不同入路的盘外胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较
作者：甘敏 梁洁文 张德仁
单位：
甘敏(深圳市龙岗区横岗镇人民医院疼痛专科，深圳 518115)；梁洁文(深圳市龙岗区横岗镇人民医院疼痛专科，深圳 518115)；张德仁(深圳市南山区人民医院疼痛中心，深圳 518000)
关键词：胶原酶；盘外；溶盘术；腰椎间盘突出症
广东医学院学报000119 摘 要：目的：比较不同入路的盘外胶原酶注射溶盘术治疗腰椎间盘突出症的疗效及优缺点，以便找出一种简便、易操作的方法治疗腰椎间盘突出症。方法：(A)经椎板外切迹穿刺到侧隐窝；(B)经小关节内缘进路到侧隐窝；(C)经硬膜外腔侧入法穿刺注射等三种不同入路给药方法对90例腰椎间盘突出症患者进行了胶原酶溶盘术。结果：不同入路的盘外胶原酶溶盘术用于治疗腰椎间盘突出症的疗效并无统计学差异。结论：硬膜外腔侧入法穿刺注射胶原酶是治疗腰椎间盘突出症的一种简便、易操作的有效方法。
, 百拇医药
文章编号：1005-4057(2000)01-0045-02▲
近年来，不同径路胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症屡见报道，但各径路间溶盘效果比较甚少。为此，作者对硬膜外腔侧入法穿刺注射胶原酶与经椎板外切迹穿刺到侧隐窝、经小关节内缘进路到侧隐窝注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的疗效作了比较，旨在找出一种简便、易操作的方法。
1 病例与方法
1.1 病例
90例病人均经CT或MRI证实和临床体征检查确诊为腰椎间盘突出症，经正规保守治疗3个月无效，单侧腰腿痛伴有明显的神经根压迫症状者，无溶盘术禁忌证。其中男54例，女36例，年龄20～55岁，平均年龄37.5岁；突出1个间隙者69例(L4～5或L 5～S1)，突出2个间隙者21例(L4～5和L3～4，L4～5和L5～S1)；发病时间3个月～15a，平均6.4个月。
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1.2 方法
分别经椎板外切迹穿刺到侧隐窝[1]、经小关节内缘进路到侧隐窝[1]、经硬膜外腔侧入法穿刺等三种不同入路方法注射胶原酶，各组分别30例，其中1个间隙突出23例，2个间隙突出7例。突出为一个间隙者则选取临床体征较重的一侧穿刺，胶原酶用量为1200U，用生理盐水4mL 溶解。2个间隙突出患者则分2个间隙穿刺，胶原酶用量一个间隙分别为600U，用生理盐水2mL溶解注射。注射前1d晚上口服息斯敏10mg。注射前0.5h，以500g/L葡萄糖注射液20mL加地塞米松10mg静脉推注，以预防胶原酶的过敏反应。穿刺体位取腰部垫枕侧卧抱膝位，穿刺侧在下，采用局部麻醉，以X线和CT或MRI片定位，应用7号穿刺针穿刺，针尾带上5mL玻璃注射器。
A 组：经椎板外切迹穿刺到侧隐窝：测上位椎体双侧椎板外切迹间的距离除以2为旁开的距离，与双切迹在上位棘突的连线交点为进针点，向内倾斜5°～10°直达椎板，测量进针深度，寻找到椎板外切迹，边回抽边缓慢进针，直达椎体后缘或椎间盘，即可推药。若进针过程中病人有下肢放射痛，说明进针尖触到神经根，退针至黄韧带或椎板外切迹，稍向下内调整进针方向，可经神经根腋部到达侧隐窝；若进针过程中回抽出脑脊液，说明穿破了神经根袖，放弃治疗。
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B 组：经小关节内缘进路到侧隐窝：测量双侧小关节内侧缘间的最大距离除以2为旁开的距离，取上一椎体棘突下缘旁开为进针点，向外倾斜5°进针触到小关节，测量深度，寻找小关节内侧缘，边加压边进针，一旦阻力消失，提示针尖到达侧隐窝，即可推药。
C 组：硬膜外腔侧入法穿刺注射：经两椎体间隙的上一椎体棘突下缘旁开1.5cm 为进针点，穿刺至黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失，针尖便进入硬膜外侧间隙，即可推药。
注射完毕，患者取患侧在下卧位，6h后平卧，每日口服息斯敏10mg，连服3d，均卧硬板床休息1周后逐渐下床活动。
1.3 疗效判断标准
优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：主要症状消失，仅有轻度或偶有症状能做轻体力工作和活动；有效：症状有些改善，仍有疼痛，不能工作；无效：症状无任何改善。
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1.4 统计学处理方法
用秩和检验。
2 结果
随防患者3个月，结果见表1。
表1 3组疗效比较 分组
例数
优
(例)
良
(例)
优良率
(%)
有效(%)
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无效(%)
A组
30
9
15
80.0
3(10.0)
3(10.0)
B组
30
8
15
76.7
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4(13.3)
3(10.0)
C组
30
8
17
83.3
3(10.0)
2(6.6)
组间比较Hc＝0.1663，P>0.05
病人注射胶原酶后，疼痛加重：A组3例、B组1例、C组为 0例，疼痛轻者不予处理，重者口服曲马多胶囊或奥湿克片剂，症状仍未完全缓解者行硬膜外腔注射康宁克通复合镇痛液治疗。全部患者溶盘术后均无并发症发生。
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3 讨论
胶原酶作用于椎间盘胶原蛋白的水解酶，能够迅速选择性地溶解椎间盘的髓核和纤维环中的胶原蛋白组织，使突出物缩小或消失，从而缓解、消除对神经根的压迫，使临床症状得以改善。胶原酶能在生理环境下分解胶原纤维，最终将胶原纤维分解成脯氨酸、羟脯氨酸、羟赖氨酸等氨基酸被血浆中和吸收。因此，用胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症的疗效具有缓慢而持续，逐渐增加，保持稳定的特点。
椎间盘是个渗透系统，纤维环和软骨板具有半透膜性质，盘外注射药液除直接对突出物起作用外，仍有部分渗入盘内而溶解胶原蛋白。
侧隐窝是指椎间孔内口至硬膜囊侧壁的腔隙，是神经根管的起始段，在此处神经根最易受压和(或)发炎。经椎板外切迹或小关节内缘行侧隐窝穿刺，可使药物集中在病变部位。硬膜外侧入法穿刺即到达硬膜外侧间隙，距离侧隐窝很近，药物可集中在病变部位充分作用。另外，胶原酶的酶靶是胶原蛋白，不论其注射部位如何，其只对胶原蛋白发挥溶解作用[2]。从本文的三种穿刺方法的疗效比较可知，优良率均达80%左右，不同入路的盘外胶原酶溶盘术用于治疗腰椎间盘突出症的疗效并无统计学差异；但是，经椎板外切迹或经小关节内缘进路到侧隐窝的路径较长，穿刺及解剖位置复杂，操作技术难以掌握，若操作不熟练，向内倾斜角度较大，易穿刺到蛛网膜下腔而不易觉察，因而易发生药物性(胶原酶)脑膜炎等严重的并发症；向外倾斜角度较大，则易穿刺到椎体前缘，因而注射胶原酶不能到达病变部位而起不了溶解椎间盘的作用。经硬膜外腔侧入法穿刺的路径较短，穿刺点定位简单，解剖位置清楚，容易操作，克服了上两种操作的缺点，有较大的优越性，临床易于推广。
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因大部分患者经济条件不允许溶盘术后复查CT，故术后随访以疗效判断标准中四条进行评估，但也有3位溶盘术后优良患者复查CT示：椎间盘突出部分的密度比溶盘前小，其中1例患者的突出物明显变小；另1例患者的突出物中出现真空现象，说明突出物已被胶原酶溶解。虽然本组溶盘术后并无并发症，但应注意过敏反应、椎体感染等严重并发症的发生。■
作者简介：甘敏，男，1969年5月出生，学士，医师
参考文献：
[1]宋文阁，傅志俭，马玲，等.硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究.中华麻醉学杂志，1998，18(4)：248～250
[2]陈业芳，郑小冬，谭克，等.胶原酶治疗腰椎间盘突出症的方法探讨.中华麻醉学杂志，1998，18(11)：697～698
收稿日期：1999-05-24
修稿日期：1999-10-08, http://www.100md.com
单位：
甘敏(深圳市龙岗区横岗镇人民医院疼痛专科，深圳 518115)；梁洁文(深圳市龙岗区横岗镇人民医院疼痛专科，深圳 518115)；张德仁(深圳市南山区人民医院疼痛中心，深圳 518000)
关键词：胶原酶；盘外；溶盘术；腰椎间盘突出症
广东医学院学报000119 摘 要：目的：比较不同入路的盘外胶原酶注射溶盘术治疗腰椎间盘突出症的疗效及优缺点，以便找出一种简便、易操作的方法治疗腰椎间盘突出症。方法：(A)经椎板外切迹穿刺到侧隐窝；(B)经小关节内缘进路到侧隐窝；(C)经硬膜外腔侧入法穿刺注射等三种不同入路给药方法对90例腰椎间盘突出症患者进行了胶原酶溶盘术。结果：不同入路的盘外胶原酶溶盘术用于治疗腰椎间盘突出症的疗效并无统计学差异。结论：硬膜外腔侧入法穿刺注射胶原酶是治疗腰椎间盘突出症的一种简便、易操作的有效方法。
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文章编号：1005-4057(2000)01-0045-02▲
近年来，不同径路胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症屡见报道，但各径路间溶盘效果比较甚少。为此，作者对硬膜外腔侧入法穿刺注射胶原酶与经椎板外切迹穿刺到侧隐窝、经小关节内缘进路到侧隐窝注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的疗效作了比较，旨在找出一种简便、易操作的方法。
1 病例与方法
1.1 病例
90例病人均经CT或MRI证实和临床体征检查确诊为腰椎间盘突出症，经正规保守治疗3个月无效，单侧腰腿痛伴有明显的神经根压迫症状者，无溶盘术禁忌证。其中男54例，女36例，年龄20～55岁，平均年龄37.5岁；突出1个间隙者69例(L4～5或L 5～S1)，突出2个间隙者21例(L4～5和L3～4，L4～5和L5～S1)；发病时间3个月～15a，平均6.4个月。
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1.2 方法
分别经椎板外切迹穿刺到侧隐窝[1]、经小关节内缘进路到侧隐窝[1]、经硬膜外腔侧入法穿刺等三种不同入路方法注射胶原酶，各组分别30例，其中1个间隙突出23例，2个间隙突出7例。突出为一个间隙者则选取临床体征较重的一侧穿刺，胶原酶用量为1200U，用生理盐水4mL 溶解。2个间隙突出患者则分2个间隙穿刺，胶原酶用量一个间隙分别为600U，用生理盐水2mL溶解注射。注射前1d晚上口服息斯敏10mg。注射前0.5h，以500g/L葡萄糖注射液20mL加地塞米松10mg静脉推注，以预防胶原酶的过敏反应。穿刺体位取腰部垫枕侧卧抱膝位，穿刺侧在下，采用局部麻醉，以X线和CT或MRI片定位，应用7号穿刺针穿刺，针尾带上5mL玻璃注射器。
A 组：经椎板外切迹穿刺到侧隐窝：测上位椎体双侧椎板外切迹间的距离除以2为旁开的距离，与双切迹在上位棘突的连线交点为进针点，向内倾斜5°～10°直达椎板，测量进针深度，寻找到椎板外切迹，边回抽边缓慢进针，直达椎体后缘或椎间盘，即可推药。若进针过程中病人有下肢放射痛，说明进针尖触到神经根，退针至黄韧带或椎板外切迹，稍向下内调整进针方向，可经神经根腋部到达侧隐窝；若进针过程中回抽出脑脊液，说明穿破了神经根袖，放弃治疗。
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B 组：经小关节内缘进路到侧隐窝：测量双侧小关节内侧缘间的最大距离除以2为旁开的距离，取上一椎体棘突下缘旁开为进针点，向外倾斜5°进针触到小关节，测量深度，寻找小关节内侧缘，边加压边进针，一旦阻力消失，提示针尖到达侧隐窝，即可推药。
C 组：硬膜外腔侧入法穿刺注射：经两椎体间隙的上一椎体棘突下缘旁开1.5cm 为进针点，穿刺至黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失，针尖便进入硬膜外侧间隙，即可推药。
注射完毕，患者取患侧在下卧位，6h后平卧，每日口服息斯敏10mg，连服3d，均卧硬板床休息1周后逐渐下床活动。
1.3 疗效判断标准
优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：主要症状消失，仅有轻度或偶有症状能做轻体力工作和活动；有效：症状有些改善，仍有疼痛，不能工作；无效：症状无任何改善。
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1.4 统计学处理方法
用秩和检验。
2 结果
随防患者3个月，结果见表1。
表1 3组疗效比较 分组
例数
优
(例)
良
(例)
优良率
(%)
有效(%)
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无效(%)
A组
30
9
15
80.0
3(10.0)
3(10.0)
B组
30
8
15
76.7
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4(13.3)
3(10.0)
C组
30
8
17
83.3
3(10.0)
2(6.6)
组间比较Hc＝0.1663，P>0.05
病人注射胶原酶后，疼痛加重：A组3例、B组1例、C组为 0例，疼痛轻者不予处理，重者口服曲马多胶囊或奥湿克片剂，症状仍未完全缓解者行硬膜外腔注射康宁克通复合镇痛液治疗。全部患者溶盘术后均无并发症发生。
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3 讨论
胶原酶作用于椎间盘胶原蛋白的水解酶，能够迅速选择性地溶解椎间盘的髓核和纤维环中的胶原蛋白组织，使突出物缩小或消失，从而缓解、消除对神经根的压迫，使临床症状得以改善。胶原酶能在生理环境下分解胶原纤维，最终将胶原纤维分解成脯氨酸、羟脯氨酸、羟赖氨酸等氨基酸被血浆中和吸收。因此，用胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症的疗效具有缓慢而持续，逐渐增加，保持稳定的特点。
椎间盘是个渗透系统，纤维环和软骨板具有半透膜性质，盘外注射药液除直接对突出物起作用外，仍有部分渗入盘内而溶解胶原蛋白。
侧隐窝是指椎间孔内口至硬膜囊侧壁的腔隙，是神经根管的起始段，在此处神经根最易受压和(或)发炎。经椎板外切迹或小关节内缘行侧隐窝穿刺，可使药物集中在病变部位。硬膜外侧入法穿刺即到达硬膜外侧间隙，距离侧隐窝很近，药物可集中在病变部位充分作用。另外，胶原酶的酶靶是胶原蛋白，不论其注射部位如何，其只对胶原蛋白发挥溶解作用[2]。从本文的三种穿刺方法的疗效比较可知，优良率均达80%左右，不同入路的盘外胶原酶溶盘术用于治疗腰椎间盘突出症的疗效并无统计学差异；但是，经椎板外切迹或经小关节内缘进路到侧隐窝的路径较长，穿刺及解剖位置复杂，操作技术难以掌握，若操作不熟练，向内倾斜角度较大，易穿刺到蛛网膜下腔而不易觉察，因而易发生药物性(胶原酶)脑膜炎等严重的并发症；向外倾斜角度较大，则易穿刺到椎体前缘，因而注射胶原酶不能到达病变部位而起不了溶解椎间盘的作用。经硬膜外腔侧入法穿刺的路径较短，穿刺点定位简单，解剖位置清楚，容易操作，克服了上两种操作的缺点，有较大的优越性，临床易于推广。
, 百拇医药
因大部分患者经济条件不允许溶盘术后复查CT，故术后随访以疗效判断标准中四条进行评估，但也有3位溶盘术后优良患者复查CT示：椎间盘突出部分的密度比溶盘前小，其中1例患者的突出物明显变小；另1例患者的突出物中出现真空现象，说明突出物已被胶原酶溶解。虽然本组溶盘术后并无并发症，但应注意过敏反应、椎体感染等严重并发症的发生。■
作者简介：甘敏，男，1969年5月出生，学士，医师
参考文献：
[1]宋文阁，傅志俭，马玲，等.硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究.中华麻醉学杂志，1998，18(4)：248～250
[2]陈业芳，郑小冬，谭克，等.胶原酶治疗腰椎间盘突出症的方法探讨.中华麻醉学杂志，1998，18(11)：697～698
收稿日期：1999-05-24
修稿日期：1999-10-08, http://www.100md.com