不同伤情下Ⅱd区屈肌腱修复方法的实验研究
作者：顾宇彤 汤锦波 陈峰谢 仁国 徐燕
单位：顾宇彤(南通医学院附属医院骨科、手外科研究中心 226001；现调入江苏省泰州市人民医院骨科)；汤锦波 陈峰谢 仁国 徐燕(南通医学院附属医院骨科、手外科研究中心 226001)
关键词：腱损伤；缝合技术；动物，实验
中华骨科杂志001209
【摘要】目的比较Ⅱd区内屈肌腱在单纯切割伤和严重挫伤的情况下仅修复深肌腱和深、浅肌腱同时修复的效果。方法将24只来亨鸡随机分为4组，每组6只。以鸡双足中趾Ⅱd区为手术区，每组均切除腱鞘。A组，单纯切割伤，深、浅肌腱同时修复；B组，单纯切割伤，仅修复深肌腱；C组，严重挫伤，深、浅肌腱同时修复；D组，严重挫伤，仅修复深肌腱。肌腱修复后6周末处死动物，对鸡趾进行生物力学评定(滑动距离和屈曲功)和形态学评定(粘连的大体程度和表面积)。结果Ⅱd区屈肌腱损伤后，单纯切割伤深、浅肌腱同时修复与仅修复深肌腱效果相当，在肌腱的滑动距离、屈曲功及粘连的大体程度、表面积上差异无显著性意义(P>0.05)；严重挫伤时，仅修复深肌腱的效果优于深、浅肌腱同时修复，粘连的表面积小于深、浅肌腱同时修复组，差异有显著性意义(P<0.05)。结论Ⅱd区内屈肌腱单纯切割伤时可行深、浅肌腱同时修复；而在严重挫伤时，应该做深肌腱修复，浅肌腱切除。
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Experimental study on repairing flexor tendons in zone Ⅱ d in different injuries
GU Yutong，TANG Jinbo，CHEN Feng
(Hand Surgery Center, Department of Orthopaedics, Affiliated Hospital of Nantong Medical College, Nantong 226001, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the results of repair of both tendons or profundus tendon alone in clean-cut injuries as well as the severe traumatic injuries of the flexor tendons in zone Ⅱ d. Methods Twenty-four leghorn chickens were divided into 4 groups at random. Tendon sheath was resected after flexor tendons repaired in zone Ⅱ d of long toes. In Group A, clean-cut tendon injuries were produced and flexor digitorum superficialis(FDS) and flexor digitorum profundus(FDP) tendons were repaired. In Group B, clean-cut tendon injuries were produced and only FDP tendon was repaired. In Group C, severe tendon injuries were produced and both FDS and FDP tendons were repaired. In Group D, severe tendon injuries were produced and only FDP tendon was repaired. Biomechanical studies of gliding excursion and flexion function were carried out at 6 weeks after tendon repair. The extent of adhesion was examined. Results There were no significant differences in tendon excursion and flexion function of the toes between groups A and B. Excursions of FDP tendons in group D were statistically larger than those in group C(P<0.05). Flexion function and extent of adhesion in group D were significantly less than those in group C(P< 0.05). Conclusion This study demonstrated that both FDS and FDP tendons could be repaired in clean-cut injuries and only FDP tendon should be repaired in severe traumatic injuries in zone Ⅱ d.
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【Key words】 Tendon injuries； Suture techniques； Animals， laboratory
传统方法治疗指深、浅屈肌腱损伤是将指浅屈肌腱切除，修复指深屈肌腱，因为深、浅肌腱同时修复易引起深、浅肌腱之间的粘连[1]。但近年来许多学者认为，深、浅肌腱同时修复有很多优点，能保证深屈肌腱的血供[1-3]，使手指屈曲力量增强，防止近节指间关节过伸等[1]，所以主张深、浅肌腱同时修复。至今还未有关于屈肌腱不同损伤情况下应只修复深肌腱还是深、浅肌腱同时修复的研究，特别在深、浅肌腱完全重叠的Ⅱd区内。本实验旨在比较Ⅱd区内屈肌腱在单纯切割伤和严重挫伤的情况下仅修复深肌腱和深、浅肌腱同时修复的效果。
材料与方法
将24只体重1.2～1.4kg、4月龄的雌性来亨鸡随机分为4组，每组6只，取双侧中趾作为手术对象(共48趾)。
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一、手术过程
质量分数为0.25%盐酸氯胺酮肌注麻醉(10mg/kg体重)，大腿部止血带(医用弹力绷带)控制，手术局部碘伏溶液(含0.2%的有效碘)消毒，在10倍手术显微镜(SXP-IB，上海医用光学仪器厂)下进行无菌操作。在鸡中趾掌面掌趾关节与趾间关节间做Bruner“Z”形切口，切开皮肤、皮下组织后将皮瓣向两侧游离牵开，暴露趾屈肌腱腱鞘及肌腱。在第二近节趾骨滑车近侧与穿肌腱分叉之间(相当于人手Ⅱd区[4])的中点处横行切开腱鞘，约5mm，在横切口两端分别向远、近端垂直延长5mm，形成“└┓”形切口，暴露屈肌腱。
A组：单纯切割伤，中趾半屈曲位时用锐刀在掌侧横行切断趾屈肌腱各3/4，用5-0无创缝线(宁波医用缝线厂)做改良Kessler法缝合，同时修复深、浅屈肌腱，然后于修复处切除10mm×5mm大小的腱鞘片。
B组：单纯切割伤，切除以腱切面为中心向两侧各旁开5mm范围的浅肌腱，只做深肌腱修复，切除腱鞘。
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C组：严重挫伤，用锐刀横行切断屈肌腱掌侧各3/4，在肌腱切断面两侧各5mm的腱外膜上划4～5刀造成损伤，并在深肌腱背侧的骨面上划2～3刀造成肌腱滑动床的损伤，同时修复深、浅肌腱，切除腱鞘。
D组：严重挫伤，浅肌腱切除，深肌腱修复，切除腱鞘。
修复后用1号尼龙线间断缝合关闭切口，酒精纱布覆盖，拳击手套式包扎固定中趾于全屈曲位。
二、术后处理
术后每天松开手术趾1次，进行30min左右的自由活动，再固定起来，术后第3周末解除包扎，鸡趾自由活动，第6周末处死动物，进行各项指标的测量。
三、生物力学评定
行膝关节离断术后将鸡爪取下，切开鸡小腿腹侧皮肤及腱鞘，找出与中趾深屈肌腱相连的肌腱。克氏针穿过第二、四趾及胫骨，将鸡爪固定于测量支具上，测量支具固定于生物力学测定仪(Instron4411,英国产)的下端夹具，趾深屈肌腱的近端固定于上端夹具。用15g的钢针外固定套捆扎，将鸡趾的远侧两趾间关节固定于伸直位，并作为预负荷使鸡中趾垂直向下，近侧趾间关节屈曲度为零。生物力学测定仪与计算机(COMPAQ,ProlineaMT4/66)相连，并通过计算机测量、处理、储存数据。
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(一)滑动距离测定：设定生物力学测定仪拉伸速度为25mm/min，当拉力达9N时记录下趾深屈肌腱的滑动距离(mm)。
(二)屈曲功(workofflexion，WOF)测定：滑动距离测定后将生物力学测定仪复原，再次伸拉趾深屈肌腱，直至近节趾间关节屈曲达30°时停止，记录下拉力-滑动距离曲线(load-displacementcurve)。用梯形面积求和法公式：，计算出曲线下面积，即为屈曲功(J)。
四、形态学评定
将手术趾的掌侧皮肤及皮下组织完全切除，在10倍手术显微镜下观察趾深屈肌腱掌侧、背侧的粘连。
(一)粘连大体程度的评定：按汤锦波等提出的五级标准[5]作记录。Ⅰ级：无粘连。在肌腱周围未见粘连，但可以有肉芽组织存在。Ⅱ级：薄膜状粘连。仅存在很少膜状粘连，对肌腱滑动无影响。Ⅲ级：疏松粘连。纤维细长、疏松、质软，和肌腱表面易分离。Ⅳ级：中等致密粘连。质地中等，有一定移动性。Ⅴ级：致密粘连。质地较硬，常局限，但移动性极差，深入到肌腱实质内，和肌腱无明显分离。
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(二)粘连表面积的测定：用游标卡尺(精密度0.02cm，天津精密仪器厂)测定趾深屈肌腱吻合口附近的肌腱宽度及吻合口两侧各旁开1cm范围内粘连的长度、宽度。计算出深肌腱上以吻合口为中心2cm长范围内粘连表面积占肌腱表面积的百分比，即粘连的长×宽/(深肌腱的宽度×2)×100%，并将此作为评判指标。
五、统计学分析
测量数据采用ANOVA分析，F值为差异有显著性意义(P<0.05)后，再分别在A组与B组间、C组与D组间进行两组间均数的配对t检验，P<0.05有统计学意义。结果
严重挫伤深、浅肌腱同时修复组(C组)有一只鸡趾深、浅肌腱均断裂，实际有效鸡趾数为47趾，其中A、B、D组各为12趾，C组为11趾。
一、滑动距离
单纯切割伤深、浅肌腱同时修复组滑动距离为(15.8±1.61)mm，单腱修复组为(15.9±2.3)mm，两者间差异无显著性意义(P>0.05)。而严重挫伤深、浅肌腱同时修复组为(12.8±2.6)mm，单腱修复组为(14.3±1.5)mm，单腱修复组滑动距离大于浅、深肌腱同时修复组，差异有显著性意义(P=0.048)。
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二、屈曲功
单纯切割伤时，深、浅肌腱同时修复组为(0.0084±0.0008)J，单腱修复组为(0.0083±0.0008)J，两者间差异无显著性意义(P>0.05)；而严重挫伤时，深、浅肌腱同时修复组为(0.0122±0.0026)J，单腱修复组为(0.0103±0.0022)J，单腱修复组的WOF小于深、浅肌腱同时修复组，差异有显著性意义(P=0.011)。
三、粘连的大体程度
单纯切割伤时，深、浅肌腱同时修复组与单腱修复组粘连的大体形态相似，大多为薄膜状及疏松粘连，肌腱活动度较大；而严重挫伤单腱修复组大多为疏松及中等致密粘连，深、浅肌腱同时修复组较多的是中等致密粘连，肌腱活动度相对较小。实验所测得的粘连程度见表1。
表1 术后不同组别趾深屈肌腱掌背侧粘连的大体程度(趾)
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组别
掌侧
背侧
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
A
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-
8
4
-
-
-
4
7
1
-
B
-
11
1
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-
-
-
8
4
-
-
C
-
-
3
7
1
-
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-
2
8
1
D
-
2
5
5
-
-
-
5
7
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-
四、粘连的表面积
深肌腱掌侧粘连占肌腱表面积，单纯切割伤深、浅肌腱同时修复组为16.5%±2.5%，单腱修复组为16.1%±2.2%，两组间差异无显著性意义(P>0.05)。而严重挫伤深、浅肌腱同时修复组为24.0%±3.0%，单腱修复组为18.8%±2.0%，深、浅肌腱同时修复组粘连表面积大于单腱修复组，差异有非常显著性意义(P=3.29×10-5)。深肌腱背侧粘连占肌腱的表面积，单纯切割伤深、浅肌腱同时修复组为20.0%±3.7%，单腱修复组为18.7%±2.8%，两组间差异无显著性意义(P>0.05)，严重挫伤深、浅肌腱同时修复组为29.7%±4.0%，单腱修复组为20.7%±2.5%，深、浅肌腱同时修复组粘连表面积大于单腱修复组，差异有非常显著性意义(P=5.01×10-7)。
讨论
临床上对屈肌腱损伤后是行浅肌腱切除、深肌腱修复，还是深、浅肌腱同时修复存在着不同看法。深、浅肌腱同时修复的缺点是，外科操作比较困难，易导致深、浅肌腱之间发生粘连，从而影响肌腱的滑动功能，不利于手部功能的恢复[1]，所以主张仅修复深肌腱。而深、浅肌腱同时修复时，指深屈肌腱的血供通过腱纽得以更好的保存[1]。指浅屈肌腱的短腱纽是指深屈肌腱长腱纽的血供基础，只修复深肌腱势必会导致浅肌腱的回缩、腱纽的广泛损伤，从而破坏肌腱血供，影响愈合[2,3]。如果深、浅肌腱修复成功，手指就有更独立的活动度，更强的屈曲力，并可防止近节指间关节的过伸[1]。指浅屈肌腱的作用是与指深肌腱一起屈曲手指并协助屈腕，可单独屈曲近侧指间关节，屈曲末节指间关节时常伴指浅屈肌的收缩。由于指深、浅屈肌腱同时分担张力，使肌腱断裂的发生率降到更低[1]。指浅屈肌腱还可以为指深屈肌腱提供光滑的滑动床[1]。Kleinert等[6,7]也认为双腱修复的效果更好，因此主张在修复指深屈肌腱的同时，修复指浅屈肌腱。
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根据汤锦波等[8]提出的在屈肌腱Ⅱ区行亚分区理论，Ⅱd亚区为指深、浅屈肌腱重叠区，为研究深、浅肌腱同时修复或浅肌腱切除、深肌腱修复后粘连程度的最佳区域。至今，对Ⅱd区屈肌腱损伤所有研究模型均为单纯切割伤，但由于这一区域在手掌区的远侧半，又是掌指关节屈曲处，临床上此亚区易发生电锯、机器压轧损伤，手指的压、轧损伤较多。本实验首次比较了Ⅱd亚区内屈肌腱在单纯切割伤和严重挫伤的不同损伤情况下深、浅肌腱同时修复和仅修复深肌腱的效果。实验在鸡爪中趾的趾穿屈肌腱分叉与第二近节趾骨滑车近侧缘之间进行，解剖发现鸡中趾的该区域与人手屈肌腱Ⅱd亚区结构相似[4]。分别在深、浅屈肌腱腱切断面两侧的腱外膜及滑动床骨面上划数刀以制造严重挫伤模型，与单纯切割伤形成对比。术后采用了目前使用较多的早期保护性主动功能锻炼，与临床较接近。在肌腱滑动功能的评定上引进了WOF概念[9,10]，WOF是趾深屈肌腱被动运动时克服阻力所消耗的功，与腱周粘连的量和性状密切相关，是对粘连进行量化及评估的生物力学指标。
实验结果表明，Ⅱd亚区屈肌腱损伤后，单纯切割伤深、浅肌腱同时修复与仅修复深肌腱效果相近，在肌腱的滑动距离、WOF及粘连的大体程度、表面积上差异无显著性意义；而严重挫伤时，仅修复深肌腱的效果优于深、浅肌腱同时修复，统计学上粘连的表面积小于深、浅肌腱同时修复组，差异有非常显著性意义(P<0.01)。汤锦波等[5]曾提出在不同类型腱周损伤时，内源性与外源性肌腱愈合能力所起作用不同的理论，认为当损伤肌腱缺乏足够内源性愈合能力时，需疏松粘连长入，有利于愈合。
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本实验中四组均切除了腱鞘，滑液营养受损，肌腱的内源性愈合能力受到破坏，所以无论是单纯切割伤还是严重挫伤，均有较明显的粘连发生。但单纯切割伤时，肌腱整齐横断，腱外膜光滑，内源性愈合能力破坏较小，产生外源性愈合的粘连就少；而严重挫伤时，腱外膜损伤所造成的肌腱内源性愈合能力的破坏相对较大，再加上趾骨面上肌腱滑动床受损伤，导致深肌腱掌、背侧产生较严重粘连。在深、浅肌腱同时修复时，深、浅肌腱之间及深肌腱和趾骨间更容易形成粘连，导致功能恢复较差。本研究所得出的结论与汤锦波等[8]曾提出的Ⅱd亚区屈肌腱损伤的修复原则相一致，即Ⅱd亚区内指屈肌腱单纯切割伤时可行深、浅肌腱同时修复，而在严重挫伤时，应作深肌腱修复、浅肌腱切除术。
(本文编辑:任洁双)
基金项目：国家教委留学回国人员基金(教外司留1995-135)；交通部科技进步通达计划(96-06-02-32)；江苏省“青蓝工程”基金；南通医学院省级重点学科基金资助项目
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参考文献
1，Leddy. Flexor tendons-acute injuries. In: Green DP, ed. Operative hand surgery. 3rd edi. New York: Churchill Livingstone, 1993. 1838.
2，Armenta E, Lehrman A. The vincula to the flexor tendons of the hand. J Hand Surg (Am), 1980, 5:127- 134.
3，张正治,钟世镇,孙博.腱纽对肌腱血供的实验研究.手外科杂志,1991,7:40-42.
4，谢仁国,汤锦波,徐燕.鸡趾屈肌腱系统的比较解剖研究.交通医学,1998,12:434-436.
, 百拇医药
5，汤锦波,侍德,石井清一.各种伤情下屈肌腱的愈合及粘连形成:肌腱愈合新理论系统的探讨.手外科杂志,1992,8:31-35.
6，Kleinert HE, Kutz JE, Atasoy E, et al. Primary repair of flexor tendons. Orthop Clin North Am, 1973, 4:865- 876.
7，Kleinert HE, Kutz JE, Cohen MJ, eds. Primary repair of zone 2 flexor tendon lacerations. In: AAOS. Symposium on tendon surgery in the hand. CV Mosby: St Louis, 1975. 91- 104.
8，汤锦波,侍德.手部“无人区”的亚分区及其损伤的不同处理方法.中华外科杂志,1991,29:608-611.
, 百拇医药
9，Peterson WW, Manske PR, Kain CC, et al. Effect of flexor tendon sheath integrity on tendon gliding: a biomechanical and histologic study. J Orthop Res, 1986, 4:458- 465.
10，Peterson WW, Manske PR, Dunlap J, et al. Effect of various methods of restoring flexor sheath integrity on the formation of adhesions after tendon injury. J Hand Surg (Am), 1990, 15:48- 56.
(收稿日期:1999-06-01), 百拇医药
单位：顾宇彤(南通医学院附属医院骨科、手外科研究中心 226001；现调入江苏省泰州市人民医院骨科)；汤锦波 陈峰谢 仁国 徐燕(南通医学院附属医院骨科、手外科研究中心 226001)
关键词：腱损伤；缝合技术；动物，实验
中华骨科杂志001209
【摘要】目的比较Ⅱd区内屈肌腱在单纯切割伤和严重挫伤的情况下仅修复深肌腱和深、浅肌腱同时修复的效果。方法将24只来亨鸡随机分为4组，每组6只。以鸡双足中趾Ⅱd区为手术区，每组均切除腱鞘。A组，单纯切割伤，深、浅肌腱同时修复；B组，单纯切割伤，仅修复深肌腱；C组，严重挫伤，深、浅肌腱同时修复；D组，严重挫伤，仅修复深肌腱。肌腱修复后6周末处死动物，对鸡趾进行生物力学评定(滑动距离和屈曲功)和形态学评定(粘连的大体程度和表面积)。结果Ⅱd区屈肌腱损伤后，单纯切割伤深、浅肌腱同时修复与仅修复深肌腱效果相当，在肌腱的滑动距离、屈曲功及粘连的大体程度、表面积上差异无显著性意义(P>0.05)；严重挫伤时，仅修复深肌腱的效果优于深、浅肌腱同时修复，粘连的表面积小于深、浅肌腱同时修复组，差异有显著性意义(P<0.05)。结论Ⅱd区内屈肌腱单纯切割伤时可行深、浅肌腱同时修复；而在严重挫伤时，应该做深肌腱修复，浅肌腱切除。
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Experimental study on repairing flexor tendons in zone Ⅱ d in different injuries
GU Yutong，TANG Jinbo，CHEN Feng
(Hand Surgery Center, Department of Orthopaedics, Affiliated Hospital of Nantong Medical College, Nantong 226001, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the results of repair of both tendons or profundus tendon alone in clean-cut injuries as well as the severe traumatic injuries of the flexor tendons in zone Ⅱ d. Methods Twenty-four leghorn chickens were divided into 4 groups at random. Tendon sheath was resected after flexor tendons repaired in zone Ⅱ d of long toes. In Group A, clean-cut tendon injuries were produced and flexor digitorum superficialis(FDS) and flexor digitorum profundus(FDP) tendons were repaired. In Group B, clean-cut tendon injuries were produced and only FDP tendon was repaired. In Group C, severe tendon injuries were produced and both FDS and FDP tendons were repaired. In Group D, severe tendon injuries were produced and only FDP tendon was repaired. Biomechanical studies of gliding excursion and flexion function were carried out at 6 weeks after tendon repair. The extent of adhesion was examined. Results There were no significant differences in tendon excursion and flexion function of the toes between groups A and B. Excursions of FDP tendons in group D were statistically larger than those in group C(P<0.05). Flexion function and extent of adhesion in group D were significantly less than those in group C(P< 0.05). Conclusion This study demonstrated that both FDS and FDP tendons could be repaired in clean-cut injuries and only FDP tendon should be repaired in severe traumatic injuries in zone Ⅱ d.
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【Key words】 Tendon injuries； Suture techniques； Animals， laboratory
传统方法治疗指深、浅屈肌腱损伤是将指浅屈肌腱切除，修复指深屈肌腱，因为深、浅肌腱同时修复易引起深、浅肌腱之间的粘连[1]。但近年来许多学者认为，深、浅肌腱同时修复有很多优点，能保证深屈肌腱的血供[1-3]，使手指屈曲力量增强，防止近节指间关节过伸等[1]，所以主张深、浅肌腱同时修复。至今还未有关于屈肌腱不同损伤情况下应只修复深肌腱还是深、浅肌腱同时修复的研究，特别在深、浅肌腱完全重叠的Ⅱd区内。本实验旨在比较Ⅱd区内屈肌腱在单纯切割伤和严重挫伤的情况下仅修复深肌腱和深、浅肌腱同时修复的效果。
材料与方法
将24只体重1.2～1.4kg、4月龄的雌性来亨鸡随机分为4组，每组6只，取双侧中趾作为手术对象(共48趾)。
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一、手术过程
质量分数为0.25%盐酸氯胺酮肌注麻醉(10mg/kg体重)，大腿部止血带(医用弹力绷带)控制，手术局部碘伏溶液(含0.2%的有效碘)消毒，在10倍手术显微镜(SXP-IB，上海医用光学仪器厂)下进行无菌操作。在鸡中趾掌面掌趾关节与趾间关节间做Bruner“Z”形切口，切开皮肤、皮下组织后将皮瓣向两侧游离牵开，暴露趾屈肌腱腱鞘及肌腱。在第二近节趾骨滑车近侧与穿肌腱分叉之间(相当于人手Ⅱd区[4])的中点处横行切开腱鞘，约5mm，在横切口两端分别向远、近端垂直延长5mm，形成“└┓”形切口，暴露屈肌腱。
A组：单纯切割伤，中趾半屈曲位时用锐刀在掌侧横行切断趾屈肌腱各3/4，用5-0无创缝线(宁波医用缝线厂)做改良Kessler法缝合，同时修复深、浅屈肌腱，然后于修复处切除10mm×5mm大小的腱鞘片。
B组：单纯切割伤，切除以腱切面为中心向两侧各旁开5mm范围的浅肌腱，只做深肌腱修复，切除腱鞘。
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C组：严重挫伤，用锐刀横行切断屈肌腱掌侧各3/4，在肌腱切断面两侧各5mm的腱外膜上划4～5刀造成损伤，并在深肌腱背侧的骨面上划2～3刀造成肌腱滑动床的损伤，同时修复深、浅肌腱，切除腱鞘。
D组：严重挫伤，浅肌腱切除，深肌腱修复，切除腱鞘。
修复后用1号尼龙线间断缝合关闭切口，酒精纱布覆盖，拳击手套式包扎固定中趾于全屈曲位。
二、术后处理
术后每天松开手术趾1次，进行30min左右的自由活动，再固定起来，术后第3周末解除包扎，鸡趾自由活动，第6周末处死动物，进行各项指标的测量。
三、生物力学评定
行膝关节离断术后将鸡爪取下，切开鸡小腿腹侧皮肤及腱鞘，找出与中趾深屈肌腱相连的肌腱。克氏针穿过第二、四趾及胫骨，将鸡爪固定于测量支具上，测量支具固定于生物力学测定仪(Instron4411,英国产)的下端夹具，趾深屈肌腱的近端固定于上端夹具。用15g的钢针外固定套捆扎，将鸡趾的远侧两趾间关节固定于伸直位，并作为预负荷使鸡中趾垂直向下，近侧趾间关节屈曲度为零。生物力学测定仪与计算机(COMPAQ,ProlineaMT4/66)相连，并通过计算机测量、处理、储存数据。
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(一)滑动距离测定：设定生物力学测定仪拉伸速度为25mm/min，当拉力达9N时记录下趾深屈肌腱的滑动距离(mm)。
(二)屈曲功(workofflexion，WOF)测定：滑动距离测定后将生物力学测定仪复原，再次伸拉趾深屈肌腱，直至近节趾间关节屈曲达30°时停止，记录下拉力-滑动距离曲线(load-displacementcurve)。用梯形面积求和法公式：，计算出曲线下面积，即为屈曲功(J)。
四、形态学评定
将手术趾的掌侧皮肤及皮下组织完全切除，在10倍手术显微镜下观察趾深屈肌腱掌侧、背侧的粘连。
(一)粘连大体程度的评定：按汤锦波等提出的五级标准[5]作记录。Ⅰ级：无粘连。在肌腱周围未见粘连，但可以有肉芽组织存在。Ⅱ级：薄膜状粘连。仅存在很少膜状粘连，对肌腱滑动无影响。Ⅲ级：疏松粘连。纤维细长、疏松、质软，和肌腱表面易分离。Ⅳ级：中等致密粘连。质地中等，有一定移动性。Ⅴ级：致密粘连。质地较硬，常局限，但移动性极差，深入到肌腱实质内，和肌腱无明显分离。
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(二)粘连表面积的测定：用游标卡尺(精密度0.02cm，天津精密仪器厂)测定趾深屈肌腱吻合口附近的肌腱宽度及吻合口两侧各旁开1cm范围内粘连的长度、宽度。计算出深肌腱上以吻合口为中心2cm长范围内粘连表面积占肌腱表面积的百分比，即粘连的长×宽/(深肌腱的宽度×2)×100%，并将此作为评判指标。
五、统计学分析
测量数据采用ANOVA分析，F值为差异有显著性意义(P<0.05)后，再分别在A组与B组间、C组与D组间进行两组间均数的配对t检验，P<0.05有统计学意义。结果
严重挫伤深、浅肌腱同时修复组(C组)有一只鸡趾深、浅肌腱均断裂，实际有效鸡趾数为47趾，其中A、B、D组各为12趾，C组为11趾。
一、滑动距离
单纯切割伤深、浅肌腱同时修复组滑动距离为(15.8±1.61)mm，单腱修复组为(15.9±2.3)mm，两者间差异无显著性意义(P>0.05)。而严重挫伤深、浅肌腱同时修复组为(12.8±2.6)mm，单腱修复组为(14.3±1.5)mm，单腱修复组滑动距离大于浅、深肌腱同时修复组，差异有显著性意义(P=0.048)。
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二、屈曲功
单纯切割伤时，深、浅肌腱同时修复组为(0.0084±0.0008)J，单腱修复组为(0.0083±0.0008)J，两者间差异无显著性意义(P>0.05)；而严重挫伤时，深、浅肌腱同时修复组为(0.0122±0.0026)J，单腱修复组为(0.0103±0.0022)J，单腱修复组的WOF小于深、浅肌腱同时修复组，差异有显著性意义(P=0.011)。
三、粘连的大体程度
单纯切割伤时，深、浅肌腱同时修复组与单腱修复组粘连的大体形态相似，大多为薄膜状及疏松粘连，肌腱活动度较大；而严重挫伤单腱修复组大多为疏松及中等致密粘连，深、浅肌腱同时修复组较多的是中等致密粘连，肌腱活动度相对较小。实验所测得的粘连程度见表1。
表1 术后不同组别趾深屈肌腱掌背侧粘连的大体程度(趾)
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组别
掌侧
背侧
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
A
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-
8
4
-
-
-
4
7
1
-
B
-
11
1
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-
-
-
8
4
-
-
C
-
-
3
7
1
-
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-
2
8
1
D
-
2
5
5
-
-
-
5
7
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-
四、粘连的表面积
深肌腱掌侧粘连占肌腱表面积，单纯切割伤深、浅肌腱同时修复组为16.5%±2.5%，单腱修复组为16.1%±2.2%，两组间差异无显著性意义(P>0.05)。而严重挫伤深、浅肌腱同时修复组为24.0%±3.0%，单腱修复组为18.8%±2.0%，深、浅肌腱同时修复组粘连表面积大于单腱修复组，差异有非常显著性意义(P=3.29×10-5)。深肌腱背侧粘连占肌腱的表面积，单纯切割伤深、浅肌腱同时修复组为20.0%±3.7%，单腱修复组为18.7%±2.8%，两组间差异无显著性意义(P>0.05)，严重挫伤深、浅肌腱同时修复组为29.7%±4.0%，单腱修复组为20.7%±2.5%，深、浅肌腱同时修复组粘连表面积大于单腱修复组，差异有非常显著性意义(P=5.01×10-7)。
讨论
临床上对屈肌腱损伤后是行浅肌腱切除、深肌腱修复，还是深、浅肌腱同时修复存在着不同看法。深、浅肌腱同时修复的缺点是，外科操作比较困难，易导致深、浅肌腱之间发生粘连，从而影响肌腱的滑动功能，不利于手部功能的恢复[1]，所以主张仅修复深肌腱。而深、浅肌腱同时修复时，指深屈肌腱的血供通过腱纽得以更好的保存[1]。指浅屈肌腱的短腱纽是指深屈肌腱长腱纽的血供基础，只修复深肌腱势必会导致浅肌腱的回缩、腱纽的广泛损伤，从而破坏肌腱血供，影响愈合[2,3]。如果深、浅肌腱修复成功，手指就有更独立的活动度，更强的屈曲力，并可防止近节指间关节的过伸[1]。指浅屈肌腱的作用是与指深肌腱一起屈曲手指并协助屈腕，可单独屈曲近侧指间关节，屈曲末节指间关节时常伴指浅屈肌的收缩。由于指深、浅屈肌腱同时分担张力，使肌腱断裂的发生率降到更低[1]。指浅屈肌腱还可以为指深屈肌腱提供光滑的滑动床[1]。Kleinert等[6,7]也认为双腱修复的效果更好，因此主张在修复指深屈肌腱的同时，修复指浅屈肌腱。
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根据汤锦波等[8]提出的在屈肌腱Ⅱ区行亚分区理论，Ⅱd亚区为指深、浅屈肌腱重叠区，为研究深、浅肌腱同时修复或浅肌腱切除、深肌腱修复后粘连程度的最佳区域。至今，对Ⅱd区屈肌腱损伤所有研究模型均为单纯切割伤，但由于这一区域在手掌区的远侧半，又是掌指关节屈曲处，临床上此亚区易发生电锯、机器压轧损伤，手指的压、轧损伤较多。本实验首次比较了Ⅱd亚区内屈肌腱在单纯切割伤和严重挫伤的不同损伤情况下深、浅肌腱同时修复和仅修复深肌腱的效果。实验在鸡爪中趾的趾穿屈肌腱分叉与第二近节趾骨滑车近侧缘之间进行，解剖发现鸡中趾的该区域与人手屈肌腱Ⅱd亚区结构相似[4]。分别在深、浅屈肌腱腱切断面两侧的腱外膜及滑动床骨面上划数刀以制造严重挫伤模型，与单纯切割伤形成对比。术后采用了目前使用较多的早期保护性主动功能锻炼，与临床较接近。在肌腱滑动功能的评定上引进了WOF概念[9,10]，WOF是趾深屈肌腱被动运动时克服阻力所消耗的功，与腱周粘连的量和性状密切相关，是对粘连进行量化及评估的生物力学指标。
实验结果表明，Ⅱd亚区屈肌腱损伤后，单纯切割伤深、浅肌腱同时修复与仅修复深肌腱效果相近，在肌腱的滑动距离、WOF及粘连的大体程度、表面积上差异无显著性意义；而严重挫伤时，仅修复深肌腱的效果优于深、浅肌腱同时修复，统计学上粘连的表面积小于深、浅肌腱同时修复组，差异有非常显著性意义(P<0.01)。汤锦波等[5]曾提出在不同类型腱周损伤时，内源性与外源性肌腱愈合能力所起作用不同的理论，认为当损伤肌腱缺乏足够内源性愈合能力时，需疏松粘连长入，有利于愈合。
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本实验中四组均切除了腱鞘，滑液营养受损，肌腱的内源性愈合能力受到破坏，所以无论是单纯切割伤还是严重挫伤，均有较明显的粘连发生。但单纯切割伤时，肌腱整齐横断，腱外膜光滑，内源性愈合能力破坏较小，产生外源性愈合的粘连就少；而严重挫伤时，腱外膜损伤所造成的肌腱内源性愈合能力的破坏相对较大，再加上趾骨面上肌腱滑动床受损伤，导致深肌腱掌、背侧产生较严重粘连。在深、浅肌腱同时修复时，深、浅肌腱之间及深肌腱和趾骨间更容易形成粘连，导致功能恢复较差。本研究所得出的结论与汤锦波等[8]曾提出的Ⅱd亚区屈肌腱损伤的修复原则相一致，即Ⅱd亚区内指屈肌腱单纯切割伤时可行深、浅肌腱同时修复，而在严重挫伤时，应作深肌腱修复、浅肌腱切除术。
(本文编辑:任洁双)
基金项目：国家教委留学回国人员基金(教外司留1995-135)；交通部科技进步通达计划(96-06-02-32)；江苏省“青蓝工程”基金；南通医学院省级重点学科基金资助项目
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参考文献
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4，谢仁国,汤锦波,徐燕.鸡趾屈肌腱系统的比较解剖研究.交通医学,1998,12:434-436.
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5，汤锦波,侍德,石井清一.各种伤情下屈肌腱的愈合及粘连形成:肌腱愈合新理论系统的探讨.手外科杂志,1992,8:31-35.
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(收稿日期:1999-06-01), 百拇医药