120例重型颅脑损伤手术救治的临床体会
作者：董时纯 程肇光 全 斌 岑立勉 刘 森 陆发忠
单位：董时纯 程肇光 全 斌 岑立勉 刘 森 陆发忠 广西桂东人民医院 广西梧州市 543000
关键词：颅脑；外伤；手术治疗
华夏医学990137 严重颅脑损伤是神经外科的急症，至今病死率仍很高(30%～50%)[1]，1994～1997年我们采用大骨瓣减压性开颅手术治疗重型颅脑损伤120例，死亡44例(36.6%)，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组120例，男75例，女45例，最小10岁，最大71岁，车祸84例，坠落伤13例，暴力伤12例，摔伤11例。GCS计分，3～5分88例，6～8分32例。受伤部位：额枕部48例(40%)，枕部20例(16.7%)，顶部10例(8.3%)，颞部15例(12.5%)，额部27例(22.5%)。血肿类型：硬膜外血肿11例，包括跨矢状窦硬膜外血肿3例，单纯硬膜下血肿8例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤32例，脑内血肿伴脑挫裂伤11例，原发性脑干损伤6例，脑室内出血9例，脑挫裂伤并多发血肿40例，其中双侧额颞部硬膜下血肿28例，硬膜外及硬膜下血肿17例，双侧额、颞部硬膜下血肿及一侧硬膜外血肿5例，伴有颅骨线形骨折30例，凹陷性骨折8例，粉碎性骨折15例，矢状窦损伤6例。严重脑挫裂伤90例，轻中度脑挫裂伤30例。伤后距手术时间：4h之内者10例，5～12h 70例，12～24h35例，24～48h5例，本组均行开颅清除血肿去大骨瓣减压术，并对90例严重脑挫裂伤者施行内减压术后于硬膜外置橡皮引流条，行脑室外引流15例。
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1.2 特殊处理 对昏迷较深者给予气管切开70例，鼻饲流质饮食80例，临时性胃造瘘5例。
2 治疗结果
死亡44例(36.7%)，生存76例，其中出院时生活自理61例，需一般照顾6例，去皮层状态9例。死于严重的脑挫裂伤,颅内血肿23例,占52.3%,原发脑干损伤2例,占4.5%,合并症或并发症19例(占43.2%)。其中死于脑胸腹伤2例,应激性溃疡3例,肺部感染11例,颈髓损伤1例,失血性休克4例,多脏器功能衰竭1例。术后至死亡时间小于24h16例,2～4d12例,5～7d9例,1周以上7例。
3 讨论
急性重型颅脑损伤占急性颅脑损伤13%～21%[2]，自CT、MRI应用以来虽诊断水平有了明显的提高，但病死率仍然很高。近十年国内外资料显示病死率为26%～50%，平均37.7%和15%～20%的病残率[1,2,5]。早期诊断非常重要，只有做到早期诊断才能够早期治疗，提高生存率和治愈率，减少死亡和致残率。若术前已有一侧或双侧瞳孔散大，出现脑疝，虽经积极的清除血肿减压，终因脑水肿，继发脑干损伤而死亡，因此，及时确诊争取在脑疝出现前手术才能提高疗效。对GCS计分低，有较大的颅内血肿及严重的脑挫裂伤，CT或MRI显示有明显的脑室受压，中线结构移位，环池封闭者，须急诊开颅彻底清除血肿，如脑肿胀严重须同时行减压术，骨窗宜够大，减压充分，以尽早缓解高颅压对脑和脑干受压[3]。 尽管如此,仍有部分患者于术中或术后短期内死亡。脑室内出血,及一些脑干损伤患者可行脑室外引流。在无CT或MRI检查条件时，以下情况考虑颅内血肿存在，有手术探查指征：①头部着力，对侧肢体出现病理反射或轻瘫；②头颅X线平片有骨折，A型超声检查中线波偏移大于0.5cm，Glosgon计分下降；③加速运动伤出现对侧病理征；④减速运动伤头枕部着力，可能存在对冲性硬膜下血肿脑挫裂伤者[4]。
, 百拇医药
重型颅脑损伤多合并有特急性颅内血肿，此血肿病程进展急剧，术前绝大部分病例已形成脑疝及继发脑干损伤。颅内压的生理调节功能失效，以及脑血液循环障碍和血脑屏障受损，因此，术后必然发生严重的脑水肿和颅内压增高，此时，即使应用大量脱水药治疗也不能发挥其作用，为降低颅内压力，改善脑血液循环，发挥其脱水药物的效力，施行去骨瓣减压术是理想的措施，如枕部着地又无明显的定位体征，或一侧瞳孔散大，或双侧瞳孔均散大，脱水后散大者，行冠状切口，以便探查双侧额低及颞尖部，颞部或顶部着地，颞叶疝临床表现明显者，则行颞顶部较大之皮骨瓣切口开颅，在清除血肿后，吸除坏死的脑组织，彻底止血，常规将骨瓣摘除，分离颞筋膜，并将颞筋膜与硬脑膜作减张缝合，这样既可保持硬脑膜的完整性，又可较彻底的达到减压的目的，且减少了脑脊液漏的机会，同时为今后颅骨修补提供了方便。必须注意骨窗必须够大，如骨窗过小，可发生脑膨出、嵌顿及坏死等严重后果。因此，主张大骨瓣减压术才能避免上述弊端，一般减压的骨窗直径不小于8cm。
大骨瓣减压性开颅应注意以下事项：①尽量避免在功能区行大骨瓣减压；②减压最好位于减压骨窗内；③内减压一定要充分，止血要彻底；④颅内不能遗漏未清除的血肿；⑤硬脑膜敞开一定要同骨窗等大，且用颞筋膜修补硬脑膜，恢复脑膜的完整性，防止脑脊液漏；⑥头皮分层缝合要严密；⑦大骨瓣减压性开颅手术创面大，缝合硬脑膜后要充分止血，术后硬脑膜畅通引流很重要，可充分地引流出术后创面渗血及血性脑脊液，从而减少蛛网膜下腔粘连和对脑膜的刺激而产生头痛和发热。还可了解术后是否再出血。
, 百拇医药
大骨瓣减压性开颅应掌握如下指征：①脑损伤超过一个脑叶或有多灶性损伤者;②重要功能区广泛性损伤者；③彻底内减压后，脑肿胀仍然十分严重者；④术前发生中晚期脑疝者；⑤术前有心跳、呼吸停止或窒息缺氧者；⑥复合性损伤伴严重休克者；⑦头颅CT或MRI扫描发现有弥漫性脑肿胀征象者。
重型颅脑损伤患者死亡的常见病因为脑组织水肿、不可逆的脑干损害以及脑外伤引起的全身生理功能的严重紊乱。颅脑外伤患者救治成功与否,除取决于颅脑损伤的程度、合并症的早期处理外,并发症的治疗也是非常重要的因素。术后需保证呼吸道通畅、脱水、降温，以减轻脑水肿和增加脑细胞对缺氧的耐受力。加强呼吸道管理非常重要，对深昏迷患者，应早期气管切开，定时吸痰，加强护理，有针对性地使用预防性抗菌药物，防止肺部感染，反复行血生化检查，及时纠正电解质紊乱，调节酸碱平衡。3～5d后不能进食者，予鼻饲管流质饮食，保证营养；对于昏迷时间较长的患者，可将鼻饲流质改行临时性胃造瘘，防止胃内容物反流，减少咽喉部刺激，既有利于肺部感染的控制，又有利于加强营养，防止应激性溃疡，提高机体的免疫力和神经功能的恢复。
, 百拇医药
参考文献
[1] 陶家骅综述.预测严重颅脑外伤转归的诸因素.国外医学神经外科学分册，1986，13：293
[2] Luerssen TG,Klauber MR,Marshall LF.Outcome from head injury related to patient's age, A Longitudinal prospective study of adalt pediatric head injury.J Neurosurg,1988,68:409
[3] 刘敬业,只达石,勒永恒，等.急性重型颅脑损伤453例临床分析.中华神经外科杂志，1995，11：142
[4] 唐涤泉,刘家明.重度颅脑损伤104例死亡病例分析.中华神经外科杂志，1989，5：78
[5] Murry LS,Teasdale GM,Murry GD,et al.Does prediction of out come alter patient management?Lancet,1993,341:1487～1491
(收稿 1998-05-28), 百拇医药
单位：董时纯 程肇光 全 斌 岑立勉 刘 森 陆发忠 广西桂东人民医院 广西梧州市 543000
关键词：颅脑；外伤；手术治疗
华夏医学990137 严重颅脑损伤是神经外科的急症，至今病死率仍很高(30%～50%)[1]，1994～1997年我们采用大骨瓣减压性开颅手术治疗重型颅脑损伤120例，死亡44例(36.6%)，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组120例，男75例，女45例，最小10岁，最大71岁，车祸84例，坠落伤13例，暴力伤12例，摔伤11例。GCS计分，3～5分88例，6～8分32例。受伤部位：额枕部48例(40%)，枕部20例(16.7%)，顶部10例(8.3%)，颞部15例(12.5%)，额部27例(22.5%)。血肿类型：硬膜外血肿11例，包括跨矢状窦硬膜外血肿3例，单纯硬膜下血肿8例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤32例，脑内血肿伴脑挫裂伤11例，原发性脑干损伤6例，脑室内出血9例，脑挫裂伤并多发血肿40例，其中双侧额颞部硬膜下血肿28例，硬膜外及硬膜下血肿17例，双侧额、颞部硬膜下血肿及一侧硬膜外血肿5例，伴有颅骨线形骨折30例，凹陷性骨折8例，粉碎性骨折15例，矢状窦损伤6例。严重脑挫裂伤90例，轻中度脑挫裂伤30例。伤后距手术时间：4h之内者10例，5～12h 70例，12～24h35例，24～48h5例，本组均行开颅清除血肿去大骨瓣减压术，并对90例严重脑挫裂伤者施行内减压术后于硬膜外置橡皮引流条，行脑室外引流15例。
, http://www.100md.com
1.2 特殊处理 对昏迷较深者给予气管切开70例，鼻饲流质饮食80例，临时性胃造瘘5例。
2 治疗结果
死亡44例(36.7%)，生存76例，其中出院时生活自理61例，需一般照顾6例，去皮层状态9例。死于严重的脑挫裂伤,颅内血肿23例,占52.3%,原发脑干损伤2例,占4.5%,合并症或并发症19例(占43.2%)。其中死于脑胸腹伤2例,应激性溃疡3例,肺部感染11例,颈髓损伤1例,失血性休克4例,多脏器功能衰竭1例。术后至死亡时间小于24h16例,2～4d12例,5～7d9例,1周以上7例。
3 讨论
急性重型颅脑损伤占急性颅脑损伤13%～21%[2]，自CT、MRI应用以来虽诊断水平有了明显的提高，但病死率仍然很高。近十年国内外资料显示病死率为26%～50%，平均37.7%和15%～20%的病残率[1,2,5]。早期诊断非常重要，只有做到早期诊断才能够早期治疗，提高生存率和治愈率，减少死亡和致残率。若术前已有一侧或双侧瞳孔散大，出现脑疝，虽经积极的清除血肿减压，终因脑水肿，继发脑干损伤而死亡，因此，及时确诊争取在脑疝出现前手术才能提高疗效。对GCS计分低，有较大的颅内血肿及严重的脑挫裂伤，CT或MRI显示有明显的脑室受压，中线结构移位，环池封闭者，须急诊开颅彻底清除血肿，如脑肿胀严重须同时行减压术，骨窗宜够大，减压充分，以尽早缓解高颅压对脑和脑干受压[3]。 尽管如此,仍有部分患者于术中或术后短期内死亡。脑室内出血,及一些脑干损伤患者可行脑室外引流。在无CT或MRI检查条件时，以下情况考虑颅内血肿存在，有手术探查指征：①头部着力，对侧肢体出现病理反射或轻瘫；②头颅X线平片有骨折，A型超声检查中线波偏移大于0.5cm，Glosgon计分下降；③加速运动伤出现对侧病理征；④减速运动伤头枕部着力，可能存在对冲性硬膜下血肿脑挫裂伤者[4]。
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重型颅脑损伤多合并有特急性颅内血肿，此血肿病程进展急剧，术前绝大部分病例已形成脑疝及继发脑干损伤。颅内压的生理调节功能失效，以及脑血液循环障碍和血脑屏障受损，因此，术后必然发生严重的脑水肿和颅内压增高，此时，即使应用大量脱水药治疗也不能发挥其作用，为降低颅内压力，改善脑血液循环，发挥其脱水药物的效力，施行去骨瓣减压术是理想的措施，如枕部着地又无明显的定位体征，或一侧瞳孔散大，或双侧瞳孔均散大，脱水后散大者，行冠状切口，以便探查双侧额低及颞尖部，颞部或顶部着地，颞叶疝临床表现明显者，则行颞顶部较大之皮骨瓣切口开颅，在清除血肿后，吸除坏死的脑组织，彻底止血，常规将骨瓣摘除，分离颞筋膜，并将颞筋膜与硬脑膜作减张缝合，这样既可保持硬脑膜的完整性，又可较彻底的达到减压的目的，且减少了脑脊液漏的机会，同时为今后颅骨修补提供了方便。必须注意骨窗必须够大，如骨窗过小，可发生脑膨出、嵌顿及坏死等严重后果。因此，主张大骨瓣减压术才能避免上述弊端，一般减压的骨窗直径不小于8cm。
大骨瓣减压性开颅应注意以下事项：①尽量避免在功能区行大骨瓣减压；②减压最好位于减压骨窗内；③内减压一定要充分，止血要彻底；④颅内不能遗漏未清除的血肿；⑤硬脑膜敞开一定要同骨窗等大，且用颞筋膜修补硬脑膜，恢复脑膜的完整性，防止脑脊液漏；⑥头皮分层缝合要严密；⑦大骨瓣减压性开颅手术创面大，缝合硬脑膜后要充分止血，术后硬脑膜畅通引流很重要，可充分地引流出术后创面渗血及血性脑脊液，从而减少蛛网膜下腔粘连和对脑膜的刺激而产生头痛和发热。还可了解术后是否再出血。
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大骨瓣减压性开颅应掌握如下指征：①脑损伤超过一个脑叶或有多灶性损伤者;②重要功能区广泛性损伤者；③彻底内减压后，脑肿胀仍然十分严重者；④术前发生中晚期脑疝者；⑤术前有心跳、呼吸停止或窒息缺氧者；⑥复合性损伤伴严重休克者；⑦头颅CT或MRI扫描发现有弥漫性脑肿胀征象者。
重型颅脑损伤患者死亡的常见病因为脑组织水肿、不可逆的脑干损害以及脑外伤引起的全身生理功能的严重紊乱。颅脑外伤患者救治成功与否,除取决于颅脑损伤的程度、合并症的早期处理外,并发症的治疗也是非常重要的因素。术后需保证呼吸道通畅、脱水、降温，以减轻脑水肿和增加脑细胞对缺氧的耐受力。加强呼吸道管理非常重要，对深昏迷患者，应早期气管切开，定时吸痰，加强护理，有针对性地使用预防性抗菌药物，防止肺部感染，反复行血生化检查，及时纠正电解质紊乱，调节酸碱平衡。3～5d后不能进食者，予鼻饲管流质饮食，保证营养；对于昏迷时间较长的患者，可将鼻饲流质改行临时性胃造瘘，防止胃内容物反流，减少咽喉部刺激，既有利于肺部感染的控制，又有利于加强营养，防止应激性溃疡，提高机体的免疫力和神经功能的恢复。
, 百拇医药
参考文献
[1] 陶家骅综述.预测严重颅脑外伤转归的诸因素.国外医学神经外科学分册，1986，13：293
[2] Luerssen TG,Klauber MR,Marshall LF.Outcome from head injury related to patient's age, A Longitudinal prospective study of adalt pediatric head injury.J Neurosurg,1988,68:409
[3] 刘敬业,只达石,勒永恒，等.急性重型颅脑损伤453例临床分析.中华神经外科杂志，1995，11：142
[4] 唐涤泉,刘家明.重度颅脑损伤104例死亡病例分析.中华神经外科杂志，1989，5：78
[5] Murry LS,Teasdale GM,Murry GD,et al.Does prediction of out come alter patient management?Lancet,1993,341:1487～1491
(收稿 1998-05-28), 百拇医药