穿透性心脏破裂的救治
作者：郭金堂 李树文 孙智玲 侯玉山 李文魁
单位：郭金堂(忻州地区人民医院(034000))；李树文(忻州地区人民医院(034000))；孙智玲(忻州地区人民医院(034000))；侯玉山(忻州地区人民医院(034000))；李文魁(忻州地区人民医院(034000))
关键词：
山西医药杂志000131 心脏穿透伤合并其他脏器损伤，病情危重，变化急骤，如能速诊快治，则可能获救。现将我科1999年1月至1999年8月救治成功的4例刀刺伤性心脏破裂报道如下。
1 临床资料
本组4例，全部是男性，年龄22～37岁，受伤至急诊时间30～360 min。胸壁伤口位于胸骨右缘4肋间处1例，位于胸骨左缘心影区内2例，位于左胸背脊柱旁线第6肋间1例。伤后主要症状为胸闷、气急、烦躁、意识模糊、反应迟钝。主要体征为失血性休克、开放性血胸或血气胸，心包压塞。按照石应康等[1]穿透性心脏损伤的临床分型：1例为亚临床型，匕首刺入右前胸、右手、右耳后30min送到急诊室，生命体征基本平稳，仅胸壁伤口提示有心脏损伤的可能；1例为失血休克型，其余2例为心包压塞型。4例病人3例行心脏彩超检查发现有血心包。3例行胸部X线检查见心影增大。术前4例病人均行中心静脉压测定，3例中心静脉压>15mm H2O。
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2 结 果
4例病人均是在急诊室经过简捷检查后输血护送到手术室，建立三条大静脉通道，心电监护，在气管插管全麻下行急诊剖胸手术。手术人员在麻醉诱导时已做好开胸心脏按摩的准备。经右胸前外侧第4肋间切口行右心房破裂修补1例并结扎损伤的胸廓内动脉；经左胸前外侧切口行右心室破裂修补2例，其中1例合并左下肺裂伤做了肺修补术，另一例右室壁破口2.6cm，术前诊断属失血休克型，用手指垫盐水纱布按压破口，用双头针无创线带涤纶片褥式缝扎二针后针线孔处和两针距间仍有冒血，急用无损伤血管钳夹修补出血的破口，发生心室壁撕裂，大出血，心脏空虚，血压下降，为确保心脏和脑的灌注，短暂阻断胸主动脉，去掉夹钳，按压心脏的同时，在心室裂伤口两边各缝一针丝线相对牵拉对合裂伤口，用两针丝线“8”字贯穿缝扎后，破口修补成功，持续加压输血，心脏逐渐充盈，血压随着回升，为保证破口修补效果，在跳动的心脏上用3-0PROLENE线带涤纶片褥式加固缝合。经左胸后外侧切口行左心室破裂修补1例，因合并左下肺大部分切割断和下叶支气管离断又做了左下肺叶切除术。此例病人室壁破口位于冠状动脉附近修补时采用了潜行冠状血管下心肌褥式缝合术。4例病人术后全部存活。其中3例术后2个月和/或3个月来院复查，只有右心室破裂钳夹撕裂伤者心电图示完全性右束支传导阻滞，S-T段改变。
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3 讨 论
穿透性心脏损伤平时以锐器多见。近年来心脏刀刺伤发生率有增加趋势。穿透性心脏破裂的临床表现与心脏破口大小、失血量多少、心包腔内积血量及就诊时间有密切关系[1]。大多数表现为心脏压塞，也有表现为大量失血所致休克和血胸。有上述临床表现，对胸前区、胸骨左右缘及左腋中线6、7肋间范围内的开放性创伤均有伤及心脏或大血管的可能。创口不在心前区要结合创道方向和临床特征作出判断。条件允许时应行超声心动图和胸部X线检查。超声心动图是诊断心包积血最准确有效的方法，它既安全、快速又属非创伤性，对50mL积血即可检出。
穿透性心脏损伤者，半数以上在伤后短时间内死于大出血，而能存活送至医院就治者多为血凝块填塞心包或心肌裂，使出血减慢。在救治过程中要警惕心包压塞的危险，不能一味大量扩容，有资料显示[2]：急性心包积血150～250mL即可产生心包填塞征象。心包填塞影响静脉和动脉的循环，心包腔内压力升高时，引起静脉回流障碍，当心包腔内压力超过上、下腔压力时，则发生心脏停搏。所以在确诊或准备急诊剖胸手术的过程中，应常规尽快建立中心静脉通道，既可监测中心静脉压而有助于明确诊断，又可作为输血补液抗休克措施的可靠途径。根据中心静脉压，结合动脉压，可以鉴别心脏创伤后低心输出休克为失血性或心原性。失血性休克不仅动脉压下降，静脉压亦下降，多见于心脏创伤同时心包破裂口较大，血液可自由流入胸腔，不出现心包压塞征或表现轻微。心原性休克则中心静脉压增高，心脏破裂本身、心律失常和心包压塞是心原性休克的主要原因。经快速输血后，出现静脉压上升，心率增快，动脉压不升反降，提示心包压塞严重，此类病人应紧急剖胸手术。
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本组4例中1例为亚临床型，伤后立即就诊，因受伤时间短，心包或/和胸腔积血有限，缺乏循环障碍的临床表现。1例为宽刃凶器伤，胸壁切口大，伤后体外失血量多，有气管移位，大量血气胸，表现为失血休克型。2例为尖刀伤，胸壁伤口小，伤后体外失血量少，有颈静脉怒张、奇脉，表现为心包压塞。我们重视了体表伤口的位置和认真的体格检查，简化了诊断方法，缩短了术前准备时间，从急诊室直接送到手术室紧急剖胸手术，并同时采用输血、补液等抗休克措施。
手术切口的选择对迅速完成手术极重要，手术径路取决于胸部伤口及心脏损伤部位。左前外侧切口较常用，容易接近左室、左房及右室前壁；右前外侧切口用于处理右心房和腔静脉的损伤；术前不能确定心脏伤口位置或术前决定建立体外循环及胸腹联合伤以胸骨正中切口为好，可提供良好暴露，必要时可以建立体外循环进行手术修补。
手术方法采用膈神经前切开心包，清除积血和血块。心房和大血管损伤，可钳夹止血后再修补。心室壁破口，先用手指压迫止血，然后缝合。对较大的心肌裂伤口，应在其两边各缝一针丝线相对牵拉闭合裂伤口再行褥式缝合，可避免出血过多。冠状血管附近的心脏创口，行潜行冠状血管下的心肌缝合，以防损伤冠状血管。尽量避免钳夹心室裂口，缝针线要适合，结扎应适度，修补心脏要防止撕裂。用无创缝线带涤纶片褥式缝合，以免心脏充盈后张力大而撕裂，再次出血。切开的心包一般要缝合，而膈神经后方行心包开窗引流。心包如不缝合，要有足够的切开，以免形成疝或心脏嵌顿。心脏破裂修补后，在循环支持基础上及时处理合并伤。
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术后加强监护，早期循环支持，增加冠状动脉灌注，对损伤心肌有利。根据血压，脉搏，中心静脉压，每小时尿量等指标指导输液量和质，应用止血药和抗菌素，及时处理并发症均为4例手术成功的重要环节。
作者简介：郭金堂，男，1949年8月生，副主任医师，忻州地区人民医院，034000
参考文献：
[1]石应康，田子朴，袁宏声，等.穿透性心脏损伤的临床分型与处理.中华创伤杂志，1994，10(2)：60.
[2]王鸿学.心包填塞的外科治疗.国外医学外科学分册，1987，3：155.
收稿日期：1999-11-10, http://www.100md.com
单位：郭金堂(忻州地区人民医院(034000))；李树文(忻州地区人民医院(034000))；孙智玲(忻州地区人民医院(034000))；侯玉山(忻州地区人民医院(034000))；李文魁(忻州地区人民医院(034000))
关键词：
山西医药杂志000131 心脏穿透伤合并其他脏器损伤，病情危重，变化急骤，如能速诊快治，则可能获救。现将我科1999年1月至1999年8月救治成功的4例刀刺伤性心脏破裂报道如下。
1 临床资料
本组4例，全部是男性，年龄22～37岁，受伤至急诊时间30～360 min。胸壁伤口位于胸骨右缘4肋间处1例，位于胸骨左缘心影区内2例，位于左胸背脊柱旁线第6肋间1例。伤后主要症状为胸闷、气急、烦躁、意识模糊、反应迟钝。主要体征为失血性休克、开放性血胸或血气胸，心包压塞。按照石应康等[1]穿透性心脏损伤的临床分型：1例为亚临床型，匕首刺入右前胸、右手、右耳后30min送到急诊室，生命体征基本平稳，仅胸壁伤口提示有心脏损伤的可能；1例为失血休克型，其余2例为心包压塞型。4例病人3例行心脏彩超检查发现有血心包。3例行胸部X线检查见心影增大。术前4例病人均行中心静脉压测定，3例中心静脉压>15mm H2O。
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2 结 果
4例病人均是在急诊室经过简捷检查后输血护送到手术室，建立三条大静脉通道，心电监护，在气管插管全麻下行急诊剖胸手术。手术人员在麻醉诱导时已做好开胸心脏按摩的准备。经右胸前外侧第4肋间切口行右心房破裂修补1例并结扎损伤的胸廓内动脉；经左胸前外侧切口行右心室破裂修补2例，其中1例合并左下肺裂伤做了肺修补术，另一例右室壁破口2.6cm，术前诊断属失血休克型，用手指垫盐水纱布按压破口，用双头针无创线带涤纶片褥式缝扎二针后针线孔处和两针距间仍有冒血，急用无损伤血管钳夹修补出血的破口，发生心室壁撕裂，大出血，心脏空虚，血压下降，为确保心脏和脑的灌注，短暂阻断胸主动脉，去掉夹钳，按压心脏的同时，在心室裂伤口两边各缝一针丝线相对牵拉对合裂伤口，用两针丝线“8”字贯穿缝扎后，破口修补成功，持续加压输血，心脏逐渐充盈，血压随着回升，为保证破口修补效果，在跳动的心脏上用3-0PROLENE线带涤纶片褥式加固缝合。经左胸后外侧切口行左心室破裂修补1例，因合并左下肺大部分切割断和下叶支气管离断又做了左下肺叶切除术。此例病人室壁破口位于冠状动脉附近修补时采用了潜行冠状血管下心肌褥式缝合术。4例病人术后全部存活。其中3例术后2个月和/或3个月来院复查，只有右心室破裂钳夹撕裂伤者心电图示完全性右束支传导阻滞，S-T段改变。
, 百拇医药
3 讨 论
穿透性心脏损伤平时以锐器多见。近年来心脏刀刺伤发生率有增加趋势。穿透性心脏破裂的临床表现与心脏破口大小、失血量多少、心包腔内积血量及就诊时间有密切关系[1]。大多数表现为心脏压塞，也有表现为大量失血所致休克和血胸。有上述临床表现，对胸前区、胸骨左右缘及左腋中线6、7肋间范围内的开放性创伤均有伤及心脏或大血管的可能。创口不在心前区要结合创道方向和临床特征作出判断。条件允许时应行超声心动图和胸部X线检查。超声心动图是诊断心包积血最准确有效的方法，它既安全、快速又属非创伤性，对50mL积血即可检出。
穿透性心脏损伤者，半数以上在伤后短时间内死于大出血，而能存活送至医院就治者多为血凝块填塞心包或心肌裂，使出血减慢。在救治过程中要警惕心包压塞的危险，不能一味大量扩容，有资料显示[2]：急性心包积血150～250mL即可产生心包填塞征象。心包填塞影响静脉和动脉的循环，心包腔内压力升高时，引起静脉回流障碍，当心包腔内压力超过上、下腔压力时，则发生心脏停搏。所以在确诊或准备急诊剖胸手术的过程中，应常规尽快建立中心静脉通道，既可监测中心静脉压而有助于明确诊断，又可作为输血补液抗休克措施的可靠途径。根据中心静脉压，结合动脉压，可以鉴别心脏创伤后低心输出休克为失血性或心原性。失血性休克不仅动脉压下降，静脉压亦下降，多见于心脏创伤同时心包破裂口较大，血液可自由流入胸腔，不出现心包压塞征或表现轻微。心原性休克则中心静脉压增高，心脏破裂本身、心律失常和心包压塞是心原性休克的主要原因。经快速输血后，出现静脉压上升，心率增快，动脉压不升反降，提示心包压塞严重，此类病人应紧急剖胸手术。
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本组4例中1例为亚临床型，伤后立即就诊，因受伤时间短，心包或/和胸腔积血有限，缺乏循环障碍的临床表现。1例为宽刃凶器伤，胸壁切口大，伤后体外失血量多，有气管移位，大量血气胸，表现为失血休克型。2例为尖刀伤，胸壁伤口小，伤后体外失血量少，有颈静脉怒张、奇脉，表现为心包压塞。我们重视了体表伤口的位置和认真的体格检查，简化了诊断方法，缩短了术前准备时间，从急诊室直接送到手术室紧急剖胸手术，并同时采用输血、补液等抗休克措施。
手术切口的选择对迅速完成手术极重要，手术径路取决于胸部伤口及心脏损伤部位。左前外侧切口较常用，容易接近左室、左房及右室前壁；右前外侧切口用于处理右心房和腔静脉的损伤；术前不能确定心脏伤口位置或术前决定建立体外循环及胸腹联合伤以胸骨正中切口为好，可提供良好暴露，必要时可以建立体外循环进行手术修补。
手术方法采用膈神经前切开心包，清除积血和血块。心房和大血管损伤，可钳夹止血后再修补。心室壁破口，先用手指压迫止血，然后缝合。对较大的心肌裂伤口，应在其两边各缝一针丝线相对牵拉闭合裂伤口再行褥式缝合，可避免出血过多。冠状血管附近的心脏创口，行潜行冠状血管下的心肌缝合，以防损伤冠状血管。尽量避免钳夹心室裂口，缝针线要适合，结扎应适度，修补心脏要防止撕裂。用无创缝线带涤纶片褥式缝合，以免心脏充盈后张力大而撕裂，再次出血。切开的心包一般要缝合，而膈神经后方行心包开窗引流。心包如不缝合，要有足够的切开，以免形成疝或心脏嵌顿。心脏破裂修补后，在循环支持基础上及时处理合并伤。
, 百拇医药
术后加强监护，早期循环支持，增加冠状动脉灌注，对损伤心肌有利。根据血压，脉搏，中心静脉压，每小时尿量等指标指导输液量和质，应用止血药和抗菌素，及时处理并发症均为4例手术成功的重要环节。
作者简介：郭金堂，男，1949年8月生，副主任医师，忻州地区人民医院，034000
参考文献：
[1]石应康，田子朴，袁宏声，等.穿透性心脏损伤的临床分型与处理.中华创伤杂志，1994，10(2)：60.
[2]王鸿学.心包填塞的外科治疗.国外医学外科学分册，1987，3：155.
收稿日期：1999-11-10, http://www.100md.com