保肢术结合辅助化疗治疗肢体ⅡB期骨肉瘤
作者：范顺武 严世贵 杨迪生 叶招明 陶惠民 李伟栩 方向前
单位：范顺武(310019 杭州，浙江大学医学院附属第二医院骨科)；严世贵 杨迪生 叶招明 陶惠民 李伟栩 方向前(浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科)
关键词：骨肉瘤；化学疗法，辅助；四肢；挽救疗法；治疗结果
中华骨科杂志000703
【摘要】目的评价保肢术结合辅助化疗治疗肢体ⅡB期骨肉瘤的临床疗效。方法选择1989年6月～1996年6月保肢手术结合辅助化疗治疗肢体ⅡB期骨肉瘤患者35例，男25例，女10例；年龄15～36岁，平均20.34岁。发病部位:股骨下端22例，胫骨上端7例，肱骨上端3例，腓骨上端2例和股骨上端1例。35例中达到广泛切除20例，而仅达边缘切除15例。3例肱骨上端病例行Tikhoff-Linberg手术；2例腓骨上端病例仅做肿瘤切除术；其余30例病例分别采用瘤骨灭活再植17例，异体半关节移植9例和人工假体置换4例。31例接受过术前化疗的病例切除标本均做多病理切片的坏死率评估，所有病例接受3～10年(平均5年8个月)的随访。结果35例患者3年无瘤生存24例(68.6%)；无瘤生存超过5年共有13例(生存可能率为60.4%)。31例接受过术前化疗病例的肿瘤细胞坏死率大于90%者28例(90.3%)。发生并发症14例(40.0%)，其中感染3例(8.6%)，植入骨骨折7例(20.0%)，骨不愈合1例(2.9%)，肿瘤局部复发3例(8.6%)。因并发症而行再次手术共15例次(43.0%)，其中截肢6例(17.0%)。肢体功能评估优良率为68.6%。统计学处理显示肿瘤坏死率与无瘤生存率之间无显著相关性(rs=0.090；P=0.635)，而肿瘤局部复发率与肿瘤坏死率有显著负相关性(rs=-0.433；P=0.017)，但与手术切除边缘无显著相关性(rs=0.068；P=0.721)。并发症的发生率与重建方法无显著相关性(rs=-0.268；P=0.119)。结论保肢术结合辅助化疗是肢体骨肉瘤患者理想的治疗方法，术前有效化疗是保肢术成功的关键。
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The limb salvage surgery combined with the adjuvant chemotherapy for stage Ⅱ B extremity osteosarcoma
FAN Shunwu
(Department of Orthopaedics, The Second Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University,Hangzhou 310019,China)
YAN Shigui， YANG Disheng， et al.
【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical effectiveness of limb salvage surgery combined with adjuvant chemotherapy for the stage Ⅱ B extremity osteosarcoma. Methods Between June 1989 and June 1996, 35 patients aging from 15 to 36 years(average 20.34 years) with the diagnosis of stage Ⅱ B extremity osteosarcoma were treated with combined adjuvant chemotherapy and limb salvage surgery. The tumors were located at the distal end of femur in twenty-two patients, the proximal tibia in seven, the proximal humerus in three, the proximal fibula in two and proximal femur in one. The histological evaluation of surgical margins revealed wide resection in 20 patients and marginal resection in 15 patients. Various reconstructive methods were used to re-establish proper length structural support of the extremities after the massive resection of the tumors. Among them, devitalized tumor bone reimplantation was done in 17 cases, osteoarticular allografts implantation in 9 patients and endoprosthestic replacements in 4 patients, while Tikhoff- Linberg surgery in 3 cases with the proximal humerus lesions and simple tumor resections in 2 patients with fibula lesions. Multiple histological sections were examined from each of the resected specimens in 31 patients who received preoperative chemotherapy to determine the effect of the chemotherapeutic agents. The patients have been followed-up for 3 to 9 years (mean 5 years and 8 months). Results Major surgical complications occurred in 14/35 cases (40% ). As the results of these complications, revised operations were performed in 14 patients, of whom, 6 cases had amputation. Tumors from 31 patients treated with preoperative chemotherapy, were evaluated for histological response following completion of induction therapy. Twenty-eight cases (90.3% ) were regarded as a good response with the chemotherapy induced tumor necrosis rate > 90% ; another 3 cases as a poor response with the tumor necrosis rate ≤ 90% . Of the 35 cases, 24 (68.6% ) belonged to disease-free survival (DFS) at 3 years after surgery, and DFS probability at 5 years was 60.4% . The evaluated functional results revealed an excellent or good result in 60% of the patients. Correlation analysis revealed that the DFS probability was not related to the rates of the tumor necrosis (rs=0.090； P=0.635), while the local recurrence of tumor were significantly related to the tumor necrosis( rs=- 0.433； P=0.017) , but not to the surgical margin( rs=0.068； P=0.721) . The rates of complications were not related to the reconstuctive methods (rs=- 0.268; P=0.119). Age, sex of the patients, site and subtype of the tumors were not significantly prognostic variables. Conclusion The limb salvage surgery combined with adjuvant chemotherapy is an ideal treatment method for the extremity osteosarcomas. An effective preoperative chemotherapy combined with extirpative surgery make limb salvage surgery successful. However, limb salvage procedures result in high rate of complications. Further study must be conducted to reduce local recurrence and improve reconstructive methods.
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【 Key words】 Osteosarcoma; Chemotherapy,adjuvant; Extremities; Salvage therapy; Treatment outcome
自70年代应用有效的化学疗法以来，骨肉瘤患者的五年生存率可达到50%～80%，同时三分之二的肢体骨肉瘤患者的病肢可以得到保留[1]。国内涉及骨肉瘤保肢的报道也日趋增多，但大多限于保肢手术方法的介绍和改进，有关骨肉瘤保肢的综合治疗及较长期随访的报道甚少[2]。我们于1989年6月开始对骨肉瘤患者进行了综合治疗，至今随访超过3年的共35例，随访时间3～10年，平均随访5年8个月。
资料与方法
一、临床资料
(一)病例选择标准和一般资料:1989年6月～1996年6月我院收治的35例骨肉瘤患者，他们符合以下标准:(1)位于肢体经切开活检证实为高度恶性骨肉瘤；(2)经胸部平片或CT扫描和核素骨扫描排除远处转移；(3)行保肢手术治疗，接受完整化疗或在化疗过程中发生转移或复发。
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35例肢体骨肉瘤患者，男25例，女10例；年龄15～36岁，平均20.34岁；发病部位:股骨下端22例，胫骨上端7例，肱骨上端3例，腓骨上端2例和股骨上端1例；病理亚型:成骨细胞型23例，成软骨细胞型6例，成纤维细胞型3例，其他类型3例。
(二)化疗方法:入院后经常规实验室和影像学检查，切开活检证实为骨肉瘤后，结合临床和辅助检查结果对患者进行外科评估，31例膝关节附近骨肉瘤患者均接受我科制定的完整骨肉瘤化疗方案(包括术前一次患肢的高温隔离灌注化疗)治疗[3]，而另3例肱骨和1例股骨近端患者仅接受术后以卡铂为主的化疗方案治疗。
(三)手术切除边缘:根据Enneking手术切除边缘标准评估肿瘤切除范围，达到广泛切除者20例，因毗邻重要血管神经束而仅达边缘切除者15例。术中如果损伤肿瘤包膜进入肿瘤灶者均临时改行截肢术。通常骨干的截除以核磁共振检查和骨扫描结果综合确立的病变范围为标准，距病变边缘3～5cm，切开活检瘢痕应同肿瘤灶一并完整切除，血管神经束与肿瘤贴近者应将鞘膜剥除与肿瘤灶一起切除。
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(四)重建方法:3例肱骨上端病例行Tikhoff-Linberg手术；2例腓骨上端病例仅做肿瘤切除术；其余30例膝关节附近病例分别采用瘤骨灭活再植17例，异体半关节移植9例(其中1例股骨近端病变肿瘤截除之后行异体半关节移植)，人工假体置换4例。
Tikhoff-Linberg手术、人工关节置换和异体半关节移植方法与通常文献报道的类似，本文不再赘述。瘤骨灭活再植选用两种方法，若肿瘤以成骨为主，破坏范围较小，且瘤骨本身较坚固，则以液氮浸泡灭活(本组7例)；而反之则以质量分数为95%的酒精浸泡灭活(本组10例)。无论采取何种灭活方法，其过程类同。瘤骨离断处锯成“V”形，有利于再植时的良好对合。瘤骨切下之后，先观察肿瘤的全貌，进行边缘评估和病理取材后,刮净表面的软组织(保留重要肌肉和韧带的附丽组织)和骨内病变，洗净瘤骨后分别浸泡在液氮(约15min)或质量分数为95%的酒精中(30min)。灭活之后的瘤骨(注意液氮灭活的瘤骨须待自然复温之后才能开始操作)以林格液浸洗，选用钢板或髓内钉固定于原处。股骨下端病例应常规用尼龙线修复膝侧副韧带和腓肠肌的内外侧头起点，胫骨上端病例则要用10号丝线或不吸收尼龙线牢固修复髌韧带，而交叉韧带不予修复。胫骨上端病例无论是使用瘤骨灭活再植，还是使用异体半关节移植，均常规用腓肠肌内侧头翻转包盖植骨处。
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(五)术前准备与术后处理:所有拟保肢病例除做常规的Enneking外科分期评估外还要考虑患者的年龄、发育情况和发病部位，综合选用手术方式。接受术前化疗的患者保肢术通常在化疗结束后2周左右进行，手术前应进行实验室和影像学的复查，并重新进行一次外科分期评估。对需重建的病例术前半小时和术中常规给予预防性抗生素。
术后常规负压引流至少48h，静脉内抗生素治疗2周左右，然后口服抗生素3个月左右。除1991年前收治的4例病例外，其余下肢病例均于术后即开始进行持续被动运动(CPM)和主动的肌肉收缩锻炼[4]。术后2～3周开始扶双拐免负重下地行走；然后根据具体情况，如假体置换者可较早进行负重，而异体骨和瘤骨灭活重建者则要待骨性愈合后才能开始负重行走。
(六)肿瘤切除边缘、坏死率评估与随访:所有切除标本均经手术医师肉眼观察肿瘤切除边缘之后，在包膜最薄处(通常系毗邻血管神经束部位)取材，由病理医师作手术切除边缘的评估。而31例接受过术前化疗的患者经全面的大体检查之后，从10处取材，8个取自周边，2个取自中央(瘤骨灭活过程要等取材后才进行)。每标本随机切取2张病理切片，每张病理切片随机抽看5个镜野，共100个镜野，计数存活肿瘤细胞。如在计数中发现某镜野未见存活肿瘤细胞，则检查整张病理切片，寻找存活肿瘤细胞，选取计数镜野。各镜野存活肿瘤细胞数平均值为N。选取化疗前活检标本较有代表性的病理切片，随机抽看5个镜野，计数肿瘤细胞，取其平均值M作为基数。以M和N值可计算坏死率:肿瘤细胞坏死率=(1-N/M)×100%[5]。
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35例患者在术后1年内，每月复查一次胸片和患肢局部的正、侧位X线片。术后1～2年，每2个月进行一次X线检查。术后2～3年，每3个月进行一次X线检查。术后3年以后，每半年进行一次常规检查。在随访期间对怀疑有复发或转移病例则应进行骨扫描和(或)CT扫描等检查。
(七)统计学方法:应用SPSS7.0统计软件作统计学处理。Kaplan-Meier评估无瘤生存率，Spearman等级相关分析检验肿瘤细胞坏死率与无瘤生存率、肿瘤局部复发率与肿瘤细胞坏死率和手术切除边缘间的关系，以及肢体功能和术后并发症与重建方法间的关系。COX模型分析法估计各种因素对预后的影响。
结果
一、肿瘤细胞坏死率
31例接受过术前化疗患者的手术切除标本中，肿瘤细胞坏死率为86.3%～98.3%(平均94.1%)。其中28例(90.3%)肿瘤细胞坏死率>90%为反应良好，余3例反应不佳。
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二、手术并发症和翻修手术
本组35例，有14例发生并发症(40.0%)，其中感染3例(8.6%)，植入骨骨折7例(20.0%)，骨不愈合1例(2.9%)，肿瘤局部复发3例(8.6%)。感染3例中,1例为异体骨移植病例，另2例为瘤骨灭活再植病例，此3例均于术后2～3个月内出现窦道渗液、流脓。植入骨骨折7例中,4例系瘤骨灭活再植病例，3例为异体骨移植病例，前者的骨折多发生在骨端原肿瘤灶部位，而后者多见于临近固定钢板一端的异体骨部位，7例均发生在术后1年半至3年内(图1)。
因并发症而行再次手术15例。其中6例复发和感染病例行截肢术；4例骨折和1例不愈合病例重新行植骨和内固定术(其中1例仍未愈合而改行假体置换术)；另外4例骨折病例进行了假体置换术。
三、随访结果
35例病例随访3～10年，平均5年8个月。术后8个月发生肺部转移1例；术后1～2年局部复发1例、转移5例；术后2～3年局部复发1例、转移3例；术后3年5个月局部复发1例；术后4年5个月和5年6个月发生肺部转移各1例。在局部复发的3例中，股骨下端、胫骨上端和肱骨上端各1例，其中2例肿瘤坏死率<90%(广泛切除与边缘切除各1例)。肱骨上端1例术前未做化疗，系广泛切除。肿瘤坏死率<90%的3例病例中除2例术后局部复发外，另1例于术后1年6个月出现肺部转移。35例病例中2年无瘤生存28例(80.0%)；3年无瘤生存24例(68.6%)；无瘤生存超过5年共有13例(生存可能率为60.4%，图2)。
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四、肢体功能评估
参照Enneking等[6]肢体肌肉骨骼系统肿瘤外科治疗重建术后功能评定标准,进行功能评估。35例评分结果为优12例，良12例，可4例，差7例，优良率为68.6%。
五、统计学处理
35例病例的无瘤生存率见图2。肿瘤亚型(P=0.0590)、部位(P=0.1119)、年龄(P=0.2691)、性别(P=0.0575)和手术切除边缘(P=0.6412)等多因素均未对无瘤生存率构成影响(表1)。相关分析显示肿瘤坏死率与无瘤生存率间无显著相关性(rs=0.090；P=0.635)，而肿瘤局部复发率与肿瘤坏死率有显著负相关性(rs=-0.433；P=0.017)，但与手术切除边缘无显著相关性(rs=0.068；P=0.721)。并发症的发生率与重建方法无显著相关性(rs=-0.268；P=0.119)。
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图1 35例骨肉瘤患者行保肢术后无并发症生存曲线
图2 35例保肢病例Kaplan-Meier无瘤生存曲线
表1各种因素对35例骨肉瘤病例无瘤生存影响(COX模型分析法)
影响因素 分组(例数) 无瘤生存例数 COX模型分析结果 EXP(β) P值 性别 男(25) 14 1.4651 0.0575 女(10) 7 年龄 ≤20(23) 16 0.8834 0.2691 >20(12) 6 部位 股骨下端(22) 14 1.1235 0.1119 胫骨近端(7) 5 肱骨近端(3) 1 腓骨近端(2) 1 股骨近端(1) 0 亚型 成骨细胞型(23) 15 1.5325 0.0590 成软骨细胞型(6) 3 成纤维细胞型(3) 1 其他类型(3) 2 切缘 广泛(20) 13 1.2835 0.6412 边缘(15) 8
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讨论
骨肉瘤保肢术的成功除了应该具有不比截肢术高的局部复发率和不比截肢术低的生存率外，同时还应具有较满意的患肢功能[7]。本组35例的局部复发率为8.6%，五年无瘤生存率为60.4%，肢体功能优良率为68.6%，结果是令人满意的。但仍存在一定的局部复发率和较高的并发症发生率。
80年代初Rosen等[8]利用骨肉瘤患者术前定制假体等待的时间,在术前即开始应用化疗，逐渐形成了新辅助化疗概念。尽管对新辅助化疗提高骨肉瘤患者生存率的作用还有较多的争论[9，10]，但术前化疗有利于骨肉瘤保肢的进行和成功已成为共识[11]。本组术前接受高温隔离肢体灌注化疗(HILP)的31例病例中，反应良好者达28例，3例复发者除1例系肱骨上端病变,术前没有接受化疗外，其余2例均是肿瘤坏死率<90%的病例。以往认为Ⅱ期骨肉瘤切除时,最好能达到根治性切除，至少也应达到广泛切除[12]。但是随着术前有效化疗的应用，这一情形正在改变。Picci等[13]报告术前有效的化疗能使原发灶的大多数肿瘤细胞坏死，肿瘤灶周围常导致术后局部复发的肿瘤卫星结节消失，同时有效的术前化疗能使肿瘤周围形成一层连续的纤维包膜(图3)，有利于肿瘤的切除和复发率的降低，并认为肿瘤坏死率对肿瘤局部控制的作用比手术切除边缘更重要。Tsuchiya等[14]报告在咖啡因增效化疗后获得极高肿瘤细胞坏死率的前提下，边缘切除的保肢术共27例仅1例术后复发。本组资料统计学处理表明肿瘤局部复发率与肿瘤坏死率有显著的负相关意义，而与切除边缘的关系不大。因此对于术前反应良好的病例,尽管在某些部位仅达到边缘切除也不会显著增加其局部的复发率。Kropej等[15]报告术中进入病灶的3例病例仅1例术后复发。但我们认为骨肉瘤毕竟为高度恶性的肿瘤，且本组31例术前接受过HILP的病例在做多切片病理评估中，每一例均可找到存活的骨肉瘤细胞，因此尽可能争取肿瘤广泛切除，若条件不允许者,至少也要达到边缘切除，术中一旦进入病灶者，必须改行截肢术。本组资料中肿瘤坏死率<90%者3例，2例出现局部复发，1例发生肺转移。本组资料的相关分析显示最终的无瘤生存率与肿瘤细胞坏死率并无显著相关意义，其原因主要是全身化疗时转移灶不可能获得如原发灶一样的高浓度药物和高温的条件，由局部高温隔离灌注化疗所取得的高的肿瘤坏死率并不意味着有高的生存率；反之，在相同的术前化疗条件下反应不佳的病例其无瘤生存的机会则不会太高。因此，我们认为对于拟保肢的病例，术前进行HILP可取得较高的肿瘤细胞坏死率，有利于保肢，而对于不可避免的截肢患者是否需术前进行HILP，值得进一步的研究和商榷[11]。
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图3 化疗后切除标本a肿瘤细胞大片坏死×20b肿瘤细胞大片坏死，伴周围连续性的纤维包膜形成×20
肿瘤截除后骨缺损的重建有人工关节、异体骨移植和瘤骨灭活再植等三种常用方法，但各有利弊。通常认为以假体置换疗效稍佳[16]，但其价格昂贵，目前在国内尚不能普及应用。异体骨有来源广泛等优点，但在国内由于骨库的制度尚不完善，存在排异反应、传染病毒性疾病和匹配困难等问题。瘤骨灭活再植具有简便、费用低廉、无需担心匹配等优点，较适合于我国的国情，尤其适宜女性患者，但在骨的重新修复过程中易发生骨折。保肢手术开展的同时也增加了患者的并发症，Ruggieri等[17]报告与保肢术有关的并发症高达63%，本组的并发症也达到了40%。就目前报道的文献分析，无论采用何种重建方法均存在一系列的并发症，其中以感染最为严重，常需截肢，但相对而言假体置换无需担心骨折和不愈合等并发症，效果稍优。本组共有9例行假体置换术(包括修正术5例)，近期效果尚属满意，但是远期疗效尚待进一步的观察。
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本组共有11例发生与重建有关的并发症,骨折、骨不愈合和感染等三种并发症各有不同的发生规律。其中以感染最为凶险，一旦发生常需截肢，本组3例均以截肢终结。感染的发生主要与局部软组织包盖、血肿等有关，且多发生在术后1～3个月间。因此，术前、术中和术后2周内静脉滴注抗生素，术后3个月内口服抗生素，严格掌握保肢适应证，注意包盖和术后负压引流等均是预防感染的有效措施。至于骨折和不愈合则相对容易处理，植骨或假体置换多能解决问题。而通常骨折多发生在死骨爬行替代的早中期，此时植入骨的机械强度仅为正常骨的50%左右，即在术后1～2年左右易发生骨折[18]。由于此时骨的连接端往往已经愈合，多数患者已恢复行走，医患双方易产生麻痹思想，因此掌握此规律对预防骨折尤其重要。而手术后3年左右,植入骨与新骨形成的复合物的机械强度接近于正常骨，因此无论是瘤骨再植或异体骨移植的病例均很少再发生并发症(图4～6)。
本组病例的功能满意率达到60%，尤其是膝关节活动的恢复最为满意，关节伸屈度可达0°～150°，这应归功于早期的CPM锻炼。依我们半关节重建术后应用CPM近10年的经验而言，CPM的确能改善重建关节的功能而不会增加其并发症的发生率，但必须在坚强的内固定和良好的软组织(尤其是髌韧带)修复前提下循序渐进地进行[18]。
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图4 股骨下端骨肉瘤a术前b肿瘤切除异体半关节移植术后9年c关节活动度情况
图5 胫骨上端骨肉瘤a术前b肿瘤切除瘤骨灭活再植术后c术后7年关节间隙变狭窄,关节面不平整d术后7年关节活动良好,行走无痛苦图6股骨下端骨肉瘤X线片a术前b肿瘤切除瘤骨灭活骨水泥填充再植术后7年
参 考 文 献
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(收稿日期:1999-12-09), 百拇医药
单位：范顺武(310019 杭州，浙江大学医学院附属第二医院骨科)；严世贵 杨迪生 叶招明 陶惠民 李伟栩 方向前(浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科)
关键词：骨肉瘤；化学疗法，辅助；四肢；挽救疗法；治疗结果
中华骨科杂志000703
【摘要】目的评价保肢术结合辅助化疗治疗肢体ⅡB期骨肉瘤的临床疗效。方法选择1989年6月～1996年6月保肢手术结合辅助化疗治疗肢体ⅡB期骨肉瘤患者35例，男25例，女10例；年龄15～36岁，平均20.34岁。发病部位:股骨下端22例，胫骨上端7例，肱骨上端3例，腓骨上端2例和股骨上端1例。35例中达到广泛切除20例，而仅达边缘切除15例。3例肱骨上端病例行Tikhoff-Linberg手术；2例腓骨上端病例仅做肿瘤切除术；其余30例病例分别采用瘤骨灭活再植17例，异体半关节移植9例和人工假体置换4例。31例接受过术前化疗的病例切除标本均做多病理切片的坏死率评估，所有病例接受3～10年(平均5年8个月)的随访。结果35例患者3年无瘤生存24例(68.6%)；无瘤生存超过5年共有13例(生存可能率为60.4%)。31例接受过术前化疗病例的肿瘤细胞坏死率大于90%者28例(90.3%)。发生并发症14例(40.0%)，其中感染3例(8.6%)，植入骨骨折7例(20.0%)，骨不愈合1例(2.9%)，肿瘤局部复发3例(8.6%)。因并发症而行再次手术共15例次(43.0%)，其中截肢6例(17.0%)。肢体功能评估优良率为68.6%。统计学处理显示肿瘤坏死率与无瘤生存率之间无显著相关性(rs=0.090；P=0.635)，而肿瘤局部复发率与肿瘤坏死率有显著负相关性(rs=-0.433；P=0.017)，但与手术切除边缘无显著相关性(rs=0.068；P=0.721)。并发症的发生率与重建方法无显著相关性(rs=-0.268；P=0.119)。结论保肢术结合辅助化疗是肢体骨肉瘤患者理想的治疗方法，术前有效化疗是保肢术成功的关键。
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The limb salvage surgery combined with the adjuvant chemotherapy for stage Ⅱ B extremity osteosarcoma
FAN Shunwu
(Department of Orthopaedics, The Second Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University,Hangzhou 310019,China)
YAN Shigui， YANG Disheng， et al.
【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical effectiveness of limb salvage surgery combined with adjuvant chemotherapy for the stage Ⅱ B extremity osteosarcoma. Methods Between June 1989 and June 1996, 35 patients aging from 15 to 36 years(average 20.34 years) with the diagnosis of stage Ⅱ B extremity osteosarcoma were treated with combined adjuvant chemotherapy and limb salvage surgery. The tumors were located at the distal end of femur in twenty-two patients, the proximal tibia in seven, the proximal humerus in three, the proximal fibula in two and proximal femur in one. The histological evaluation of surgical margins revealed wide resection in 20 patients and marginal resection in 15 patients. Various reconstructive methods were used to re-establish proper length structural support of the extremities after the massive resection of the tumors. Among them, devitalized tumor bone reimplantation was done in 17 cases, osteoarticular allografts implantation in 9 patients and endoprosthestic replacements in 4 patients, while Tikhoff- Linberg surgery in 3 cases with the proximal humerus lesions and simple tumor resections in 2 patients with fibula lesions. Multiple histological sections were examined from each of the resected specimens in 31 patients who received preoperative chemotherapy to determine the effect of the chemotherapeutic agents. The patients have been followed-up for 3 to 9 years (mean 5 years and 8 months). Results Major surgical complications occurred in 14/35 cases (40% ). As the results of these complications, revised operations were performed in 14 patients, of whom, 6 cases had amputation. Tumors from 31 patients treated with preoperative chemotherapy, were evaluated for histological response following completion of induction therapy. Twenty-eight cases (90.3% ) were regarded as a good response with the chemotherapy induced tumor necrosis rate > 90% ; another 3 cases as a poor response with the tumor necrosis rate ≤ 90% . Of the 35 cases, 24 (68.6% ) belonged to disease-free survival (DFS) at 3 years after surgery, and DFS probability at 5 years was 60.4% . The evaluated functional results revealed an excellent or good result in 60% of the patients. Correlation analysis revealed that the DFS probability was not related to the rates of the tumor necrosis (rs=0.090； P=0.635), while the local recurrence of tumor were significantly related to the tumor necrosis( rs=- 0.433； P=0.017) , but not to the surgical margin( rs=0.068； P=0.721) . The rates of complications were not related to the reconstuctive methods (rs=- 0.268; P=0.119). Age, sex of the patients, site and subtype of the tumors were not significantly prognostic variables. Conclusion The limb salvage surgery combined with adjuvant chemotherapy is an ideal treatment method for the extremity osteosarcomas. An effective preoperative chemotherapy combined with extirpative surgery make limb salvage surgery successful. However, limb salvage procedures result in high rate of complications. Further study must be conducted to reduce local recurrence and improve reconstructive methods.
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【 Key words】 Osteosarcoma; Chemotherapy,adjuvant; Extremities; Salvage therapy; Treatment outcome
自70年代应用有效的化学疗法以来，骨肉瘤患者的五年生存率可达到50%～80%，同时三分之二的肢体骨肉瘤患者的病肢可以得到保留[1]。国内涉及骨肉瘤保肢的报道也日趋增多，但大多限于保肢手术方法的介绍和改进，有关骨肉瘤保肢的综合治疗及较长期随访的报道甚少[2]。我们于1989年6月开始对骨肉瘤患者进行了综合治疗，至今随访超过3年的共35例，随访时间3～10年，平均随访5年8个月。
资料与方法
一、临床资料
(一)病例选择标准和一般资料:1989年6月～1996年6月我院收治的35例骨肉瘤患者，他们符合以下标准:(1)位于肢体经切开活检证实为高度恶性骨肉瘤；(2)经胸部平片或CT扫描和核素骨扫描排除远处转移；(3)行保肢手术治疗，接受完整化疗或在化疗过程中发生转移或复发。
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35例肢体骨肉瘤患者，男25例，女10例；年龄15～36岁，平均20.34岁；发病部位:股骨下端22例，胫骨上端7例，肱骨上端3例，腓骨上端2例和股骨上端1例；病理亚型:成骨细胞型23例，成软骨细胞型6例，成纤维细胞型3例，其他类型3例。
(二)化疗方法:入院后经常规实验室和影像学检查，切开活检证实为骨肉瘤后，结合临床和辅助检查结果对患者进行外科评估，31例膝关节附近骨肉瘤患者均接受我科制定的完整骨肉瘤化疗方案(包括术前一次患肢的高温隔离灌注化疗)治疗[3]，而另3例肱骨和1例股骨近端患者仅接受术后以卡铂为主的化疗方案治疗。
(三)手术切除边缘:根据Enneking手术切除边缘标准评估肿瘤切除范围，达到广泛切除者20例，因毗邻重要血管神经束而仅达边缘切除者15例。术中如果损伤肿瘤包膜进入肿瘤灶者均临时改行截肢术。通常骨干的截除以核磁共振检查和骨扫描结果综合确立的病变范围为标准，距病变边缘3～5cm，切开活检瘢痕应同肿瘤灶一并完整切除，血管神经束与肿瘤贴近者应将鞘膜剥除与肿瘤灶一起切除。
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(四)重建方法:3例肱骨上端病例行Tikhoff-Linberg手术；2例腓骨上端病例仅做肿瘤切除术；其余30例膝关节附近病例分别采用瘤骨灭活再植17例，异体半关节移植9例(其中1例股骨近端病变肿瘤截除之后行异体半关节移植)，人工假体置换4例。
Tikhoff-Linberg手术、人工关节置换和异体半关节移植方法与通常文献报道的类似，本文不再赘述。瘤骨灭活再植选用两种方法，若肿瘤以成骨为主，破坏范围较小，且瘤骨本身较坚固，则以液氮浸泡灭活(本组7例)；而反之则以质量分数为95%的酒精浸泡灭活(本组10例)。无论采取何种灭活方法，其过程类同。瘤骨离断处锯成“V”形，有利于再植时的良好对合。瘤骨切下之后，先观察肿瘤的全貌，进行边缘评估和病理取材后,刮净表面的软组织(保留重要肌肉和韧带的附丽组织)和骨内病变，洗净瘤骨后分别浸泡在液氮(约15min)或质量分数为95%的酒精中(30min)。灭活之后的瘤骨(注意液氮灭活的瘤骨须待自然复温之后才能开始操作)以林格液浸洗，选用钢板或髓内钉固定于原处。股骨下端病例应常规用尼龙线修复膝侧副韧带和腓肠肌的内外侧头起点，胫骨上端病例则要用10号丝线或不吸收尼龙线牢固修复髌韧带，而交叉韧带不予修复。胫骨上端病例无论是使用瘤骨灭活再植，还是使用异体半关节移植，均常规用腓肠肌内侧头翻转包盖植骨处。
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(五)术前准备与术后处理:所有拟保肢病例除做常规的Enneking外科分期评估外还要考虑患者的年龄、发育情况和发病部位，综合选用手术方式。接受术前化疗的患者保肢术通常在化疗结束后2周左右进行，手术前应进行实验室和影像学的复查，并重新进行一次外科分期评估。对需重建的病例术前半小时和术中常规给予预防性抗生素。
术后常规负压引流至少48h，静脉内抗生素治疗2周左右，然后口服抗生素3个月左右。除1991年前收治的4例病例外，其余下肢病例均于术后即开始进行持续被动运动(CPM)和主动的肌肉收缩锻炼[4]。术后2～3周开始扶双拐免负重下地行走；然后根据具体情况，如假体置换者可较早进行负重，而异体骨和瘤骨灭活重建者则要待骨性愈合后才能开始负重行走。
(六)肿瘤切除边缘、坏死率评估与随访:所有切除标本均经手术医师肉眼观察肿瘤切除边缘之后，在包膜最薄处(通常系毗邻血管神经束部位)取材，由病理医师作手术切除边缘的评估。而31例接受过术前化疗的患者经全面的大体检查之后，从10处取材，8个取自周边，2个取自中央(瘤骨灭活过程要等取材后才进行)。每标本随机切取2张病理切片，每张病理切片随机抽看5个镜野，共100个镜野，计数存活肿瘤细胞。如在计数中发现某镜野未见存活肿瘤细胞，则检查整张病理切片，寻找存活肿瘤细胞，选取计数镜野。各镜野存活肿瘤细胞数平均值为N。选取化疗前活检标本较有代表性的病理切片，随机抽看5个镜野，计数肿瘤细胞，取其平均值M作为基数。以M和N值可计算坏死率:肿瘤细胞坏死率=(1-N/M)×100%[5]。
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35例患者在术后1年内，每月复查一次胸片和患肢局部的正、侧位X线片。术后1～2年，每2个月进行一次X线检查。术后2～3年，每3个月进行一次X线检查。术后3年以后，每半年进行一次常规检查。在随访期间对怀疑有复发或转移病例则应进行骨扫描和(或)CT扫描等检查。
(七)统计学方法:应用SPSS7.0统计软件作统计学处理。Kaplan-Meier评估无瘤生存率，Spearman等级相关分析检验肿瘤细胞坏死率与无瘤生存率、肿瘤局部复发率与肿瘤细胞坏死率和手术切除边缘间的关系，以及肢体功能和术后并发症与重建方法间的关系。COX模型分析法估计各种因素对预后的影响。
结果
一、肿瘤细胞坏死率
31例接受过术前化疗患者的手术切除标本中，肿瘤细胞坏死率为86.3%～98.3%(平均94.1%)。其中28例(90.3%)肿瘤细胞坏死率>90%为反应良好，余3例反应不佳。
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二、手术并发症和翻修手术
本组35例，有14例发生并发症(40.0%)，其中感染3例(8.6%)，植入骨骨折7例(20.0%)，骨不愈合1例(2.9%)，肿瘤局部复发3例(8.6%)。感染3例中,1例为异体骨移植病例，另2例为瘤骨灭活再植病例，此3例均于术后2～3个月内出现窦道渗液、流脓。植入骨骨折7例中,4例系瘤骨灭活再植病例，3例为异体骨移植病例，前者的骨折多发生在骨端原肿瘤灶部位，而后者多见于临近固定钢板一端的异体骨部位，7例均发生在术后1年半至3年内(图1)。
因并发症而行再次手术15例。其中6例复发和感染病例行截肢术；4例骨折和1例不愈合病例重新行植骨和内固定术(其中1例仍未愈合而改行假体置换术)；另外4例骨折病例进行了假体置换术。
三、随访结果
35例病例随访3～10年，平均5年8个月。术后8个月发生肺部转移1例；术后1～2年局部复发1例、转移5例；术后2～3年局部复发1例、转移3例；术后3年5个月局部复发1例；术后4年5个月和5年6个月发生肺部转移各1例。在局部复发的3例中，股骨下端、胫骨上端和肱骨上端各1例，其中2例肿瘤坏死率<90%(广泛切除与边缘切除各1例)。肱骨上端1例术前未做化疗，系广泛切除。肿瘤坏死率<90%的3例病例中除2例术后局部复发外，另1例于术后1年6个月出现肺部转移。35例病例中2年无瘤生存28例(80.0%)；3年无瘤生存24例(68.6%)；无瘤生存超过5年共有13例(生存可能率为60.4%，图2)。
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四、肢体功能评估
参照Enneking等[6]肢体肌肉骨骼系统肿瘤外科治疗重建术后功能评定标准,进行功能评估。35例评分结果为优12例，良12例，可4例，差7例，优良率为68.6%。
五、统计学处理
35例病例的无瘤生存率见图2。肿瘤亚型(P=0.0590)、部位(P=0.1119)、年龄(P=0.2691)、性别(P=0.0575)和手术切除边缘(P=0.6412)等多因素均未对无瘤生存率构成影响(表1)。相关分析显示肿瘤坏死率与无瘤生存率间无显著相关性(rs=0.090；P=0.635)，而肿瘤局部复发率与肿瘤坏死率有显著负相关性(rs=-0.433；P=0.017)，但与手术切除边缘无显著相关性(rs=0.068；P=0.721)。并发症的发生率与重建方法无显著相关性(rs=-0.268；P=0.119)。
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图1 35例骨肉瘤患者行保肢术后无并发症生存曲线
图2 35例保肢病例Kaplan-Meier无瘤生存曲线
表1各种因素对35例骨肉瘤病例无瘤生存影响(COX模型分析法)
影响因素 分组(例数) 无瘤生存例数 COX模型分析结果 EXP(β) P值 性别 男(25) 14 1.4651 0.0575 女(10) 7 年龄 ≤20(23) 16 0.8834 0.2691 >20(12) 6 部位 股骨下端(22) 14 1.1235 0.1119 胫骨近端(7) 5 肱骨近端(3) 1 腓骨近端(2) 1 股骨近端(1) 0 亚型 成骨细胞型(23) 15 1.5325 0.0590 成软骨细胞型(6) 3 成纤维细胞型(3) 1 其他类型(3) 2 切缘 广泛(20) 13 1.2835 0.6412 边缘(15) 8
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讨论
骨肉瘤保肢术的成功除了应该具有不比截肢术高的局部复发率和不比截肢术低的生存率外，同时还应具有较满意的患肢功能[7]。本组35例的局部复发率为8.6%，五年无瘤生存率为60.4%，肢体功能优良率为68.6%，结果是令人满意的。但仍存在一定的局部复发率和较高的并发症发生率。
80年代初Rosen等[8]利用骨肉瘤患者术前定制假体等待的时间,在术前即开始应用化疗，逐渐形成了新辅助化疗概念。尽管对新辅助化疗提高骨肉瘤患者生存率的作用还有较多的争论[9，10]，但术前化疗有利于骨肉瘤保肢的进行和成功已成为共识[11]。本组术前接受高温隔离肢体灌注化疗(HILP)的31例病例中，反应良好者达28例，3例复发者除1例系肱骨上端病变,术前没有接受化疗外，其余2例均是肿瘤坏死率<90%的病例。以往认为Ⅱ期骨肉瘤切除时,最好能达到根治性切除，至少也应达到广泛切除[12]。但是随着术前有效化疗的应用，这一情形正在改变。Picci等[13]报告术前有效的化疗能使原发灶的大多数肿瘤细胞坏死，肿瘤灶周围常导致术后局部复发的肿瘤卫星结节消失，同时有效的术前化疗能使肿瘤周围形成一层连续的纤维包膜(图3)，有利于肿瘤的切除和复发率的降低，并认为肿瘤坏死率对肿瘤局部控制的作用比手术切除边缘更重要。Tsuchiya等[14]报告在咖啡因增效化疗后获得极高肿瘤细胞坏死率的前提下，边缘切除的保肢术共27例仅1例术后复发。本组资料统计学处理表明肿瘤局部复发率与肿瘤坏死率有显著的负相关意义，而与切除边缘的关系不大。因此对于术前反应良好的病例,尽管在某些部位仅达到边缘切除也不会显著增加其局部的复发率。Kropej等[15]报告术中进入病灶的3例病例仅1例术后复发。但我们认为骨肉瘤毕竟为高度恶性的肿瘤，且本组31例术前接受过HILP的病例在做多切片病理评估中，每一例均可找到存活的骨肉瘤细胞，因此尽可能争取肿瘤广泛切除，若条件不允许者,至少也要达到边缘切除，术中一旦进入病灶者，必须改行截肢术。本组资料中肿瘤坏死率<90%者3例，2例出现局部复发，1例发生肺转移。本组资料的相关分析显示最终的无瘤生存率与肿瘤细胞坏死率并无显著相关意义，其原因主要是全身化疗时转移灶不可能获得如原发灶一样的高浓度药物和高温的条件，由局部高温隔离灌注化疗所取得的高的肿瘤坏死率并不意味着有高的生存率；反之，在相同的术前化疗条件下反应不佳的病例其无瘤生存的机会则不会太高。因此，我们认为对于拟保肢的病例，术前进行HILP可取得较高的肿瘤细胞坏死率，有利于保肢，而对于不可避免的截肢患者是否需术前进行HILP，值得进一步的研究和商榷[11]。
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图3 化疗后切除标本a肿瘤细胞大片坏死×20b肿瘤细胞大片坏死，伴周围连续性的纤维包膜形成×20
肿瘤截除后骨缺损的重建有人工关节、异体骨移植和瘤骨灭活再植等三种常用方法，但各有利弊。通常认为以假体置换疗效稍佳[16]，但其价格昂贵，目前在国内尚不能普及应用。异体骨有来源广泛等优点，但在国内由于骨库的制度尚不完善，存在排异反应、传染病毒性疾病和匹配困难等问题。瘤骨灭活再植具有简便、费用低廉、无需担心匹配等优点，较适合于我国的国情，尤其适宜女性患者，但在骨的重新修复过程中易发生骨折。保肢手术开展的同时也增加了患者的并发症，Ruggieri等[17]报告与保肢术有关的并发症高达63%，本组的并发症也达到了40%。就目前报道的文献分析，无论采用何种重建方法均存在一系列的并发症，其中以感染最为严重，常需截肢，但相对而言假体置换无需担心骨折和不愈合等并发症，效果稍优。本组共有9例行假体置换术(包括修正术5例)，近期效果尚属满意，但是远期疗效尚待进一步的观察。
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本组共有11例发生与重建有关的并发症,骨折、骨不愈合和感染等三种并发症各有不同的发生规律。其中以感染最为凶险，一旦发生常需截肢，本组3例均以截肢终结。感染的发生主要与局部软组织包盖、血肿等有关，且多发生在术后1～3个月间。因此，术前、术中和术后2周内静脉滴注抗生素，术后3个月内口服抗生素，严格掌握保肢适应证，注意包盖和术后负压引流等均是预防感染的有效措施。至于骨折和不愈合则相对容易处理，植骨或假体置换多能解决问题。而通常骨折多发生在死骨爬行替代的早中期，此时植入骨的机械强度仅为正常骨的50%左右，即在术后1～2年左右易发生骨折[18]。由于此时骨的连接端往往已经愈合，多数患者已恢复行走，医患双方易产生麻痹思想，因此掌握此规律对预防骨折尤其重要。而手术后3年左右,植入骨与新骨形成的复合物的机械强度接近于正常骨，因此无论是瘤骨再植或异体骨移植的病例均很少再发生并发症(图4～6)。
本组病例的功能满意率达到60%，尤其是膝关节活动的恢复最为满意，关节伸屈度可达0°～150°，这应归功于早期的CPM锻炼。依我们半关节重建术后应用CPM近10年的经验而言，CPM的确能改善重建关节的功能而不会增加其并发症的发生率，但必须在坚强的内固定和良好的软组织(尤其是髌韧带)修复前提下循序渐进地进行[18]。
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图4 股骨下端骨肉瘤a术前b肿瘤切除异体半关节移植术后9年c关节活动度情况
图5 胫骨上端骨肉瘤a术前b肿瘤切除瘤骨灭活再植术后c术后7年关节间隙变狭窄,关节面不平整d术后7年关节活动良好,行走无痛苦图6股骨下端骨肉瘤X线片a术前b肿瘤切除瘤骨灭活骨水泥填充再植术后7年
参 考 文 献
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