超声引导经皮肾穿刺活检方法的改进
作者：陈伊伦 陈芬 胡志强 王慧萍
单位：310003 杭州,浙江医科大学附属第一医院内科
关键词：超声检查;肾;活组织检查,针吸
中华超声影像学杂志000413
【摘要】 目的 改进肾穿刺方法,以减少肾穿刺的并发症,提高标本质量。方法 将100例有肾穿刺适应症的患者随机分成3组,均在B超引导下用穿刺枪取材。A组:定位于右肾下极外侧,略偏近髓质,垂直进针;B组:定位于右肾下极外侧皮质为主的部位,垂直进针;C组:定位于右肾下极外侧,靠近肾外缘处,穿刺时针略向内倾斜,针尖对准肾皮质较厚的部位。结果 每厘米肾组织中肾小球个数C组最多,B组次之,A组最少。穿刺的成功率三组相似。血尿的发生率A组最高,B组次之,C组最小。结论 在应用活检枪的基础上,通过超声仪选择合适的穿刺位点及准确的导向对减少并发症,提高标本质量起决定性的作用。C组的穿刺方法每厘米肾小球个数最多,血尿发生率最低。
, 百拇医药
Study on technological improvement by ultrasound-guided percutaneous renal biopsy
CHEN Yilun,CHEN Fen,HU Zhiqiang,et al
(Department of Internal Medicine,the First Affiliated Hospital of Zhejiang Medical University,Hangzhou 310003,China)
【Abstract】 Objective To improve the method of percutaneous renal biopsy for decreasing the complications and ameliorating the sample quality.Methods One hundred patients who had an indication of performing the renal biopsy were divided into three groups and vertically punctured under ultrasound-guided by a biopsy gun to obtain a sample from the exterior side of the lower area of the right kidney,near the renal medulla (group A) and the area where the renal cortex was thicker (group B) and near the verge of the kidney ,the needle was titled slightly,aimed the tip of the needle at the area where the renal cortex was thicker.(group C),respectively.Results The number of glomerulus of per centimetre renal tissue was the most in group C,the medium in guoup B,and the least in group A.The rate of successful puncture was similar in the three groups.The incidence of hematuria occured ofter renal biopsy was the highest in group A,the medium in group B,and the lowest in group C.Conclusions Using a biopsy gun,selecting a suitable puncture point and the accurate direction improving guided by ultrasound instrument are important in decreasing the complications after renal biopsy and improving the sample quality.Group C showed the most number of glomerulus and the lowest rate of hematuria occured after renal biopsy.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography;Kidney;Biopsy,needle
肾穿刺活检不但对肾脏病学的发展作出了重大贡献,而且在临床工作中对肾脏病的诊断、治疗及预后判断也极有意义[1]。但经皮肾穿刺活检是一种创伤性检查,可发生多种并发症,特别是出血并发症目前仍时有发生[2,3]。又由于各患者的肾脏高度、厚度、活动度差异较大,有时可导致穿刺失败。自超声引导自动肾活检在我国广泛用于临床,肾穿刺的严重并发症大为减少,提高了穿刺成功率[4,5]。但我们在临床工作中发现,肾穿刺后有些患者血尿较明显,另一些患者无肉眼血尿,甚至镜下血尿亦不明显。有些患者的肾穿刺标本中肾小球数目较多,另一些标本肾小球数目较少;有些患者不但血尿明显且标本肾小球数量也少,另一些则无血尿而标本肾小球数亦多。怎样才能精确定位以保证穿刺的肾组织中肾小球数目多而且患者又不出现血尿等并发症呢?我们就此问题进行了研究。
, 百拇医药
资 料 与 方 法
一、病例选择及穿刺定位方式
选择有肾穿刺适应证的患者随机分成3组。
A组:共20例,男性15例,女性5例。年龄13～47岁,平均 28.2岁。B超定位于右肾下极外侧,略偏近髓质,垂直进针。
B组:共40例,男性26例,女性14例,年龄15～68岁,平均 33.9岁。B超定位于右肾下极外侧皮质为主的部位,垂直进针。
C组:共40例,男性24例,女性16例,年龄15～58岁,平均 30.0岁。B超定位于右肾下极外侧,靠近肾外缘处,穿刺时针略倾斜,针尖方向向内,对准肾皮质较厚的部位。
二、肾脏穿刺针
, 百拇医药
选择瑞典金宝中国有限公司的弹簧活检针(穿刺枪),管径15 G,长度 15.0 cm ,其针芯有 1.5 cm长的槽口。取材时按压弹簧,针芯先进入肾组织,然后穿刺枪迅速自动推进套管,完成取材操作。
三、B超定位设备
应用SIEMENS-450型超声仪,3.5 MHz扇扫探头,附加穿刺架,能清楚地显示进针途径。
四、穿刺方法
被检者取俯卧位,腹部垫枕头,使肾脏向背侧固定。超声检查肾脏后,消毒皮肤及B超探头,在引导线显像时选择穿刺点,局麻后穿刺针循引导线进针,接近肾包膜时撤走探头及穿刺架,按针尖离肾表面的距离、患者腹后壁的厚度及肾脏的活动度酌情加 0.5～2.0 cm,当针尖刚突破肾包膜时,按压弹簧取材,然后迅速拔出穿刺针,取出肾组织,送病理检查。
, 百拇医药 五、统计学处理
各组间每厘米肾组织中肾小球个数的比较用t检验(两样本平均差检验,假定有不等方差),α取0.05,双侧检验,P<0.05被认为差异有显著性。各组间穿刺成功率及肉眼血尿发生率的比较用四格表资料的χ2检验(两样本率比较),α取 0.05,P<0.05被认为差异有显著性。
结 果
一、三组间每厘米肾组织中肾小球个数的比较见表1。
表1 三组间每厘米肾组织中肾小球个数的比较(
±s) 组别
例数
每厘米肾组织中肾小球个数
, 百拇医药
A组
20
4.73±2.23
B组
40
9.93±5.01
C组
40
16.75±6.62
注:两两比较,P均<0.01 二、三组间穿刺总针数与穿刺取到肾组织的针数之间的比较见表2。
表2 三组间穿刺总针数与穿刺取到肾组织的针数之间的比较 组别
, 百拇医药
例数
穿刺总针数
穿刺取到肾组织的针数
成功率
A组
20
50
40
80.0%
B组
40
96
78
, http://www.100md.com
81.3%
C组
40
92
72
78.3%
注:各组间穿刺取到肾组织的针数与穿刺总针数的比值(成功率)经χ2检验,无显著性差异
三、三组间肉眼血尿发生率的比较见表3。
表3 三组间肉眼血尿发生率的比较 组别
例数
发生肉眼血尿的例数
, 百拇医药
肉眼血尿发生率
A组
20
11
55.0%
B组
40
11
27.5%
C组
40
1
2.5%
, http://www.100md.com
注:A组与B组比较,P<0.05;A组与C组比较,P<0.01;B组与C组比较,P<0.01讨 论
肾穿刺中减少并发症的同时提高标本质量是患者和医务人员的共同愿望。自从采用了超声引导穿刺枪细针穿刺后,肾活检的成功率已显著增加,并发症相应减少[6-8]。本研究所用的B超仪附穿刺架,能从三维方向上准确定位,故可较明确地分为A组、B组、C组来进行临床研究。
本研究结果表明,3组病例中每厘米肾组织中肾小球个数C组最多,B组次之,A组最少;而血尿的发生率A组最多,B组次之,C组最少。原因是用C组的方法穿刺,斜行进针可以增加穿刺针经过肾皮质的厚度,提高肾皮质获取率,不易损伤肾髓质;用A组的方法穿刺,如穿刺深度稍深就会刺到肾髓质;用B组的方法穿刺由于垂直进针,经过肾皮质的厚度稍短,而穿刺过深仍可能损伤肾髓质。此外B组、C组发生肉眼血尿者也较A组的患者轻且持续时间短(0.5～2 d);A组病例出现肉眼血尿时间最长的为1周(1例),其余在3 d内消失。100例中无1例出现严重并发症,也没有因血尿而出现低血压者。
, 百拇医药
本研究中所有病例经过穿刺2～5针(多数2针)都能取得 2.0 cm左右的标本,供病理组织检查。一般取2条肾组织,每条 1.0 cm左右。因而对本组患者来说穿刺取材的成功率是100%,但穿刺取到肾组织的针数与穿刺总针数的比值(成功率)在3组中均未达到 100%,有时需穿刺2针以上才能满足病理检查的需要。3组间取材成功率比较无显著性差异。采用A组、B组的穿刺方法未取得肾组织的原因主要是担心损伤肾髓质而穿刺深度不够;C组穿刺方法未取得肾组织的原因之一是擦边而过,原因之二是每位患者穿刺时肾脏退让幅度差异较大[9],此法穿刺针易将肾组织推向腹侧(肾外侧活动度较内侧大),以致取材深度不够。因此腹侧用枕头固定显得尤其重要,如固定物太软则常不易取到肾组织。
总之,超声引导下用穿刺枪行经皮肾活检术是一种安全、简便的方法。有了穿刺枪,只要学会正确的操作方法,即使是经验较少的操作者也能比较顺利地取材[4,5,10]。超声定位点的选择及引导方向对成功取材,减少血尿等并发症的发生有决定性的作用。A组的穿刺方法应尽量避免,C组的穿刺方法值得应用,对肾脏活动度较大,穿刺时易擦边而过的患者,可采取B组的穿刺方法。
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参 考 文 献
1，王海燕,主编.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.420.
2，Kovalik EC,Schwab SJ,Gunnells JC,et al.No change in complication rate using spring-loaded gun compared to traditional percutaneous renal allograft biopsy techniques.Clin Nephrol,1996,45:383-385.
3，Tarif N,Dunne PM,Parachuru PR,et al.Life-threatening hematuria from an arteriovenous fistula complicating an open renal biopsy.Nephron,1998,80:66-70.
, 百拇医药
4，张武,吕国荣,冉维强,等.超声引导自动活检在肾组织学活检中的应用.中国超声医学杂志,1992,8:293-241.
5，张武,吕国荣,贾建文,等.超声引导自动组织学活检术临床应用.中华超声影像学杂志,1993,2:38-41.
6，Nyman RS,Cappelen SJ,Suhaibani H,et al.Yield and complications in percutaneous renal biopsy:a comparison between ultrasound-guided gun-biopsy and manual techniques in native and transplant kidneys.Acta Radiol,1997,38:431-436.
7，Renshaw AA,Granter SR,Cibal ES.Fine-needle aspiration of the adult kidney.Cancer,1997,81:71-88.
, 百拇医药
8，Osborne CA,Bartges JW,Polzin DJ,et al.Percutaneous needle biopsy of the kidney:indications applications,technique and complication.Vet Clin North Am Small Anim Pract,1996,26:1461-1504.
9，郭志玲,陈红坤,宋友民,等.经皮单人操作肾活检穿刺方法改进.河南医科大学学报,1997,32:86-87.
10，Al Wekeel JS.Outcome of early ambulation after renal biopsy using automated biopsy needle by inexperienced trainees.Int Urol Nephrol,1998,30:399-405.
收稿日期:1999-04-01, 百拇医药
单位：310003 杭州,浙江医科大学附属第一医院内科
关键词：超声检查;肾;活组织检查,针吸
中华超声影像学杂志000413
【摘要】 目的 改进肾穿刺方法,以减少肾穿刺的并发症,提高标本质量。方法 将100例有肾穿刺适应症的患者随机分成3组,均在B超引导下用穿刺枪取材。A组:定位于右肾下极外侧,略偏近髓质,垂直进针;B组:定位于右肾下极外侧皮质为主的部位,垂直进针;C组:定位于右肾下极外侧,靠近肾外缘处,穿刺时针略向内倾斜,针尖对准肾皮质较厚的部位。结果 每厘米肾组织中肾小球个数C组最多,B组次之,A组最少。穿刺的成功率三组相似。血尿的发生率A组最高,B组次之,C组最小。结论 在应用活检枪的基础上,通过超声仪选择合适的穿刺位点及准确的导向对减少并发症,提高标本质量起决定性的作用。C组的穿刺方法每厘米肾小球个数最多,血尿发生率最低。
, 百拇医药
Study on technological improvement by ultrasound-guided percutaneous renal biopsy
CHEN Yilun,CHEN Fen,HU Zhiqiang,et al
(Department of Internal Medicine,the First Affiliated Hospital of Zhejiang Medical University,Hangzhou 310003,China)
【Abstract】 Objective To improve the method of percutaneous renal biopsy for decreasing the complications and ameliorating the sample quality.Methods One hundred patients who had an indication of performing the renal biopsy were divided into three groups and vertically punctured under ultrasound-guided by a biopsy gun to obtain a sample from the exterior side of the lower area of the right kidney,near the renal medulla (group A) and the area where the renal cortex was thicker (group B) and near the verge of the kidney ,the needle was titled slightly,aimed the tip of the needle at the area where the renal cortex was thicker.(group C),respectively.Results The number of glomerulus of per centimetre renal tissue was the most in group C,the medium in guoup B,and the least in group A.The rate of successful puncture was similar in the three groups.The incidence of hematuria occured ofter renal biopsy was the highest in group A,the medium in group B,and the lowest in group C.Conclusions Using a biopsy gun,selecting a suitable puncture point and the accurate direction improving guided by ultrasound instrument are important in decreasing the complications after renal biopsy and improving the sample quality.Group C showed the most number of glomerulus and the lowest rate of hematuria occured after renal biopsy.
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【Key words】 Ultrasonography;Kidney;Biopsy,needle
肾穿刺活检不但对肾脏病学的发展作出了重大贡献,而且在临床工作中对肾脏病的诊断、治疗及预后判断也极有意义[1]。但经皮肾穿刺活检是一种创伤性检查,可发生多种并发症,特别是出血并发症目前仍时有发生[2,3]。又由于各患者的肾脏高度、厚度、活动度差异较大,有时可导致穿刺失败。自超声引导自动肾活检在我国广泛用于临床,肾穿刺的严重并发症大为减少,提高了穿刺成功率[4,5]。但我们在临床工作中发现,肾穿刺后有些患者血尿较明显,另一些患者无肉眼血尿,甚至镜下血尿亦不明显。有些患者的肾穿刺标本中肾小球数目较多,另一些标本肾小球数目较少;有些患者不但血尿明显且标本肾小球数量也少,另一些则无血尿而标本肾小球数亦多。怎样才能精确定位以保证穿刺的肾组织中肾小球数目多而且患者又不出现血尿等并发症呢?我们就此问题进行了研究。
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资 料 与 方 法
一、病例选择及穿刺定位方式
选择有肾穿刺适应证的患者随机分成3组。
A组:共20例,男性15例,女性5例。年龄13～47岁,平均 28.2岁。B超定位于右肾下极外侧,略偏近髓质,垂直进针。
B组:共40例,男性26例,女性14例,年龄15～68岁,平均 33.9岁。B超定位于右肾下极外侧皮质为主的部位,垂直进针。
C组:共40例,男性24例,女性16例,年龄15～58岁,平均 30.0岁。B超定位于右肾下极外侧,靠近肾外缘处,穿刺时针略倾斜,针尖方向向内,对准肾皮质较厚的部位。
二、肾脏穿刺针
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选择瑞典金宝中国有限公司的弹簧活检针(穿刺枪),管径15 G,长度 15.0 cm ,其针芯有 1.5 cm长的槽口。取材时按压弹簧,针芯先进入肾组织,然后穿刺枪迅速自动推进套管,完成取材操作。
三、B超定位设备
应用SIEMENS-450型超声仪,3.5 MHz扇扫探头,附加穿刺架,能清楚地显示进针途径。
四、穿刺方法
被检者取俯卧位,腹部垫枕头,使肾脏向背侧固定。超声检查肾脏后,消毒皮肤及B超探头,在引导线显像时选择穿刺点,局麻后穿刺针循引导线进针,接近肾包膜时撤走探头及穿刺架,按针尖离肾表面的距离、患者腹后壁的厚度及肾脏的活动度酌情加 0.5～2.0 cm,当针尖刚突破肾包膜时,按压弹簧取材,然后迅速拔出穿刺针,取出肾组织,送病理检查。
, 百拇医药 五、统计学处理
各组间每厘米肾组织中肾小球个数的比较用t检验(两样本平均差检验,假定有不等方差),α取0.05,双侧检验,P<0.05被认为差异有显著性。各组间穿刺成功率及肉眼血尿发生率的比较用四格表资料的χ2检验(两样本率比较),α取 0.05,P<0.05被认为差异有显著性。
结 果
一、三组间每厘米肾组织中肾小球个数的比较见表1。
表1 三组间每厘米肾组织中肾小球个数的比较(
±s) 组别例数
每厘米肾组织中肾小球个数
, 百拇医药
A组
20
4.73±2.23
B组
40
9.93±5.01
C组
40
16.75±6.62
注:两两比较,P均<0.01 二、三组间穿刺总针数与穿刺取到肾组织的针数之间的比较见表2。
表2 三组间穿刺总针数与穿刺取到肾组织的针数之间的比较 组别
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例数
穿刺总针数
穿刺取到肾组织的针数
成功率
A组
20
50
40
80.0%
B组
40
96
78
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81.3%
C组
40
92
72
78.3%
注:各组间穿刺取到肾组织的针数与穿刺总针数的比值(成功率)经χ2检验,无显著性差异
三、三组间肉眼血尿发生率的比较见表3。
表3 三组间肉眼血尿发生率的比较 组别
例数
发生肉眼血尿的例数
, 百拇医药
肉眼血尿发生率
A组
20
11
55.0%
B组
40
11
27.5%
C组
40
1
2.5%
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注:A组与B组比较,P<0.05;A组与C组比较,P<0.01;B组与C组比较,P<0.01讨 论
肾穿刺中减少并发症的同时提高标本质量是患者和医务人员的共同愿望。自从采用了超声引导穿刺枪细针穿刺后,肾活检的成功率已显著增加,并发症相应减少[6-8]。本研究所用的B超仪附穿刺架,能从三维方向上准确定位,故可较明确地分为A组、B组、C组来进行临床研究。
本研究结果表明,3组病例中每厘米肾组织中肾小球个数C组最多,B组次之,A组最少;而血尿的发生率A组最多,B组次之,C组最少。原因是用C组的方法穿刺,斜行进针可以增加穿刺针经过肾皮质的厚度,提高肾皮质获取率,不易损伤肾髓质;用A组的方法穿刺,如穿刺深度稍深就会刺到肾髓质;用B组的方法穿刺由于垂直进针,经过肾皮质的厚度稍短,而穿刺过深仍可能损伤肾髓质。此外B组、C组发生肉眼血尿者也较A组的患者轻且持续时间短(0.5～2 d);A组病例出现肉眼血尿时间最长的为1周(1例),其余在3 d内消失。100例中无1例出现严重并发症,也没有因血尿而出现低血压者。
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本研究中所有病例经过穿刺2～5针(多数2针)都能取得 2.0 cm左右的标本,供病理组织检查。一般取2条肾组织,每条 1.0 cm左右。因而对本组患者来说穿刺取材的成功率是100%,但穿刺取到肾组织的针数与穿刺总针数的比值(成功率)在3组中均未达到 100%,有时需穿刺2针以上才能满足病理检查的需要。3组间取材成功率比较无显著性差异。采用A组、B组的穿刺方法未取得肾组织的原因主要是担心损伤肾髓质而穿刺深度不够;C组穿刺方法未取得肾组织的原因之一是擦边而过,原因之二是每位患者穿刺时肾脏退让幅度差异较大[9],此法穿刺针易将肾组织推向腹侧(肾外侧活动度较内侧大),以致取材深度不够。因此腹侧用枕头固定显得尤其重要,如固定物太软则常不易取到肾组织。
总之,超声引导下用穿刺枪行经皮肾活检术是一种安全、简便的方法。有了穿刺枪,只要学会正确的操作方法,即使是经验较少的操作者也能比较顺利地取材[4,5,10]。超声定位点的选择及引导方向对成功取材,减少血尿等并发症的发生有决定性的作用。A组的穿刺方法应尽量避免,C组的穿刺方法值得应用,对肾脏活动度较大,穿刺时易擦边而过的患者,可采取B组的穿刺方法。
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参 考 文 献
1，王海燕,主编.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.420.
2，Kovalik EC,Schwab SJ,Gunnells JC,et al.No change in complication rate using spring-loaded gun compared to traditional percutaneous renal allograft biopsy techniques.Clin Nephrol,1996,45:383-385.
3，Tarif N,Dunne PM,Parachuru PR,et al.Life-threatening hematuria from an arteriovenous fistula complicating an open renal biopsy.Nephron,1998,80:66-70.
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4，张武,吕国荣,冉维强,等.超声引导自动活检在肾组织学活检中的应用.中国超声医学杂志,1992,8:293-241.
5，张武,吕国荣,贾建文,等.超声引导自动组织学活检术临床应用.中华超声影像学杂志,1993,2:38-41.
6，Nyman RS,Cappelen SJ,Suhaibani H,et al.Yield and complications in percutaneous renal biopsy:a comparison between ultrasound-guided gun-biopsy and manual techniques in native and transplant kidneys.Acta Radiol,1997,38:431-436.
7，Renshaw AA,Granter SR,Cibal ES.Fine-needle aspiration of the adult kidney.Cancer,1997,81:71-88.
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9，郭志玲,陈红坤,宋友民,等.经皮单人操作肾活检穿刺方法改进.河南医科大学学报,1997,32:86-87.
10，Al Wekeel JS.Outcome of early ambulation after renal biopsy using automated biopsy needle by inexperienced trainees.Int Urol Nephrol,1998,30:399-405.
收稿日期:1999-04-01, 百拇医药