胆囊切除术后问题28例分析
作者：齐胤尊 原 冰 王继长
单位：甘肃省天水市解放军第29医院[741020]
关键词：胆囊切除术/方法；胆囊切除术后综合症/并发症；胆管肿瘤/并发症；十二指肠；憩室/并发症；误诊
临床误诊误治990455 Key words Cholecystectomy/metheds Postcholecystectomy/complications Bile duct neoplasms/complications Duldenum Diverticulum/complications Diagnostic errors
胆囊切除术后88%的病人手术前的症状得以长期缓解[1]，部分病人的症状或持续存在、或经过一段时间重新出现，既往将这类情况统称为“胆囊切除术后综合症(PCS)”。1995年Nahrwold认为这是一种误解，应该看做是“胆囊切除术后问题(PCP)[2]”。现将我院外科1996年1月～1998年12月因胆囊结石行胆囊切除的256例出现问题的28例病人的资料总结报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
在256例胆囊切除的病人中，经随访，16例(6.25%)术后症状持续存在，12例(4.68%)于术后6个月内症状又复出现。此28例病人中，2例术后消化道症状加重；24例仍有腹痛，其中右上腹或上腹痛21例，不定位腹痛2例，右胁部疼痛1例；腹泻2例，便秘、血尿各1例。术后发热7例，黄疸6例。此28例术后问题临床资料(附表)。
附表 28例胆囊切除术后问题临床资料 病 因
例数
百分比(%)
主要诊断手段
治 疗
胃食管反流
8
, 百拇医药
28.6
上消化道内窥镜
药物治疗
应激性肠道综合征
6
21.4
病史、诊断性治疗
药物治疗
十二指肠憩室
3
10.7
上消化道内窥镜或钡餐
转流术，药物治疗
, 百拇医药
十二指肠乳头炎、狭窄
3
7.1
病史、B超、胆道造影
oddi扩约肌切开成形，观察
胰腺炎
2
7.1
病史、实验室检查
药物治疗
胆管结石
2
7.1
, 百拇医药
B超
胆管切开取石，观察
胆囊切除不完全
1
3.6
手术史
残余胆囊切除
高位胆管癌
1
3.6
经皮肝胆管造影术(PTC)、CT
U管引流
结肠肝曲综合征
, 百拇医药
1
3.6
病史、腹透、诊断性治疗
药物治疗
右肾下垂
1
3.6
病史、逆行肾盂造影
右肾固定术
2 讨论
PCP大体上可分为二类，一类是与胆道相关的疾病，另一类疾病与胆道毫不相关。本组前者12例占42.8%，后者16例占57.1%。分析PCP的发生有以下几方面的原因。
, 百拇医药
2.1 术前询问病史不仔细。本组病例腹痛是最常见的症状，如不仔细分析腹痛的特点及相关的伴随症状，仅依靠B超作为胆囊切除的依据，难免会漏诊与胆道无关的疾病。如上腹部烧灼痛伴胃内容物反流是胃食管反流的典型表现，内窥镜检查可获得直接证据。应激性肠道综合征(本组有6例)常无明确的腹痛，或腹痛部位不定，伴有消化不良、大便不规律、餐后症状加重、排便后缓解，这些症状可在胆囊切除后加重。结肠肝曲综合症有精神方面的症状，腹透见结肠肝曲胀气，通气排便后症状可缓解，中药大承气汤疗效较好。右肾下垂表现为肾绞痛、血尿，一般常合并多脏器下垂，如作逆行肾盂造影可见肾盂输尿管交界处扭曲。
2.2 术前胆道影象学检查资料不完整，或胆囊切除术时追求小切口是发生PCP的另一原因。本组术前、术中未诊断出十二指肠乳头炎合并狭窄及胆管结石共5例(17.9%)，术前仅根据B超检查发现胆总管直径0.7 cm～1.0 cm不等；其中3例于胆囊切除术后3～7天出现发热、黄疸；行Oddi扩约肌切开成形术2例，胆管切开取石术1例。1例于胆囊切除后6个月出现黄疸，B超示肝内胆管扩张，PTC证实为高位胆管癌，行U管引流术。以上6例中有5例采用小切口逆行胆囊切除术(切口长4 cm～6 cm不等)，显然无法满足对邻近器官的全面探查。因此，对胆管轻度扩张的病人，如能进一步行胆道造影检查：如静脉注射胆管造影(IVC)、内镜逆行胆囊-胰腺造影术(ERCP)等，并在术中详细探查，可减少与胆道相关疾病的PCP的发生。
, 百拇医药
2.3 对胆肠结合部疾病的认识不足是胆囊切除术后发生胆道逆行感染的常见原因。近年来，多数学者认为十二指肠憩室与胆结石的关系不可忽视，特别是乳头旁憩室是胆道感染的根源[3]，胆结石合并十二指肠憩室，仅切除胆囊是不能解决问题的。本组术前未诊断出十二指肠憩室3例，2例在胆囊切除术后出现胆管炎症状，反复发热、黄疸，经内窥镜或钡餐检查证实系十二指肠乳头旁憩室，后经行半胃切除、胃空肠吻合、T管引流术，效果良好。石景森[4]指出以下几点有助于十二指肠憩室的诊断：①无法用溃疡病解释的消化道症状和黑便史；②胆囊切除术后症状仍存在；③反复发作的慢性胰腺炎；④无原因的胆道感染。因此，要将胆、胰和十二指肠疾病在诊治过程中作为一个整体看待，以减少PCP的发生。 参考文献
1 Daniel JD.Complications of cholecystectomy.Surg Clin Nor-th Am,1994,74(14):809
2 迟彦邦.十二指肠乳头旁憩室—胆胰综合症.实用外科杂志，1982，2(3)：129
3 石景森.十二指肠憩室的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1998，18(7)：395
(收稿时间1999-01-08 修回时间1999-05-14), 百拇医药
单位：甘肃省天水市解放军第29医院[741020]
关键词：胆囊切除术/方法；胆囊切除术后综合症/并发症；胆管肿瘤/并发症；十二指肠；憩室/并发症；误诊
临床误诊误治990455 Key words Cholecystectomy/metheds Postcholecystectomy/complications Bile duct neoplasms/complications Duldenum Diverticulum/complications Diagnostic errors
胆囊切除术后88%的病人手术前的症状得以长期缓解[1]，部分病人的症状或持续存在、或经过一段时间重新出现，既往将这类情况统称为“胆囊切除术后综合症(PCS)”。1995年Nahrwold认为这是一种误解，应该看做是“胆囊切除术后问题(PCP)[2]”。现将我院外科1996年1月～1998年12月因胆囊结石行胆囊切除的256例出现问题的28例病人的资料总结报告如下。
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1 临床资料
在256例胆囊切除的病人中，经随访，16例(6.25%)术后症状持续存在，12例(4.68%)于术后6个月内症状又复出现。此28例病人中，2例术后消化道症状加重；24例仍有腹痛，其中右上腹或上腹痛21例，不定位腹痛2例，右胁部疼痛1例；腹泻2例，便秘、血尿各1例。术后发热7例，黄疸6例。此28例术后问题临床资料(附表)。
附表 28例胆囊切除术后问题临床资料 病 因
例数
百分比(%)
主要诊断手段
治 疗
胃食管反流
8
, 百拇医药
28.6
上消化道内窥镜
药物治疗
应激性肠道综合征
6
21.4
病史、诊断性治疗
药物治疗
十二指肠憩室
3
10.7
上消化道内窥镜或钡餐
转流术，药物治疗
, 百拇医药
十二指肠乳头炎、狭窄
3
7.1
病史、B超、胆道造影
oddi扩约肌切开成形，观察
胰腺炎
2
7.1
病史、实验室检查
药物治疗
胆管结石
2
7.1
, 百拇医药
B超
胆管切开取石，观察
胆囊切除不完全
1
3.6
手术史
残余胆囊切除
高位胆管癌
1
3.6
经皮肝胆管造影术(PTC)、CT
U管引流
结肠肝曲综合征
, 百拇医药
1
3.6
病史、腹透、诊断性治疗
药物治疗
右肾下垂
1
3.6
病史、逆行肾盂造影
右肾固定术
2 讨论
PCP大体上可分为二类，一类是与胆道相关的疾病，另一类疾病与胆道毫不相关。本组前者12例占42.8%，后者16例占57.1%。分析PCP的发生有以下几方面的原因。
, 百拇医药
2.1 术前询问病史不仔细。本组病例腹痛是最常见的症状，如不仔细分析腹痛的特点及相关的伴随症状，仅依靠B超作为胆囊切除的依据，难免会漏诊与胆道无关的疾病。如上腹部烧灼痛伴胃内容物反流是胃食管反流的典型表现，内窥镜检查可获得直接证据。应激性肠道综合征(本组有6例)常无明确的腹痛，或腹痛部位不定，伴有消化不良、大便不规律、餐后症状加重、排便后缓解，这些症状可在胆囊切除后加重。结肠肝曲综合症有精神方面的症状，腹透见结肠肝曲胀气，通气排便后症状可缓解，中药大承气汤疗效较好。右肾下垂表现为肾绞痛、血尿，一般常合并多脏器下垂，如作逆行肾盂造影可见肾盂输尿管交界处扭曲。
2.2 术前胆道影象学检查资料不完整，或胆囊切除术时追求小切口是发生PCP的另一原因。本组术前、术中未诊断出十二指肠乳头炎合并狭窄及胆管结石共5例(17.9%)，术前仅根据B超检查发现胆总管直径0.7 cm～1.0 cm不等；其中3例于胆囊切除术后3～7天出现发热、黄疸；行Oddi扩约肌切开成形术2例，胆管切开取石术1例。1例于胆囊切除后6个月出现黄疸，B超示肝内胆管扩张，PTC证实为高位胆管癌，行U管引流术。以上6例中有5例采用小切口逆行胆囊切除术(切口长4 cm～6 cm不等)，显然无法满足对邻近器官的全面探查。因此，对胆管轻度扩张的病人，如能进一步行胆道造影检查：如静脉注射胆管造影(IVC)、内镜逆行胆囊-胰腺造影术(ERCP)等，并在术中详细探查，可减少与胆道相关疾病的PCP的发生。
, 百拇医药
2.3 对胆肠结合部疾病的认识不足是胆囊切除术后发生胆道逆行感染的常见原因。近年来，多数学者认为十二指肠憩室与胆结石的关系不可忽视，特别是乳头旁憩室是胆道感染的根源[3]，胆结石合并十二指肠憩室，仅切除胆囊是不能解决问题的。本组术前未诊断出十二指肠憩室3例，2例在胆囊切除术后出现胆管炎症状，反复发热、黄疸，经内窥镜或钡餐检查证实系十二指肠乳头旁憩室，后经行半胃切除、胃空肠吻合、T管引流术，效果良好。石景森[4]指出以下几点有助于十二指肠憩室的诊断：①无法用溃疡病解释的消化道症状和黑便史；②胆囊切除术后症状仍存在；③反复发作的慢性胰腺炎；④无原因的胆道感染。因此，要将胆、胰和十二指肠疾病在诊治过程中作为一个整体看待，以减少PCP的发生。 参考文献
1 Daniel JD.Complications of cholecystectomy.Surg Clin Nor-th Am,1994,74(14):809
2 迟彦邦.十二指肠乳头旁憩室—胆胰综合症.实用外科杂志，1982，2(3)：129
3 石景森.十二指肠憩室的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1998，18(7)：395
(收稿时间1999-01-08 修回时间1999-05-14), 百拇医药