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编号:10282105
尿毒症的无效治疗与经济伦理学问题
http://www.100md.com 《医学与哲学》 2000年第12期
     作者:尹莲芳

    单位:东南大学附属中大医院 肾内科,江苏 南京 210009

    关键词:无效治疗;尿毒症;卫生经济伦理学;前死状态

    医学与哲学001206摘要:现代医学治疗的有效与无效的争论越来越引起社会关注。关于尿毒症无效治疗的医患关系、资源分配及道德价值的讨论是有积极意义的;结合具体病案,建立尿毒症无效治疗的评价标准,其对临床实践具有指导价值。无效治疗、前死状态以及血液透析疗法均存有经济伦理学争论。

    中图分类号:R45;R-052 文献标识码:A

    文章编号:1002-0772(2000)12-0019-02

    Issues of Economic Ethics in Futile Treatment on Uremia
, 百拇医药
    YIN Lian-fang

    (Division of Nephrology,Affiliated Zhongda Hospital,Southeast University,Nanjing,210009,China)

    Abstract:More and more concerns have been shown to the discussion of futile or useful treatments provided through modern medicine.It is significant to discuss the medical relations,the allocation of resources and the moral values in the futile treatment on uremia.Based on case analysis,to creat a primary evaluation scheme for the futile treatment on uremia,which is useful to clinical practice.Issues of economic ethics beset the fields of futile treatment,pre-death state,and hemodialysis therapy.
, 百拇医药
    Key Words:futile treatment;uremia;ethics of health economy;pre-death state

    案例:患者,女,70岁,原有慢性肾炎、慢性肾功能不全,尿毒症期维持性血液透析,每周3次。患者由于诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病,Ⅲ度房室传导阻滞”,而于2年前安装了永久性心脏起搏器。入院前在血液透析治疗中,反复出现高凝状态,透析器内凝血,以致透析不能顺利进行,继而嗜睡,神志不清。入院时,呼之不应、浅昏迷、瞳孔等大、对光反射存在,颈项强直。克氏征、巴彬斯基征阳性,立即头颅CT检查,证实“脑萎缩、脑梗塞”的诊断。每次血液透析尚部分实行,财力投入极大,每次200~400元,因高凝状态,一次的材料消耗相当于5次,家属日夜守护,感情从坚决要求积极治疗,过渡到麻木不仁、疲劳、难以承受,在患者处于死亡边缘的两难境地时,家属表示“治疗既然无效,要求放弃”,患者死亡。(类似的案例略)

    1 “无效治疗”问题的概念讨论
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    从满意的理想治疗到“未被证实的治疗”,再到“有争论的无效治疗”,最后至“完全无效治疗”是一个连续系统,它们是以医学科学发展和临床实践作为基本背景的。标准也许正在发生变化,但“无效”必须建立一个相对的,可以操作的“范型”(pragmatio)。投入没有任何回报就是无效。经济花费再少,如果没有任何效果,也是“无效”。经济消耗后没有效率,即对于恢复健康、减少痛苦、缓释病情或延长有质量的生命没有益处,治疗上没有效应,甚至加重病人和家属的痛苦,甚至连“虚伪的孝悌”都不能满足,这样的治疗肯定是没有价值的。价值包括尊重个人选择、审慎利用有限卫生资源的责任[1]以及投入是否有效应或效率。知情同意、公益、有利与不伤害等原则是这一评价的重要依据。医生提供救治的道义性不仅是限于提供本身,它必须延伸至是否客观上有利于社会、亲友与患者本身。医学的目的是挽救生命,但如果不能挽救病人,造成更大的痛苦和资源的浪费,这种无意义的治疗活动则为负价值。

    无效治疗涉及另一个概念,为“前死状态”,即不可逆地向死亡迈进,不论任何先进的手段,均无法改变这一必死的现实,病人处于死亡的边缘。“前死状态”有关的医学问题和社会问题颇多,例如:(1)医学技术的现实局限性,如案例中的“脑萎缩”和“高血凝状态”,是医学无法解决的。(2)病人的生命质量评价,较长而又不可能恢复健康的生命,治疗严重的前死状态病人毫无效益。(3)道义与伦理学分析,所有需要治疗和减轻痛苦的人都应被选定为医疗对象范围内;但有限资源应使用在获得最大效益的项目上,社会是否可以牺牲或舍弃极少数人的生命,而投入在基本医疗和基本保健的事业上,这个“极少数人”是否以共同团结的精神,和他们的亲友都能接近这个事实,即哪一方更为重要。生命价值原则能够真正地筛滤那些“医学上无法救治”、被视为“治疗无效”的病例吗?萨里文[2]曾指出我们所处的这个社会充满了根深蒂固的各种偏见与歧视,最终宣布“无效”的结论是十分艰难的,“社会如果没有统一的意见不能保证公正与有效”。病人与家属对于“无效”的了解远不及专业人员,如何在操作中使医患沟通,能获得共同的评价,也是要经过双方的努力,伦理学参与医患关系的调适,不能坐视,而要研究如何执行,使双方达成一致,这对于社会是十分有益的。(4)人类学对痛苦的议论是十分混乱的,主要是“文化”这个东西作怪。健康是一种质量,有效也是一种质量,“解除痛苦是健康的中心目标”,“痛苦是现在使之成为病人的这种病患的特别意义的一种直接反应”[3],如果使用医学手段连痛苦都不能有丝毫减轻,那对病人本身还有什么意义?本文列举的案例均在痛苦的阴影之中,在这些不可治愈的病患中随着药物治疗和透析治疗无效问题的出现,病人深感疾病已进入无计可施阶段,尤其是通常肿瘤病人均伴有高血凝状态,透析管凝血对透析治疗造成困难,无效治疗中又存在无效的材料消耗,案例中的患者,浪费5倍的材料尚不能支持一次成功的透析,这在经济上几乎是没有任何价值的投入。
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    2 关于尿毒症与血液置换等治疗的经济伦理学争论

    如何为尿毒症中的无效治疗确定一个标准,是重要的有意义的问题,它可以指导临床中的优选法或处理资源分配的矛盾。作者认为评价标准(已在临床中执行)是:(1)肿瘤或其他不治之症的高凝状态;(2)不可逆的尿毒症;(3)医学上尚无确切手段解除严重的痛苦感受;(4)机体全面老化者;(5)本人及家属均认为无治疗必要;(6)医学上不存在任何价值;(7)无生存的社会必要性。有人提出“神志不清”可作为一个条件,意在回避心理与社会关系方面存在的威力;这个标准标明医学上的极限和虚浮的伦理上的孝悌,治疗上的无效隐藏着花费无效率,情感投入的无效,社会关系的经济学干预等。案例中的经济花费从5万~10万元不等,加之时间花费、情感投入和人力的消耗,有的患者家属乞求“中断透析”,但医生却不能应允,因为还不符合上述7条标准的全部,依然在欠费的情况下给以透析治疗丹尼尔的两难示例,不是立即在“某项治疗为少数人带来较大效益”和“为更多人带来较小效益”中作出选择,这要分析受益面究竟有多大,效益的差异如何,有些必须通过在公众中进行广泛调查才能解决。“低水平广覆盖”的方针应有具体的实践工作者的支持和理解,但这须有一个漫长的过程。在没有参与大病或肾病保险的病例中,如何提出无效的评价,由谁率先提出,医学家长主义曾伤害了没有医学知识的病人的自主权,维洽(Veatch)[4]的提示是:绝对无药可救者应由医生来提出,但由病人及代理人最后决断。法律与伦理上没有具体规定的情况下,病人及代理者的选择往往取决于个人的价值观,这样的治疗决定是否就成为个人的责任,而对于医患双方来说,谁也无法判断某个具体个人最大利益和生命预期的相关价值究竟有多大。同样的花费但可能出现两种截然不同的后果,对于无效治疗是一种浪费,对于基本医疗保健和预防是一种“积极效益”。社会应给予每个人以自由和机会,但罗尔斯式地“对其中一种价值或所有价值的不平等分配合乎每一个人利益”的差别原则说明,难以被人理解,更难以在现实中操作。
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    临床中的尿毒症比起结核的治疗肯定投入大而获益小,但用(校准生命年)DALY和(质量生命年)QALY却会带来歧视和不公正。不能因社会经济损失一项,就拒绝为一位尿毒症者施救,那是道义不容许的。尿毒症与其他许多普通病人所遭遇的社会情境不同,就不可以采用同一个“社会价值”单位,如果使用一个标准来决定“医疗供给”就不公平。但另一方面伦理学不能因为对经济学的控制而使分配过于人性化,那样做,这个命题的讨论也将变得毫无意义。

    (本文承蒙孙慕义教授的指导,谨致谢忱)

    作者简介:尹莲芳(1946-),女,山东青岛人,东南大学附属中大医院肾内科副主任医师,硕士生导师。

    参考文献:

    [1] 孙力鸥.无效治疗的概念与道德的争论[J].医学与哲学,2000,21(6):12.

, 百拇医药     [2] SULLIVAN L W U S.Secretary of the department of health and human services[N].Letter to Barbara Roberts Governol of Oregon in HHs news,1992.

    [3] 图姆斯.病患的意义[M].邱鸿钟.青岛:青岛出版社,2000.

    [4] VEATCH R M.Medically futile care:the role of physicians in the setting limits[J].American Journal Law and Medicine,1992,18:15-36.

    收稿日期:2000-11-18, 百拇医药