也应用小针头(以5号针头为宜)，方可避免这种胆瘘的发生。
(收稿日期：1998-09-10), 百拇医药
单位：四川广安县人民医院 638550
关键词：
川北医学院学报/990121 我院18年间进行胆道手术1250例，发生医源性损伤10例，现就损伤原因及预防措施分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例中，男4例，女6例，年龄32～65岁，平均46岁。结石性胆囊炎8例，其中4例并胆囊萎缩。胆囊结石并胆总管结石2例。
1.2 损伤情况 胆总管横断5例，肝总管横断1例，缝扎胆总管2例，右肝管及胆总管破损各1例。
2 处理结果
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术中及时发现6例，术后出现梗阻性黄胆、胆汁痿各2例。对胆道损伤的处理方法：行胆总管或肝门肝管空肠吻合7例，胆总管十二指肠吻合1例，胆总管断端吻合1例，单纯“T”管引流1例。10例均经及时处理治愈。
3 讨论
医源性胆道损伤是胆道手术最严重的失误，如不及时发现必然带来严重的后果。特别是第一次胆道手术更应避免乃至杜绝造成医源性损伤，因而分析损伤原因探讨预防方法就是外科医师的重要课题。
3.1 由于反复炎症或多次手术造成术野粘连严重，解剖结构不清楚，强行粗暴地锐解剖肝胆管三角区则很容易损伤肝外胆管，本组3例属此情况，同时也容易造成门静脉或肝动脉的损伤。笔者的体会是首次胆道手术时遇此情况宜采用递行法胆囊切除，紧贴胆囊壁逐一细心地剥离胆囊至颈部结扎胆囊管。如解剖胆囊管困难时可行胆囊大部份切除，余下的胆囊粘膜用石碳酸或5%碘酒烧肠破坏，再在胆囊颈部内前包封闭胆囊管。若需行胆道探查，可先切开胆总管，再行胆囊切除。
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3.2 术中异常出血，止血困难时盲目缝扎止血，易部分或完全缝扎胆总管。本组2例胆总管被缝扎即属此类情况。胆道手术时有发生胆囊动脉缝扎线滑脱，或门静脉、肝动脉损伤等情况而产生大出血，此时绝不能慌张，育目钳夹、缝合。可先用拇指和食指控制肝十二指肠韧带，或细心钳夹出血部位时控制出血，吸尽血液，辨认清楚解剖结构，找列出血部位进行相应的处理。
3.3 麻醉效果欠佳，暴露不充分，过度牵拉胆囊盲目手术造成胆道损伤，本组出现2例。由于胆道手术术野较深，受其影响，显露较难，若麻醉效果欠佳，显露不良，易造成胆道损伤。所以切忌在麻醉不完全，显露不充分的情况下强行手术操作。在这种情况下宜改用静脉复合麻醉、气管插管、以松驰腹肌，达到充分显露以利操作的目的。
3.4 粗心大意，手术粗暴操作，太快钳夹容易致损伤，本组2例属此情况。少数医师认为胆囊切除是“小手术”不够重视，不按操作原则及步骤，未能充分清楚地显露“三管”关系即盲目切除胆囊、易发生胆道损伤。笔者认为，无论手术难易，都应高度重视，按操作规程仔细手术，才可最大限度地预防胆道损伤。亦有将胆总管误认为迷走胆管而将其结扎的报道。
3.5 大针头穿刺胆总管而引起流胆瘘。由于胆道壁长期炎 症而呈纤维化改变，自身收缩力和愈合力差，加之胆道病变常伴有十二指肠乳头水肿、术后肠功能紊乱等引起胆道压力升高，只要有小的破损，就会发生胆汁瘘。本组1例胆痿即为此造成，手术时用7号针头穿刺辨认胆总管而未探查总管行“T”管外引流，亦未作腹腔引流，术后发生胆瘘引起胆汁性腹膜炎，经再次手术探查，安放“T”管引流治愈。笔者认为，不需作胆道探查者，原则上不行胆总管穿刺，即使需穿刺辨认胆总管也应用小针头(以5号针头为宜)，方可避免这种胆瘘的发生。
(收稿日期：1998-09-10), 百拇医药