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编号:10282262
肝脏海绵状血管瘤的诊断与外科治疗
http://www.100md.com 《医学临床研究》 2000年第5期
     作者:贺德 曹绣虎

    单位:贺德(广东省深圳市宝安区人民医院,中国广东 深圳 518101);曹绣虎(广东省中山 医科大学第一附属医院,中国广东 510080)

    关键词:肝肿瘤;诊断;肝肿瘤;治疗;血管瘤;海绵状;诊断;血管瘤,海绵状;治疗

    湖南医学000508[摘 要]目的 为探讨肝脏海绵状血管瘤(LHG)的诊断和治疗特点。方法 回顾性分析了56 例经手术治疗的LHG病例资料,对其诊断和治疗的有关问题进行了讨论。结果 56例LHG 有右上腹疼痛者占64.3%,有肝大者占 39.3 %;B超诊断符合率87.5%,CT诊断符合率96. 3%。根据病例具体情况,对56例分别行肝叶切除、半肝切除、瘤体捆扎、肝血管瘤剜除、 肝动脉结扎或(和)栓塞术等手术。 结论 LHG 临床表现不典型 ,诊断主要依靠B超及C T检查,其他辅助检查如肝动脉造影等有助于肝癌的鉴别诊断。其治疗仍以手术为主,术式 选择应根据肿瘤大小,部位及病人情况而论,对直径<5 cm的LHG可不手术切除,但要定期复 查。
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    [中图分类号]R732.2;R735.7 [文献标识码]A[文章编号]1001-9421(2000)05-0336-03

    Clinical Diagnosis and Surgical Treatment of Liver Cavernous

    Hemangi oma: 56 Cases Report

    HE De, CAO Xiu-hu

    (The People's Hospital of Bao-an District, Shenzhen City, Shenzhen, 518101 , China)

    (Dept. of Hepatology, The First Affiliated Hospital of Zhongshan Medical University, Guangzhou, 510080, China.)
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    [Abstract]Objective To explore the characteristics in the diagnosis and treat ment of liver hemangioma (LHG). Methods Fifty-six cases of LHG treated by surgical operation were retrospectively analyzed and their diagnosis and treatment were discussed. Results Of all cases, there were 64.3% with pain of right upper abdomen, enlargement of liver in 39.3%. The diagnosis rate by using B-type ultrasonic (B-US) was 87.5%, and that of CT was 96.3%. Accord ing to the individual condition of cases, lobectomy of liver, hemihepatecto my, tumor trussing up, removal of hepatoangioma, hepatic artery ligation and /or embolization were performed in 56 cases. Conclusions Owing to that the c linical manifestations of LHG were not confident, so its diagnosis mainly re ly on B-US and CT, the other supplementary examinations, such as angiography vi a hepatic artery, etc., are helpful for differential diagnosis of hepatic can cer. The most ideal treatment is thought to be surgical excision, the choice of operation model depends upon the size and location of the lesion as well as t he patient's systemic condition. If the diameter of LHG was less than 5cm, s urgical resection may not be needed, but reexamination should be carried on regularly.
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    [Key Words] liver neoplasms/DI; liver neoplasms/TH; he mangioma,cavernous/DI; hemangioma,cavernous/TH

    肝脏海绵状血管瘤(简称LHG)是肝脏最常见的良性肿瘤,尸检发现率为0. 4%~7.3%。随着B超检查在肝脏检查中的普遍应用,临床发现LHG的病人越来越多, 但由于其临床表现不 典型,漏诊误治时有发生。作者收集整理两家医院1988~1998年经手术治疗的 LHG 56例, 现结合国内外文献,就其诊断和治疗的有关问题进行讨论。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组56例,男性23例,女性33例,年龄26~65岁,其中30 ~60岁45例(80.4%)。主诉右上腹隐痛或胀痛不适者36例(64.3%);其余20例无症状仅 在体检时发现肝大或有肿块或B超偶尔发现。体查发现肝肿大者22例(39.3%),其中1例 达右肋缘下13 cm,其余病例无阳性体征;肿瘤单发者41例(73.2%),肿瘤多发者15 例(2 6.8%)。合并肝硬化者3例(5.4%)。肿瘤直径<5 cm者2例(3.57%);5 cm~10 cm者 32例 (57.14%),>10cm者22例(39.29%);最大1例25 cm。肿瘤位于右肝38例(67.85 %),左肝10例(17.85%),两侧肝8例(14.3%)。
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    1.2 辅助检查 本组56例中-胎蛋白(AFP)阴性55例(98.2%) ,阳性1 例(1.8%);谷丙转氨酶正常51例(91.1%),轻度升高5例(8.9%);HBsAg阴性51例( 91.1%),阳性5例(8.9%)。术前检查:B超检查56例,诊断LHG者49例(87.5%),肝癌 者7例(12.5%);CT检查54例,诊断LHG者52例(96.3%),肝癌者2例(3.7%) ;肝动脉造影6例,结果均提示LHG;肝血池扫描10例,9例(90%) 提示LHG。

    1.3 治疗方法 本组行肝血管瘤剜除术9例,瘤体捆扎术4例,肝叶切除或 肝局部切除术40例,肝动脉结扎或(和)栓塞术3例。肝切除创面仔细缝扎止血并用大网膜覆 盖,腹腔放置烟卷式或胶管引流。开胸患者放置胸腔闭式引流。

    1.4 病理学检查 本组56例,术后病理学检查均诊断为LHG。
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    2 结果

    2.1 术中出血量 肝血管瘤剜除术及肝叶切除术49例中,瘤体>10 cm者22 例,术中平均出血量1 350 ml,最多一例达5 000 ml。术中平均输血量1 250 ml,最多的一 例达4 000 ml;瘤体<10 cm者27例,术中平均出血量720 ml,术中平均输血量680 ml。切除 的最大瘤体为25 cm×20 cm×20 cm。瘤体捆扎术及肝动脉结扎或(和)栓塞术7例中,术中平 均出血量150 ml,术中未输血。

    2.2 术中出血的处理 本组56例中有13例采用第一肝门阻断,时间为5~20 min;3例采用间断性第一肝门阻断,时间分别为20 min和10 min或5 min;5例采用全肝血流 阻断,时间为20~30 min;其他25例术中未阻断肝血流。

    2.3 术后并发症及结果 全组无死亡病例。术后并发症9例(16.1%),分 别为肺部感染4例,膈下感染3例,胸腔积液2例。术中阻断肝血流者,术后有不同程度转氨 酶升高,均经治疗痊愈出院。
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    3 讨论

    3.1 LHG的诊断 LHG的临床症状非常不典型,主要表现为右上腹隐痛或胀 痛不适,检查时可发现右上腹肿块,肝脏增大,一般LHG的直径越大,症状越明显,LHG直径 <5 cm时,一般无临床症状,仅在B超检查或上腹部其他手术时意外发现。LHG患者少数可出 现AFP阳性,黄疸、腹水,HBsAg阳性,贫血、低蛋白、消化不良等症状[1],但均 无特异性。基于以上理由,该病的诊断常借助影像技术手段。①B超:本组病例LHG阳性率 为87.5%,由于该检查无创、经济、普及等优点,已为临床诊断LHG的首选方法。②CT: 本组病例LHG的阳性率为96.3%,有报道阳性率可达100%,CT与B超联合应用可提高LHG的诊 断符合率,同时CT定位有利于选择治疗方案。③肝血池扫描:有较高的阳性率,特别对 富血管型肝癌的鉴别诊断有一定意义。④肝动脉造影:由于有创性,目前应用较少,在LHG 与肝癌鉴别诊断困难时可选用[2]。⑤MRI:对LHG的诊断近似于CT,但价格较昂 贵,可选择性应用。临床上应用上述方法一般能对LHG确诊,但有时难以将LHG与肝癌,特别 是血管丰富的肝癌和AFP阴性的肝癌相区别。
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    3.2 LHG的治疗 LHG有隐匿发展、逐渐侵犯破坏肝组织,最终导致广泛肝损 害的特点,致使部分病变范围极为广泛的病例失去切除时机;特别在外伤、分娩时易致破裂 或自发性破裂导致大出血,其病死率高达25%~100%,因此主张应用手术治疗。具体处理为 :①LHG直径<5 cm者,由于肿瘤较小很少引起症状,破裂的机会很小,一般可以不手术,但 也要定期复查。如果因为术前肿瘤性质诊断不清而行剖腹术或因上腹部其他手术偶尔发现, 同时肿瘤位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ段等容易处理的部位,应手术切除或原位缝扎;②肿瘤直径>5 cm 者应积极采取手术治疗;③瘤体直径>10 cm且紧贴肝门,手术难度大者,如为年青、体质好 的病人,在有条件的医院和有经验、技术熟练的医师主持下,可以行肿瘤完整切除;如为年 老、体质差或合并其他重要器官疾病,则宜非手术治疗;④巨大LHG伴有肝硬化的病人,决 定肝切除时要根据肝硬化程度和存留肝的量来考虑,如果估计切除肿瘤后,肝脏不能保留 50%以上者,应放弃切除术。⑤如果LHG是几个局限于或散布于肝的某一段,某一叶或几个 段叶,可根据术中情况一并切除,如果是无数血管瘤满布整个肝脏,应放弃手术;⑥对青年 女性的较大LHG应积极手术切除,因为LHG有妊娠期增长加快的特点和分娩时易致破裂大出血 的危险。本病治疗的方式可根据肿瘤的部位、大小、医院手术条件选择肝叶或半肝切除术、 LHG剜除术、瘤体捆扎术、肝动脉栓塞或结扎术、肿瘤内酒精注射、瘤体微波固化术[3 ,4]。LHG切除术的关键是如何控制术中出血[5],此时可根据术中情况选择① 肝门血流阻断:一般肝门阻断安全时限为15~20 min,必要时可分次间歇阻断肝门,一般 方法是,每次肝门阻断20 min,间歇期放松5~10 min,可反复多次阻断。 本组有13例采用 第一肝门阻断,时间为5~20 min,3例采用间断性第一肝门阻断,时间分别为20 min和10 m in或5 min,结果术中出血减少,术后有短暂性转氨酶升高,②全肝血流阻断(无血切肝技 术):由于第一肝门血流阻断只阻断了肝血流,并未阻断出肝静脉血流的倒流。如果肝血管 瘤靠近肝静脉或肝后下腔静脉,术中易致静脉破裂,引起大量静脉血涌出,估计有这种情况 发生可采用常温下全肝血流阻断。这种方法的安全肝缺血时限一般每次不超过30min。如果 估计肝缺血时间较长,还可采用低温灌注全肝血流阻断。本组有5例采用全肝血流阻断,时 间为20~30 min,术后转氨酶显著升高,但经护肝治疗后恢复正常,作者认为这种技术,如 果应用得当,可切除一些以前认为难以切除的与肝静脉和腔静脉关系密切的肝血管瘤,是值 得推荐的;③关于肝血管瘤剜除术的应用问题:一般肝血管瘤的囊壁与周围肝组织有可分离 的间隙,术者可在其间分离,然后将肿瘤剜出。Aydin等用此方法成功剜出9例肝脏瘤直径为 8 cm~23 cm的肝血管瘤,其认为这种方法的术中出血量和术后病死率与并发症均低于肝切 除术。作者认为这种术式仅适用于一些囊壁较完整的肝血管瘤,如果血管瘤周围有较多血管 交通支,上述方法则不宜采用,否则易撕裂血管引起难以控制的大出血。本组有1例病人, 肿瘤直径15 cm,位于肝右叶下腔静脉旁,切除时发现肿瘤 周围有很多新生的蔓状血管丛,用手指分离时不慎将下腔静脉撕裂1 cm,顿时大量涌血,血压下降到5.3/4 kPa, 经立即修补血管,大量输血抢救,病人才转危为安,术中病人总失血量达到5 000 ml之多, 教训是深刻的。
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    [作者简介]贺德(1965-),男,湖南黔阳人,主治医师,医学硕士,主要从事肝胆外科临床研究。

    [参 考 文 献]

    [1] 伍连康,朱志强,夏慧敏.婴儿肝脏血管瘤[J].中华小儿 外科杂志,1996; 17⑷:242.

    [2] 罗正益,李兴跃.肝脏疾病的血管造影诊断[J].介入放射 学杂志,1996; 5⑴:26-29.

    [3] 吴伯文,吴孟超,陈 汉,等.肝海绵状血管瘤捆扎术[J].中国实用外科杂志,1999,19(5):302-303.

    [4] 蔡建强,余宏迢,邵永孚.49例肝海绵状血管瘤缝扎治疗[J].中华肝脏病杂志,1997,5⑷:214-215.

    [5] Bornman P, Terblanche J, Blungart R, et al.Giant hepa tic hemangiomas: Diagnotic and therepeutic dilemmas[J].Surgery,1987,101(4 ):445-449.

    [收稿日期]2000-06-20, http://www.100md.com