巨大垂体泌乳素腺瘤溴隐停治疗停止后泌乳素持续抑制(病例报 告及文献复习)
作者：雷霆 R.Fahlbusch P.Nomicos M.Buchfelder J.Honegger
单位：雷霆 同济医科大学附属同济医院神经外科(430030武汉)； 雷霆 R.Fahlbusch, P.Nomicos, M.Buchfelder, J.Ho negger Neurochirurgische Klinik,Kopfklinikum der Universitt Erlangen-N uernberg,D-91054 Erlangen, Germany
关键词：
德国医学/990608 垂体腺瘤的治疗方法目前尚不统一，虽然大多学者倾向以手术切除为主，且仍以影像学来评价治疗效果，而对内分泌治疗及其治愈标准尚未足够重视。本文通过对1例巨大垂体泌乳素腺瘤手术前、后溴隐停的系统治疗的长期随访，提出一种巨大垂体泌乳素腺瘤综合治疗的模式，供临床参考。
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手术可切除巨大垂体泌乳素(prolactin,PRL)腺瘤，但却极少使血清PRL水平完全恢复至正常，为此，需要进一步放疗和辅以多巴胺增强剂(dopamine agonist)药物治疗[2,3,6]。临床上通常认为，多巴胺增强剂可降低泌乳素腺瘤升高的泌乳素，缩小巨大腺瘤的体积及改善视力。虽然其无明显的毒副作用，但也无法使腺瘤完全持久消退。为探讨巨大泌乳素腺瘤的最佳方案，我们对1例手术前、后应用多巴胺增强剂溴隐停并坚持随访12年之久达临床和内分泌治愈的病例进行了分析。
临床资料
男性患者，1966年生，1986年无明显诱因视力下降，随后出现视野改变。入院时体检发现：女性体态，体毛和胡须稀少，左眼视力1.0，右眼视力0.4，双颞偏盲。头颅侧位片示蝶鞍扩大，颅脑CT和MRI提示鞍区占位病变，向鞍上扩展(图1a)。结合术前血清PRL高达88390μU/ml，诊断为巨大垂体泌乳素腺瘤。遂术前给予肌肉注射溴隐停(Pravidel，4周)后，血清PRL降至3860μU/ml，且肿瘤也缩小了1/3。再行经鼻蝶垂体腺瘤切除术，术中见肿瘤质软至韧，术毕印象：肿瘤无侵袭性生长并达全切。病理报告为显著退行性改变的垂体前叶嫌色细胞腺瘤，基膜无肿瘤细胞浸润。免疫组化证实为2/3细胞表达PRL，无ACTH、TSH、FSH、LH和生长激素(growth hormone, GH)表达。术后继服溴隐停。术后1周血清PRL水平仍达13850μU/ml，1年后随访为1220μU/ml，至术后第2年已降至正常水平170μU/ml，连续观察服药10年PRL无回升遂停药 ，随访12年血清PRL水平见图2。术后12年MRI未见肿瘤复发(图1b)。
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图1a 术前MRI示鞍内和鞍上生长 的巨大垂体腺瘤。
图1b 术后12年随访MRI未见 肿瘤复发。
图2 示1例男性垂体泌乳素(PRL)腺瘤患者术前
和术后 溴隐停治疗的血清PRL长期随访结果，PRL水平降至正常范围，停药2年PRL水平仍无反弹。
讨 论
自从溴隐停可以降低血清PRL水平和缩小肿瘤体积报道以来，国际上将它广泛用于溴隐停敏感PRL腺瘤的长期治疗，尤以微腺瘤为主。但从神经外科角度因传统方法术后并不能降低血清PRL水平，则利用其特性改善手术后效果[2,3]。因为在微小腺瘤，经鼻蝶手术虽可降低PRL水平、恢复月经和终止泌乳，但仅能使35%～70%的血清PRL保持正常水平；在巨大腺瘤也仅能使32%达到早期治愈，26%长期治愈[1]。说明单一药物治疗或手术切除均难达到彻底治愈大多数肿瘤的目的。近年来，由于经鼻蝶垂体肿瘤手术技术的不断成熟，在手术危险性方面较经颅手术明显为小，利用溴隐停可以缩小肿瘤体积的特性，术前对巨大PRL腺瘤给予2～3周的溴隐停治疗，使超出垂体窝突入鞍上的部分缩小，然后再象鞍内肿瘤一样经鼻蝶入路切除。溴隐停可以降低血清PRL水平和缩小肿瘤体积的机制在于组织学上发现PRL分泌腺瘤细胞的可逆性退化，而非腺瘤的梗死或出血坏死，短期治疗后表现出蛋白合成减少，细胞及胞浆、核和核仁均变小；但是，长期仅以药物治疗又可致血管周围肿瘤纤维化，血管透明变性及肿瘤细胞坏死而变硬，日积月累则导致以后肿瘤切除困难甚至不可能[3]。当然，手术配合药物治疗的另一依据为，研究发现，术前PRL水平效果不理想。而手术辅以药物和放射治疗PRL均可达正常[4,5,7]。本例巨大腺瘤合并极高术前PRL水平，经过先短期药物治疗缩小肿瘤，后经鼻蝶手术切除肿瘤，再辅以长期药物治疗至血清PRL水平降至正常，继之停药2年后PRL水平仍在正常水平，共随访12年，认为不仅临床治愈，而且达到内分泌治愈，表明该方法不失为一种综合治疗巨大PRL腺瘤的理想模式。
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参考文献
1 Colao A,Annunziato L,Lombardi G.Treatment of prolactinomas.Ann Med，1998，30∶452-459.
2 Cunnah D,Besser M. Management of prolactinomas.Clin Endocrinol，1991，34∶231-235.
3 Fahlbusch R,Buchfelder M,Schrell U.Short-term preoperative treatment of macroprolactinomas by dopamine agonists. J Neurosurg,1987,67∶807-815.
4 Molitch ME,Thorner MO,Wilson Ch.Management of prolactinomas.J Clin End ocrinol Metab,1997,82∶996-1000.
, 百拇医药
5 Otten Ph,Brillient B,Reverdin A,et al. Les adénomes hypophysaires sécrétant de la prolactine. Les résultats de leur traitement chirurgical. Neuroc hirurgie,1996,42∶44-53.
6 Rush S,Donahue B,Cooper P,et al. Prolactin reduction after combined therapy for prolactin macroadenomas. Neurosurgery,1991,28∶502-505.
7 Tyrrell JB,Lamborn KR,Hannegan LT,et al. Transsphenoidal microsurgical therapy of prolactinomas: initial outcomes and long-term results. Neurosurgery ,1999,44∶254-263.
(1999-08-02 收稿), 百拇医药
单位：雷霆 同济医科大学附属同济医院神经外科(430030武汉)； 雷霆 R.Fahlbusch, P.Nomicos, M.Buchfelder, J.Ho negger Neurochirurgische Klinik,Kopfklinikum der Universitt Erlangen-N uernberg,D-91054 Erlangen, Germany
关键词：
德国医学/990608 垂体腺瘤的治疗方法目前尚不统一，虽然大多学者倾向以手术切除为主，且仍以影像学来评价治疗效果，而对内分泌治疗及其治愈标准尚未足够重视。本文通过对1例巨大垂体泌乳素腺瘤手术前、后溴隐停的系统治疗的长期随访，提出一种巨大垂体泌乳素腺瘤综合治疗的模式，供临床参考。
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手术可切除巨大垂体泌乳素(prolactin,PRL)腺瘤，但却极少使血清PRL水平完全恢复至正常，为此，需要进一步放疗和辅以多巴胺增强剂(dopamine agonist)药物治疗[2,3,6]。临床上通常认为，多巴胺增强剂可降低泌乳素腺瘤升高的泌乳素，缩小巨大腺瘤的体积及改善视力。虽然其无明显的毒副作用，但也无法使腺瘤完全持久消退。为探讨巨大泌乳素腺瘤的最佳方案，我们对1例手术前、后应用多巴胺增强剂溴隐停并坚持随访12年之久达临床和内分泌治愈的病例进行了分析。
临床资料
男性患者，1966年生，1986年无明显诱因视力下降，随后出现视野改变。入院时体检发现：女性体态，体毛和胡须稀少，左眼视力1.0，右眼视力0.4，双颞偏盲。头颅侧位片示蝶鞍扩大，颅脑CT和MRI提示鞍区占位病变，向鞍上扩展(图1a)。结合术前血清PRL高达88390μU/ml，诊断为巨大垂体泌乳素腺瘤。遂术前给予肌肉注射溴隐停(Pravidel，4周)后，血清PRL降至3860μU/ml，且肿瘤也缩小了1/3。再行经鼻蝶垂体腺瘤切除术，术中见肿瘤质软至韧，术毕印象：肿瘤无侵袭性生长并达全切。病理报告为显著退行性改变的垂体前叶嫌色细胞腺瘤，基膜无肿瘤细胞浸润。免疫组化证实为2/3细胞表达PRL，无ACTH、TSH、FSH、LH和生长激素(growth hormone, GH)表达。术后继服溴隐停。术后1周血清PRL水平仍达13850μU/ml，1年后随访为1220μU/ml，至术后第2年已降至正常水平170μU/ml，连续观察服药10年PRL无回升遂停药 ，随访12年血清PRL水平见图2。术后12年MRI未见肿瘤复发(图1b)。
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图1a 术前MRI示鞍内和鞍上生长 的巨大垂体腺瘤。
图1b 术后12年随访MRI未见 肿瘤复发。
图2 示1例男性垂体泌乳素(PRL)腺瘤患者术前
和术后 溴隐停治疗的血清PRL长期随访结果，PRL水平降至正常范围，停药2年PRL水平仍无反弹。
讨 论
自从溴隐停可以降低血清PRL水平和缩小肿瘤体积报道以来，国际上将它广泛用于溴隐停敏感PRL腺瘤的长期治疗，尤以微腺瘤为主。但从神经外科角度因传统方法术后并不能降低血清PRL水平，则利用其特性改善手术后效果[2,3]。因为在微小腺瘤，经鼻蝶手术虽可降低PRL水平、恢复月经和终止泌乳，但仅能使35%～70%的血清PRL保持正常水平；在巨大腺瘤也仅能使32%达到早期治愈，26%长期治愈[1]。说明单一药物治疗或手术切除均难达到彻底治愈大多数肿瘤的目的。近年来，由于经鼻蝶垂体肿瘤手术技术的不断成熟，在手术危险性方面较经颅手术明显为小，利用溴隐停可以缩小肿瘤体积的特性，术前对巨大PRL腺瘤给予2～3周的溴隐停治疗，使超出垂体窝突入鞍上的部分缩小，然后再象鞍内肿瘤一样经鼻蝶入路切除。溴隐停可以降低血清PRL水平和缩小肿瘤体积的机制在于组织学上发现PRL分泌腺瘤细胞的可逆性退化，而非腺瘤的梗死或出血坏死，短期治疗后表现出蛋白合成减少，细胞及胞浆、核和核仁均变小；但是，长期仅以药物治疗又可致血管周围肿瘤纤维化，血管透明变性及肿瘤细胞坏死而变硬，日积月累则导致以后肿瘤切除困难甚至不可能[3]。当然，手术配合药物治疗的另一依据为，研究发现，术前PRL水平效果不理想。而手术辅以药物和放射治疗PRL均可达正常[4,5,7]。本例巨大腺瘤合并极高术前PRL水平，经过先短期药物治疗缩小肿瘤，后经鼻蝶手术切除肿瘤，再辅以长期药物治疗至血清PRL水平降至正常，继之停药2年后PRL水平仍在正常水平，共随访12年，认为不仅临床治愈，而且达到内分泌治愈，表明该方法不失为一种综合治疗巨大PRL腺瘤的理想模式。
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参考文献
1 Colao A,Annunziato L,Lombardi G.Treatment of prolactinomas.Ann Med，1998，30∶452-459.
2 Cunnah D,Besser M. Management of prolactinomas.Clin Endocrinol，1991，34∶231-235.
3 Fahlbusch R,Buchfelder M,Schrell U.Short-term preoperative treatment of macroprolactinomas by dopamine agonists. J Neurosurg,1987,67∶807-815.
4 Molitch ME,Thorner MO,Wilson Ch.Management of prolactinomas.J Clin End ocrinol Metab,1997,82∶996-1000.
, 百拇医药
5 Otten Ph,Brillient B,Reverdin A,et al. Les adénomes hypophysaires sécrétant de la prolactine. Les résultats de leur traitement chirurgical. Neuroc hirurgie,1996,42∶44-53.
6 Rush S,Donahue B,Cooper P,et al. Prolactin reduction after combined therapy for prolactin macroadenomas. Neurosurgery,1991,28∶502-505.
7 Tyrrell JB,Lamborn KR,Hannegan LT,et al. Transsphenoidal microsurgical therapy of prolactinomas: initial outcomes and long-term results. Neurosurgery ,1999,44∶254-263.
(1999-08-02 收稿), 百拇医药