立体定向放射性脑水肿危险性因素分析
作者：余永强 孙业桓 李汉杰 孟庆勇 徐培坤 陈小妹
单位：余永强(安徽医科大学第一附属医院放射科)；孙业桓(安徽医科大学流行病教研室，合肥 230032)；李汉杰(安徽医科大学第一附属医院X刀治疗中心，合肥 230022)；孟庆勇 徐培坤 陈小妹(安徽医科大学第一附属医院X刀治疗中心，合肥 230022)
关键词：放射外科手术；副作用； 脑水肿；病因学
安徽医科大学学报000315 摘要 目的 分析立体定向放射外科(SRS)诱导放射性脑水肿的危险因素。方法 回顾性分析接受X刀治疗且有完整影像学随访资料的病人67例，分成两组：水肿组(22例)、对照组(47 例)，采用单因素分析(χ2或Wilcoxon秩和检验)和logistic回归分析方法分析年龄、性别、肿瘤体积、最大剂量、边缘剂量、肿瘤位置、靶点数目、10 Gy剂量覆盖的体积及随访时间对治疗后脑水肿的影响。结果 单因素分析提示肿瘤体积、10 Gy等剂量线所包括的体积和最大剂量在两组间有差异显著性(P<0.01)；多因素分析表明边缘治疗剂量对X刀诱导脑水肿的贡献最大(OR=1.73 )，其次为肿瘤体积(OR=1.11)。结论 在SRS诱导脑水肿的诸多因素中，边缘剂量和肿瘤体积是相对重要的危险因素。
, 百拇医药
中图分类号 R742；R812
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0205-03
Risk factor analysis of SRS-induced brain edema
Yu Yongqiang，Sun Yehuan，Li Hanjie et al
(Dept of Radiology,The First Affilated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022)
Abstract Objective To probe the relative important risk factors in SRS-induced brain edema. Methods 67 cases treated with LINAC radiosurgery who have complete imaging follow-up date were divided into 2 groups:edema and nonedema group.Single factor(Chi sqaure or Wilcoxon rank sum test) and Logistic analysis were used to analyse the role of age,sex,the volume of tumor,the volume covered by 10 Gy isodose line,peripheral dose, maximal dose,and the following time in SRS-induced brain edema.Results Single factor analysis indicated that there was great difference in such parameters as the volume of tumor,the volume covered by 10Gy isodose line and maximal dose between edema and nonedema group,while Logistic analysis demonstrated that peripheral dose(OR=1.73)had the greatest contribution to the brain edema,followed by the volume of tumor(OR=1.11). Conclusion Among various factors,peripheral radiation dose and the volume of tumor are relatively the two important risk factors.
, 百拇医药
MeSH radiosurgery/adverce； brain edema/etiology
自Leksell采用立体定向治疗颅内肿瘤以来，全世界已有数万人接受了立体定向放射外科(SRS)治疗，尤其是直线加速器放射外科治疗广为临床关注。但是，限制其广泛临床应用的一个重要原因是其副作用，放射性水肿就是其中重要原因，探讨与立体定向放射外科治疗后脑水肿有关的危险因素是预防X 刀治疗并发症的关键，同时也有利于影像学诊断与鉴别。
1 材料与方法
1.1 研究对象 选择接受X刀治疗有完整影像学随访资料的病人67例，男性43例、女性24例，年龄范围7～73岁，平均年龄43.2岁。良性肿瘤25例，恶性24例、血管畸形18例。
1.2 治疗方法 X刀治疗前，局部麻醉下安装定位基础环，然后CT定位增强扫描，病灶处层厚1.5 mm, CT定位资料输入治疗计划系统(Fisher ，德国)，模拟治疗计划，确定靶点坐标，规划放射剂量，用Varian 600 C直线加速器实施治疗计划，放疗后3天出院，每3月随访1次(CT或MRI)，随访时间6～26个月，平均13.8月，全部病例随访2次或2次以上。
, 百拇医药
1.3 参数定义 ①肿瘤体积(V) 由计算机根据勾画的病灶轮廓计算; ②10 Gy等剂量线所覆盖的体积(V10) 由剂量体积直方图推算;③最大剂量(Dmax) 系肿瘤内部所接受的最大辐射量; ④边缘剂量(Dp) 指80%的等剂量线剂量; ⑤肿瘤部位: 皮层为浅、白质为深；⑥肿瘤类型分良性肿瘤、恶性肿瘤和血管畸形三种；⑦病人年龄；⑧性别; ⑨靶点数目；⑩随访时间。
首先对资料进行单因素分析，所有指标均采用χ2或秩和检验，对单因素分析有意义的参数再进一步进行Logistic回归分析，单因素分析软件为Epi Info (6.02) 、Logistic分析采用上海肿瘤研究所研制的Epipac(2.00)软件在PC-486机上完成。
2 结果
2.1 水肿发生率 67例病人X刀治疗后22例瘤周脑水肿加重或新出现明显水肿，水肿总体发生率为32.8%(22/67), MRI T2WI表现为瘤体周围片状高信号沿白质分布，CT表现为片状低密度区。其中最早出现时间为术后1月，53%发生于术后6个月，70%发生于术后9个月以前, 水肿通常在12个月达到高峰, 以后逐渐减轻, 给予类固醇激素和脱水治疗后可明显减轻其高颅压症状, 2例水肿严重, 表现为一侧半球广泛水肿, 保守治疗无效, 后经手术开颅处理，手术证实肿瘤坏死和瘤周渗出。
, 百拇医药
2.2 单因素分析 水肿组与对照组的各参数经χ2或秩和检验发现，水肿组肿瘤体积、10 Gy剂量线覆盖的体积和最大剂量明显高于对照组,同时将两组间10 Gy覆盖的体积与肿瘤体积的差值也进行了检验，结果显示差异有显著性(P<0.01),两组间在肿瘤部位方面也有差异，但因病例数相对较少差异无统计学意义，其余各项参数两组间无差异显著性(表1)。
2.3 多因素分析 将瘤周水肿作为因变量(Y)，以肿瘤体积(X1)、10Gy剂量线覆盖的体积(X2)、最大治疗剂量(X3)、边缘剂量(X4)、肿瘤部位(X5)、类型(X6)、病人年龄(X7)、性别(X8)、靶点数目(X9)和随访时间(X10)作为自变量，进行logistic回归，变量进入方程的概率标准为0.05、变量排除方程的概率标准为0.1。得出的方程为Y=-10.9+0.55X4+0.10X1。
, 百拇医药
表1 水肿组与无水肿组单因素分析结果V，V10，V-V10和Dmax比较 组别
n
V(ml)
V10(ml)
V10-V
Dmax(Gy)
M
范围
M
范围
M
, 百拇医药
范围
M
范围
水肿组
22
21
3～60
29.8
3.5～82.3
11
19～27
25
21～40
, 百拇医药
无水肿组
45
8.6
0.7～54
16.8
2～64
8
1～16
22
18～30
秩和检验P值
<0.01
<0.01
, 百拇医药
<0.01
<0.01
方程中的变量见表2，从回归方程分析可见边缘辐射剂量对水肿的贡献最大，其次为肿瘤体积。
表2 logistic回归的配合结果 变量
B
P值
OR
X1
0.10
0.002
1.11
, http://www.100md.com X4
0.55
0.012
1.73
B0
-10.9
3 讨论
立体定向放射外科的基本方法是通过立体定向确定靶点，依靠计算机控制聚焦照射，使靶区内接受一次性极量照射，而病灶周围正常组织受量锐减，从而达到破坏病灶和保护周围正常组织的目的。理论上放射性损伤的发生应该很少，但实际工作中却常有发生，并发症的发生也限制了立体定向放射外科的广泛应用,探索与并发症有关的危险因素对预防并发症的发生、发展致关重要。
3.1 SRS诱导脑水肿的病理机制 有关立体定向放射外科诱导脑水肿的报告〔1～4〕已不鲜见，但其发生的确切病理机制并不十分清楚。Levin等〔5〕研究发现单次大剂量治疗和常规外照射不同，可刺激引起血管活性物质(组织胺、慢反应物质等)释放，导致血管通透性增高。单次大剂量照射还可诱导血管炎而增加肿瘤血流，加重皮质盗血进而加重脑水肿。此外，还有作者认为SRS诱导脑水肿与皮层静脉损伤致静脉回流受阻、肿瘤坏死后毒性反应、放射性白质脱髓鞘改变等因素有关。
, 百拇医药
3.2 与SRS诱导脑水肿有关的危险因素 Flickinger等〔6〕研究发现，相对于颅脑肿瘤，血管畸形放射外科治疗后的危险性较高，两者SRS术后影像学改变的发生率分别为31%和8%，χ2检验有差异显著性，但多元逻辑回归分析无统计学意义。本研究发现无论是血管畸形与良、恶性肿瘤，还是良、恶性肿瘤之间，单因素、多因素分析结果均提示SRS诱导的脑水肿与病变类型无关。有研究认为，血管畸形并发症危险性较高的原因是血管畸形周围全部是正常脑组织，而且多数畸形血管又位于脑组织的关键部位，正常脑组织尤其是关键部位的正常脑组织对放射线的耐受性较低，因而易出现放射性损伤。另外一个重要的原因是，多数作者在行AVM治疗时，靶点定位均是根据血管造影，而血管造影图象实际上是二维而非三维，因此，正常组织受过量照射在所难免。
Voges〔3〕就AVM放射性损伤的危险因素进行了Cox回归分析，认为10Gy等剂量线所覆盖的体积是单次大剂量照射的潜在危险因素，本组单因素分析结果发现V10在水肿组与非水肿组间存在明显差异性，而多因素分析V10对水肿贡献较小。Flickinger〔7〕等通过Logistic分析发现治疗体积是SRS诱发影像学变化的唯一治疗参数。本组资料提示影响SRS水肿的因素并非是一种，周边剂量、治疗体积和10 Gy剂量线覆盖的体积均不同程度的对SRS脑水肿产生影响，而且这三种因素是相互影响密不可分的，其中边缘剂量对水肿的贡献最大。
, 百拇医药
Kalapurakal等〔8〕对SRS治疗后脑膜瘤瘤周水肿的影响因素进行了探讨，结果提示肿瘤部位(矢状窦旁)是SRS治疗术后脑膜瘤水肿产生或加重的重要原因。本组在临床观察中发现SRS水肿与病变部位似有一定关系，多数水肿严重的病人其病变多位于皮层或皮层下，然而，统计学分析结果表明脑水肿与肿瘤部位无关，这可能是本组病例数较少造成的。
3.3 SRS诱导脑水肿发生、发展、消失的时间过程 关于SRS治疗后脑水肿的演变规律目前仍不十分清楚。水肿的出现可早可晚，文中最早可出现在术后1月左右，半数在半年以前出现。文献报告SRS治疗后水肿高峰一般出现在术后6～8个月，本组观察结果提示水肿高峰时间多出现在术后12个月。此后，水肿逐渐消退，绝大多数病人经类固醇激素和脱水治疗对症处理后可以缓解，但水肿消失常需数月甚至半年以上。还有少数水肿严重的病例经保守治疗无效，需行手术处理。
作者简介：余永强，男，36岁，博士，副教授，硕士生导师，科主任
, 百拇医药
参考文献
1，Kondziolka D，Lunsford JD，Coffee RJ et al. Stereotactic radiosurgery of meningiomas.J Neurosurg，1991；74(4):552～559
2，Engenhart R,Bernard NK,Hover KH et al.Steretactic single high dose radiation therapy of benign intracranial meningiomas.Int J Radiat Oncol Bio,1990；19(4):1021～1026
3，Voges J,Treuer H,Lehrke R et al.Risk analysis of LINAC radiosurgery in patients with arteriovenous malformation(AVM).Acta Neurochir,1997；68(Suppl):118～123
, 百拇医药
4，方陆雄,彭林,邱红明等.颅内肿瘤立体定向放射外科治疗后影像与病理对照分析.功能性和立体定向神经外科杂志,1996；9(1):20～22
5，Levin VA,Edwards MS,Byrd A. Quantitative observation of the acute effects of X-irradiation of brain capillary permeability. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1979；5(7):1627～1631
6，Flickinger JC,Kondziolka D,Kalend AM et al.Radiosurgery-related imaging changes in surrounding brain :multivariate analysis and model evaluation.In :Kondziolka D ed. Radiosurgery, Vol 1, Karger: Basel,1996：229～236
, 百拇医药
7，Flickinger JC. An integrated logistic formula for prediction of complications from radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1989；17(4):879～885
8，Kalapurakal JA,Silverman CL,Akhtar N et al.Intracranial meningiomas:factors that influence the development of cerebral edema after stereotactic radiosurgery and radiation therapy.Radiology, 1997；204(2):461～465
1999-12-11收稿，2000-04-05修回, http://www.100md.com
单位：余永强(安徽医科大学第一附属医院放射科)；孙业桓(安徽医科大学流行病教研室，合肥 230032)；李汉杰(安徽医科大学第一附属医院X刀治疗中心，合肥 230022)；孟庆勇 徐培坤 陈小妹(安徽医科大学第一附属医院X刀治疗中心，合肥 230022)
关键词：放射外科手术；副作用； 脑水肿；病因学
安徽医科大学学报000315 摘要 目的 分析立体定向放射外科(SRS)诱导放射性脑水肿的危险因素。方法 回顾性分析接受X刀治疗且有完整影像学随访资料的病人67例，分成两组：水肿组(22例)、对照组(47 例)，采用单因素分析(χ2或Wilcoxon秩和检验)和logistic回归分析方法分析年龄、性别、肿瘤体积、最大剂量、边缘剂量、肿瘤位置、靶点数目、10 Gy剂量覆盖的体积及随访时间对治疗后脑水肿的影响。结果 单因素分析提示肿瘤体积、10 Gy等剂量线所包括的体积和最大剂量在两组间有差异显著性(P<0.01)；多因素分析表明边缘治疗剂量对X刀诱导脑水肿的贡献最大(OR=1.73 )，其次为肿瘤体积(OR=1.11)。结论 在SRS诱导脑水肿的诸多因素中，边缘剂量和肿瘤体积是相对重要的危险因素。
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中图分类号 R742；R812
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0205-03
Risk factor analysis of SRS-induced brain edema
Yu Yongqiang，Sun Yehuan，Li Hanjie et al
(Dept of Radiology,The First Affilated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022)
Abstract Objective To probe the relative important risk factors in SRS-induced brain edema. Methods 67 cases treated with LINAC radiosurgery who have complete imaging follow-up date were divided into 2 groups:edema and nonedema group.Single factor(Chi sqaure or Wilcoxon rank sum test) and Logistic analysis were used to analyse the role of age,sex,the volume of tumor,the volume covered by 10 Gy isodose line,peripheral dose, maximal dose,and the following time in SRS-induced brain edema.Results Single factor analysis indicated that there was great difference in such parameters as the volume of tumor,the volume covered by 10Gy isodose line and maximal dose between edema and nonedema group,while Logistic analysis demonstrated that peripheral dose(OR=1.73)had the greatest contribution to the brain edema,followed by the volume of tumor(OR=1.11). Conclusion Among various factors,peripheral radiation dose and the volume of tumor are relatively the two important risk factors.
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MeSH radiosurgery/adverce； brain edema/etiology
自Leksell采用立体定向治疗颅内肿瘤以来，全世界已有数万人接受了立体定向放射外科(SRS)治疗，尤其是直线加速器放射外科治疗广为临床关注。但是，限制其广泛临床应用的一个重要原因是其副作用，放射性水肿就是其中重要原因，探讨与立体定向放射外科治疗后脑水肿有关的危险因素是预防X 刀治疗并发症的关键，同时也有利于影像学诊断与鉴别。
1 材料与方法
1.1 研究对象 选择接受X刀治疗有完整影像学随访资料的病人67例，男性43例、女性24例，年龄范围7～73岁，平均年龄43.2岁。良性肿瘤25例，恶性24例、血管畸形18例。
1.2 治疗方法 X刀治疗前，局部麻醉下安装定位基础环，然后CT定位增强扫描，病灶处层厚1.5 mm, CT定位资料输入治疗计划系统(Fisher ，德国)，模拟治疗计划，确定靶点坐标，规划放射剂量，用Varian 600 C直线加速器实施治疗计划，放疗后3天出院，每3月随访1次(CT或MRI)，随访时间6～26个月，平均13.8月，全部病例随访2次或2次以上。
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1.3 参数定义 ①肿瘤体积(V) 由计算机根据勾画的病灶轮廓计算; ②10 Gy等剂量线所覆盖的体积(V10) 由剂量体积直方图推算;③最大剂量(Dmax) 系肿瘤内部所接受的最大辐射量; ④边缘剂量(Dp) 指80%的等剂量线剂量; ⑤肿瘤部位: 皮层为浅、白质为深；⑥肿瘤类型分良性肿瘤、恶性肿瘤和血管畸形三种；⑦病人年龄；⑧性别; ⑨靶点数目；⑩随访时间。
首先对资料进行单因素分析，所有指标均采用χ2或秩和检验，对单因素分析有意义的参数再进一步进行Logistic回归分析，单因素分析软件为Epi Info (6.02) 、Logistic分析采用上海肿瘤研究所研制的Epipac(2.00)软件在PC-486机上完成。
2 结果
2.1 水肿发生率 67例病人X刀治疗后22例瘤周脑水肿加重或新出现明显水肿，水肿总体发生率为32.8%(22/67), MRI T2WI表现为瘤体周围片状高信号沿白质分布，CT表现为片状低密度区。其中最早出现时间为术后1月，53%发生于术后6个月，70%发生于术后9个月以前, 水肿通常在12个月达到高峰, 以后逐渐减轻, 给予类固醇激素和脱水治疗后可明显减轻其高颅压症状, 2例水肿严重, 表现为一侧半球广泛水肿, 保守治疗无效, 后经手术开颅处理，手术证实肿瘤坏死和瘤周渗出。
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2.2 单因素分析 水肿组与对照组的各参数经χ2或秩和检验发现，水肿组肿瘤体积、10 Gy剂量线覆盖的体积和最大剂量明显高于对照组,同时将两组间10 Gy覆盖的体积与肿瘤体积的差值也进行了检验，结果显示差异有显著性(P<0.01),两组间在肿瘤部位方面也有差异，但因病例数相对较少差异无统计学意义，其余各项参数两组间无差异显著性(表1)。
2.3 多因素分析 将瘤周水肿作为因变量(Y)，以肿瘤体积(X1)、10Gy剂量线覆盖的体积(X2)、最大治疗剂量(X3)、边缘剂量(X4)、肿瘤部位(X5)、类型(X6)、病人年龄(X7)、性别(X8)、靶点数目(X9)和随访时间(X10)作为自变量，进行logistic回归，变量进入方程的概率标准为0.05、变量排除方程的概率标准为0.1。得出的方程为Y=-10.9+0.55X4+0.10X1。
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表1 水肿组与无水肿组单因素分析结果V，V10，V-V10和Dmax比较 组别
n
V(ml)
V10(ml)
V10-V
Dmax(Gy)
M
范围
M
范围
M
, 百拇医药
范围
M
范围
水肿组
22
21
3～60
29.8
3.5～82.3
11
19～27
25
21～40
, 百拇医药
无水肿组
45
8.6
0.7～54
16.8
2～64
8
1～16
22
18～30
秩和检验P值
<0.01
<0.01
, 百拇医药
<0.01
<0.01
方程中的变量见表2，从回归方程分析可见边缘辐射剂量对水肿的贡献最大，其次为肿瘤体积。
表2 logistic回归的配合结果 变量
B
P值
OR
X1
0.10
0.002
1.11
, http://www.100md.com X4
0.55
0.012
1.73
B0
-10.9
3 讨论
立体定向放射外科的基本方法是通过立体定向确定靶点，依靠计算机控制聚焦照射，使靶区内接受一次性极量照射，而病灶周围正常组织受量锐减，从而达到破坏病灶和保护周围正常组织的目的。理论上放射性损伤的发生应该很少，但实际工作中却常有发生，并发症的发生也限制了立体定向放射外科的广泛应用,探索与并发症有关的危险因素对预防并发症的发生、发展致关重要。
3.1 SRS诱导脑水肿的病理机制 有关立体定向放射外科诱导脑水肿的报告〔1～4〕已不鲜见，但其发生的确切病理机制并不十分清楚。Levin等〔5〕研究发现单次大剂量治疗和常规外照射不同，可刺激引起血管活性物质(组织胺、慢反应物质等)释放，导致血管通透性增高。单次大剂量照射还可诱导血管炎而增加肿瘤血流，加重皮质盗血进而加重脑水肿。此外，还有作者认为SRS诱导脑水肿与皮层静脉损伤致静脉回流受阻、肿瘤坏死后毒性反应、放射性白质脱髓鞘改变等因素有关。
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3.2 与SRS诱导脑水肿有关的危险因素 Flickinger等〔6〕研究发现，相对于颅脑肿瘤，血管畸形放射外科治疗后的危险性较高，两者SRS术后影像学改变的发生率分别为31%和8%，χ2检验有差异显著性，但多元逻辑回归分析无统计学意义。本研究发现无论是血管畸形与良、恶性肿瘤，还是良、恶性肿瘤之间，单因素、多因素分析结果均提示SRS诱导的脑水肿与病变类型无关。有研究认为，血管畸形并发症危险性较高的原因是血管畸形周围全部是正常脑组织，而且多数畸形血管又位于脑组织的关键部位，正常脑组织尤其是关键部位的正常脑组织对放射线的耐受性较低，因而易出现放射性损伤。另外一个重要的原因是，多数作者在行AVM治疗时，靶点定位均是根据血管造影，而血管造影图象实际上是二维而非三维，因此，正常组织受过量照射在所难免。
Voges〔3〕就AVM放射性损伤的危险因素进行了Cox回归分析，认为10Gy等剂量线所覆盖的体积是单次大剂量照射的潜在危险因素，本组单因素分析结果发现V10在水肿组与非水肿组间存在明显差异性，而多因素分析V10对水肿贡献较小。Flickinger〔7〕等通过Logistic分析发现治疗体积是SRS诱发影像学变化的唯一治疗参数。本组资料提示影响SRS水肿的因素并非是一种，周边剂量、治疗体积和10 Gy剂量线覆盖的体积均不同程度的对SRS脑水肿产生影响，而且这三种因素是相互影响密不可分的，其中边缘剂量对水肿的贡献最大。
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Kalapurakal等〔8〕对SRS治疗后脑膜瘤瘤周水肿的影响因素进行了探讨，结果提示肿瘤部位(矢状窦旁)是SRS治疗术后脑膜瘤水肿产生或加重的重要原因。本组在临床观察中发现SRS水肿与病变部位似有一定关系，多数水肿严重的病人其病变多位于皮层或皮层下，然而，统计学分析结果表明脑水肿与肿瘤部位无关，这可能是本组病例数较少造成的。
3.3 SRS诱导脑水肿发生、发展、消失的时间过程 关于SRS治疗后脑水肿的演变规律目前仍不十分清楚。水肿的出现可早可晚，文中最早可出现在术后1月左右，半数在半年以前出现。文献报告SRS治疗后水肿高峰一般出现在术后6～8个月，本组观察结果提示水肿高峰时间多出现在术后12个月。此后，水肿逐渐消退，绝大多数病人经类固醇激素和脱水治疗对症处理后可以缓解，但水肿消失常需数月甚至半年以上。还有少数水肿严重的病例经保守治疗无效，需行手术处理。
作者简介：余永强，男，36岁，博士，副教授，硕士生导师，科主任
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参考文献
1，Kondziolka D，Lunsford JD，Coffee RJ et al. Stereotactic radiosurgery of meningiomas.J Neurosurg，1991；74(4):552～559
2，Engenhart R,Bernard NK,Hover KH et al.Steretactic single high dose radiation therapy of benign intracranial meningiomas.Int J Radiat Oncol Bio,1990；19(4):1021～1026
3，Voges J,Treuer H,Lehrke R et al.Risk analysis of LINAC radiosurgery in patients with arteriovenous malformation(AVM).Acta Neurochir,1997；68(Suppl):118～123
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4，方陆雄,彭林,邱红明等.颅内肿瘤立体定向放射外科治疗后影像与病理对照分析.功能性和立体定向神经外科杂志,1996；9(1):20～22
5，Levin VA,Edwards MS,Byrd A. Quantitative observation of the acute effects of X-irradiation of brain capillary permeability. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1979；5(7):1627～1631
6，Flickinger JC,Kondziolka D,Kalend AM et al.Radiosurgery-related imaging changes in surrounding brain :multivariate analysis and model evaluation.In :Kondziolka D ed. Radiosurgery, Vol 1, Karger: Basel,1996：229～236
, 百拇医药
7，Flickinger JC. An integrated logistic formula for prediction of complications from radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1989；17(4):879～885
8，Kalapurakal JA,Silverman CL,Akhtar N et al.Intracranial meningiomas:factors that influence the development of cerebral edema after stereotactic radiosurgery and radiation therapy.Radiology, 1997；204(2):461～465
1999-12-11收稿，2000-04-05修回, http://www.100md.com