残胃复发癌的诊断与外科治疗
作者：王彤 汪桂清 黄石川 刘树佳
单位：(王彤，黄石川，刘树佳)523000 东莞，广东省东莞市人民医院肿瘤外科，(汪桂清)464000 信阳，河南省信阳市中心人民医院肿瘤外科
关键词：残胃复发癌；诊断；外科治疗
中国胃肠外科杂志990215
【摘要】 目的 探讨残胃复发癌的早期诊断和术前切除率的估计。方法 回顾性分析自1985年2月至1998年4月22例残胃复发癌进行手术治疗的资料。结果 根治性切除6例(27.3%)，姑息性切除7例(31.8%)，残胃空肠吻合4例(18.2%)，空肠造瘘2例(9.1%)，单纯探查3例(13.6%)，无手术死亡。单纯探查和减状手术患者平均生存期分别为6个月和11.4个月；切除的13例中随访9例，5例分别于1年、2年、3年(2例)和5年内死亡。4例健在，分别满1年、2年(2例)和3年。结论 影响残胃复发癌早期诊断的主要原因是医患对本病早期症状认识不足。对于术后数月或数年又出现上腹不适，疼痛等症状或大便潜血试验持续阳性者特别要警惕，尽早作胃镜检查及其他检查以明确诊断。术前估计残胃复发癌能否行手术切除，主要依据首次手术的基本情况和本次B超、CT检查结果等诸因素的综合分析。
, 百拇医药
The diagnosis and surgical treatment of the recurrent carcinomas in remnant stomach
WANG Tong,WANG Guiqing,HUANG Shichuan,et al.
Department of Oncology Surgery, People's Hospital of Dongguan, Guangdong Dongguan 511700
【Abstract】 Objective To investigate the way to diagnosis the recurrent carcinomas in remnant stomach early and to evaluate whether it can be resected. Methods 22 cases with recurrent carcinomas in remnant stomach who had been treated surgically from 2,1985 to 4,1998 were analyzed retrospectively.Results Eradicated resection was performed in 6 cases(27.3%), palliative resection was performed in 7 cases(31.8%),gastrojejunostomy were performed in 4 cases(18.2%),jejunostomy were performed in 2 cases(9.1%) and laparotomy and biopsy were performed in 3 cases(13.6%).None of the patients was dead during the operation.The average living time of laparotomy group was 6 months while that of short circuit group was 11.4 months,9 cases were followed up in the resection group(n=13),4 patients were still living and 5 patients were dead in 1,2,3,3,and 5 years respectively. Conclusion The main reason that recurrent carcinomas in remnant stomach can not be diagnosed in the early stage is the neglect of early symptoms by surgeons and patients.Endoscopy and other examinations should be taken if the patients have abdominal pain or GI hemorrhage. Whether the recurrent carcinoma in remnant stomach can been resected depends mainly on the information of first operation and the results of BUS and CT scan, etc.
, 百拇医药
【Key words】 Recurrent carcinomas in remnant stomach Diagnosis Surgical treatment
1985年2月至1998年4月，收治残胃复发癌34例，其中行手术治疗22例，现就其诊断、手术指征、术前切除率的估计等进行讨论。
临床资料
一.一般资料
本组22例中，男15例，女7例，年龄35～76岁，平均53.4岁。确诊为残胃复发癌距首次手术时间5～56个月，平均35个月。首次手术行根治性胃大部切除11例，姑息切除2例，不详9例，其中系外院手术11例。首次手术重建术式：BillrothⅡ17例； Billroth Ⅰ 4例，其中1例行姑息性切除，其余3例均因肿瘤侵及胰头及肝门部不能切除；胃空肠Roux-en-y吻合1例。
, 百拇医药
二. 临床表现
上腹部饱胀不适17例 (77.3%)，疼痛13例(59.1%)，上消化道出血(呕血、便血、大便潜血阳性)12例(54.5%)，咽下困难8例(36.4%)。呕吐7例(31.8%)，腹内肿块4例(18.2%)，腹壁肿块2例(9.1%)。本组有13例进行了CT或MRI检查。
三. 手术情况及病理
第2次手术行根治性切除6例(27.3%)，姑息切除7例(31.8%)，残胃空肠吻合4例(18.2%)，空肠营养造瘘2例(9.1%)，单纯探查3例(13.6%)。手术切除的13例中，行残胃全切除11例，残胃次全切除2例。合并外侵脏器联合切除8例，切除的脏器除残胃、部分空肠外，还有脾、胰体尾、横结肠、肝、胆囊、腹壁等，其中切除上述7个脏器1例，切除5个脏器3例，切除4个脏器2例，切除3个脏器2例。消化道重建术式：食管空肠袢P型Roux-en-y吻合9例，食管空肠袢端侧吻合加空肠侧侧吻合2例，残胃空肠Roux-en-y吻合2例。术后8例发生并发症，其中切口感染和肺部感染3例，胸腔积液2例，粘连性肠梗阻、切口裂开、腹水各1例均治愈。本组无手术死亡。病理分类:低分化腺癌11例，中分化腺癌5例，高分化腺癌2例，黏液腺癌4例。其中17例与首次手术病理结果相同，5例首次手术病理结果不详。在手术切除的13例中，胃各组淋巴结有不同程度的转移9例，无转移2例，记载不详2例。肝转移3例，2例为直接外侵所致。
, 百拇医药
四. 治疗结果
单纯探查的3例分别在术后4个月、6个月和8个月死亡。残胃空肠吻合及空肠营养造瘘6例中，随访5例，生存期最长15个月，最短5个月，平均11个月。切除的13例中，随访9例，已死亡5例，其中术后1年内死亡1例，2年内死亡1例，3年内死亡2例，5年内死亡1例。现仍健在的4例中，术后已满1年1例，2年2例，3年1例。
讨 论
随着胃癌手术的普及，胃癌切除术后的患者不断增多，复发胃癌的病例亦逐渐增多。以往对复发胃癌的治疗多认为无再手术的必要而采取放弃手术对症处理的消极办法，治疗效果很差。近年来，随着对复发胃癌的深入研究，对部分病例尤其是以残胃复发癌为主的复发胃癌采取手术治疗，取得较好疗效，有的患者还可达到较长期的存活[1，2]，因此对复发胃癌的治疗应采取积极态度。
一. 诊 断
, 百拇医药
残胃复发癌是复发胃癌的一种形式，指的是胃癌术后5年内残胃又发生的癌或胃癌术后断端残留癌[3]。同其它癌症一样，治疗效果的好坏取决于早期诊断、早期治疗。但是残胃复发癌的诊断并非易事，重要原因之一是医生和病人对本病认识不足，对一些早期症状没有足够的重视，以为是因胃切除术后功能障碍和某些生理变化所致。从本组病人的临床表现来看，残胃复发癌常见的表现为上腹部饱胀不适、疼痛、上消化道出血、咽下困难等，至于呕吐、腹部包快、进行性消瘦等多为晚期症状。对于胃癌术后恢复顺利，逐渐康复，各方面趋于正常，经过数月或数年后又出现上述某些症状时尤其应警惕残胃复发癌的可能[4]。对于虽无明显症状，而大便潜血试验持续阳性者亦应高度警惕。应 除了气钡双重对比造影、B超、CT检查外，纤维胃镜检查是诊断残胃复发癌最可靠的方法。胃镜检查时，对吻合口部位粗糙、糜烂、变色和红色颗粒等改变应多作活检，不能轻易满足于吻合口炎或残胃炎的诊断，必要时可再次活检。
二. 手术指征
, 百拇医药
残胃复发癌的治疗目前的意见已趋向一致，即以手术治疗为主的综合治疗[1-4]。只要全身状况尚好，可耐受手术，又无明显远处转移者，就应该积极地尽早手术探查，争取根治性切除，即残胃全切，受侵脏器的联合切除及区域淋巴结清除。即使行姑息性切除，也可减少出血，减轻宿主的肿瘤负荷，多能延长生存期，改善生活质量。对已不能切除的患者，可根据具体情况行残胃空肠吻合、空肠营养造瘘等，以解除症状，为非手术治疗创造条件。
三. 术前切除率的估计
残胃复发癌术前切除率的估计主要依据两个方面，一是首次手术的基本情况，二是本次的术前检查。首次手术的临床病理分期为Ⅰ、Ⅱ期者再次手术切除率较高，Ⅲ期者切除率较低，Ⅳ期一般不考虑再手术；肿瘤的生物学行为较好，细胞分化程度高者再手术切除率较高，反之切除率较低；较规范的根治性切除再手术切除率较高，不规范的切除或姑息性手术者切除率较低[5]；消化道的重建方式为BillrothⅡ式再手术切除率较高，BillrothⅠ式切除率较低，尤其是BillrothⅠ术后出现腰背痛或黄疸时，多因肿瘤侵及胰头胰体部、肝门部所致，一般不再考虑手术。本组中首次手术为BillrothⅠ式的4例中，仅1例行姑息性切除，其余3例均因肿瘤侵及胰头及肝门部而未切除。术前B超、CT或MRI检查对了解残胃壁的轮廓改变，肿瘤与周围结构如肝、脾、胰、腹主动脉、下腔静脉、门静脉、肝外胆管的关系以及腹膜后淋巴结的情况，以判断肿瘤的外侵及转移情况，对术前估计肿瘤切除的可能性有较大的帮助。近年来内镜超声的临床应用，可能对残胃复发癌的术前切除率的估计有较大价值，有待进一步探讨。然而，目前对残胃复发癌术前切除率的估计仍然比较困难，应结合患者的具体情况综合考虑。武断地肯定可切除或不可切除均为不智之举，只要患者有手术指征，可先小切口剖腹探查。
, 百拇医药
四.重视术前准备
残胃复发癌合理的手术术式是在可能的情况下行残胃全切除，受侵脏器的联合切除以及区域淋巴结的清除。本手术的侵袭性大，加之患者首次手术、术后化学药物治疗(化疗)、精神压力等因素，术前体质多较虚弱，营养不良，抵抗力低，所以再次手术的术前准备尤为重要，除了纠正水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症外，要作好充分的肠道准备，作好受侵脏器联合切除的准备，以减少术后并发症，降低死亡率。
参考文献
1 龚志军，朱慰祺，赵之青.胃癌根治术后再发癌的外科治疗. 中华外科杂志 1994；32∶662-663.
2 吴心愿，张祥福，殷凤峙，等.残胃再发癌的外科治疗.中国肿瘤临床与康复 1997；4∶40-41.
3 王为忠，王俊义，张少华，等. 残胃复发癌再手术28例报告. 腹部外科杂志 1997；10∶157-158.
4 陈峻青，张文范，陈则行，等.残胃再发癌的诊断与外科治疗.中华肿瘤杂志 1984；6∶300-303.
5 闻兆章，方国恩，华积德，等.残胃再发癌手术问题的探讨.中国实用外科杂志 1994；14∶431-433., 百拇医药
单位：(王彤，黄石川，刘树佳)523000 东莞，广东省东莞市人民医院肿瘤外科，(汪桂清)464000 信阳，河南省信阳市中心人民医院肿瘤外科
关键词：残胃复发癌；诊断；外科治疗
中国胃肠外科杂志990215
【摘要】 目的 探讨残胃复发癌的早期诊断和术前切除率的估计。方法 回顾性分析自1985年2月至1998年4月22例残胃复发癌进行手术治疗的资料。结果 根治性切除6例(27.3%)，姑息性切除7例(31.8%)，残胃空肠吻合4例(18.2%)，空肠造瘘2例(9.1%)，单纯探查3例(13.6%)，无手术死亡。单纯探查和减状手术患者平均生存期分别为6个月和11.4个月；切除的13例中随访9例，5例分别于1年、2年、3年(2例)和5年内死亡。4例健在，分别满1年、2年(2例)和3年。结论 影响残胃复发癌早期诊断的主要原因是医患对本病早期症状认识不足。对于术后数月或数年又出现上腹不适，疼痛等症状或大便潜血试验持续阳性者特别要警惕，尽早作胃镜检查及其他检查以明确诊断。术前估计残胃复发癌能否行手术切除，主要依据首次手术的基本情况和本次B超、CT检查结果等诸因素的综合分析。
, 百拇医药
The diagnosis and surgical treatment of the recurrent carcinomas in remnant stomach
WANG Tong,WANG Guiqing,HUANG Shichuan,et al.
Department of Oncology Surgery, People's Hospital of Dongguan, Guangdong Dongguan 511700
【Abstract】 Objective To investigate the way to diagnosis the recurrent carcinomas in remnant stomach early and to evaluate whether it can be resected. Methods 22 cases with recurrent carcinomas in remnant stomach who had been treated surgically from 2,1985 to 4,1998 were analyzed retrospectively.Results Eradicated resection was performed in 6 cases(27.3%), palliative resection was performed in 7 cases(31.8%),gastrojejunostomy were performed in 4 cases(18.2%),jejunostomy were performed in 2 cases(9.1%) and laparotomy and biopsy were performed in 3 cases(13.6%).None of the patients was dead during the operation.The average living time of laparotomy group was 6 months while that of short circuit group was 11.4 months,9 cases were followed up in the resection group(n=13),4 patients were still living and 5 patients were dead in 1,2,3,3,and 5 years respectively. Conclusion The main reason that recurrent carcinomas in remnant stomach can not be diagnosed in the early stage is the neglect of early symptoms by surgeons and patients.Endoscopy and other examinations should be taken if the patients have abdominal pain or GI hemorrhage. Whether the recurrent carcinoma in remnant stomach can been resected depends mainly on the information of first operation and the results of BUS and CT scan, etc.
, 百拇医药
【Key words】 Recurrent carcinomas in remnant stomach Diagnosis Surgical treatment
1985年2月至1998年4月，收治残胃复发癌34例，其中行手术治疗22例，现就其诊断、手术指征、术前切除率的估计等进行讨论。
临床资料
一.一般资料
本组22例中，男15例，女7例，年龄35～76岁，平均53.4岁。确诊为残胃复发癌距首次手术时间5～56个月，平均35个月。首次手术行根治性胃大部切除11例，姑息切除2例，不详9例，其中系外院手术11例。首次手术重建术式：BillrothⅡ17例； Billroth Ⅰ 4例，其中1例行姑息性切除，其余3例均因肿瘤侵及胰头及肝门部不能切除；胃空肠Roux-en-y吻合1例。
, 百拇医药
二. 临床表现
上腹部饱胀不适17例 (77.3%)，疼痛13例(59.1%)，上消化道出血(呕血、便血、大便潜血阳性)12例(54.5%)，咽下困难8例(36.4%)。呕吐7例(31.8%)，腹内肿块4例(18.2%)，腹壁肿块2例(9.1%)。本组有13例进行了CT或MRI检查。
三. 手术情况及病理
第2次手术行根治性切除6例(27.3%)，姑息切除7例(31.8%)，残胃空肠吻合4例(18.2%)，空肠营养造瘘2例(9.1%)，单纯探查3例(13.6%)。手术切除的13例中，行残胃全切除11例，残胃次全切除2例。合并外侵脏器联合切除8例，切除的脏器除残胃、部分空肠外，还有脾、胰体尾、横结肠、肝、胆囊、腹壁等，其中切除上述7个脏器1例，切除5个脏器3例，切除4个脏器2例，切除3个脏器2例。消化道重建术式：食管空肠袢P型Roux-en-y吻合9例，食管空肠袢端侧吻合加空肠侧侧吻合2例，残胃空肠Roux-en-y吻合2例。术后8例发生并发症，其中切口感染和肺部感染3例，胸腔积液2例，粘连性肠梗阻、切口裂开、腹水各1例均治愈。本组无手术死亡。病理分类:低分化腺癌11例，中分化腺癌5例，高分化腺癌2例，黏液腺癌4例。其中17例与首次手术病理结果相同，5例首次手术病理结果不详。在手术切除的13例中，胃各组淋巴结有不同程度的转移9例，无转移2例，记载不详2例。肝转移3例，2例为直接外侵所致。
, 百拇医药
四. 治疗结果
单纯探查的3例分别在术后4个月、6个月和8个月死亡。残胃空肠吻合及空肠营养造瘘6例中，随访5例，生存期最长15个月，最短5个月，平均11个月。切除的13例中，随访9例，已死亡5例，其中术后1年内死亡1例，2年内死亡1例，3年内死亡2例，5年内死亡1例。现仍健在的4例中，术后已满1年1例，2年2例，3年1例。
讨 论
随着胃癌手术的普及，胃癌切除术后的患者不断增多，复发胃癌的病例亦逐渐增多。以往对复发胃癌的治疗多认为无再手术的必要而采取放弃手术对症处理的消极办法，治疗效果很差。近年来，随着对复发胃癌的深入研究，对部分病例尤其是以残胃复发癌为主的复发胃癌采取手术治疗，取得较好疗效，有的患者还可达到较长期的存活[1，2]，因此对复发胃癌的治疗应采取积极态度。
一. 诊 断
, 百拇医药
残胃复发癌是复发胃癌的一种形式，指的是胃癌术后5年内残胃又发生的癌或胃癌术后断端残留癌[3]。同其它癌症一样，治疗效果的好坏取决于早期诊断、早期治疗。但是残胃复发癌的诊断并非易事，重要原因之一是医生和病人对本病认识不足，对一些早期症状没有足够的重视，以为是因胃切除术后功能障碍和某些生理变化所致。从本组病人的临床表现来看，残胃复发癌常见的表现为上腹部饱胀不适、疼痛、上消化道出血、咽下困难等，至于呕吐、腹部包快、进行性消瘦等多为晚期症状。对于胃癌术后恢复顺利，逐渐康复，各方面趋于正常，经过数月或数年后又出现上述某些症状时尤其应警惕残胃复发癌的可能[4]。对于虽无明显症状，而大便潜血试验持续阳性者亦应高度警惕。应 除了气钡双重对比造影、B超、CT检查外，纤维胃镜检查是诊断残胃复发癌最可靠的方法。胃镜检查时，对吻合口部位粗糙、糜烂、变色和红色颗粒等改变应多作活检，不能轻易满足于吻合口炎或残胃炎的诊断，必要时可再次活检。
二. 手术指征
, 百拇医药
残胃复发癌的治疗目前的意见已趋向一致，即以手术治疗为主的综合治疗[1-4]。只要全身状况尚好，可耐受手术，又无明显远处转移者，就应该积极地尽早手术探查，争取根治性切除，即残胃全切，受侵脏器的联合切除及区域淋巴结清除。即使行姑息性切除，也可减少出血，减轻宿主的肿瘤负荷，多能延长生存期，改善生活质量。对已不能切除的患者，可根据具体情况行残胃空肠吻合、空肠营养造瘘等，以解除症状，为非手术治疗创造条件。
三. 术前切除率的估计
残胃复发癌术前切除率的估计主要依据两个方面，一是首次手术的基本情况，二是本次的术前检查。首次手术的临床病理分期为Ⅰ、Ⅱ期者再次手术切除率较高，Ⅲ期者切除率较低，Ⅳ期一般不考虑再手术；肿瘤的生物学行为较好，细胞分化程度高者再手术切除率较高，反之切除率较低；较规范的根治性切除再手术切除率较高，不规范的切除或姑息性手术者切除率较低[5]；消化道的重建方式为BillrothⅡ式再手术切除率较高，BillrothⅠ式切除率较低，尤其是BillrothⅠ术后出现腰背痛或黄疸时，多因肿瘤侵及胰头胰体部、肝门部所致，一般不再考虑手术。本组中首次手术为BillrothⅠ式的4例中，仅1例行姑息性切除，其余3例均因肿瘤侵及胰头及肝门部而未切除。术前B超、CT或MRI检查对了解残胃壁的轮廓改变，肿瘤与周围结构如肝、脾、胰、腹主动脉、下腔静脉、门静脉、肝外胆管的关系以及腹膜后淋巴结的情况，以判断肿瘤的外侵及转移情况，对术前估计肿瘤切除的可能性有较大的帮助。近年来内镜超声的临床应用，可能对残胃复发癌的术前切除率的估计有较大价值，有待进一步探讨。然而，目前对残胃复发癌术前切除率的估计仍然比较困难，应结合患者的具体情况综合考虑。武断地肯定可切除或不可切除均为不智之举，只要患者有手术指征，可先小切口剖腹探查。
, 百拇医药
四.重视术前准备
残胃复发癌合理的手术术式是在可能的情况下行残胃全切除，受侵脏器的联合切除以及区域淋巴结的清除。本手术的侵袭性大，加之患者首次手术、术后化学药物治疗(化疗)、精神压力等因素，术前体质多较虚弱，营养不良，抵抗力低，所以再次手术的术前准备尤为重要，除了纠正水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症外，要作好充分的肠道准备，作好受侵脏器联合切除的准备，以减少术后并发症，降低死亡率。
参考文献
1 龚志军，朱慰祺，赵之青.胃癌根治术后再发癌的外科治疗. 中华外科杂志 1994；32∶662-663.
2 吴心愿，张祥福，殷凤峙，等.残胃再发癌的外科治疗.中国肿瘤临床与康复 1997；4∶40-41.
3 王为忠，王俊义，张少华，等. 残胃复发癌再手术28例报告. 腹部外科杂志 1997；10∶157-158.
4 陈峻青，张文范，陈则行，等.残胃再发癌的诊断与外科治疗.中华肿瘤杂志 1984；6∶300-303.
5 闻兆章，方国恩，华积德，等.残胃再发癌手术问题的探讨.中国实用外科杂志 1994；14∶431-433., 百拇医药