肝静脉内支架置入的介入超声技术
作者：张国全 张春青 傅丽娜 孙洪军 万昭海 贾涛 王宝珍
单位：250021 济南， 山东省立医院腹部超声室
关键词：介入性超声；肝静脉支架；布-加氏综合征
中华超声影像学杂志980205
摘 要 为治疗伴三支肝静脉阻塞的混合型布-加氏综合征患者，我们完全在超声引导下实施肝静脉内支架成形术。主要措施包括肝静脉穿刺，破膜再通，球囊扩张和支架置入，术中持续心电监护。共12例此类患者接受手术，11例获得成功，其中右肝静脉(RHV)放支架5例，中肝静脉(MHV)放支架5例，左肝静脉(LHV)放支架1例。术中超声能良好显示血管病变和介入器械的运行，彩色多普勒血流显像能随时定性评价血流状况。超超引导下肝静脉内支架置入术具有操作简便，安全，无X线损伤等优点，为混合型布-加氏综合征的治疗开劈了一条新的途径。
, http://www.100md.com
Interventional Ultrasound Technique for Heptic Vein Stent Implantation Zhang Guoquan, Zhang
Chunqing, Fu Lina, et al. Department of Abdominal Ultrasound, Shandong Provincial Hospital. Jinan
250021 Abstract Hepatic vein stent implantations were done in 12 patients of Budd-Chiari syndrome with three main hepatic veins obstruction under ultrasound guidance. The procedures included hepatic vein puncture,membrane rupture, recanalization, balloon dilation and stent implantion. Constant simultaneous ECG monitoring was necessary. 11 stents were implanted successfully including 5 cases of RHVstent, 5 MHV stent and one LHV stent. The abnormalities of vessels and interventional instruments could be displayed satisfactorily under ultrasound. CDFI could be used to asses the blood flow quantitatively and qualitatively at any time during operation. It is concluded that hepatic vein stent implantation under ultrasound guidance may be a simple, safe and valuable method for the treatment of mixed type Budd-Chiari syndrome.
, 百拇医药
Key words interventional ultrasound stent, hepatic vein Budd-Chiari syndrome
介入治疗已成为布-加氏综合征的首选治疗措施[1]。介入放射学在引导下腔静脉血管成形术上日臻完善，但肝静脉的直接开通仍是其难题之一。我们在超声引导下实施经皮经肝肝静脉球囊扩张并内支架置入，治疗混合型布-加氏综合征取得较好效果。
材料与方法
本组共12例合并三支肝静脉狭窄或闭塞病变的混合型布-加氏综合征患者，其中男8例，女4例。年龄在29～54岁，平均38岁。其中10例已在超声引导下行下腔静脉支架置入。根据彩色多普勒超声检查结果，这12例共36条肝静脉的病变中，膜性狭窄3支，膜性闭塞13支，节段性狭窄4支，节段性闭塞16支。
引导肝静脉穿刺的超声仪为美国ATL Ultramark 4 Plus超声诊断仪，3.0 MHz机械扇扫探头，带穿刺架；介入引导用超声仪为日本TOSHIBA SSA-270 A彩色多普勒血流显像仪，3.75 MHz凸阵及扇扫探头，带心电监护装置。介入器械由Cook公司和Diag公司提供。金属支架有两种：一种是Gianturco“Z”型支架，规格为1.0～1.5 cm×3.5～5.5 cm，另一种是Wallstent网状支架，规格为1.0～1.5 cm×4.5 cm。
, 百拇医药
手术基本步骤如下：超声引导肝静脉穿刺→进导丝→进鞘管→定向穿刺破膜→球囊扩张→支架置入→退器械，封闭肝实质穿刺道。①经皮经肝肝静脉穿刺：一般RHV穿刺在右侧肋间进针，MHV、LHV穿刺在剑突下及肋缘下进针。在超声引导下精确定位，使穿刺针与肝静脉主干夹角成150°～160°，这个角度即容易刺中肝静脉又有利于器械向肝静脉内进入；一般穿刺肝静脉主干远心端1/2～1/3段(见图1)。超声定位完成后，嘱患者屏气，超声医师固定探头和穿刺架，手术医师将穿刺针快速插入，看到针尖抵达肝静脉内，拔出针芯有静脉血流出，表示穿刺成功。然后由刺针送入导丝。②超声引导手法：探头戴无菌套，用无菌生理盐水代替耦合剂。在右侧肋间和右侧肋缘下监视RHV，剑突下及左，右肋缘下监视MHV、LHV。由于探头位置和穿刺点位置靠近，选择切面时既要避免影响器械操作，又要尽量使图像清晰。③导向穿刺破膜：导丝置入肝静脉后应严密监视其走行，防止进入其他肝静脉和交通支(见图2)而造成误损伤。肝
静脉的单纯狭窄导丝可直接通过狭口进入下腔静脉和右房(见图3)。闭塞型病变应在超声引导下穿刺破膜，在超声下精确定位，调节导向管弯曲度，使破膜针对准闭塞处中心，缓慢朝向相应肝静脉开口处推进，有突破感时表明破膜成功。然后顺导丝送入球囊扩张(见图4)，使阻塞处内径达0.8 cm以上。④支架置入：用支架递送器送入支架，在超声下精确定位，使支架伸出肝静脉口0.5 cm左右。“Z”型支架在释放第一节后，如位置不理想，可重新定位；网状支架在释放时于其长轴方向上缩短，应先释放1/2后，再一次定位后全部释放(见图5)。下腔静脉已置入支架者， 应使肝静脉支架伸入下腔静脉支架内0.5 cm左右，使二者衔接良好。⑤超声造影及多普勒超声在术中的应用：通过插入肝静脉内的导管，推注生理盐水可产生造影效果，根据云雾状回声的流动特点可判血流的通畅与否，此一技术相当于X-线下注射造影剂的“冒烟”技术。彩色多普勒和脉冲多普勒可于术中定性检测血流动力学变化，即时评价手术效果。图6示MHV支架置入后的静脉频谱形态。
, 百拇医药
结 果
一、除一例病变开通失败外，余11例肝静脉均成功置入支架，其中RHV支架5例，MHV支架5例，LHV支架1例，总的技术成功率为92%。支架置入后的临床疗效和血流动力学变化见文献[2，3]。
二、各种介入器械的超声图像
塑料导管、鞘管呈双轨样强回声；球囊充盈时呈棒状暗区，抽空时呈不规则强回声；支架未张开时呈不规则强回声伴宽声影，置入后呈规则排列的多层线样或网格状强回声伴“彗尾”征；导丝恰位于超声波平面且与声束垂直时呈线样强回声伴宽“慧尾”征。
讨 论
布-加氏综合征介入手术的根本目的是解决肝静脉的回流问题。对于单纯下腔静脉病变，只要开通下腔静脉就能从根本上解决问题，但对于合并肝静脉病变尤其是三支肝静脉均阻塞的患者，不仅要解决下腔静脉的回流问题，还必须至少解决一支肝静脉的回流问题。
, http://www.100md.com
下腔静脉血管成形术已在国内外广泛开展，但肝静脉血管成形术还是介入放射学的难题之一。这主要是由于狭窄、闭塞、扩张、迂曲及交通支形成等各种病变在X-线下难以良好显示，使得X-线引导较困难。因此目前国内外所进行的肝静脉血管成形术为数不多。Lois JF[4]于1989年报道一例RHV球囊成形术，球囊扩张后易于复发，而不得不接受多次扩张治疗；1990年，1991年Walker HS[5]和Lopez RR[6]分别报道一例X-线引导下肝静脉内支架置入。近年来国内放射界在这方面取得了一定进展。徐克[7]和崔进国[8]等人已开展了阻塞肝静脉的开通术并行球囊扩张治疗，而且除克等人已在X-线下放置肝静脉支架1例，取得较好的临床疗效。
目前高分辨力超声仪不但能良好显示各种介入器械，而且能够从各个切面观察病变血管的形态，走行及侧支循环状况，所以能够胜任准确导向的要求，在引导介入治疗中发挥越来越大的作用。再加上多普勒超声能够无创性的定性检测血流动力学变化，使得介入超声技术尤其适应于血管病变的治疗。我们的经验显示，介入超声不但能够完全引导下腔静脉血管成形术，而且能够引导肝静脉血管成形术。
, http://www.100md.com
肝静脉支架置入成功的关键是阻塞肝静脉的破膜再通，必须在超声引导下确定进针的方向和深度，防止误伤右房，下腔静脉及其周围组织。手术中超声医师与手术医师应密切配合，灵活选择不同切面。由于肝静脉走行的关系，置于肝静脉内的器械与超声波束的夹角较小，在声失落效应的影响下而使器械显示不清，这在MHV和LHV内操作时更明显，RHV内操作时，取右肋缘下斜切面可使器械获得良好显示。当器械显示不清尤其是头端位置不清时，切忌盲目操作，应调整超声切面，必要时辅以超声造影帮助判断。研制适合超声显像用的介入器械是解决这一问题的途径。
大多布-加氏综合征患者病程缓慢，肝静脉间多已建立良好的侧支循环。即使三支肝静脉均阻塞的患者，扩张的尾叶静脉和肝背静脉亦能起到良好的代偿作用，因此这类患者大多不需再另外打通阻塞的肝静脉，只需开通下腔静脉就能明显缓解病情。但对于代偿侧支建立不良者，应至少开通一支肝静脉以缓解肝静脉高压以及肝脏淤血。可以根据彩色多普勒超声检查结果，选择一支最能起回流代偿作用的肝静脉进行治疗，一般以RHV和MHV最常采用。混合型的布-
, 百拇医药
加氏综合征患者，可以进行下腔静脉和肝静脉联合内支架成形术，一般先开通下腔静脉，一周后再开通一支肝静脉，为使大小支架衔接良好，下腔静脉支架应选用“Z”型支架。本组病例中，有两例下腔静脉狭窄是由于尾叶肿大压迫引起，单纯肝静脉支架置入后，由于尾叶缩小而使下腔静脉狭窄程度逐渐减轻，病情亦明确缓解。这种情况下就没有必要置入下腔静脉支架。
总之，超声引导下肝静脉内支架成形术为侧支循环代偿不良的混合型布-加氏综合征的治疗开了一条新的途径。具有操作简便安全，无X-线损伤，无需应用造影剂等优点，是一种可行的介入引导技术。
参 考 文 献
1 Jang B, Pradeep B, Yogesh C, et al. Hepatic outflow obstruction(Budd-Chiari syndrome). Experience with 177 patients and a review of the literature. Midicine, 1994，73(1)∶21.
, http://www.100md.com
2 张春清，傅丽娜，徐麟，等. 超声引导下经皮经肝肝静脉内支架成形术. 中国超声医学杂志，1996，12(8)∶18.
3 张国全，万昭海，孙洪军，等. 肝静脉内支架成形术后的彩色多普勒超声研究. 中国超声医学
杂志，1997，13(4)∶33.
4 Lois JF, Hartsman S, Mcglade CT, et al. Budd-Chiari syndrome: Treatment with percutaneous transhepatic recanalization and dilation. Radiology, 1989; 170∶791.
5 Walker HS, Rholl KS, Register TE, et al. Percutaneous placemeant of a hepatic vein stent in the treatment of Budd-Chiari syndrome. JVIR, 1990， 1∶23.
, http://www.100md.com
6 Lopez RR, Benner KG, Hall L, et al. Expandable Veneous stents for treatment of the Budd-Chiari syndrome.Gastroenterology, 1991， 100(5)∶1435.
7 徐克，赵仲春，韩铭钧，等. 肝静脉阻塞型Budd-Chiari综合征的介入治疗. 中华放射学杂志，1995，29(7)∶469.
8 崔进国，冯艳皎，张书田. 合并肝静脉阻塞Budd-Chiari综合征的介入治疗研究. 临床放射学杂
志，1996，15(3)∶179.
图1 MHV和LHV合干口闭塞患者，超声引导MHV穿刺
图2 导丝进入RHV内，抵达狭口
图3 导丝通过MHV狭窄口而进入右房
图4 右幅示球囊顺导丝被送入狭段，左幅示球囊正在扩张
图5 MHV内置入Wallstent支架，左幅示支架正在张开，右幅示支架完全张开
图6 MHV支架内CDFI和血流频谱形态
(收稿 1997-06-05 修回1997-08-18), 百拇医药
单位：250021 济南， 山东省立医院腹部超声室
关键词：介入性超声；肝静脉支架；布-加氏综合征
中华超声影像学杂志980205
摘 要 为治疗伴三支肝静脉阻塞的混合型布-加氏综合征患者，我们完全在超声引导下实施肝静脉内支架成形术。主要措施包括肝静脉穿刺，破膜再通，球囊扩张和支架置入，术中持续心电监护。共12例此类患者接受手术，11例获得成功，其中右肝静脉(RHV)放支架5例，中肝静脉(MHV)放支架5例，左肝静脉(LHV)放支架1例。术中超声能良好显示血管病变和介入器械的运行，彩色多普勒血流显像能随时定性评价血流状况。超超引导下肝静脉内支架置入术具有操作简便，安全，无X线损伤等优点，为混合型布-加氏综合征的治疗开劈了一条新的途径。
, http://www.100md.com
Interventional Ultrasound Technique for Heptic Vein Stent Implantation Zhang Guoquan, Zhang
Chunqing, Fu Lina, et al. Department of Abdominal Ultrasound, Shandong Provincial Hospital. Jinan
250021 Abstract Hepatic vein stent implantations were done in 12 patients of Budd-Chiari syndrome with three main hepatic veins obstruction under ultrasound guidance. The procedures included hepatic vein puncture,membrane rupture, recanalization, balloon dilation and stent implantion. Constant simultaneous ECG monitoring was necessary. 11 stents were implanted successfully including 5 cases of RHVstent, 5 MHV stent and one LHV stent. The abnormalities of vessels and interventional instruments could be displayed satisfactorily under ultrasound. CDFI could be used to asses the blood flow quantitatively and qualitatively at any time during operation. It is concluded that hepatic vein stent implantation under ultrasound guidance may be a simple, safe and valuable method for the treatment of mixed type Budd-Chiari syndrome.
, 百拇医药
Key words interventional ultrasound stent, hepatic vein Budd-Chiari syndrome
介入治疗已成为布-加氏综合征的首选治疗措施[1]。介入放射学在引导下腔静脉血管成形术上日臻完善，但肝静脉的直接开通仍是其难题之一。我们在超声引导下实施经皮经肝肝静脉球囊扩张并内支架置入，治疗混合型布-加氏综合征取得较好效果。
材料与方法
本组共12例合并三支肝静脉狭窄或闭塞病变的混合型布-加氏综合征患者，其中男8例，女4例。年龄在29～54岁，平均38岁。其中10例已在超声引导下行下腔静脉支架置入。根据彩色多普勒超声检查结果，这12例共36条肝静脉的病变中，膜性狭窄3支，膜性闭塞13支，节段性狭窄4支，节段性闭塞16支。
引导肝静脉穿刺的超声仪为美国ATL Ultramark 4 Plus超声诊断仪，3.0 MHz机械扇扫探头，带穿刺架；介入引导用超声仪为日本TOSHIBA SSA-270 A彩色多普勒血流显像仪，3.75 MHz凸阵及扇扫探头，带心电监护装置。介入器械由Cook公司和Diag公司提供。金属支架有两种：一种是Gianturco“Z”型支架，规格为1.0～1.5 cm×3.5～5.5 cm，另一种是Wallstent网状支架，规格为1.0～1.5 cm×4.5 cm。
, 百拇医药
手术基本步骤如下：超声引导肝静脉穿刺→进导丝→进鞘管→定向穿刺破膜→球囊扩张→支架置入→退器械，封闭肝实质穿刺道。①经皮经肝肝静脉穿刺：一般RHV穿刺在右侧肋间进针，MHV、LHV穿刺在剑突下及肋缘下进针。在超声引导下精确定位，使穿刺针与肝静脉主干夹角成150°～160°，这个角度即容易刺中肝静脉又有利于器械向肝静脉内进入；一般穿刺肝静脉主干远心端1/2～1/3段(见图1)。超声定位完成后，嘱患者屏气，超声医师固定探头和穿刺架，手术医师将穿刺针快速插入，看到针尖抵达肝静脉内，拔出针芯有静脉血流出，表示穿刺成功。然后由刺针送入导丝。②超声引导手法：探头戴无菌套，用无菌生理盐水代替耦合剂。在右侧肋间和右侧肋缘下监视RHV，剑突下及左，右肋缘下监视MHV、LHV。由于探头位置和穿刺点位置靠近，选择切面时既要避免影响器械操作，又要尽量使图像清晰。③导向穿刺破膜：导丝置入肝静脉后应严密监视其走行，防止进入其他肝静脉和交通支(见图2)而造成误损伤。肝
静脉的单纯狭窄导丝可直接通过狭口进入下腔静脉和右房(见图3)。闭塞型病变应在超声引导下穿刺破膜，在超声下精确定位，调节导向管弯曲度，使破膜针对准闭塞处中心，缓慢朝向相应肝静脉开口处推进，有突破感时表明破膜成功。然后顺导丝送入球囊扩张(见图4)，使阻塞处内径达0.8 cm以上。④支架置入：用支架递送器送入支架，在超声下精确定位，使支架伸出肝静脉口0.5 cm左右。“Z”型支架在释放第一节后，如位置不理想，可重新定位；网状支架在释放时于其长轴方向上缩短，应先释放1/2后，再一次定位后全部释放(见图5)。下腔静脉已置入支架者， 应使肝静脉支架伸入下腔静脉支架内0.5 cm左右，使二者衔接良好。⑤超声造影及多普勒超声在术中的应用：通过插入肝静脉内的导管，推注生理盐水可产生造影效果，根据云雾状回声的流动特点可判血流的通畅与否，此一技术相当于X-线下注射造影剂的“冒烟”技术。彩色多普勒和脉冲多普勒可于术中定性检测血流动力学变化，即时评价手术效果。图6示MHV支架置入后的静脉频谱形态。
, 百拇医药
结 果
一、除一例病变开通失败外，余11例肝静脉均成功置入支架，其中RHV支架5例，MHV支架5例，LHV支架1例，总的技术成功率为92%。支架置入后的临床疗效和血流动力学变化见文献[2，3]。
二、各种介入器械的超声图像
塑料导管、鞘管呈双轨样强回声；球囊充盈时呈棒状暗区，抽空时呈不规则强回声；支架未张开时呈不规则强回声伴宽声影，置入后呈规则排列的多层线样或网格状强回声伴“彗尾”征；导丝恰位于超声波平面且与声束垂直时呈线样强回声伴宽“慧尾”征。
讨 论
布-加氏综合征介入手术的根本目的是解决肝静脉的回流问题。对于单纯下腔静脉病变，只要开通下腔静脉就能从根本上解决问题，但对于合并肝静脉病变尤其是三支肝静脉均阻塞的患者，不仅要解决下腔静脉的回流问题，还必须至少解决一支肝静脉的回流问题。
, http://www.100md.com
下腔静脉血管成形术已在国内外广泛开展，但肝静脉血管成形术还是介入放射学的难题之一。这主要是由于狭窄、闭塞、扩张、迂曲及交通支形成等各种病变在X-线下难以良好显示，使得X-线引导较困难。因此目前国内外所进行的肝静脉血管成形术为数不多。Lois JF[4]于1989年报道一例RHV球囊成形术，球囊扩张后易于复发，而不得不接受多次扩张治疗；1990年，1991年Walker HS[5]和Lopez RR[6]分别报道一例X-线引导下肝静脉内支架置入。近年来国内放射界在这方面取得了一定进展。徐克[7]和崔进国[8]等人已开展了阻塞肝静脉的开通术并行球囊扩张治疗，而且除克等人已在X-线下放置肝静脉支架1例，取得较好的临床疗效。
目前高分辨力超声仪不但能良好显示各种介入器械，而且能够从各个切面观察病变血管的形态，走行及侧支循环状况，所以能够胜任准确导向的要求，在引导介入治疗中发挥越来越大的作用。再加上多普勒超声能够无创性的定性检测血流动力学变化，使得介入超声技术尤其适应于血管病变的治疗。我们的经验显示，介入超声不但能够完全引导下腔静脉血管成形术，而且能够引导肝静脉血管成形术。
, http://www.100md.com
肝静脉支架置入成功的关键是阻塞肝静脉的破膜再通，必须在超声引导下确定进针的方向和深度，防止误伤右房，下腔静脉及其周围组织。手术中超声医师与手术医师应密切配合，灵活选择不同切面。由于肝静脉走行的关系，置于肝静脉内的器械与超声波束的夹角较小，在声失落效应的影响下而使器械显示不清，这在MHV和LHV内操作时更明显，RHV内操作时，取右肋缘下斜切面可使器械获得良好显示。当器械显示不清尤其是头端位置不清时，切忌盲目操作，应调整超声切面，必要时辅以超声造影帮助判断。研制适合超声显像用的介入器械是解决这一问题的途径。
大多布-加氏综合征患者病程缓慢，肝静脉间多已建立良好的侧支循环。即使三支肝静脉均阻塞的患者，扩张的尾叶静脉和肝背静脉亦能起到良好的代偿作用，因此这类患者大多不需再另外打通阻塞的肝静脉，只需开通下腔静脉就能明显缓解病情。但对于代偿侧支建立不良者，应至少开通一支肝静脉以缓解肝静脉高压以及肝脏淤血。可以根据彩色多普勒超声检查结果，选择一支最能起回流代偿作用的肝静脉进行治疗，一般以RHV和MHV最常采用。混合型的布-
, 百拇医药
加氏综合征患者，可以进行下腔静脉和肝静脉联合内支架成形术，一般先开通下腔静脉，一周后再开通一支肝静脉，为使大小支架衔接良好，下腔静脉支架应选用“Z”型支架。本组病例中，有两例下腔静脉狭窄是由于尾叶肿大压迫引起，单纯肝静脉支架置入后，由于尾叶缩小而使下腔静脉狭窄程度逐渐减轻，病情亦明确缓解。这种情况下就没有必要置入下腔静脉支架。
总之，超声引导下肝静脉内支架成形术为侧支循环代偿不良的混合型布-加氏综合征的治疗开了一条新的途径。具有操作简便安全，无X-线损伤，无需应用造影剂等优点，是一种可行的介入引导技术。
参 考 文 献
1 Jang B, Pradeep B, Yogesh C, et al. Hepatic outflow obstruction(Budd-Chiari syndrome). Experience with 177 patients and a review of the literature. Midicine, 1994，73(1)∶21.
, http://www.100md.com
2 张春清，傅丽娜，徐麟，等. 超声引导下经皮经肝肝静脉内支架成形术. 中国超声医学杂志，1996，12(8)∶18.
3 张国全，万昭海，孙洪军，等. 肝静脉内支架成形术后的彩色多普勒超声研究. 中国超声医学
杂志，1997，13(4)∶33.
4 Lois JF, Hartsman S, Mcglade CT, et al. Budd-Chiari syndrome: Treatment with percutaneous transhepatic recanalization and dilation. Radiology, 1989; 170∶791.
5 Walker HS, Rholl KS, Register TE, et al. Percutaneous placemeant of a hepatic vein stent in the treatment of Budd-Chiari syndrome. JVIR, 1990， 1∶23.
, http://www.100md.com
6 Lopez RR, Benner KG, Hall L, et al. Expandable Veneous stents for treatment of the Budd-Chiari syndrome.Gastroenterology, 1991， 100(5)∶1435.
7 徐克，赵仲春，韩铭钧，等. 肝静脉阻塞型Budd-Chiari综合征的介入治疗. 中华放射学杂志，1995，29(7)∶469.
8 崔进国，冯艳皎，张书田. 合并肝静脉阻塞Budd-Chiari综合征的介入治疗研究. 临床放射学杂
志，1996，15(3)∶179.
图1 MHV和LHV合干口闭塞患者，超声引导MHV穿刺
图2 导丝进入RHV内，抵达狭口
图3 导丝通过MHV狭窄口而进入右房
图4 右幅示球囊顺导丝被送入狭段，左幅示球囊正在扩张
图5 MHV内置入Wallstent支架，左幅示支架正在张开，右幅示支架完全张开
图6 MHV支架内CDFI和血流频谱形态
(收稿 1997-06-05 修回1997-08-18), 百拇医药