鼻内镜手术的应用及效果
作者：张念凯 朱富高 张秋贵
单位：张念凯(青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉科 青岛266003)；朱富高(青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉科 青岛266003)；张秋贵(青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉科 青岛266003)
关键词：内镜检查；鼻窦；外科手术；耳鼻喉
齐鲁医学杂志000202 [摘要] ①目的 探讨鼻内镜在鼻腔鼻窦疾病以及垂体瘤手术中的应用，评价其效果。②方法 鼻内镜下对288例病人进行手术，254例鼻腔鼻窦息肉采用Messerklinger术式，20例鼻窦囊肿行鼻窦开放，8例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除肿瘤，4例垂体瘤经鼻腔蝶窦切除肿瘤，2例鼻中隔偏曲明视下矫正中隔。③结果 鼻息肉治愈率为76.38%，有效率为23.62%；鼻窦囊肿治愈率为100%；8例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤、4例垂体瘤及2例鼻中隔偏曲全部治愈。④结论 鼻内镜应用为鼻手术提供了一明视有效的方法。
, 百拇医药
[中图分类号] R765.9 [文献标识码] A [文章编号] 1008-0341(2000)02-0081-03
THE APPLICATION AND EFFECT OF ENDOSCOPIC SINUS SURGERY
ZHANG Niankai, ZHU Fugao, ZHANG Qiugui
Department of Otolaryngology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003
[ABSTRACT] Objective To study the application and effect of endoscopic sinus surgery(ESS) in operations of nasal cavity, nasal sinus and pituitary neoplasms. Methods 288 patients were operated on through ESS: nasal polyps by messerklinger operation(254), sinus mucocele by sinus opening(20), nasal cavity and nasal sinus invert papilloma(8) by resection of tumour, pituitary neoplasms(4) by way of nasal cavity and sphenoid sinus, nasal septum deviation(2) by septal reconstruction. Results Cure rate of nasal polyp was 76.38% and improvement rate was 23.62%. Cure rate of sinus mucocele, nasal invert papilloma, pituitary neoplasms and nasal septum deviation was 100%. Conclusion ESS offers a convenient way of operation within nasal cavity under direct vision.
, 百拇医药
[KEY WORDS] endoscopy; paranasal sinuses; surgery, otorhindaryngologic
鼻内镜手术因损伤小、出血少且能最大限度地保留和恢复鼻腔的生理功能，在临床上得以广泛应用。我科自1993年开展鼻内镜手术以来，已治疗288例，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组288例，男197例，女91例；年龄12～84岁，平均45岁。鼻息肉254例，上颌窦囊肿10例，鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤8例，额筛囊肿6例，蝶窦囊肿4例，垂体瘤4例，鼻中隔偏曲2例。术前全部行CT冠状位及水平位扫描，垂体瘤行MRI扫描。
1.2 手术方法
, 百拇医药
采用德国生产的Storz鼻内镜及配套设备，行Messerklinger术式。94例鼻腔鼻窦息肉，CT示病变在鼻腔、上颌窦、全组筛窦及蝶窦病人，均行钩突切除+全筛切除+蝶窦开放+上颌窦自然开口扩大术，清除鼻腔病变后切除钩突并逐一开放筛房，清理筛窦，保留其黏膜，扩大上颌窦自然开口和开放蝶窦，充分引流。160例鼻腔鼻窦息肉，CT显示病变在前组筛窦及上颌窦者，均行钩突切除+前组筛窦切除+上颌窦自然开口扩大术。10例病变局限在上颌窦的囊肿病人，经上颌窦自然开口或下鼻道钻孔与上颌窦自然开口联合进路切除囊肿，术后冲洗窦腔多次。8例鼻内翻性乳头状瘤病人，其中4例行传统柯陆手术再配合鼻内镜清理鼻腔鼻窦；另4例在鼻内镜下行全筛切除，蝶窦开放，切除鼻腔外侧壁，刮除上颌窦内黏膜。6例额筛囊肿及4例蝶窦囊肿病人，切除病变内侧壁，吸净囊液，切除囊壁。垂体瘤4例，其中无功能腺瘤1例，功能腺瘤3例，全麻鼻内镜下切除中鼻甲后端，凿蝶窦前底壁，暴露蝶窦腔，切除蝶窦中隔，使鞍底充分暴露，电钻切除鞍底骨质，“十”字形切开硬脑膜，内镜下切除肿瘤。鼻中隔偏曲2例，在内镜明视下，切除弯曲的筛骨垂直板，部分条索状切除中隔软骨，使中隔矫正成形。
, 百拇医药
2 结 果
鼻腔鼻窦息肉254例，按1997年海口会议疗效标准[1]，治愈率为76.38%,有效率为23.62%；10例上颌窦囊肿，8例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤及6例额筛囊肿，4例蝶窦囊肿治愈率均为100%.术后随访2～3年，均无复发。4例垂体瘤术后无并发症发生，除首例因术中出血二期完成手术外，均一期手术成功；内分泌指标恢复正常，复诊2年无复发。鼻中隔偏曲2例，术后未发生并发症。
3 讨 论
内镜下鼻腔鼻窦手术与传统鼻窦手术相比，有组织损伤小，保存鼻腔生理功能，术后复发率低等优点。但也由于筛窦解剖结构复杂，气房气化变异大[2]及术者对该区域结构不熟悉，易造成术中残留及术后复发。本组鼻腔鼻窦息肉254例经手术治疗好转60例，占23.62%，其中32例由于前组筛窦病变清除不彻底，主要是鼻丘气房，特别是气化良好的鼻丘气房，该处病变遗留，可向上延伸进额窦后部和额隐窝，致使额窦引流梗阻并发炎症，经再次手术，均得以痊愈。这多发生于开展鼻内镜手术早期，随着手术技巧的提高，主要包括熟悉解剖结构，识别解剖标志的能力，以及术前认真阅读CT片，了解病变部位和有关解剖变异，手术的彻底性得以提高。另有9例鼻息肉复发的病人，术中出血较多，视野不清，解剖结构不明，造成手术持续时间较长，病人局麻不能耐受，草草结束手术，造成残留。我们的经验是：对术前预计手术时间长、出血量多的病人，可提前应用止血药。手术应在全麻下进行，尤其对于大量吸烟、饮酒者，因其对局麻药不敏感。多次手术可能将中鼻甲等正常的解剖结构破坏，术中可依靠鼻中隔为内外方向的标志，防止进入颅内。本组尚有11例术后症状迁延，系上颌窦内病变清除不彻底以及上颌窦自然开口扩大不够所致。上颌窦内病变，特别是上颌窦自然开口附近的息肉、囊肿或者阻塞性炎症，单纯从上颌窦自然开口进镜就可完全去除病变。但对于病变位于窦底，需经下鼻道钻孔与扩大自然开口联合进路，这样可防止术中残留。术后观察发现下鼻道造口处无分泌物排出，而自然开口处有黏性分泌物外溢，并且下鼻道造口很快封闭。故我们不刻意去保持下鼻道口的通畅，它仅是手术通路。Davis等[3]指出，已经水肿增厚，甚至息肉样变的上颌窦内黏膜，在鼻腔鼻窦引流改善后，可恢复正常形态和功能。据此我们术中对窦内肥厚及轻度息肉样变性黏膜都予以保留，术后效果好，未见复发。但息肉应彻底切除。术后及时冲洗，及时发现窦口处水肿的黏膜，一旦发现窦口黏膜水肿或窦口闭塞，应及时用激光烧灼，或内镜下用镰状刀片在闭锁中间作“十”字形切开，加强换药冲洗。本组鼻息肉伴变应性鼻炎病人7例，症状改善，虽然按常规内镜鼻窦手术进行术后处理，但这远远不够，术前必须进行系统抗过敏治疗，如全身及局部应用抗组胺药物或糖皮质激素，以消除鼻腔鼻窦黏膜的水肿及过度增生。同时术后要进行长期随访及内镜复查，由于手术效果与术腔的清理有很大关系[4]，只有在内镜下清除所有的粘连、水肿及过度增生的组织，保持术腔清洁，防止已经建立的引流重新阻塞，才能达到良好的效果。本组1例未愈，是因为鼻中隔偏曲影响引流所致。鼻息肉伴鼻中隔偏曲病人行传统的鼻中隔偏曲矫正术，需二期完成，并且对于深部的高位偏曲，往往不能明视，靠摸索操作，特别是嵴突部位易引起骨膜破损，而内镜有良好的视野照明，对深部偏曲如筛骨垂直板及犁骨后端能直视追踪至完全矫正，特别是对斜行的大嵴突，更显示其优越性，从而减少了并发症，并且能与鼻息肉鼻窦炎同期手术，免除二次手术之苦。
, 百拇医药
4例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术在内镜下完成，与柯陆手术加内镜联合手术相比，效果相同，但创伤极小。虽然本组病例数极少，并且有手术时间长、出血多之缺点，但鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术避免了传统鼻侧切开损伤和破坏性大、遗留面部切痕之弊端。由于鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的复发率为25.5%[5]，不论是单独应用内镜，还是鼻侧切开，都面临着复发的问题，因此手术应彻底，需严格掌握手术适应证，并密切随访。
Jankowski[6]1992年首次报道了经鼻内镜蝶窦进路行垂体瘤切除术3例获得成功。此后，垂体瘤手术从早期的单纯经颅进路切除肿瘤，过渡到经蝶窦进路将肿瘤切净，而不损伤正常垂体组织和功能的术式。内镜鼻窦手术的开展和CT，MRI等技术的应用，给经蝶窦垂体瘤手术又提供一新方法[7]。目前对直径1.0cm的微腺瘤可顺利切除并能保存其正常的内分泌功能。如本组4例垂体瘤病人，其中微腺瘤3例，巨腺瘤1例，手术均获满意效果。经蝶窦内镜垂体瘤手术优点在于对鼻腔结构损伤小，照明好，视野清晰，可多角度观察，完全切除细小病变，并减少正常垂体组织损伤。但也应注意该区域是内镜手术最危险的解剖区域，术前必须充分了解蝶窦气化类型，术中注意观察各种标志，特别是避免视神经和颈内动脉损伤，以防出现严重并发症。
, 百拇医药
综上所述，内镜因其独特的优点，深受广大耳鼻咽喉科医师的青睐，但也有单手操作等缺点，故应防止无限扩大内镜手术范围，给病人带来更大痛苦。
作者简介 张念凯，男，1964年11月生，主治医师
参考文献
1，李 源，许 庚.鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎疗效评估的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(1):44
2，吴 建，陆书昌，肖壁君，等.前筛窦解剖学观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30(6):372
3，Davis WE, Templer JW, Lamear WR. Patency rate of endoscopic middle meatus antrostomy[J].Laryngoscope,1991,101:416
, 百拇医药
4，Kinsella JB, Calhoun KH, Bradfield JJ, et al. Complications of endoscopic sinus surgery in a residency training program[J]. Laryngoscope,1995,105:1025
5，Schaefer SD, Manning S, Glose LG. Endoscopic paranasal sinus surgery: indications and considerations[J]. Laryngoscope, 1989,99:1
6，Jankwoski R. Endoscopic pituitary tumor surgery[J]. Laryngoscope, 1992,102:198
7，Garrau RL, Jho HD, Ko Y.Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland[J]. Laryngoscope,1994,106(7):914
(1999-07-19收稿 2000-04-30修回), 百拇医药
单位：张念凯(青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉科 青岛266003)；朱富高(青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉科 青岛266003)；张秋贵(青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉科 青岛266003)
关键词：内镜检查；鼻窦；外科手术；耳鼻喉
齐鲁医学杂志000202 [摘要] ①目的 探讨鼻内镜在鼻腔鼻窦疾病以及垂体瘤手术中的应用，评价其效果。②方法 鼻内镜下对288例病人进行手术，254例鼻腔鼻窦息肉采用Messerklinger术式，20例鼻窦囊肿行鼻窦开放，8例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除肿瘤，4例垂体瘤经鼻腔蝶窦切除肿瘤，2例鼻中隔偏曲明视下矫正中隔。③结果 鼻息肉治愈率为76.38%，有效率为23.62%；鼻窦囊肿治愈率为100%；8例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤、4例垂体瘤及2例鼻中隔偏曲全部治愈。④结论 鼻内镜应用为鼻手术提供了一明视有效的方法。
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[中图分类号] R765.9 [文献标识码] A [文章编号] 1008-0341(2000)02-0081-03
THE APPLICATION AND EFFECT OF ENDOSCOPIC SINUS SURGERY
ZHANG Niankai, ZHU Fugao, ZHANG Qiugui
Department of Otolaryngology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003
[ABSTRACT] Objective To study the application and effect of endoscopic sinus surgery(ESS) in operations of nasal cavity, nasal sinus and pituitary neoplasms. Methods 288 patients were operated on through ESS: nasal polyps by messerklinger operation(254), sinus mucocele by sinus opening(20), nasal cavity and nasal sinus invert papilloma(8) by resection of tumour, pituitary neoplasms(4) by way of nasal cavity and sphenoid sinus, nasal septum deviation(2) by septal reconstruction. Results Cure rate of nasal polyp was 76.38% and improvement rate was 23.62%. Cure rate of sinus mucocele, nasal invert papilloma, pituitary neoplasms and nasal septum deviation was 100%. Conclusion ESS offers a convenient way of operation within nasal cavity under direct vision.
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[KEY WORDS] endoscopy; paranasal sinuses; surgery, otorhindaryngologic
鼻内镜手术因损伤小、出血少且能最大限度地保留和恢复鼻腔的生理功能，在临床上得以广泛应用。我科自1993年开展鼻内镜手术以来，已治疗288例，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组288例，男197例，女91例；年龄12～84岁，平均45岁。鼻息肉254例，上颌窦囊肿10例，鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤8例，额筛囊肿6例，蝶窦囊肿4例，垂体瘤4例，鼻中隔偏曲2例。术前全部行CT冠状位及水平位扫描，垂体瘤行MRI扫描。
1.2 手术方法
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采用德国生产的Storz鼻内镜及配套设备，行Messerklinger术式。94例鼻腔鼻窦息肉，CT示病变在鼻腔、上颌窦、全组筛窦及蝶窦病人，均行钩突切除+全筛切除+蝶窦开放+上颌窦自然开口扩大术，清除鼻腔病变后切除钩突并逐一开放筛房，清理筛窦，保留其黏膜，扩大上颌窦自然开口和开放蝶窦，充分引流。160例鼻腔鼻窦息肉，CT显示病变在前组筛窦及上颌窦者，均行钩突切除+前组筛窦切除+上颌窦自然开口扩大术。10例病变局限在上颌窦的囊肿病人，经上颌窦自然开口或下鼻道钻孔与上颌窦自然开口联合进路切除囊肿，术后冲洗窦腔多次。8例鼻内翻性乳头状瘤病人，其中4例行传统柯陆手术再配合鼻内镜清理鼻腔鼻窦；另4例在鼻内镜下行全筛切除，蝶窦开放，切除鼻腔外侧壁，刮除上颌窦内黏膜。6例额筛囊肿及4例蝶窦囊肿病人，切除病变内侧壁，吸净囊液，切除囊壁。垂体瘤4例，其中无功能腺瘤1例，功能腺瘤3例，全麻鼻内镜下切除中鼻甲后端，凿蝶窦前底壁，暴露蝶窦腔，切除蝶窦中隔，使鞍底充分暴露，电钻切除鞍底骨质，“十”字形切开硬脑膜，内镜下切除肿瘤。鼻中隔偏曲2例，在内镜明视下，切除弯曲的筛骨垂直板，部分条索状切除中隔软骨，使中隔矫正成形。
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2 结 果
鼻腔鼻窦息肉254例，按1997年海口会议疗效标准[1]，治愈率为76.38%,有效率为23.62%；10例上颌窦囊肿，8例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤及6例额筛囊肿，4例蝶窦囊肿治愈率均为100%.术后随访2～3年，均无复发。4例垂体瘤术后无并发症发生，除首例因术中出血二期完成手术外，均一期手术成功；内分泌指标恢复正常，复诊2年无复发。鼻中隔偏曲2例，术后未发生并发症。
3 讨 论
内镜下鼻腔鼻窦手术与传统鼻窦手术相比，有组织损伤小，保存鼻腔生理功能，术后复发率低等优点。但也由于筛窦解剖结构复杂，气房气化变异大[2]及术者对该区域结构不熟悉，易造成术中残留及术后复发。本组鼻腔鼻窦息肉254例经手术治疗好转60例，占23.62%，其中32例由于前组筛窦病变清除不彻底，主要是鼻丘气房，特别是气化良好的鼻丘气房，该处病变遗留，可向上延伸进额窦后部和额隐窝，致使额窦引流梗阻并发炎症，经再次手术，均得以痊愈。这多发生于开展鼻内镜手术早期，随着手术技巧的提高，主要包括熟悉解剖结构，识别解剖标志的能力，以及术前认真阅读CT片，了解病变部位和有关解剖变异，手术的彻底性得以提高。另有9例鼻息肉复发的病人，术中出血较多，视野不清，解剖结构不明，造成手术持续时间较长，病人局麻不能耐受，草草结束手术，造成残留。我们的经验是：对术前预计手术时间长、出血量多的病人，可提前应用止血药。手术应在全麻下进行，尤其对于大量吸烟、饮酒者，因其对局麻药不敏感。多次手术可能将中鼻甲等正常的解剖结构破坏，术中可依靠鼻中隔为内外方向的标志，防止进入颅内。本组尚有11例术后症状迁延，系上颌窦内病变清除不彻底以及上颌窦自然开口扩大不够所致。上颌窦内病变，特别是上颌窦自然开口附近的息肉、囊肿或者阻塞性炎症，单纯从上颌窦自然开口进镜就可完全去除病变。但对于病变位于窦底，需经下鼻道钻孔与扩大自然开口联合进路，这样可防止术中残留。术后观察发现下鼻道造口处无分泌物排出，而自然开口处有黏性分泌物外溢，并且下鼻道造口很快封闭。故我们不刻意去保持下鼻道口的通畅，它仅是手术通路。Davis等[3]指出，已经水肿增厚，甚至息肉样变的上颌窦内黏膜，在鼻腔鼻窦引流改善后，可恢复正常形态和功能。据此我们术中对窦内肥厚及轻度息肉样变性黏膜都予以保留，术后效果好，未见复发。但息肉应彻底切除。术后及时冲洗，及时发现窦口处水肿的黏膜，一旦发现窦口黏膜水肿或窦口闭塞，应及时用激光烧灼，或内镜下用镰状刀片在闭锁中间作“十”字形切开，加强换药冲洗。本组鼻息肉伴变应性鼻炎病人7例，症状改善，虽然按常规内镜鼻窦手术进行术后处理，但这远远不够，术前必须进行系统抗过敏治疗，如全身及局部应用抗组胺药物或糖皮质激素，以消除鼻腔鼻窦黏膜的水肿及过度增生。同时术后要进行长期随访及内镜复查，由于手术效果与术腔的清理有很大关系[4]，只有在内镜下清除所有的粘连、水肿及过度增生的组织，保持术腔清洁，防止已经建立的引流重新阻塞，才能达到良好的效果。本组1例未愈，是因为鼻中隔偏曲影响引流所致。鼻息肉伴鼻中隔偏曲病人行传统的鼻中隔偏曲矫正术，需二期完成，并且对于深部的高位偏曲，往往不能明视，靠摸索操作，特别是嵴突部位易引起骨膜破损，而内镜有良好的视野照明，对深部偏曲如筛骨垂直板及犁骨后端能直视追踪至完全矫正，特别是对斜行的大嵴突，更显示其优越性，从而减少了并发症，并且能与鼻息肉鼻窦炎同期手术，免除二次手术之苦。
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4例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术在内镜下完成，与柯陆手术加内镜联合手术相比，效果相同，但创伤极小。虽然本组病例数极少，并且有手术时间长、出血多之缺点，但鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术避免了传统鼻侧切开损伤和破坏性大、遗留面部切痕之弊端。由于鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的复发率为25.5%[5]，不论是单独应用内镜，还是鼻侧切开，都面临着复发的问题，因此手术应彻底，需严格掌握手术适应证，并密切随访。
Jankowski[6]1992年首次报道了经鼻内镜蝶窦进路行垂体瘤切除术3例获得成功。此后，垂体瘤手术从早期的单纯经颅进路切除肿瘤，过渡到经蝶窦进路将肿瘤切净，而不损伤正常垂体组织和功能的术式。内镜鼻窦手术的开展和CT，MRI等技术的应用，给经蝶窦垂体瘤手术又提供一新方法[7]。目前对直径1.0cm的微腺瘤可顺利切除并能保存其正常的内分泌功能。如本组4例垂体瘤病人，其中微腺瘤3例，巨腺瘤1例，手术均获满意效果。经蝶窦内镜垂体瘤手术优点在于对鼻腔结构损伤小，照明好，视野清晰，可多角度观察，完全切除细小病变，并减少正常垂体组织损伤。但也应注意该区域是内镜手术最危险的解剖区域，术前必须充分了解蝶窦气化类型，术中注意观察各种标志，特别是避免视神经和颈内动脉损伤，以防出现严重并发症。
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综上所述，内镜因其独特的优点，深受广大耳鼻咽喉科医师的青睐，但也有单手操作等缺点，故应防止无限扩大内镜手术范围，给病人带来更大痛苦。
作者简介 张念凯，男，1964年11月生，主治医师
参考文献
1，李 源，许 庚.鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎疗效评估的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(1):44
2，吴 建，陆书昌，肖壁君，等.前筛窦解剖学观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30(6):372
3，Davis WE, Templer JW, Lamear WR. Patency rate of endoscopic middle meatus antrostomy[J].Laryngoscope,1991,101:416
, 百拇医药
4，Kinsella JB, Calhoun KH, Bradfield JJ, et al. Complications of endoscopic sinus surgery in a residency training program[J]. Laryngoscope,1995,105:1025
5，Schaefer SD, Manning S, Glose LG. Endoscopic paranasal sinus surgery: indications and considerations[J]. Laryngoscope, 1989,99:1
6，Jankwoski R. Endoscopic pituitary tumor surgery[J]. Laryngoscope, 1992,102:198
7，Garrau RL, Jho HD, Ko Y.Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland[J]. Laryngoscope,1994,106(7):914
(1999-07-19收稿 2000-04-30修回), 百拇医药