角膜地形图的应用和分析(第三讲)
作者：成颖 瞿佳
单位：温州医学院眼视光学院，浙江 温州 320527
关键词：角膜地形图；准分子激光角膜切削术；角膜原位磨镶术；近视；外科手术
眼视光学杂志000324 [中图分类号] R779.6 [文献标识码] C
[文章编号] 1008-1801(2000)03-0191-02
第三讲 角膜地形图在角膜屈光手术中的应用
近年来以准分子激光角膜切削术(PRK)和角膜原位磨镶术(LASIK)为代表的屈光性角膜手 术已在临床广泛开展。通过激光对角膜组织的消融作用，重新塑造角膜表面，使之呈现为中 央较周边平坦的形态，以有效降低角膜光学区屈光力，从而达到矫正近视的目的。手术技术 的 日趋成熟，对包括术前检查与术后长期随访在内的全程角膜形态监测的技术手段，提出了更 高的要求。
, 百拇医药
计算机辅助的摄像角膜地形图，可以全方位地定性定量分析角膜表面形态，不 仅用于术前患 者的筛选，还可反映角膜屈光手术后复杂的地形改变，长期观察创面的修复，已成为角膜屈 光手术不可缺少的辅助检查。对角膜地形图的正确分析，有助于临床医师提高手术结果的精 确性和患者的视力效果。本讲座将以PRK手术为例，分析角膜屈光术后的角膜地形变化和意 义。
1 PRK术后的理想角膜地形图
准分子激光切削矫治近视后的典型角膜地形图表现为图1：角膜中央出现一圆形的屈光区， 其屈光度低于周边的屈光度，表现为中央区冷色，旁周边为暖色。若为单纯球性矫正，中央 部分的颜色表现为特别均匀，而往周边显阶梯状颜色变化，表示为非切削区的渐变屈光度区 域。
准分子激光近视矫治术的角膜地形有多种类型，角膜地形仪的不同计算方式，其图形 的表达也不一样，但理想 的图形总是表达为切削区为均匀一 致、居中并呈环形、直径大于入 瞳。
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2 PRK术后角膜非规则性的地形图表现
PRK术后角膜消融区的非规则性可能是因为激光束的均质性较差、术中患眼的运动、术后上 皮或基质水平的不规则愈合过程引起的。主要的地形图表现为以下三种：①切削区域 表现为半个圆，这是因为这一位置的角膜组织被过多消融，因此较周围显得更加平坦。②手术区域呈"钥匙孔"形，这是因为手术区内有一小块屈光度高于周边的区域。上述这两 种情况不会影响术后治疗效果，造成视力降低或复视。③临床上常见的一个PRK术后异常 角膜地形是所谓的“中央岛"，即在角膜中央部出现了一个屈光度变大超过1.5D 、累及直径超过1.5
mm的区域，常伴有单眼复视、幻视和视力减退等临床症状，和ha ze的 出现也有一定的相关性。出现中央岛的原因包括去除上皮不完全或激光束不均匀引起的基质 脱水不一致。中央岛会引起视力的损害，但是由于它通常在数月内消退，视力也会随之恢复 正常，角膜地形图能够监测到这一变化。
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3 PRK术后角膜地形的转归性变化
PRK术后1个月的角膜地形图常显示中央区过平，即近视过矫。4～6个月的检查结果表明 ，随 着角膜上皮的增厚和基质的变化，中央区逐渐变陡。对于大多数患者，术后6～8个月屈 光度的退变基本停止，角膜曲率趋于稳定。LASIK术后的角膜地形图则较早达到稳定。
4 临床示例
4.1 高度近视 图2为一高度近视患者PRK术后三年的左眼角膜地形图。术前屈光 不正为-11.75/-1.00×90，矫正视力0.2，切削直径为5mm。术后残留屈光不正为-1.50/-0.7 5×120，矫正视力0.4。从地形图中可以看到，手术区域中心定位准确，但是鼻侧与颞侧相 比不太规则，鼻侧从平坦区(35D)迅速过渡到橘红色的陡峭区(43D)，其它部位的过渡区 则比较缓和。这种图形的出现可能是因为在为激光束作标记时位置倾斜，造成一个非常陡峭 而快速的曲率变化鼻侧区。这种情况会造成术后视力问题，在患者瞳孔较大或前房较深时视 觉问题感觉更严重，有可能会使患者发展成为 偏心注视。
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4.2 高度散光 图3 A 为一高度散光眼术前的角膜地形图，屈光不正为-1.00/-4. 5 0×5，矫正视力0.6，彩色图显示为对称性领结样的图案，从离中心点分别为3mm、5mm和7mm 的上下点的角膜地形数据显示可以了解，“蝴蝶结”是非常对称的，这对散光矫治的确定 是非 常重要的。屈光力较强的子午线在80°方向，角膜顶点屈光力为46.86D。按屈光度计算，完 全矫治切削直径为5mm。图3B为术后13个月的地形图，残余屈光不正为+2.50/-2.50×5，矫 正 视力0.7，haze为Ⅰ级，手术区域为一个长轴沿着屈光力较弱的子午线的横椭圆，中央又像 一个非对称的水平领结，该非对称性在中央区3mm内尤为明显，从图中可见，在17°方向为3 9 .72D，在193°方向为41.18D，表现为典型的术后顺规散光，角膜顶点屈光力为42.02D， 按等 效球镜度计算存在着球镜过矫。因此可以解释散光虽然欠矫，但球性近视部分却过矫的验光 结果。
, 百拇医药 图1 理想的术后角膜地形图 图2 定为倾斜PPK术后的角膜地形图
图3A 主度散光眼术前的角膜地形图 图3B术后13个月的角膜地形图
图4 角膜中央不规则变化的角膜地形图
4.3 不规则角膜 术前为单纯近视-7.00D，进行完全矫治激光切削，切削直径为5m m。术后第一次检查视力为0.5，一年后随访复查，在屈光矫正-2.50D下视力为0.6。从 图4中 可以看出：①角膜不规则，中央区有许多陡峭的“小岛”、锲形 分裂带、呈蓝色盘旋状；这 可 能是由于不均匀的疤痕过程引起 的。此类患者往往会表现为复发性上皮性疼痛或复发性haze ；②从图中还可以看出，向非治疗区的过渡非常急剧，没有形成一个逐渐变化的过渡区。 鉴于该患者的角膜周边非常规则，轮廓尚平滑，可以考虑再次激光手术治疗。
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5 值得注意的几个问题
①角膜地形图是以视轴作为参考 轴，因此它的中心并非瞳孔的中心，而是视轴与角膜的交 点。考察屈光手术后的角膜地形，应以瞳孔中心作为参考点，获得的数据才更有利用价值与 指导意义。最合理的办法是通过计算机软件内部的功能设置，将参考轴“转"到瞳孔轴，即 经过瞳孔中心垂直于角膜面的轴上。②如果术前角膜地形 图显示角膜散光的数量和轴位与验光 结果不符，通常提示晶状体散光的存 在。散光 角膜矫正手术应参照验光结果进行，同样 ，术后角膜地形图也不能单独代表整体屈光状态，必须结合验光结果与临床症状综合分析。
作者简介：成颖(1973-)，女，江苏无锡人，现为温州医学院眼视光学院硕士研究 生。
收稿日期：2000-07-07, http://www.100md.com
单位：温州医学院眼视光学院，浙江 温州 320527
关键词：角膜地形图；准分子激光角膜切削术；角膜原位磨镶术；近视；外科手术
眼视光学杂志000324 [中图分类号] R779.6 [文献标识码] C
[文章编号] 1008-1801(2000)03-0191-02
第三讲 角膜地形图在角膜屈光手术中的应用
近年来以准分子激光角膜切削术(PRK)和角膜原位磨镶术(LASIK)为代表的屈光性角膜手 术已在临床广泛开展。通过激光对角膜组织的消融作用，重新塑造角膜表面，使之呈现为中 央较周边平坦的形态，以有效降低角膜光学区屈光力，从而达到矫正近视的目的。手术技术 的 日趋成熟，对包括术前检查与术后长期随访在内的全程角膜形态监测的技术手段，提出了更 高的要求。
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计算机辅助的摄像角膜地形图，可以全方位地定性定量分析角膜表面形态，不 仅用于术前患 者的筛选，还可反映角膜屈光手术后复杂的地形改变，长期观察创面的修复，已成为角膜屈 光手术不可缺少的辅助检查。对角膜地形图的正确分析，有助于临床医师提高手术结果的精 确性和患者的视力效果。本讲座将以PRK手术为例，分析角膜屈光术后的角膜地形变化和意 义。
1 PRK术后的理想角膜地形图
准分子激光切削矫治近视后的典型角膜地形图表现为图1：角膜中央出现一圆形的屈光区， 其屈光度低于周边的屈光度，表现为中央区冷色，旁周边为暖色。若为单纯球性矫正，中央 部分的颜色表现为特别均匀，而往周边显阶梯状颜色变化，表示为非切削区的渐变屈光度区 域。
准分子激光近视矫治术的角膜地形有多种类型，角膜地形仪的不同计算方式，其图形 的表达也不一样，但理想 的图形总是表达为切削区为均匀一 致、居中并呈环形、直径大于入 瞳。
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2 PRK术后角膜非规则性的地形图表现
PRK术后角膜消融区的非规则性可能是因为激光束的均质性较差、术中患眼的运动、术后上 皮或基质水平的不规则愈合过程引起的。主要的地形图表现为以下三种：①切削区域 表现为半个圆，这是因为这一位置的角膜组织被过多消融，因此较周围显得更加平坦。②手术区域呈"钥匙孔"形，这是因为手术区内有一小块屈光度高于周边的区域。上述这两 种情况不会影响术后治疗效果，造成视力降低或复视。③临床上常见的一个PRK术后异常 角膜地形是所谓的“中央岛"，即在角膜中央部出现了一个屈光度变大超过1.5D 、累及直径超过1.5
mm的区域，常伴有单眼复视、幻视和视力减退等临床症状，和ha ze的 出现也有一定的相关性。出现中央岛的原因包括去除上皮不完全或激光束不均匀引起的基质 脱水不一致。中央岛会引起视力的损害，但是由于它通常在数月内消退，视力也会随之恢复 正常，角膜地形图能够监测到这一变化。
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3 PRK术后角膜地形的转归性变化
PRK术后1个月的角膜地形图常显示中央区过平，即近视过矫。4～6个月的检查结果表明 ，随 着角膜上皮的增厚和基质的变化，中央区逐渐变陡。对于大多数患者，术后6～8个月屈 光度的退变基本停止，角膜曲率趋于稳定。LASIK术后的角膜地形图则较早达到稳定。
4 临床示例
4.1 高度近视 图2为一高度近视患者PRK术后三年的左眼角膜地形图。术前屈光 不正为-11.75/-1.00×90，矫正视力0.2，切削直径为5mm。术后残留屈光不正为-1.50/-0.7 5×120，矫正视力0.4。从地形图中可以看到，手术区域中心定位准确，但是鼻侧与颞侧相 比不太规则，鼻侧从平坦区(35D)迅速过渡到橘红色的陡峭区(43D)，其它部位的过渡区 则比较缓和。这种图形的出现可能是因为在为激光束作标记时位置倾斜，造成一个非常陡峭 而快速的曲率变化鼻侧区。这种情况会造成术后视力问题，在患者瞳孔较大或前房较深时视 觉问题感觉更严重，有可能会使患者发展成为 偏心注视。
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4.2 高度散光 图3 A 为一高度散光眼术前的角膜地形图，屈光不正为-1.00/-4. 5 0×5，矫正视力0.6，彩色图显示为对称性领结样的图案，从离中心点分别为3mm、5mm和7mm 的上下点的角膜地形数据显示可以了解，“蝴蝶结”是非常对称的，这对散光矫治的确定 是非 常重要的。屈光力较强的子午线在80°方向，角膜顶点屈光力为46.86D。按屈光度计算，完 全矫治切削直径为5mm。图3B为术后13个月的地形图，残余屈光不正为+2.50/-2.50×5，矫 正 视力0.7，haze为Ⅰ级，手术区域为一个长轴沿着屈光力较弱的子午线的横椭圆，中央又像 一个非对称的水平领结，该非对称性在中央区3mm内尤为明显，从图中可见，在17°方向为3 9 .72D，在193°方向为41.18D，表现为典型的术后顺规散光，角膜顶点屈光力为42.02D， 按等 效球镜度计算存在着球镜过矫。因此可以解释散光虽然欠矫，但球性近视部分却过矫的验光 结果。
, 百拇医药 图1 理想的术后角膜地形图 图2 定为倾斜PPK术后的角膜地形图
图3A 主度散光眼术前的角膜地形图 图3B术后13个月的角膜地形图
图4 角膜中央不规则变化的角膜地形图
4.3 不规则角膜 术前为单纯近视-7.00D，进行完全矫治激光切削，切削直径为5m m。术后第一次检查视力为0.5，一年后随访复查，在屈光矫正-2.50D下视力为0.6。从 图4中 可以看出：①角膜不规则，中央区有许多陡峭的“小岛”、锲形 分裂带、呈蓝色盘旋状；这 可 能是由于不均匀的疤痕过程引起 的。此类患者往往会表现为复发性上皮性疼痛或复发性haze ；②从图中还可以看出，向非治疗区的过渡非常急剧，没有形成一个逐渐变化的过渡区。 鉴于该患者的角膜周边非常规则，轮廓尚平滑，可以考虑再次激光手术治疗。
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5 值得注意的几个问题
①角膜地形图是以视轴作为参考 轴，因此它的中心并非瞳孔的中心，而是视轴与角膜的交 点。考察屈光手术后的角膜地形，应以瞳孔中心作为参考点，获得的数据才更有利用价值与 指导意义。最合理的办法是通过计算机软件内部的功能设置，将参考轴“转"到瞳孔轴，即 经过瞳孔中心垂直于角膜面的轴上。②如果术前角膜地形 图显示角膜散光的数量和轴位与验光 结果不符，通常提示晶状体散光的存 在。散光 角膜矫正手术应参照验光结果进行，同样 ，术后角膜地形图也不能单独代表整体屈光状态，必须结合验光结果与临床症状综合分析。
作者简介：成颖(1973-)，女，江苏无锡人，现为温州医学院眼视光学院硕士研究 生。
收稿日期：2000-07-07, http://www.100md.com