妇科宫腔镜与腹腔镜联合检查与手术29例病例分析
作者：陈利友 石一复 张松英
单位：
关键词：子宫镜术；腹腔镜术；诊断；妇科；女性
中国现代手术学杂志000318 [摘要] 目的 探讨宫腔镜腹腔镜联合检查与手术的适应证和优点。 方法 回顾性分析妇科29例应用宫、腹腔镜联合检查与手术的病例。 结果 检查结果与术前诊断符合18例(62.1%)，不符合或有新发现11例(37.9%)。20例不孕症患者，发现子宫内膜异位病灶9例(45%)；18例行输卵管美蓝通液术。腹腔镜监视下子宫纵隔电切割术6例及子宫粘膜下肌瘤剜出术2例。29例术后恢复良好，均未出现并发症。 结论 宫、腹腔镜联合检查与手术适用于怀疑宫腔、腹腔同时存在病变的病例；对于子宫穿孔可能性较大的宫腔镜手术，应采用腹腔镜监视；在不孕症的检查与治疗中具有重要价值。
[中图分类号] R713 [文献标识码] A
, http://www.100md.com
[文章编号]1009-2188(2000)03-0209-03
Combined Hysteroscopy and Laparoscopy in Gynecological Examination and Operation (A report of 29 cases)
CHEN Li-you, SHI Yi-fu, ZHANG Song-ying
(Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital, Faculty of Medicine, Zhejiang University， Hangzhou 310006, Zhejiang, China)
Abstract： Objective To study the indication and advantages of combined hysteroscopy and laparoscopy in gynecological examination and operation. Methods We conducted a retrospective study of 29 cases with combined hysteroscopy and laparoscopy in gynecological examination and operation. Results Among the 29 cases, 18 cases (62.1%) showed examination results in accordance with pre-operation diagnoses, and 11 cases (37.9%) had new or inconsistent results. Among 20 cases with infertility, endometriosis was found in 9; 18 cases received the fallopian tube methyleneblue smoothness test. Under laparoscopic monitoring, 6 cases received hysteroscopic electric resection and 2 cases submucous myomaectomy. All the 29 cases recovered well and had no complication. Conclusion Examinations and operations using combined hysteroscopoy and laparoscopy apply to the cases which are suspicious of having pathological changes both in the uterine cavity and abdominal cavity. Hysteroscopy should be performed under laparoscopic monitoring in the cases with probable danger of uterus perforation. They are of great value in the examination and treatment of infertility.
, 百拇医药
Key words: hysteroscopy； laparoscopy； diagnosis, gynecology； female
自妇科内窥镜问世以来，腹腔镜和宫腔镜在妇科得到了广泛的应用和发展，内窥镜检查和手术在很大程度上取代了传统的检查和治疗的方法。宫腹腔镜联合手术是指一次手术过程中，同时进行宫腔镜和腹腔镜检查，迅速明确宫腔和盆腔的诊断，确定治疗方案, 或在腹腔镜监护下行宫腔镜手术以确保安全，或一次性诊治宫腹腔疾病。临床部分病例适合宫腹腔镜联合手术。现将我院宫腹腔镜联合手术的病例报道如下。
1 资料和方法
1.1 对象
1994年2月至1999年6月在我院住院的应用宫腹腔镜联合手术的29例病例。平均年龄31.4(26～44)岁。除2例患多囊卵巢疾病月经不规则外，余27例月经基本规则，月经周期24～35天，经期3～7天。
, 百拇医药
1.2 宫腹腔镜联合手术的指征
主要是查明不孕症患者宫腹腔内有无病变，输卵管是否通畅，同时对发现的宫腹腔病变进行手术治疗。有些病变需在腹腔镜监护下行宫腔操作，如粘膜下子宫肌瘤或子宫纵隔。对怀疑同时有宫腔和腹腔病变的，选择宫腹腔镜联合手术一次性查明原因并进行治疗。
本文临床诊断包括宫腔粘连1例，宫腔息肉2例，宫腔胎骨残留1例，子宫粘膜下肌瘤2例，子宫不全或完全纵隔6例，宫内节育器断裂嵌顿1例，B超示宫腔内异常强回声3例，子宫畸形可疑3例，宫腔出血待查1例，盆腔子宫内膜异位症7例，卵巢囊肿性质不明2例，慢性输卵管炎4例，多囊卵巢综合征2例等。其中宫腔腹腔各有一种以上临床诊断的有10例。有原发不孕病史的14例，继发不孕病史的6例。(见表1)
表1 术前诊断
原发不孕
, 百拇医药
继发不孕
非不孕症
总例数
同时有宫腔和
盆腔病变
3
2
5
10
宫腔或盆腔病变
6
3
0
, http://www.100md.com 9
子宫纵隔
2
0
4
6
无合并症
3
1
0
4
总 计
14
6
, http://www.100md.com
9
29
1.3 手术方法及步骤
采用的宫腔镜由德国Wolf公司生产(型号9301010)；腹腔镜由德国Stroz公司生产(型号26033.AP)。另一腹腔镜亦由德国Wolf公司生产(型号8934.40)。所有病例均采用持续硬膜外麻醉。并取膀胱截石位。首先取脐孔下缘作1.5 cm切口，用Verres针穿刺充CO2 1.5～2 L进行闭合式腹腔镜检查，全面观察盆腔器官及盆腔腹膜有无疾病或畸形，再行宫腔镜检查观察宫腔内有无纵隔、异物或疾病，明确诊断，确定进一步手术方案。第二步进行腹腔镜下手术。第三步进行宫腔镜下手术。
2 结 果
本组29例均行宫腹腔镜联合检查。其结果与术前诊断基本相符的18例(62.1%)。不符合或有新发现的11例(37.9%)，其中B超示宫腔内强回声疑有子宫内膜息肉，而宫腔镜无异常发现的2例；B超疑子宫畸形，而宫腹腔镜联合检查未见畸形的2例；不孕症患者中新发现3例子宫内膜异位病灶，3例输卵管梗阻或积水；1例原发不孕发现宫腔内口上方膜状粘连。除外6例子宫纵隔(其中1例新发现双侧输卵管积水)，检查发现同时有宫腔和盆腔病变的9例(31%)；有盆腔病变无宫腔病变的11例(37.9%)；有宫腔病变无盆腔病变的2例(6.9%)；宫腔盆腔均无病变的1例(3.4%)。
, 百拇医药
20例不孕症患者，发现有子宫内膜异位病灶的9例(45%)。除2例腹腔镜检查证实为双侧输卵管积水外，另18例均予输卵管美蓝通液术，有28条输卵管通畅。其中有16例术前行子宫输卵管造影检查，与输卵管美蓝通液术结果相符的13例(81%)，不相符的3例(19%)。2例术前子宫输卵管造影示不通畅，而腹腔镜下输卵管美蓝通液术发现通畅。1例术前示“左侧通而不畅，右侧不显影”，输卵管美蓝通液术发现双侧输卵管均不通。
仅行宫腹腔镜联合检查未行镜下手术治疗的9例，腹腔镜监护下子宫纵隔电切割术6例及子宫粘膜下肌瘤剜除术2例，其他内窥镜下手术治疗的有10例。2例在腹腔镜检查后进腹手术：1例行盆腔粘连分离+输卵管造口术；1例直径7 cm盆腔子宫内膜异位囊肿行盆腔粘连分离加左附件切除术。 (见表2，3)
表2 腹腔镜手术例数统计 疾 病
腹腔镜手术
, http://www.100md.com
例数
盆腔散在子宫内膜异位症病灶
病灶电凝术
10
卵巢子宫内膜异位囊肿(1例直
径2.5 cm，1例直径5 cm)
囊肿穿刺抽吸术
2
多囊卵巢综合征
卵巢多点穿刺术
1
输卵管积水
, 百拇医药
输卵管造口术
2
表3 宫腔镜手术例数统计 疾 病
宫腔镜手术
例数
子宫完全或不全纵隔
纵隔电切割术
6
子宫粘膜下肌瘤
肌瘤剜除术
2
胎骨残留
取出术
, http://www.100md.com
1
宫内节育器断裂嵌顿
取出术
1
宫腔粘连
粘连分离术
2
手术时间平均104.3(44～240) min。术中出血少，均<50 ml。术中血压、脉搏均平稳，手术均顺利，均未出现并发症。
患者术后2～3天均起床活动。17例术后体温完全正常，12例出现发热(37.4℃～38.5℃)，1～3天均恢复正常。腹部切口均I期愈合，于术后第5天拆线。未出现其他并发症。均于术后5～6天出院。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 宫腹腔镜联合手术的优点
内窥镜手术随着器械的不断更新，适应证也不断扩大，近年有较大发展，在很大程度上取代了传统的手术方式。其优点是创伤小、手术时间短、出血少、痛苦轻、术后恢复快、住院时间短、近期并发症少等优点[1]。并可不切除子宫，保留生育功能。
3.2 宫腹腔镜联合手术的适应证
①怀疑宫腔和腹腔同时存在病变的病例。②宫腔镜手术时均有子宫穿孔可能，在腹腔镜监护下手术能减少手术的并发症。一旦发现损伤或穿孔，即可在腹腔镜下电凝止血或缝合。腹腔镜还能吸出宫腔镜手术时进入腹腔的过多的膨宫液，避免患者体液超负荷。本资料中腹腔镜监视下行宫腔镜子宫纵隔电切割术6例，腹腔镜监视下行宫腔镜子宫肌瘤切除术2例，手术均顺利，未出现并发症。
, 百拇医药
3.3 宫腹腔镜联合手术在不孕症检查和治疗中具有重要价值，应该在有条件的单位逐步开展。宫腹腔镜联合手术不仅全面了解宫腔和盆腔内异常，并可对宫腔内膜、子宫及卵巢进行活检，同时可进行输卵管美蓝通液术，更精确地判定输卵管通畅程度。对于发现的内异病灶、盆腔粘连及宫腔粘连等可同时进行镜下手术治疗。①原发不孕或继发不孕合并一个以上宫腔镜手术适应证或腹腔镜手术适应证的，可选择宫腹腔镜联合手术。②激素水平测定、盆腔检查、B超及子宫输卵管造影检查均无异常发现，长期“无法解释性”的不孕，选择宫腹腔镜联合手术进一步查找病因。有报道腹腔镜检查在此类不孕妇女中约有1/3发现有轻度子宫内膜异位症并存。在4例术前诊断“无法解释性”不孕的患者中经宫腹腔镜联合检查后均有阳性发现：2例合并早期子宫内膜异位症予镜下电灼；1例发现左输卵管间质部梗阻；1例发现宫腔有膜状粘连予分离。③术前子宫输卵管造影显示输卵管通而不畅的病人，可在腹腔镜监视下作宫腔镜下分侧输卵管插管加压注美蓝，有时可起到输卵管疏通作用。④腹腔镜下输卵管美蓝通液术可以更直接、更精确地判断输卵管梗阻情况，有利于选择输卵管整形术病例。子宫输卵管造影检查可能由于输卵管痉挛或功能异常等原因，仍有一定的误诊率。孙爱达等报告，66例子宫输卵管造影报告双侧不通者，镜下有14例见美蓝流入盆腔[4]。
, 百拇医药
[作者简介]陈利友，男，28岁，浙江大学医学院附属妇产科医院医师。杭州 310006
[参考文献]
[1] 夏恩兰. 宫腔镜手术的进展与前景[J].中华妇产科杂志，1997，32(5)：259.
[2] Hill DJ,Maher P. Intrauterine surgery using electrocautery. Aust ZN J Obstet Gynaecol，1990,30:115-116.
[3] 夏恩兰.宫腔镜操作规范(草案)[J].中华妇产科杂志，1997，32(5)：271-275.
[4] 孙爱达，郎景和，杨汉年，等.妇科腹腔镜检查340例的经验与体会[J].中华医学杂志，1982，62(10)：618.
[收稿日期] 2000-03-24，[修回日期] 2000-07-28, 百拇医药
单位：
关键词：子宫镜术；腹腔镜术；诊断；妇科；女性
中国现代手术学杂志000318 [摘要] 目的 探讨宫腔镜腹腔镜联合检查与手术的适应证和优点。 方法 回顾性分析妇科29例应用宫、腹腔镜联合检查与手术的病例。 结果 检查结果与术前诊断符合18例(62.1%)，不符合或有新发现11例(37.9%)。20例不孕症患者，发现子宫内膜异位病灶9例(45%)；18例行输卵管美蓝通液术。腹腔镜监视下子宫纵隔电切割术6例及子宫粘膜下肌瘤剜出术2例。29例术后恢复良好，均未出现并发症。 结论 宫、腹腔镜联合检查与手术适用于怀疑宫腔、腹腔同时存在病变的病例；对于子宫穿孔可能性较大的宫腔镜手术，应采用腹腔镜监视；在不孕症的检查与治疗中具有重要价值。
[中图分类号] R713 [文献标识码] A
, http://www.100md.com
[文章编号]1009-2188(2000)03-0209-03
Combined Hysteroscopy and Laparoscopy in Gynecological Examination and Operation (A report of 29 cases)
CHEN Li-you, SHI Yi-fu, ZHANG Song-ying
(Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital, Faculty of Medicine, Zhejiang University， Hangzhou 310006, Zhejiang, China)
Abstract： Objective To study the indication and advantages of combined hysteroscopy and laparoscopy in gynecological examination and operation. Methods We conducted a retrospective study of 29 cases with combined hysteroscopy and laparoscopy in gynecological examination and operation. Results Among the 29 cases, 18 cases (62.1%) showed examination results in accordance with pre-operation diagnoses, and 11 cases (37.9%) had new or inconsistent results. Among 20 cases with infertility, endometriosis was found in 9; 18 cases received the fallopian tube methyleneblue smoothness test. Under laparoscopic monitoring, 6 cases received hysteroscopic electric resection and 2 cases submucous myomaectomy. All the 29 cases recovered well and had no complication. Conclusion Examinations and operations using combined hysteroscopoy and laparoscopy apply to the cases which are suspicious of having pathological changes both in the uterine cavity and abdominal cavity. Hysteroscopy should be performed under laparoscopic monitoring in the cases with probable danger of uterus perforation. They are of great value in the examination and treatment of infertility.
, 百拇医药
Key words: hysteroscopy； laparoscopy； diagnosis, gynecology； female
自妇科内窥镜问世以来，腹腔镜和宫腔镜在妇科得到了广泛的应用和发展，内窥镜检查和手术在很大程度上取代了传统的检查和治疗的方法。宫腹腔镜联合手术是指一次手术过程中，同时进行宫腔镜和腹腔镜检查，迅速明确宫腔和盆腔的诊断，确定治疗方案, 或在腹腔镜监护下行宫腔镜手术以确保安全，或一次性诊治宫腹腔疾病。临床部分病例适合宫腹腔镜联合手术。现将我院宫腹腔镜联合手术的病例报道如下。
1 资料和方法
1.1 对象
1994年2月至1999年6月在我院住院的应用宫腹腔镜联合手术的29例病例。平均年龄31.4(26～44)岁。除2例患多囊卵巢疾病月经不规则外，余27例月经基本规则，月经周期24～35天，经期3～7天。
, 百拇医药
1.2 宫腹腔镜联合手术的指征
主要是查明不孕症患者宫腹腔内有无病变，输卵管是否通畅，同时对发现的宫腹腔病变进行手术治疗。有些病变需在腹腔镜监护下行宫腔操作，如粘膜下子宫肌瘤或子宫纵隔。对怀疑同时有宫腔和腹腔病变的，选择宫腹腔镜联合手术一次性查明原因并进行治疗。
本文临床诊断包括宫腔粘连1例，宫腔息肉2例，宫腔胎骨残留1例，子宫粘膜下肌瘤2例，子宫不全或完全纵隔6例，宫内节育器断裂嵌顿1例，B超示宫腔内异常强回声3例，子宫畸形可疑3例，宫腔出血待查1例，盆腔子宫内膜异位症7例，卵巢囊肿性质不明2例，慢性输卵管炎4例，多囊卵巢综合征2例等。其中宫腔腹腔各有一种以上临床诊断的有10例。有原发不孕病史的14例，继发不孕病史的6例。(见表1)
表1 术前诊断
原发不孕
, 百拇医药
继发不孕
非不孕症
总例数
同时有宫腔和
盆腔病变
3
2
5
10
宫腔或盆腔病变
6
3
0
, http://www.100md.com 9
子宫纵隔
2
0
4
6
无合并症
3
1
0
4
总 计
14
6
, http://www.100md.com
9
29
1.3 手术方法及步骤
采用的宫腔镜由德国Wolf公司生产(型号9301010)；腹腔镜由德国Stroz公司生产(型号26033.AP)。另一腹腔镜亦由德国Wolf公司生产(型号8934.40)。所有病例均采用持续硬膜外麻醉。并取膀胱截石位。首先取脐孔下缘作1.5 cm切口，用Verres针穿刺充CO2 1.5～2 L进行闭合式腹腔镜检查，全面观察盆腔器官及盆腔腹膜有无疾病或畸形，再行宫腔镜检查观察宫腔内有无纵隔、异物或疾病，明确诊断，确定进一步手术方案。第二步进行腹腔镜下手术。第三步进行宫腔镜下手术。
2 结 果
本组29例均行宫腹腔镜联合检查。其结果与术前诊断基本相符的18例(62.1%)。不符合或有新发现的11例(37.9%)，其中B超示宫腔内强回声疑有子宫内膜息肉，而宫腔镜无异常发现的2例；B超疑子宫畸形，而宫腹腔镜联合检查未见畸形的2例；不孕症患者中新发现3例子宫内膜异位病灶，3例输卵管梗阻或积水；1例原发不孕发现宫腔内口上方膜状粘连。除外6例子宫纵隔(其中1例新发现双侧输卵管积水)，检查发现同时有宫腔和盆腔病变的9例(31%)；有盆腔病变无宫腔病变的11例(37.9%)；有宫腔病变无盆腔病变的2例(6.9%)；宫腔盆腔均无病变的1例(3.4%)。
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20例不孕症患者，发现有子宫内膜异位病灶的9例(45%)。除2例腹腔镜检查证实为双侧输卵管积水外，另18例均予输卵管美蓝通液术，有28条输卵管通畅。其中有16例术前行子宫输卵管造影检查，与输卵管美蓝通液术结果相符的13例(81%)，不相符的3例(19%)。2例术前子宫输卵管造影示不通畅，而腹腔镜下输卵管美蓝通液术发现通畅。1例术前示“左侧通而不畅，右侧不显影”，输卵管美蓝通液术发现双侧输卵管均不通。
仅行宫腹腔镜联合检查未行镜下手术治疗的9例，腹腔镜监护下子宫纵隔电切割术6例及子宫粘膜下肌瘤剜除术2例，其他内窥镜下手术治疗的有10例。2例在腹腔镜检查后进腹手术：1例行盆腔粘连分离+输卵管造口术；1例直径7 cm盆腔子宫内膜异位囊肿行盆腔粘连分离加左附件切除术。 (见表2，3)
表2 腹腔镜手术例数统计 疾 病
腹腔镜手术
, http://www.100md.com
例数
盆腔散在子宫内膜异位症病灶
病灶电凝术
10
卵巢子宫内膜异位囊肿(1例直
径2.5 cm，1例直径5 cm)
囊肿穿刺抽吸术
2
多囊卵巢综合征
卵巢多点穿刺术
1
输卵管积水
, 百拇医药
输卵管造口术
2
表3 宫腔镜手术例数统计 疾 病
宫腔镜手术
例数
子宫完全或不全纵隔
纵隔电切割术
6
子宫粘膜下肌瘤
肌瘤剜除术
2
胎骨残留
取出术
, http://www.100md.com
1
宫内节育器断裂嵌顿
取出术
1
宫腔粘连
粘连分离术
2
手术时间平均104.3(44～240) min。术中出血少，均<50 ml。术中血压、脉搏均平稳，手术均顺利，均未出现并发症。
患者术后2～3天均起床活动。17例术后体温完全正常，12例出现发热(37.4℃～38.5℃)，1～3天均恢复正常。腹部切口均I期愈合，于术后第5天拆线。未出现其他并发症。均于术后5～6天出院。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 宫腹腔镜联合手术的优点
内窥镜手术随着器械的不断更新，适应证也不断扩大，近年有较大发展，在很大程度上取代了传统的手术方式。其优点是创伤小、手术时间短、出血少、痛苦轻、术后恢复快、住院时间短、近期并发症少等优点[1]。并可不切除子宫，保留生育功能。
3.2 宫腹腔镜联合手术的适应证
①怀疑宫腔和腹腔同时存在病变的病例。②宫腔镜手术时均有子宫穿孔可能，在腹腔镜监护下手术能减少手术的并发症。一旦发现损伤或穿孔，即可在腹腔镜下电凝止血或缝合。腹腔镜还能吸出宫腔镜手术时进入腹腔的过多的膨宫液，避免患者体液超负荷。本资料中腹腔镜监视下行宫腔镜子宫纵隔电切割术6例，腹腔镜监视下行宫腔镜子宫肌瘤切除术2例，手术均顺利，未出现并发症。
, 百拇医药
3.3 宫腹腔镜联合手术在不孕症检查和治疗中具有重要价值，应该在有条件的单位逐步开展。宫腹腔镜联合手术不仅全面了解宫腔和盆腔内异常，并可对宫腔内膜、子宫及卵巢进行活检，同时可进行输卵管美蓝通液术，更精确地判定输卵管通畅程度。对于发现的内异病灶、盆腔粘连及宫腔粘连等可同时进行镜下手术治疗。①原发不孕或继发不孕合并一个以上宫腔镜手术适应证或腹腔镜手术适应证的，可选择宫腹腔镜联合手术。②激素水平测定、盆腔检查、B超及子宫输卵管造影检查均无异常发现，长期“无法解释性”的不孕，选择宫腹腔镜联合手术进一步查找病因。有报道腹腔镜检查在此类不孕妇女中约有1/3发现有轻度子宫内膜异位症并存。在4例术前诊断“无法解释性”不孕的患者中经宫腹腔镜联合检查后均有阳性发现：2例合并早期子宫内膜异位症予镜下电灼；1例发现左输卵管间质部梗阻；1例发现宫腔有膜状粘连予分离。③术前子宫输卵管造影显示输卵管通而不畅的病人，可在腹腔镜监视下作宫腔镜下分侧输卵管插管加压注美蓝，有时可起到输卵管疏通作用。④腹腔镜下输卵管美蓝通液术可以更直接、更精确地判断输卵管梗阻情况，有利于选择输卵管整形术病例。子宫输卵管造影检查可能由于输卵管痉挛或功能异常等原因，仍有一定的误诊率。孙爱达等报告，66例子宫输卵管造影报告双侧不通者，镜下有14例见美蓝流入盆腔[4]。
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[作者简介]陈利友，男，28岁，浙江大学医学院附属妇产科医院医师。杭州 310006
[参考文献]
[1] 夏恩兰. 宫腔镜手术的进展与前景[J].中华妇产科杂志，1997，32(5)：259.
[2] Hill DJ,Maher P. Intrauterine surgery using electrocautery. Aust ZN J Obstet Gynaecol，1990,30:115-116.
[3] 夏恩兰.宫腔镜操作规范(草案)[J].中华妇产科杂志，1997，32(5)：271-275.
[4] 孙爱达，郎景和，杨汉年，等.妇科腹腔镜检查340例的经验与体会[J].中华医学杂志，1982，62(10)：618.
[收稿日期] 2000-03-24，[修回日期] 2000-07-28, 百拇医药