36例肺癌心包积液超声心动图表现及临床分析
作者：赵织天 宋保难 苏震雄
单位：重庆市第八人民医院B超室(400015) 赵织天 宋保难，重庆市肿瘤医院(400030)苏震雄
关键词：
36例肺癌心包积液超声心动图表现及临床分析
肺癌心包转移，近年来报道逐渐增多，我们从1988年～1998年，收集原发性肺癌1108例，均作CT或X线检查，发现有心包积液36例，经超声心动图(UCG)检测证实，并对其中21例作了穿刺。
1 资料与方法
36例肺癌心包转移，男32例，女4例，吸烟者26例。年龄最小的35岁，最大的73岁，中位年龄54岁。这36例患者均通过支纤镜检查，获得组织病理学诊断，其中腺癌21例，鳞癌10例，小细胞未分化癌4例，不能确认的有1例。
, http://www.100md.com
我们采用的仪器为日本的阿洛长SSD-680型及美国的阿口松-128型，3.5兆赫的心脏搏头。让病人左侧卧位和平卧位，作常规心前区探查，取左心室长轴切面，心尖及剑下四腔心切面及其它心脏短轴多个切面，反复探查。心包积液的估计方法为：(1)少量积液，仅在左心室后壁及房室沟见小范围液性暗区，宽度≤10mm。(2)中等量积液，房室沟处及右心室前壁与胸壁间见明显的液性暗区，宽度10～20mm，左心短轴切面可见左心室后方的液性暗区呈弧形。(3)大量心包积液，右心室前壁与胸壁间，左心室后壁与胸壁间，为环状的液性暗区包绕，此暗区宽度≥20mm，多伴有心脏挤压征像[1～3]。
2 结 果
本组36例心包积液，少量积液4例，中等量积液10例，大量心包积液有22例。少量心包积液，UCG仅见房室沟或左心室后壁有小范围的液性暗区，壁层心包仍可正常运动或稍减弱中量特别是大量心包积液，不仅使心脏外观形态发生改变，而且对心动周期均有不同程度的影响。本组UCG表现，有以下五种情况。(1)室壁运动增强，以右心室前壁动度增大明显，随心动周期，有时呈波浪状或塌陷，本组有18例属于此种情况。(2)心脏摆动征。右心室前壁、室间隔与左心室后壁呈矛盾运动，使心脏如同吊在水囊中，左右摆动，本组有11例。(3)右心室前壁受压右室流出道变窄，右心脏缩小，本组有8例。(4)二、三尖瓣返流。收缩期CDFI检测，二尖瓣或三尖瓣口，见轻、中度返流，本组7例，有5例为三尖瓣返流。(5)心包腔内见强回声絮状物，沉积于积液中或附着于心包壁上，随心动而飘浮不定。这种表现有4例。本组有8例为其中一种UCG表现，绝大多数具有两种以上的UCG表现。我们还可以看到心脏受压的同时，随呼吸时相的变化[1，3]。
, 百拇医药
3 分析与讨论
心包为包绕心脏和大血管起始部，由脏壁两层构成的潜在性的腔隙，正常情况下，含有极少量的液体，UCG上不构成明显的液性暗区。少量的心包积液，对心动周期无明显的改变，不容易引发其它并发症。但由于中量或大量心包积液，使心脏不再受心包限制而剧烈运动，表现为室壁运动增强，甚至左右摆动。大量液体包绕，加大了对心脏的压力，使心脏负荷过重，代偿性地加快运动，并非心脏本身收缩或舒张运动增强，因为在同一心动周期内，心脏的收缩径与舒张径变化不大，而舒缩功能反而下降。由于右心室前壁与胸壁间大量液体，右心室壁较薄，因而右心受压较重，加之室间隔运动异常，使右心腔明显变小，继而右室流出道变窄。大量心包积液，使心脏受压，舒张期二、三尖瓣开放阻力增加，而收缩期心腔径改变不大，使得二、三尖瓣的腱索更加拉长，因而出现二、三尖瓣相对关闭不全，由于右室流出道变窄，右心室排血阻力增大，所以三尖瓣返流明显多于二尖瓣返流，这也说明右心系受累较左心更重。肺癌细胞转移到心包，可致纤维蛋白粘连、沉积，出现类似水草状的絮状物回声。以上改变，最终导致心包填塞，使心脏出现一系列血液动力学的改变[3]。
, 百拇医药
心脏具有特殊的解剖及生理特点，表现为心肌有力地搏动，心脏横纹肌特有的代谢作用，心脏血流迅速，而心内膜缺少血管，心脏周围缺少淋巴交通支等等，所以癌细胞不易顺血流入冠脉，当肺癌发生心脏转移，多在心包。本组肺癌心包转移的比例为3.2%，我们认为此数据偏小，因为这36例心包积液都经CT或X线检查才发现的，可以推测由于较大的肿块或气体干扰，也有心包积液漏诊的，为此我们对其中21例中量或大量心包积液成功地作了穿刺。肉眼看到：血性9例，草黄色较混浊8例，较清亮4例，并再次对其进行细胞学检查，有14例找到了癌细胞，竟有11例为腺癌。由此是否可以认为肺腺癌易发生心包转移，导致心包积液，需待进一步论证[4～6]。
我市为肺癌的高发地区，但临床医生对肺癌心包转移，往往认识不足，忽略给患者作UCG检查，因而出现漏诊。漏诊还有一重要因素就是肺癌至晚期或并发阻塞性肺炎，多有咳嗽，呼吸困难，营养不良性水肿或其它转移症状，常常掩盖了心包转移的症状，我们在临床上对一些细微的变化，如脉压缩小、颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿、小便减少等右心衰表现，就更要注意是否存在心包积液[4，5]。本文36例肺癌心包转移，有27例原发病灶在右肺，所以近年来有学者认为，癌细胞从受累的纵膈淋巴结，逆行播散至心脏，也是肺癌心包转移的主要途径。
, 百拇医药
肺癌心包转移，常以顽固性大量心包积液为特征，可反复出现心包填塞征象，如不及时处理，可危及生命，所以我们对肺癌心包转移应高度警惕，最大限度地控制或减少其并发症。
参考文献
[1] 钱蕴秋，《临床超声诊断学》第1版，北京：解放军出版社，1991，509～514
[2] 黄承孝主编，《超声医学影像诊断学》成都：四川科学技术出版社，1996，157～161
[3] 周永昌、郭万学主编，徐南图副主编，《超声医学》北京：科学技术文献出版社，1998，609～621
[4] 熊洁权，ODSmith，68例心脏转移癌的临床分析.中华肺癌杂志，1985，7(5)：382
[5] 左竹林.肺癌心包转移附13例报告.中华肿瘤杂志，1986，12：142
[6] 王桃仙.肺癌心包转移伴心包积液的内科治疗.癌症杂志，1996，15(3)：233, 百拇医药
单位：重庆市第八人民医院B超室(400015) 赵织天 宋保难，重庆市肿瘤医院(400030)苏震雄
关键词：
36例肺癌心包积液超声心动图表现及临床分析
肺癌心包转移，近年来报道逐渐增多，我们从1988年～1998年，收集原发性肺癌1108例，均作CT或X线检查，发现有心包积液36例，经超声心动图(UCG)检测证实，并对其中21例作了穿刺。
1 资料与方法
36例肺癌心包转移，男32例，女4例，吸烟者26例。年龄最小的35岁，最大的73岁，中位年龄54岁。这36例患者均通过支纤镜检查，获得组织病理学诊断，其中腺癌21例，鳞癌10例，小细胞未分化癌4例，不能确认的有1例。
, http://www.100md.com
我们采用的仪器为日本的阿洛长SSD-680型及美国的阿口松-128型，3.5兆赫的心脏搏头。让病人左侧卧位和平卧位，作常规心前区探查，取左心室长轴切面，心尖及剑下四腔心切面及其它心脏短轴多个切面，反复探查。心包积液的估计方法为：(1)少量积液，仅在左心室后壁及房室沟见小范围液性暗区，宽度≤10mm。(2)中等量积液，房室沟处及右心室前壁与胸壁间见明显的液性暗区，宽度10～20mm，左心短轴切面可见左心室后方的液性暗区呈弧形。(3)大量心包积液，右心室前壁与胸壁间，左心室后壁与胸壁间，为环状的液性暗区包绕，此暗区宽度≥20mm，多伴有心脏挤压征像[1～3]。
2 结 果
本组36例心包积液，少量积液4例，中等量积液10例，大量心包积液有22例。少量心包积液，UCG仅见房室沟或左心室后壁有小范围的液性暗区，壁层心包仍可正常运动或稍减弱中量特别是大量心包积液，不仅使心脏外观形态发生改变，而且对心动周期均有不同程度的影响。本组UCG表现，有以下五种情况。(1)室壁运动增强，以右心室前壁动度增大明显，随心动周期，有时呈波浪状或塌陷，本组有18例属于此种情况。(2)心脏摆动征。右心室前壁、室间隔与左心室后壁呈矛盾运动，使心脏如同吊在水囊中，左右摆动，本组有11例。(3)右心室前壁受压右室流出道变窄，右心脏缩小，本组有8例。(4)二、三尖瓣返流。收缩期CDFI检测，二尖瓣或三尖瓣口，见轻、中度返流，本组7例，有5例为三尖瓣返流。(5)心包腔内见强回声絮状物，沉积于积液中或附着于心包壁上，随心动而飘浮不定。这种表现有4例。本组有8例为其中一种UCG表现，绝大多数具有两种以上的UCG表现。我们还可以看到心脏受压的同时，随呼吸时相的变化[1，3]。
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3 分析与讨论
心包为包绕心脏和大血管起始部，由脏壁两层构成的潜在性的腔隙，正常情况下，含有极少量的液体，UCG上不构成明显的液性暗区。少量的心包积液，对心动周期无明显的改变，不容易引发其它并发症。但由于中量或大量心包积液，使心脏不再受心包限制而剧烈运动，表现为室壁运动增强，甚至左右摆动。大量液体包绕，加大了对心脏的压力，使心脏负荷过重，代偿性地加快运动，并非心脏本身收缩或舒张运动增强，因为在同一心动周期内，心脏的收缩径与舒张径变化不大，而舒缩功能反而下降。由于右心室前壁与胸壁间大量液体，右心室壁较薄，因而右心受压较重，加之室间隔运动异常，使右心腔明显变小，继而右室流出道变窄。大量心包积液，使心脏受压，舒张期二、三尖瓣开放阻力增加，而收缩期心腔径改变不大，使得二、三尖瓣的腱索更加拉长，因而出现二、三尖瓣相对关闭不全，由于右室流出道变窄，右心室排血阻力增大，所以三尖瓣返流明显多于二尖瓣返流，这也说明右心系受累较左心更重。肺癌细胞转移到心包，可致纤维蛋白粘连、沉积，出现类似水草状的絮状物回声。以上改变，最终导致心包填塞，使心脏出现一系列血液动力学的改变[3]。
, 百拇医药
心脏具有特殊的解剖及生理特点，表现为心肌有力地搏动，心脏横纹肌特有的代谢作用，心脏血流迅速，而心内膜缺少血管，心脏周围缺少淋巴交通支等等，所以癌细胞不易顺血流入冠脉，当肺癌发生心脏转移，多在心包。本组肺癌心包转移的比例为3.2%，我们认为此数据偏小，因为这36例心包积液都经CT或X线检查才发现的，可以推测由于较大的肿块或气体干扰，也有心包积液漏诊的，为此我们对其中21例中量或大量心包积液成功地作了穿刺。肉眼看到：血性9例，草黄色较混浊8例，较清亮4例，并再次对其进行细胞学检查，有14例找到了癌细胞，竟有11例为腺癌。由此是否可以认为肺腺癌易发生心包转移，导致心包积液，需待进一步论证[4～6]。
我市为肺癌的高发地区，但临床医生对肺癌心包转移，往往认识不足，忽略给患者作UCG检查，因而出现漏诊。漏诊还有一重要因素就是肺癌至晚期或并发阻塞性肺炎，多有咳嗽，呼吸困难，营养不良性水肿或其它转移症状，常常掩盖了心包转移的症状，我们在临床上对一些细微的变化，如脉压缩小、颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿、小便减少等右心衰表现，就更要注意是否存在心包积液[4，5]。本文36例肺癌心包转移，有27例原发病灶在右肺，所以近年来有学者认为，癌细胞从受累的纵膈淋巴结，逆行播散至心脏，也是肺癌心包转移的主要途径。
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肺癌心包转移，常以顽固性大量心包积液为特征，可反复出现心包填塞征象，如不及时处理，可危及生命，所以我们对肺癌心包转移应高度警惕，最大限度地控制或减少其并发症。
参考文献
[1] 钱蕴秋，《临床超声诊断学》第1版，北京：解放军出版社，1991，509～514
[2] 黄承孝主编，《超声医学影像诊断学》成都：四川科学技术出版社，1996，157～161
[3] 周永昌、郭万学主编，徐南图副主编，《超声医学》北京：科学技术文献出版社，1998，609～621
[4] 熊洁权，ODSmith，68例心脏转移癌的临床分析.中华肺癌杂志，1985，7(5)：382
[5] 左竹林.肺癌心包转移附13例报告.中华肿瘤杂志，1986，12：142
[6] 王桃仙.肺癌心包转移伴心包积液的内科治疗.癌症杂志，1996，15(3)：233, 百拇医药