急性心肌梗死并发心脏破裂19例分析
作者：孙黎明 童步高 周达新 蔡乃绳
单位：孙黎明(上海医科大学中山医院心内科(上海，200032))；童步高(上海医科大学中山医院心内科(上海，200032))’周达新(上海医科大学中山医院心内科(上海，200032))；蔡乃绳(上海医科大学中山医院心内科(上海，200032))
关键词：心肌梗死；心脏破裂
临床心血管病杂志000202 摘 要：目的：探讨急性心肌梗死(AMI)伴心脏破裂的临床特征、早期诊断及防治措施。方法：对AMI院内死亡的112例患者中经心包穿刺或超声证实为心脏破裂者19例，进行回顾性分析。结果：年龄≥60岁者占89.5%，女性发生率多于男性(P<0.05)，首次发生梗死者94.7%，梗死累及广泛前壁者89.5%，心脏破裂时78.9%患者处于应激状态，所有患者均发生在AMI第1周内。心脏破裂68.4%的患者表现为心跳骤停、电-机械分离，其余表现为突然血压下降伴心包填塞或心力衰竭。结论：AMI早期对老年、女性、首次发生的、特别是广泛前壁心肌梗死，应积极处理，避免增加心脏负担，防止心脏破裂。对疑有心脏破裂者，尽早行心包穿刺、超声检查，争取手术治疗。
, 百拇医药
Acute myocardial infarction complicated with cardiac
rupture:a clinical analysis of 19 cases
SUN Li-ming TONG Bu-gao ZHOU Da-xin CAI Nai-sheng
(Department of Cardiology,Shanghai Medicine University Zhongshan Hospital,Shanghai 222023)
Abstract：Objective:To study the clinical feature、early diagnosis,prevention and treatment in acute myocardial infarction(AMI) complicated with cardiac rupture.Method:Among total 112 patients died of AMI,19 cases with cardiac rupture who were proved by pericardiac centesis or UCG were investigated retrospectively.Result:89.5% patients were over 60 years old,the incidence in women was higher than that in men. Patients with first time AMI were 94.7% and with widespread anterior AMI held 89.5%.78.9% patients were in emergency situation.In all cases cardiac rupture took place within the first week of AMI. 68.4% patients with cardiac rupture were characterized by abrupt cardiac arrest and dispersed electric-mechanic.The others revealed the blood pressure reduced suddenly accompanied with pericardial tamponade or heart failure.Conclusion:It is essential for the elder, women, first time patients, especially with widespread anterior AMI to be measured actively in the early stage of AMI.It′s also important to avoid increasing heart′s load and prevent from cardiac rupture.For the suspected cardiac ruptude,pericardiac centesis or UCG detection should be performed as quickly as possible,striving for the surgical therapy.
, 百拇医药
Key words：Myocardial infarction Cardiac rupture
心脏破裂是急性心肌梗死(AMI)的一种致命性并发症。本文对我院1982年1月～1997年6月AMI院内死亡的112例患者中经心包穿刺或超声证实心脏破裂的19例患者进行回顾性分析。旨在探讨AMI并发心脏破裂的危险因素、临床表现、早期诊断及防治措施。
1 临床资料
1.1 一般资料
AMI院内死亡者112例，其中男82例，女30例，并发心脏破裂者19例，占17%(心室游离壁破裂15例，室间隔穿孔3例，乳头肌断裂1例)。其中男12例，女7例，分别占AMI院内死亡男女人数的14.6%、23.3%(P<0.05)；年龄55～85(71±8.8)岁，其中≥60岁17例(89.5%)。既往有高血压史13例(68.4%)，陈旧性心肌梗死史1例(5.3%)，心绞痛2例(10.5%)，糖尿病史5例(26.3%)。
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1.2 梗死部位
19例均为急性透壁性心肌梗死，其中广泛前壁梗死9例，广泛前壁伴下壁梗死5例，前壁、下后壁梗死各2例，下后壁伴右心室梗死1例。室间隔穿孔3例中，2例为广泛前壁梗死，1例为广泛前壁伴下壁梗死。乳头肌断裂1例为前壁心肌梗死。
1.3 心脏破裂距AMI发病时间
19例均在AMI后1周内发生心脏破裂，其中<24 h者6例，1～3 d 5例，4～7 d 8例。
1.4 心脏破裂的可能诱因
AMI早期血压持续升高9例，使用尿激酶静脉溶栓8例，因心力衰竭而用洋地黄5例，因房室传导阻滞而用地塞米松4例。心脏破裂发生于大小便时4例，呕吐后3例，进餐时2例，烦躁不安时3例，腹痛时2例，被搬动时1例。
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1.5 心脏破裂的临床特征
AMI早期持续或反复胸痛8例(42.1%)。心脏破裂时，有13例(68.4%)表现为心跳骤停，电-机械分离。心电图表现：窦性心动过缓转变为交界性心律(或Ⅲ度房室传导阻滞)，继而转变为室性自主性心律8例；窦性心动过缓转变为室性自主心律4例；还有1例在AMI前因病态窦房结综合征安装永久起搏器，心脏破裂时心音消失，心电图仍为起搏心律，6 min后起搏失效。另有2例表现为突然剧烈胸痛、血压下降、急性心包填塞，心电图为窦性心动过速，然后心率逐渐减慢，电-机械分离。上述15例经心包穿刺或(和)超声证实为游离壁破裂，其余4例为室间隔穿孔或乳头肌断裂，表现为急性左心衰竭、心源性休克、心前区出现Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。
2 讨论
心脏破裂是AMI的严重并发症，也是AMI院内死亡的主要原因之一。文献报道〔1〕其发生率为2.3%，占AMI院内死亡总数的15.7%。本组19例心脏破裂占AMI院内死亡率的17%。
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Robin等〔2〕报告，老年和女性首次发生AMI的患者，心脏破裂的发生率高。难以控制的胸痛也是高发的指标。本组平均年龄为(71±8.8)岁，女性发生率高于男性(P<0.05)，首次发生心肌梗死者占94.7%，AMI早期持续或反复胸痛者占42.1%。心脏破裂多发生在左室透壁梗死，尤其是前壁、侧壁、心尖部，该部位接受左冠状动脉前降支终末分支供血，侧支循环少〔3〕。本组19例皆为左室透壁梗死(1例伴右心室梗死)，其中累及广泛前壁梗死者占89.5%，应引起临床关注。AMI第1周为病理软化期，梗死区的纤维化和瘢痕修复不完善，最易产生心脏破裂〔4〕。本组19例心脏破裂均发生在AMI的第1周内。AMI后过早的体力活动及情绪波动，使体内儿茶酚胺水平增加，引起心脏负荷增加，心肌收缩力增强，可诱发心脏破裂。本组心脏破裂时有不同形式的体力或情绪因素影响者15例(78.9%)。治疗因素对心脏破裂的影响是不肯定的，据报道〔2，5〕，AMI早期应用强心甙、类固醇激素或溶栓药物，易发生心脏破裂。本组部分患者也在使用上述药物。
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因此，我们认为AMI早期，尤其第1周内，对于年龄≥60岁、女性、首次发生、特别是广泛前壁梗死的患者，应强调绝对卧床休息、镇静止痛、控制高血压、防止大小便用力，尽量避免使用洋地黄类正性肌力药和糖皮质激素，谨防心脏破裂的发生。
本组大部分心脏游离壁破裂的患者表现为心跳骤停、电-机械分离，心电图为缓慢性心律，且节律点逐渐下移，最后出现室性自主性心律而死亡。这是由于大量血液流入心包腔导致心脏机械性停搏，而心电活动仍存在，由于心包壁迷走神经受到刺激可表现为缓慢性心律失常〔4〕。因此，在AMI早期，对出现心脏骤停、电-机械分离或突然血压下降伴急性心包填塞或急性左心衰竭，心前区出现粗糙而响亮的收缩期杂音的患者应考虑到心脏破裂，尤其对亚急性者，及时行超声检查及心包穿刺，如确诊为心脏破裂，应尽快争取手术治疗，尚可能挽救患者的生命〔5〕。
作者简介：进修医师 现在连云港市第二人民医院心内科(江苏连云港，222023)
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参考文献：
1 Shapira M,Sakov I M,Burke M B S,et al.Cardiac rupture in patients with acute myocardial infarction.Chest,1987,92:219～223
2 Robin M N, Neville L S.Predictor of late hospital death in acute myocardial infarction.Prog Cardiovasc Dis,1980,23:129～134
3 Lond R E,London S B.Rupture of the heart.Circulation,1965,33:202～206
4 林朝胜，佟铭.急性心肌梗塞与心脏破裂-C.C.U面临的新挑战.心血管病学进展，1993，14：71～73
5 Feneley M P.Myocardial rupture after acute myocardial infarction 10 years review.Br Heart J,1983,49:550～556
收稿日期：1999-04-07
修稿日期：1999-10-26, 百拇医药
单位：孙黎明(上海医科大学中山医院心内科(上海，200032))；童步高(上海医科大学中山医院心内科(上海，200032))’周达新(上海医科大学中山医院心内科(上海，200032))；蔡乃绳(上海医科大学中山医院心内科(上海，200032))
关键词：心肌梗死；心脏破裂
临床心血管病杂志000202 摘 要：目的：探讨急性心肌梗死(AMI)伴心脏破裂的临床特征、早期诊断及防治措施。方法：对AMI院内死亡的112例患者中经心包穿刺或超声证实为心脏破裂者19例，进行回顾性分析。结果：年龄≥60岁者占89.5%，女性发生率多于男性(P<0.05)，首次发生梗死者94.7%，梗死累及广泛前壁者89.5%，心脏破裂时78.9%患者处于应激状态，所有患者均发生在AMI第1周内。心脏破裂68.4%的患者表现为心跳骤停、电-机械分离，其余表现为突然血压下降伴心包填塞或心力衰竭。结论：AMI早期对老年、女性、首次发生的、特别是广泛前壁心肌梗死，应积极处理，避免增加心脏负担，防止心脏破裂。对疑有心脏破裂者，尽早行心包穿刺、超声检查，争取手术治疗。
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Acute myocardial infarction complicated with cardiac
rupture:a clinical analysis of 19 cases
SUN Li-ming TONG Bu-gao ZHOU Da-xin CAI Nai-sheng
(Department of Cardiology,Shanghai Medicine University Zhongshan Hospital,Shanghai 222023)
Abstract：Objective:To study the clinical feature、early diagnosis,prevention and treatment in acute myocardial infarction(AMI) complicated with cardiac rupture.Method:Among total 112 patients died of AMI,19 cases with cardiac rupture who were proved by pericardiac centesis or UCG were investigated retrospectively.Result:89.5% patients were over 60 years old,the incidence in women was higher than that in men. Patients with first time AMI were 94.7% and with widespread anterior AMI held 89.5%.78.9% patients were in emergency situation.In all cases cardiac rupture took place within the first week of AMI. 68.4% patients with cardiac rupture were characterized by abrupt cardiac arrest and dispersed electric-mechanic.The others revealed the blood pressure reduced suddenly accompanied with pericardial tamponade or heart failure.Conclusion:It is essential for the elder, women, first time patients, especially with widespread anterior AMI to be measured actively in the early stage of AMI.It′s also important to avoid increasing heart′s load and prevent from cardiac rupture.For the suspected cardiac ruptude,pericardiac centesis or UCG detection should be performed as quickly as possible,striving for the surgical therapy.
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Key words：Myocardial infarction Cardiac rupture
心脏破裂是急性心肌梗死(AMI)的一种致命性并发症。本文对我院1982年1月～1997年6月AMI院内死亡的112例患者中经心包穿刺或超声证实心脏破裂的19例患者进行回顾性分析。旨在探讨AMI并发心脏破裂的危险因素、临床表现、早期诊断及防治措施。
1 临床资料
1.1 一般资料
AMI院内死亡者112例，其中男82例，女30例，并发心脏破裂者19例，占17%(心室游离壁破裂15例，室间隔穿孔3例，乳头肌断裂1例)。其中男12例，女7例，分别占AMI院内死亡男女人数的14.6%、23.3%(P<0.05)；年龄55～85(71±8.8)岁，其中≥60岁17例(89.5%)。既往有高血压史13例(68.4%)，陈旧性心肌梗死史1例(5.3%)，心绞痛2例(10.5%)，糖尿病史5例(26.3%)。
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1.2 梗死部位
19例均为急性透壁性心肌梗死，其中广泛前壁梗死9例，广泛前壁伴下壁梗死5例，前壁、下后壁梗死各2例，下后壁伴右心室梗死1例。室间隔穿孔3例中，2例为广泛前壁梗死，1例为广泛前壁伴下壁梗死。乳头肌断裂1例为前壁心肌梗死。
1.3 心脏破裂距AMI发病时间
19例均在AMI后1周内发生心脏破裂，其中<24 h者6例，1～3 d 5例，4～7 d 8例。
1.4 心脏破裂的可能诱因
AMI早期血压持续升高9例，使用尿激酶静脉溶栓8例，因心力衰竭而用洋地黄5例，因房室传导阻滞而用地塞米松4例。心脏破裂发生于大小便时4例，呕吐后3例，进餐时2例，烦躁不安时3例，腹痛时2例，被搬动时1例。
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1.5 心脏破裂的临床特征
AMI早期持续或反复胸痛8例(42.1%)。心脏破裂时，有13例(68.4%)表现为心跳骤停，电-机械分离。心电图表现：窦性心动过缓转变为交界性心律(或Ⅲ度房室传导阻滞)，继而转变为室性自主性心律8例；窦性心动过缓转变为室性自主心律4例；还有1例在AMI前因病态窦房结综合征安装永久起搏器，心脏破裂时心音消失，心电图仍为起搏心律，6 min后起搏失效。另有2例表现为突然剧烈胸痛、血压下降、急性心包填塞，心电图为窦性心动过速，然后心率逐渐减慢，电-机械分离。上述15例经心包穿刺或(和)超声证实为游离壁破裂，其余4例为室间隔穿孔或乳头肌断裂，表现为急性左心衰竭、心源性休克、心前区出现Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。
2 讨论
心脏破裂是AMI的严重并发症，也是AMI院内死亡的主要原因之一。文献报道〔1〕其发生率为2.3%，占AMI院内死亡总数的15.7%。本组19例心脏破裂占AMI院内死亡率的17%。
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Robin等〔2〕报告，老年和女性首次发生AMI的患者，心脏破裂的发生率高。难以控制的胸痛也是高发的指标。本组平均年龄为(71±8.8)岁，女性发生率高于男性(P<0.05)，首次发生心肌梗死者占94.7%，AMI早期持续或反复胸痛者占42.1%。心脏破裂多发生在左室透壁梗死，尤其是前壁、侧壁、心尖部，该部位接受左冠状动脉前降支终末分支供血，侧支循环少〔3〕。本组19例皆为左室透壁梗死(1例伴右心室梗死)，其中累及广泛前壁梗死者占89.5%，应引起临床关注。AMI第1周为病理软化期，梗死区的纤维化和瘢痕修复不完善，最易产生心脏破裂〔4〕。本组19例心脏破裂均发生在AMI的第1周内。AMI后过早的体力活动及情绪波动，使体内儿茶酚胺水平增加，引起心脏负荷增加，心肌收缩力增强，可诱发心脏破裂。本组心脏破裂时有不同形式的体力或情绪因素影响者15例(78.9%)。治疗因素对心脏破裂的影响是不肯定的，据报道〔2，5〕，AMI早期应用强心甙、类固醇激素或溶栓药物，易发生心脏破裂。本组部分患者也在使用上述药物。
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因此，我们认为AMI早期，尤其第1周内，对于年龄≥60岁、女性、首次发生、特别是广泛前壁梗死的患者，应强调绝对卧床休息、镇静止痛、控制高血压、防止大小便用力，尽量避免使用洋地黄类正性肌力药和糖皮质激素，谨防心脏破裂的发生。
本组大部分心脏游离壁破裂的患者表现为心跳骤停、电-机械分离，心电图为缓慢性心律，且节律点逐渐下移，最后出现室性自主性心律而死亡。这是由于大量血液流入心包腔导致心脏机械性停搏，而心电活动仍存在，由于心包壁迷走神经受到刺激可表现为缓慢性心律失常〔4〕。因此，在AMI早期，对出现心脏骤停、电-机械分离或突然血压下降伴急性心包填塞或急性左心衰竭，心前区出现粗糙而响亮的收缩期杂音的患者应考虑到心脏破裂，尤其对亚急性者，及时行超声检查及心包穿刺，如确诊为心脏破裂，应尽快争取手术治疗，尚可能挽救患者的生命〔5〕。
作者简介：进修医师 现在连云港市第二人民医院心内科(江苏连云港，222023)
, 百拇医药
参考文献：
1 Shapira M,Sakov I M,Burke M B S,et al.Cardiac rupture in patients with acute myocardial infarction.Chest,1987,92:219～223
2 Robin M N, Neville L S.Predictor of late hospital death in acute myocardial infarction.Prog Cardiovasc Dis,1980,23:129～134
3 Lond R E,London S B.Rupture of the heart.Circulation,1965,33:202～206
4 林朝胜，佟铭.急性心肌梗塞与心脏破裂-C.C.U面临的新挑战.心血管病学进展，1993，14：71～73
5 Feneley M P.Myocardial rupture after acute myocardial infarction 10 years review.Br Heart J,1983,49:550～556
收稿日期：1999-04-07
修稿日期：1999-10-26, 百拇医药