经腹腔镜胆囊切除所致胆道损伤的预防及处理
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南京医科大学学报 2000年第1期第20卷 论著
作者：孙谷 赵翰林 白剑峰 傅赞
单位：南京医科大学第一附属医院普外科，南京 210029
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；胆道损伤
南京医科大学学报000117
摘 要 目的 分析腹腔镜胆囊切除术(LC)发生胆道损伤的原因，讨论避免胆道损伤及损伤后修复的方法。方法 对1 120例LC中发生的5例胆道损伤进行了回顾性的分析。结果 胆囊颈结石嵌顿以及Carlot三角组织粘连、瘢痕化是发生损伤的主要原因，损伤修复以Roux-en-Y胆肠内引流为主，但如手术技术运用得当，胆总管对端吻合仍不失为一个好方法。结论 仔细解剖辨别胆囊管及正确运用术中造影可有效避免术中损伤。
中图号 R657.4
, http://www.100md.com 腹腔镜胆囊切除术(LC)中胆道损伤是一种严重的手术并发症。对其发生原因、预防措施以及损伤后的处理历来受到胆道外科学界的广泛重视。本文总结我院1 120例LC手术经验，对LC中胆道损伤的原因、预防及处理讨论如下。
1 临床资料
我院自1996年3月～1999年5月因慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉共行LC 1 120例。其中男性455例，女性665例，年龄15～81岁，平均47岁。共发生5例胆道损伤，女性4例，男性1例，均为胆囊结石行LC者。1例为胆道畸形(右肝管开口于胆囊颈部，左肝管与胆总管直接相延续，胆囊颈局部巨大结石嵌顿)，4例为胆囊Hartman囊结石嵌顿，且与胆总管致密粘连。5例局部解剖上的共同特点为胆囊Carlot三角因反复炎症发作，局部组织瘢痕化严重，术中分离及分辨组织结构均相当困难。当术中认定为“胆囊管”的管道结构被切断之后，在沿胆囊向胆囊床方向分离时再次发现管道结构或电凝分离钩损伤高位胆管结构出现胆瘘时，方才发现胆总管损伤。本组5例中3例为胆总管横断；2例胆总管横断伴有左肝管损伤。5例均立即中转开腹。1例行胆总管端端吻合，硅胶支架管外引流。术后21/2个月支架自行脱落。2年来院复查3次，B超及肝功均无明显异常，恢复良好。4例行胆肠Roux-en-Y内引流，2例半年后因吻合口狭窄导致反复黄疸、发热而再次手术，经扩大吻合口后痊愈。另2例恢复良好。
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2 讨 论
LC是胆道外科的一种常规手术。多数病例手术可能比较简单，个别情况下，由于胆囊Carlot三角处炎症、瘢痕、结石嵌顿，导致胆道解剖结构不清或发生变异，术中则可能发生胆道损伤。我院1 120例LC发生5例胆道损伤，发生率0.44%，略高于全国1995年统计的0.32%报告[1]。究其损伤原因，胆囊颈Hartman囊处较大结石嵌顿并与胆总管致密粘连、胆囊管较短且被Hartman囊遮挡，均是发生损伤的主要原因。在LC过程中，解剖Carlot三角，寻找胆囊管是手术成败的关键步骤之一。手术医师一般在去除了Carlot三角浆膜及脂肪后，会很自然的沿着Hartman囊向下找寻胆囊管。而一般与Hartman囊相延续的管道结构就是胆囊管。手术过程中，医师常因怕解剖胆总管引起不必要的损伤和出血，一般对其不予解剖。这就容易因局部解剖的变化而导致主观判断上的失误。事实证明，我院在行LC时有些非常复杂的病例，由于手术中对遇到的管道结构判断不定，术中医师会想方设法采用各种方法加以证实，避免了胆道损伤。而对于一些看似解剖清楚，实则暗藏变异的结构，有时认识不足，反而导致误伤。
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目前，随着LC的广泛开展，由于局部出血而用钛夹盲目钳夹和电凝引起的胆道误伤已大为减少，而胆道局部解剖变异导致胆道误伤的情况却仍未得到有效扼制。根据我院胆道手术的实际情况，作者认为在以下几个方面对胆囊管加以辨别，将有助于减少胆道损伤的机会。
2.1 辨色
一般情况下，胆囊管与胆总管在色彩上有明显区别，胆囊管偏白色，胆总管由于内含丰富的胆汁而呈淡蓝青色。据此，手术中可以辨别胆囊管。
2.2 辨粗细
大多数胆囊管较细，直径一般小于5 mm。如在手术中发现胆囊管超过了一般钛夹的宽度，宜慎重处之。
2.3 辨部位
通常与Hartman囊相延续的管道结构即为胆囊管。但在Hartman囊处有结石嵌顿，粘连较重时，应仔细辨别。解剖胆囊管时应尽量靠近Hartman囊，以避免误将胆总管解剖出来。找到拟定的“胆囊管”后，应放松Hartman囊处的牵引，观察自然情况下胆囊与管道的走向结构关系。我院有数次在牵拉状况下解剖出胆囊管，恢复自然位后发现离Hartman囊较远，后证实为胆总管，从而避免了损伤。
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2.4 勤造影
虽然国外有文献报道[2]术前胆道造影未能明显降低胆管损伤的发生率。但作者认为在结石嵌顿、炎症瘢痕严重、解剖结构难以辨别的情况下，术中造影可提供胆道结构、走向的清晰图像，帮助术者定位以避免损伤。作者对术中发现的管道结构采用剪小孔插管造影，有时不但向远端插管造影，也向近端插管造影，以了解近端是胆囊还是肝内胆管，有效避免了术中胆道损伤。
2.5 细解剖
与胆囊床处的快速电刀分离不同，如“胆囊管”已切断，对局部解剖关系不确定的病例，Carlot三角处电刀解剖宜少量多次紧贴胆囊进行，以避免已被误伤的胆管再次被损伤。高位胆管电灼伤不但给胆道的修复手术增加了难度，也增加了术后继发胆道狭窄的可能。我院早期有2例即因高位胆道电灼伤在行胆肠内引流后，1年内因反复胆道感染、黄疸而再次手术，术中证实吻合口已呈针尖状狭窄。1例甚至将胆肠吻合口肠管自吻合处分离下也未发现胆道，可见电灼热力损伤的严重性。
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对于胆道损伤后的修复工作，我院有4例采用了Roux-en-Y胆肠内引流术式，1例采用胆总管对端吻合术式。内引流组中2例因胆肠吻合口狭窄导致胆道反复感染而再次手术。而胆管对端吻合1例术后恢复良好。作者认为修复采用的术式，取决于损伤的部位与类型。如属于低位冷刀损伤，不伴有其他损伤与缺损，则胆总管对端吻合，内支架引流不失为一个好方法。但吻合时应尽量采用可吸收细线外翻缝合，缝合组织不宜多，以免形成瘢痕狭窄。对高位损伤合并有电灼伤，则宜行Roux-en-Y胆肠内引流术式。如有可能，应剪去部分电灼伤之胆管，以免将灼伤之胆管缝合至肠管造成日后吻合口狭窄。
参考文献
1，黄志强.腹腔镜外科时代的胆道操作问题.肝胆外科杂志，1998，6(2)：65
2，Saven Adamsen MD, Ole Hart Hansen MD, Peter Funch-Jensen MD, et al. Bile duct injuring laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg, 1997,184(6):576，(1999-06-30收稿), http://www.100md.com
单位：南京医科大学第一附属医院普外科，南京 210029
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；胆道损伤
南京医科大学学报000117
摘 要 目的 分析腹腔镜胆囊切除术(LC)发生胆道损伤的原因，讨论避免胆道损伤及损伤后修复的方法。方法 对1 120例LC中发生的5例胆道损伤进行了回顾性的分析。结果 胆囊颈结石嵌顿以及Carlot三角组织粘连、瘢痕化是发生损伤的主要原因，损伤修复以Roux-en-Y胆肠内引流为主，但如手术技术运用得当，胆总管对端吻合仍不失为一个好方法。结论 仔细解剖辨别胆囊管及正确运用术中造影可有效避免术中损伤。
中图号 R657.4
, http://www.100md.com 腹腔镜胆囊切除术(LC)中胆道损伤是一种严重的手术并发症。对其发生原因、预防措施以及损伤后的处理历来受到胆道外科学界的广泛重视。本文总结我院1 120例LC手术经验，对LC中胆道损伤的原因、预防及处理讨论如下。
1 临床资料
我院自1996年3月～1999年5月因慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉共行LC 1 120例。其中男性455例，女性665例，年龄15～81岁，平均47岁。共发生5例胆道损伤，女性4例，男性1例，均为胆囊结石行LC者。1例为胆道畸形(右肝管开口于胆囊颈部，左肝管与胆总管直接相延续，胆囊颈局部巨大结石嵌顿)，4例为胆囊Hartman囊结石嵌顿，且与胆总管致密粘连。5例局部解剖上的共同特点为胆囊Carlot三角因反复炎症发作，局部组织瘢痕化严重，术中分离及分辨组织结构均相当困难。当术中认定为“胆囊管”的管道结构被切断之后，在沿胆囊向胆囊床方向分离时再次发现管道结构或电凝分离钩损伤高位胆管结构出现胆瘘时，方才发现胆总管损伤。本组5例中3例为胆总管横断；2例胆总管横断伴有左肝管损伤。5例均立即中转开腹。1例行胆总管端端吻合，硅胶支架管外引流。术后21/2个月支架自行脱落。2年来院复查3次，B超及肝功均无明显异常，恢复良好。4例行胆肠Roux-en-Y内引流，2例半年后因吻合口狭窄导致反复黄疸、发热而再次手术，经扩大吻合口后痊愈。另2例恢复良好。
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2 讨 论
LC是胆道外科的一种常规手术。多数病例手术可能比较简单，个别情况下，由于胆囊Carlot三角处炎症、瘢痕、结石嵌顿，导致胆道解剖结构不清或发生变异，术中则可能发生胆道损伤。我院1 120例LC发生5例胆道损伤，发生率0.44%，略高于全国1995年统计的0.32%报告[1]。究其损伤原因，胆囊颈Hartman囊处较大结石嵌顿并与胆总管致密粘连、胆囊管较短且被Hartman囊遮挡，均是发生损伤的主要原因。在LC过程中，解剖Carlot三角，寻找胆囊管是手术成败的关键步骤之一。手术医师一般在去除了Carlot三角浆膜及脂肪后，会很自然的沿着Hartman囊向下找寻胆囊管。而一般与Hartman囊相延续的管道结构就是胆囊管。手术过程中，医师常因怕解剖胆总管引起不必要的损伤和出血，一般对其不予解剖。这就容易因局部解剖的变化而导致主观判断上的失误。事实证明，我院在行LC时有些非常复杂的病例，由于手术中对遇到的管道结构判断不定，术中医师会想方设法采用各种方法加以证实，避免了胆道损伤。而对于一些看似解剖清楚，实则暗藏变异的结构，有时认识不足，反而导致误伤。
, http://www.100md.com
目前，随着LC的广泛开展，由于局部出血而用钛夹盲目钳夹和电凝引起的胆道误伤已大为减少，而胆道局部解剖变异导致胆道误伤的情况却仍未得到有效扼制。根据我院胆道手术的实际情况，作者认为在以下几个方面对胆囊管加以辨别，将有助于减少胆道损伤的机会。
2.1 辨色
一般情况下，胆囊管与胆总管在色彩上有明显区别，胆囊管偏白色，胆总管由于内含丰富的胆汁而呈淡蓝青色。据此，手术中可以辨别胆囊管。
2.2 辨粗细
大多数胆囊管较细，直径一般小于5 mm。如在手术中发现胆囊管超过了一般钛夹的宽度，宜慎重处之。
2.3 辨部位
通常与Hartman囊相延续的管道结构即为胆囊管。但在Hartman囊处有结石嵌顿，粘连较重时，应仔细辨别。解剖胆囊管时应尽量靠近Hartman囊，以避免误将胆总管解剖出来。找到拟定的“胆囊管”后，应放松Hartman囊处的牵引，观察自然情况下胆囊与管道的走向结构关系。我院有数次在牵拉状况下解剖出胆囊管，恢复自然位后发现离Hartman囊较远，后证实为胆总管，从而避免了损伤。
, 百拇医药
2.4 勤造影
虽然国外有文献报道[2]术前胆道造影未能明显降低胆管损伤的发生率。但作者认为在结石嵌顿、炎症瘢痕严重、解剖结构难以辨别的情况下，术中造影可提供胆道结构、走向的清晰图像，帮助术者定位以避免损伤。作者对术中发现的管道结构采用剪小孔插管造影，有时不但向远端插管造影，也向近端插管造影，以了解近端是胆囊还是肝内胆管，有效避免了术中胆道损伤。
2.5 细解剖
与胆囊床处的快速电刀分离不同，如“胆囊管”已切断，对局部解剖关系不确定的病例，Carlot三角处电刀解剖宜少量多次紧贴胆囊进行，以避免已被误伤的胆管再次被损伤。高位胆管电灼伤不但给胆道的修复手术增加了难度，也增加了术后继发胆道狭窄的可能。我院早期有2例即因高位胆道电灼伤在行胆肠内引流后，1年内因反复胆道感染、黄疸而再次手术，术中证实吻合口已呈针尖状狭窄。1例甚至将胆肠吻合口肠管自吻合处分离下也未发现胆道，可见电灼热力损伤的严重性。
, http://www.100md.com
对于胆道损伤后的修复工作，我院有4例采用了Roux-en-Y胆肠内引流术式，1例采用胆总管对端吻合术式。内引流组中2例因胆肠吻合口狭窄导致胆道反复感染而再次手术。而胆管对端吻合1例术后恢复良好。作者认为修复采用的术式，取决于损伤的部位与类型。如属于低位冷刀损伤，不伴有其他损伤与缺损，则胆总管对端吻合，内支架引流不失为一个好方法。但吻合时应尽量采用可吸收细线外翻缝合，缝合组织不宜多，以免形成瘢痕狭窄。对高位损伤合并有电灼伤，则宜行Roux-en-Y胆肠内引流术式。如有可能，应剪去部分电灼伤之胆管，以免将灼伤之胆管缝合至肠管造成日后吻合口狭窄。
参考文献
1，黄志强.腹腔镜外科时代的胆道操作问题.肝胆外科杂志，1998，6(2)：65
2，Saven Adamsen MD, Ole Hart Hansen MD, Peter Funch-Jensen MD, et al. Bile duct injuring laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg, 1997,184(6):576，(1999-06-30收稿), http://www.100md.com