超重成年人食盐摄入与心血管疾病风险的相关性
作者：张海澄(节译) 陈新(校)
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000503Jiang He, MD, PhD Lorraine G. Ogden, MS Suma Vupputuri, MPH
Lydia A. Bazzano, BS Catherine Loria, PhD, MS Paul K. Whelton, MD, MSc
Dietary Sodium Intake and Subsequent Risk of Cardiovascular Disease in Overweight Adults
背景：血压与食盐摄入呈正相关。生态学及动物研究表明，高盐饮食可增加卒中死亡率。
, 百拇医药
目的：检验超重与非超重人群心血管疾病风险与食盐摄入的相关性。
设计：前瞻性队列研究。
范围：首次国家健康及营养普查流行病学随访研究。研究于1982～1984、1986、1987和1992年进行。
参加者：1971～1975年进行普查时人群25～74岁(共14 407例)，对其中2 688例超重者和6 797例非超重者进行分析。
主要观察指标：通过单次24小时饮食回忆法估计基线时食盐及能量的摄入。心血管病发生率和死亡率数据通过医疗记录和死亡证明获得。
结果：对于超重和非超重人群，经过19年随访，共记录到卒中事件680例(死亡210例)，冠心病事件1 727例(死亡614例)，心血管病死亡895例，各种原因死亡2 486例。在能量摄入平均为7452 kJ的超重人群中，食盐摄入每增加100mmol，卒中的发生率增加32%(相对危险性[RR]=1.32；95%可信区间[CI]=1.07～1.64；P=0.01)，卒中死亡率增加89%(RR=1.89；95% CI，1.31 ～2.74；P<0.001)，冠状动脉疾病死亡率增加44%(RR=1.44；95% CI，1.14～1.81；P=0.002)，心血管病死亡率增加61%(RR=1.61； 95% CI，1.39～1.96；P<0.001)，总死亡率增加39%(RR=1.39；95% CI，1.23-1.58；P<0.001)。在非超重人群，食盐摄入与心血管病风险无显著关联。
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结论：我们的分析表明，超重人群高盐摄入与心血管病风险增加和总死亡率风险增加显著、独立相关。
流行病学研究证明，人群间和人群内食盐摄入与血压水平呈独立正相关关系。随机对照实验也证明，减少食盐的摄入可使高血压人群和正常血压人群血压水平下降。血压水平是冠心病和卒中的显著危险因素，这提示高盐饮食有可能使心血管病风险增加。已有几组生态学研究发现，平均人群食盐摄入量与卒中死亡率呈正相关。动物实验研究表明，在Dahl大鼠和有卒中倾向的自发性高血压大鼠，高盐饮食可使卒中死亡率增加。然而，一些前瞻性队列研究却未证明食盐摄入与卒中风险显著相关。这也许是由于测量个人食盐摄入量较为困难，抑或样本量相对较小所致。
在西方人群，个人食盐摄入量的变异大于人群间的变异。这种测量误差降低了食盐摄入与心血管病流行病学研究两者显著相关的统计学力度。在研究食盐摄入与心血管病相关性方面，另一困难是：由于环境的多元性和遗传因素对风险的影响，不同食盐摄入的风险各异。例如，一些流行病学和临床研究表明：与非超重人群相比，超重者对钠盐(对血压的影响)更为敏感。肥胖人群对钠盐敏感性增高为肾小管对钠盐重吸收增加所致。为了检验超重人群心血管病风险性与食盐摄入的相关性，我们对 NHANES I研究之大型长期随访结果进行了分析。
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方法
研究人群
NHANES I研究采用多阶段、分层概率样本设计，于美国1～74岁的公民选择具有代表性的样本。特定的人群亚组，包括低收入者、育龄妇女(25～44岁)以及老人(≥65岁)所占比重较大。NHANES I流行病学随访研究是一项前瞻性的人群研究。该研究于1971～1975年对年龄25～74岁的NHANES I研究的参加者进行了调查、分析。基线时位于此年龄范围者14 407例，其中3 059例因缺少24小时饮食回忆记录而被剔除。2例因缺少食盐摄入记录，1 133例因基线时有自我报告之心脏病发作、心衰、脑卒中病史或因心脏病服用有关药物而予剔除。此外，还有337例因基线时采用低盐饮食均予剔除。391例(4.0%)失访。其余9 458例中，女性超重者931例，男性超重者1 757例(表1)。超重的定义为体重指数(body mass index，BMI)≥27.8 kg/m2(男性)或者≥27.3 kg/m2(女性)。
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测量
基线数据的收集包括：病史、标准医疗检查、饮食历史、实验室检查及人体测量。经过训练的NHANES I研究调查人员，运用标准科学实验记录和三维饮食比例模型进行一次24小时饮食回忆调查。NHANES I收集的是人们在做饭和吃饭时添加食盐的次数而非食盐的量。采访者按照获自美国农业部手册(NO.8)或其他资料对饮食回忆问卷进行编码。每个参加者的食盐和能量的摄入均由国家健康统计中心计算得出。冰冻血清样本送至疾病控制和预防中心分析血清总胆固醇水平。血压、身高和体重采用标准方法测得。治疗史基线问卷包括有选择性的健康状况问题及此前6个月的用药史。教育程度、体力活动状况、酒精摄入等资料，由采访者通过问卷获得。基线吸烟状况获自936例超重者和2 313例非超重者的随机亚组。这些参加者进行了更为详细的基线检查。其他参加者的吸烟状况，从1982～1984年(或更晚)有关长期吸烟问题的随访应答中获得。使用这种方法获得资料信息的合理性已经证实。
随访程序
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收集1982～1984年以及1986年、1987年和1992年的随访数据。每次随访调查包括追踪参加者(或其监护人)获得当前居住地址；对参加者或监护人进行深入随访；获得医院和家庭护理记录，包括病理报告和心电图；对已死亡者查验其死亡证明。心血管事件以某一事件的记录证明作为依据，这一事件需满足前瞻性研究标准，并发生于基线检查和最后一次随访检查之间。心血管病死亡率以死亡证明报告为依据。根据这两种资料进行预后研究的合理性已获证实。
卒中的发生以死亡证明报告为准。这些报告使用ICD-9编码中之430～434.9、436或437.0～437.1记录基本死亡原因。或者根据出院诊断编码和/或家庭护理记录。病因别死亡率使用下述ICD-9编码，根据基本死亡原因确定：430～434.9、436、437.0～437.1(卒中);410～414(冠心病)；410～414、430～434.9、436、437.0～437.1、402～404、428(心血管疾病)。事件发生日期根据首诊医院入院日期确定。如缺少医院或家庭护理记录，则从死亡数据中获得。
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统计学分析
研究表明，食盐摄入和总能量摄入是高度相关的(r=0.65,P<0.001)。因此可用绝对食盐摄入(mmol/d)和食盐-能量比值(mmol/kJ)检查食盐摄入与心血管疾病危险因素的相关性。采用这两个指数评估心血管病相对危险结果相同。食盐-能量比值以1 mmol钠/7452 kJ表示，7452 kJ为本研究人群的平均能量摄入水平。
由于饮食钠摄入与超重均对心血管病结局有显著影响，故所有分析均用超重分层。食盐-能量比值的四分位数用总样本(超重和非超重人群)计算。每个基线特征，均按食盐-能量比值四分位计算研究人群的均值或百分比。差异的统计学显著性通过方差分析(连续变量)和卡方检验(分类变量)检测。不同食盐摄入患者(四分位)心血管病累积发生率和心血管病死亡率用Kaplan-Meier方法计算。累积发生率差异的趋势采用对数秩和检验检查。应用Cox比例风险模型揭示心血管病危险与食盐摄入的关系。所有时间-事件分析均以年龄作为时间标尺。但卒中死亡模型例外，因为在年轻人卒中发生率极低。所有Cox比例风险模型均根据出生日期以10年为间隔，以便控制日期和队列的影响。食盐摄入即为分级变量(4分位)亦为连续变量。Cox比例风险模型采用评估方差的方法，后者曾用于 NHANES I样本聚集和分层。剔除少数年龄大于85岁参加者的数据。食盐-能量比值与心血管疾病和总死亡率相关性的性别差异，用 Cox 比例风险模型检测。因为两性间无显著差异，故男性和女性混合收入主要分析数据中。然而，亦进行了一项与性别相关的亚组分析。
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结果
在非超重者,与低盐摄入人群相比，高盐摄入人群的年龄偏大，且白人和女性居多；这些人的平均收缩压较高，其高血压、糖尿病发病率较高，受教育程度较低；但是，调查时他们吸烟和饮酒的比例较低。与此相反，在超重者,除白种人和规律饮酒者百分比外，其余大多数基线变量的百分率和平均数在4个食盐摄入组相似。
从1971年到1992年，在113 467人-年的随访中，非超重人群共记录到卒中事件430例(123例致命)，冠心病事件1 080例(死亡400例)，心血管病死亡事件566例，所有原因死亡1 676例。在非超重人群，食盐摄入与心血管病无显著相关性。在校正年龄、种族和性别后，卒中发生率和死亡率以及冠心病死亡率、心血管病死亡率和总死亡率均与食盐-能量比值呈显著正相关关系。当以食盐摄入作为自变量，以高血压病史而不是收缩压水平作为校正变量(adjustment variable)时，结果与之相仿。
, http://www.100md.com 对于超重者，在总共43 788人-年的随访中，共记录到卒中事件250例(87例致命)、冠心病事件647例(214例致命)、心血管病死亡及各种原因死亡329例。四个食盐-能量比值组,年龄为85岁时的累积卒中死亡率分别为9.0%、8.9%、14.4%和15.8%(P=0.004)。对于冠心病，相应的累积死亡率分别为24.9%、22.3%、26.0%和30.9%(P=0.17)；心血管病死亡率分别为34.3%、32.4%、39.0%和44.9%(P=0.008)；总死亡率分别为65.8%、63.7%、70.2%和74.7%(P=0.003)。85岁时累积卒中发生率分别为23.7%、30.4%、41.4%和33.9%(P=0.005)。冠心病累积发生率与食盐-能量比值无显著相关。
对于主要结局，食盐摄入与超重间显著相关。对于超重者，食盐摄入与卒中、发生率以及卒中、冠心病、心血管病死亡率及总死亡率的增加显著相关。而在非超重者则无明显相关。而且，以食盐-能量比值或是绝对食盐摄入量作为校正变量时，相对风险近似。
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食盐摄入量与心血管病风险的相关性男、女性相似(相互作用P=0.19～0.98)。例如，每7 452 kJ加100 mmol食盐摄入可使男性心血管病死亡率增加67%(RR=1.67;95% CI，1.27～2.18)，女性增加53%(RR=1.53;95% CI，1.13～2.08)(相互作用，P=0.69)。每7 452 kJ增加100 mmol食盐摄入可使男性总死亡率增加44%(RR=1.44；95% CI，1.14～1.81)，女性增加35%(RR=1.35；95% CI，1.13～1.62)(相互作用，P=0.71)。
评论
我们的研究首次证明,在成年人,食盐摄入与心血管病风险呈独立的正相关。据估计，在美国,1995年有960 592例死于心血管病，占总死亡例数的41.5%。许多发展中国家心血管病的死亡率亦迅速上升,而且已成为主要的死亡原因。为预防高血压和心血管病的发生及其所致死亡，建议减少食盐的摄入。我们的发现表明减少食盐摄入对超重人群的效果可能更为突出。
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肥胖可激活交感神经和肾素-血管紧张素系统，造成胰岛素抵抗和高胰岛素血症,并改变肾内血管阻力。这些改变与肾小管重吸收增加和钠盐储留有关。Rocchini等对60例超重成年人和18例非超重成年人进行了研究，结果发现肥胖者的血压更易受食盐摄入量的影响。减轻体重后，增高的食盐敏感性下降。肥胖者对食盐敏感性增高可以解释何以我们发现食盐摄入与心血管病风险两者存在较强的独立相关性，而其他在非肥胖人群进行的研究却未发现这种相关。超重是一种常见且重要的心血管病危险因素。1988～1991年NHANES III的数据资料表明,20岁以上的成年人33.4%超重(其定义为体重指数≥27.8 kg/m2[男性]或者≥27.3 kg/m2[女性]；体重指数<27.8 kg/m2[男性]或者<27.3 kg/m2[女性]为不超重)。近几十年来，美国各种族群体男性和女性肥胖发生率进行性增加是一种令人担忧的现象。为了减少超重人群发生心血管病的危险，应减轻体重并减少食盐摄入。减轻体重困难的人，更应注重减少食盐摄入量。
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动物实验表明，尽管两组血压水平相同，给予高盐饮食的Dahl抗盐大鼠卒中死亡率明显高于低盐饮食组。生态学分析结果表明，食盐摄入与卒中危险的相关性强于食盐摄入与血压水平的联系，提示食盐摄入对卒中危险有直接影响。在我们的研究中，食盐摄入与心血管病风险及总死亡率相关，这种相关性与基线血压水平无关。而且每增加100 mmol食盐摄入所致心血管疾病的相对风险(RR)大大高于根据血压预期的相对危险性。在临床实验中，食盐摄入每减少100 mmol平均可使舒张压降低1.4～2.5 mmHg，可使卒中的危险性下降15%。据我们的研究估计，食盐摄入每增加100 mmol可使卒中的危险增加32%。扣除血压增高的影响后，多余的危险增加提示，食盐摄入对心血管病有独立的直接作用。
Alderman及其同事采用NHANES I流行病学随访研究数据对食盐摄入与心血管病和所有原因死亡率的关系进行了分析。与我们的发现相反，他们的结果表明食盐摄入与心血管病死亡率(P=0.09)及总死亡率(P<0.007)呈负相关，而食盐-能量比值则与心血管病死亡率(P=0.006)及总死亡率(P<0.001)呈正相关。然而，由于存在方法学问题，解释他们的结果较为困难。例如，他们未剔除基线时有心血管病的患者，尽管这些患者的食盐摄入量可能已有改变。此外，他们没有剔除习惯低盐饮食的参加者。急性风湿热、慢性风湿性心脏病、肺部疾病均被纳入心血管疾病死亡率结局中，尽管在生物学上这些疾病与食盐摄入并无明显关系。最大的问题是，他们在同一多变量模型中，将食盐摄入、能量摄入、食盐-能量比值作为连续变量。由于他们的分析模型包含了相互作用，故要解释食盐摄入本身对于临床结局的主要作用是不可能的。在Alderman及其同事的研究中,2个食盐摄入指标(单独食盐量和食盐-能量比值)与预后的相关性并不一致，这一结果可能反映了不同体重研究人群间两者的不均一性。我们发现,在超重人群，食盐摄入和食盐-能量比值两者均与心血管病风险及总死亡率相关，但是这一结果对非超重人群并不适用。
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Alderman及其同事曾在其早期前瞻性研究中报道，高血压患者(2937例)尿钠排出量与心肌梗死发生率呈负相关。不可测量的变量和不确定的潜在混合变量可能有助于解释这一出人预料的结果。此外，因为尿钠排出量是在限盐5天后测量的，所以不能对常规食盐摄入提供合理的估计。最后，该研究是在那些纳入治疗计划的高血压病例进行的。因此，其结果没有得到普遍的认可。我们的研究显示，食盐摄入与冠心病发生率并无相关，但却与增加的冠心病死亡率呈正相关。与此类似，多危险因素干预试验(Multiple Risk Factors Intervention Trial)，亦未发现食盐摄入与心肌梗死有负相关关系。
本研究的一个局限性是通过单次24小时饮食回忆估计食盐摄入量。这可能导致对个体常规食盐摄入的错误分类。此外，NHANES I研究使用的饮食回忆方法可能低估食盐摄入量，因为它不包括做菜和餐桌调料中的食盐量。在西方社会,这两项约占食盐摄入的15%～30%。由此，NHANES I研究参加者的饮食能量摄入值也被低估。与超重者相比，这些测量误差可能有助于得出在非超重者无相关的结果。另一局限性是根据临床结果被动随访。然而，任何非主观的错误分类偏差都可能限制发生事件的特征，但对死亡率的估计并无影响。
有几点值得强调。首先，本文结果可以推广到美国的广大超重人群。因为NHANES I流行病学随访研究是于总人群进行的随机抽样研究。此外，这些相关性是肯定的，因为食盐摄入是于实验开始时测量的，而随后的心血管病和所有原因死亡率则是在平均随访19年后得出的。随访率高达96%这一事实进一步增强了研究结果的说服力。研究表明，高盐摄入与超重人群心血管病风险的增加有较强的独立相关。当然，对此尚需更进一步研究。但是，本文研究结果支持超重成年人应减少食盐摄入以降低血压和减少心血管病风险这一建议。, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000503Jiang He, MD, PhD Lorraine G. Ogden, MS Suma Vupputuri, MPH
Lydia A. Bazzano, BS Catherine Loria, PhD, MS Paul K. Whelton, MD, MSc
Dietary Sodium Intake and Subsequent Risk of Cardiovascular Disease in Overweight Adults
背景：血压与食盐摄入呈正相关。生态学及动物研究表明，高盐饮食可增加卒中死亡率。
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目的：检验超重与非超重人群心血管疾病风险与食盐摄入的相关性。
设计：前瞻性队列研究。
范围：首次国家健康及营养普查流行病学随访研究。研究于1982～1984、1986、1987和1992年进行。
参加者：1971～1975年进行普查时人群25～74岁(共14 407例)，对其中2 688例超重者和6 797例非超重者进行分析。
主要观察指标：通过单次24小时饮食回忆法估计基线时食盐及能量的摄入。心血管病发生率和死亡率数据通过医疗记录和死亡证明获得。
结果：对于超重和非超重人群，经过19年随访，共记录到卒中事件680例(死亡210例)，冠心病事件1 727例(死亡614例)，心血管病死亡895例，各种原因死亡2 486例。在能量摄入平均为7452 kJ的超重人群中，食盐摄入每增加100mmol，卒中的发生率增加32%(相对危险性[RR]=1.32；95%可信区间[CI]=1.07～1.64；P=0.01)，卒中死亡率增加89%(RR=1.89；95% CI，1.31 ～2.74；P<0.001)，冠状动脉疾病死亡率增加44%(RR=1.44；95% CI，1.14～1.81；P=0.002)，心血管病死亡率增加61%(RR=1.61； 95% CI，1.39～1.96；P<0.001)，总死亡率增加39%(RR=1.39；95% CI，1.23-1.58；P<0.001)。在非超重人群，食盐摄入与心血管病风险无显著关联。
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结论：我们的分析表明，超重人群高盐摄入与心血管病风险增加和总死亡率风险增加显著、独立相关。
流行病学研究证明，人群间和人群内食盐摄入与血压水平呈独立正相关关系。随机对照实验也证明，减少食盐的摄入可使高血压人群和正常血压人群血压水平下降。血压水平是冠心病和卒中的显著危险因素，这提示高盐饮食有可能使心血管病风险增加。已有几组生态学研究发现，平均人群食盐摄入量与卒中死亡率呈正相关。动物实验研究表明，在Dahl大鼠和有卒中倾向的自发性高血压大鼠，高盐饮食可使卒中死亡率增加。然而，一些前瞻性队列研究却未证明食盐摄入与卒中风险显著相关。这也许是由于测量个人食盐摄入量较为困难，抑或样本量相对较小所致。
在西方人群，个人食盐摄入量的变异大于人群间的变异。这种测量误差降低了食盐摄入与心血管病流行病学研究两者显著相关的统计学力度。在研究食盐摄入与心血管病相关性方面，另一困难是：由于环境的多元性和遗传因素对风险的影响，不同食盐摄入的风险各异。例如，一些流行病学和临床研究表明：与非超重人群相比，超重者对钠盐(对血压的影响)更为敏感。肥胖人群对钠盐敏感性增高为肾小管对钠盐重吸收增加所致。为了检验超重人群心血管病风险性与食盐摄入的相关性，我们对 NHANES I研究之大型长期随访结果进行了分析。
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方法
研究人群
NHANES I研究采用多阶段、分层概率样本设计，于美国1～74岁的公民选择具有代表性的样本。特定的人群亚组，包括低收入者、育龄妇女(25～44岁)以及老人(≥65岁)所占比重较大。NHANES I流行病学随访研究是一项前瞻性的人群研究。该研究于1971～1975年对年龄25～74岁的NHANES I研究的参加者进行了调查、分析。基线时位于此年龄范围者14 407例，其中3 059例因缺少24小时饮食回忆记录而被剔除。2例因缺少食盐摄入记录，1 133例因基线时有自我报告之心脏病发作、心衰、脑卒中病史或因心脏病服用有关药物而予剔除。此外，还有337例因基线时采用低盐饮食均予剔除。391例(4.0%)失访。其余9 458例中，女性超重者931例，男性超重者1 757例(表1)。超重的定义为体重指数(body mass index，BMI)≥27.8 kg/m2(男性)或者≥27.3 kg/m2(女性)。
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测量
基线数据的收集包括：病史、标准医疗检查、饮食历史、实验室检查及人体测量。经过训练的NHANES I研究调查人员，运用标准科学实验记录和三维饮食比例模型进行一次24小时饮食回忆调查。NHANES I收集的是人们在做饭和吃饭时添加食盐的次数而非食盐的量。采访者按照获自美国农业部手册(NO.8)或其他资料对饮食回忆问卷进行编码。每个参加者的食盐和能量的摄入均由国家健康统计中心计算得出。冰冻血清样本送至疾病控制和预防中心分析血清总胆固醇水平。血压、身高和体重采用标准方法测得。治疗史基线问卷包括有选择性的健康状况问题及此前6个月的用药史。教育程度、体力活动状况、酒精摄入等资料，由采访者通过问卷获得。基线吸烟状况获自936例超重者和2 313例非超重者的随机亚组。这些参加者进行了更为详细的基线检查。其他参加者的吸烟状况，从1982～1984年(或更晚)有关长期吸烟问题的随访应答中获得。使用这种方法获得资料信息的合理性已经证实。
随访程序
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收集1982～1984年以及1986年、1987年和1992年的随访数据。每次随访调查包括追踪参加者(或其监护人)获得当前居住地址；对参加者或监护人进行深入随访；获得医院和家庭护理记录，包括病理报告和心电图；对已死亡者查验其死亡证明。心血管事件以某一事件的记录证明作为依据，这一事件需满足前瞻性研究标准，并发生于基线检查和最后一次随访检查之间。心血管病死亡率以死亡证明报告为依据。根据这两种资料进行预后研究的合理性已获证实。
卒中的发生以死亡证明报告为准。这些报告使用ICD-9编码中之430～434.9、436或437.0～437.1记录基本死亡原因。或者根据出院诊断编码和/或家庭护理记录。病因别死亡率使用下述ICD-9编码，根据基本死亡原因确定：430～434.9、436、437.0～437.1(卒中);410～414(冠心病)；410～414、430～434.9、436、437.0～437.1、402～404、428(心血管疾病)。事件发生日期根据首诊医院入院日期确定。如缺少医院或家庭护理记录，则从死亡数据中获得。
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统计学分析
研究表明，食盐摄入和总能量摄入是高度相关的(r=0.65,P<0.001)。因此可用绝对食盐摄入(mmol/d)和食盐-能量比值(mmol/kJ)检查食盐摄入与心血管疾病危险因素的相关性。采用这两个指数评估心血管病相对危险结果相同。食盐-能量比值以1 mmol钠/7452 kJ表示，7452 kJ为本研究人群的平均能量摄入水平。
由于饮食钠摄入与超重均对心血管病结局有显著影响，故所有分析均用超重分层。食盐-能量比值的四分位数用总样本(超重和非超重人群)计算。每个基线特征，均按食盐-能量比值四分位计算研究人群的均值或百分比。差异的统计学显著性通过方差分析(连续变量)和卡方检验(分类变量)检测。不同食盐摄入患者(四分位)心血管病累积发生率和心血管病死亡率用Kaplan-Meier方法计算。累积发生率差异的趋势采用对数秩和检验检查。应用Cox比例风险模型揭示心血管病危险与食盐摄入的关系。所有时间-事件分析均以年龄作为时间标尺。但卒中死亡模型例外，因为在年轻人卒中发生率极低。所有Cox比例风险模型均根据出生日期以10年为间隔，以便控制日期和队列的影响。食盐摄入即为分级变量(4分位)亦为连续变量。Cox比例风险模型采用评估方差的方法，后者曾用于 NHANES I样本聚集和分层。剔除少数年龄大于85岁参加者的数据。食盐-能量比值与心血管疾病和总死亡率相关性的性别差异，用 Cox 比例风险模型检测。因为两性间无显著差异，故男性和女性混合收入主要分析数据中。然而，亦进行了一项与性别相关的亚组分析。
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结果
在非超重者,与低盐摄入人群相比，高盐摄入人群的年龄偏大，且白人和女性居多；这些人的平均收缩压较高，其高血压、糖尿病发病率较高，受教育程度较低；但是，调查时他们吸烟和饮酒的比例较低。与此相反，在超重者,除白种人和规律饮酒者百分比外，其余大多数基线变量的百分率和平均数在4个食盐摄入组相似。
从1971年到1992年，在113 467人-年的随访中，非超重人群共记录到卒中事件430例(123例致命)，冠心病事件1 080例(死亡400例)，心血管病死亡事件566例，所有原因死亡1 676例。在非超重人群，食盐摄入与心血管病无显著相关性。在校正年龄、种族和性别后，卒中发生率和死亡率以及冠心病死亡率、心血管病死亡率和总死亡率均与食盐-能量比值呈显著正相关关系。当以食盐摄入作为自变量，以高血压病史而不是收缩压水平作为校正变量(adjustment variable)时，结果与之相仿。
, http://www.100md.com 对于超重者，在总共43 788人-年的随访中，共记录到卒中事件250例(87例致命)、冠心病事件647例(214例致命)、心血管病死亡及各种原因死亡329例。四个食盐-能量比值组,年龄为85岁时的累积卒中死亡率分别为9.0%、8.9%、14.4%和15.8%(P=0.004)。对于冠心病，相应的累积死亡率分别为24.9%、22.3%、26.0%和30.9%(P=0.17)；心血管病死亡率分别为34.3%、32.4%、39.0%和44.9%(P=0.008)；总死亡率分别为65.8%、63.7%、70.2%和74.7%(P=0.003)。85岁时累积卒中发生率分别为23.7%、30.4%、41.4%和33.9%(P=0.005)。冠心病累积发生率与食盐-能量比值无显著相关。
对于主要结局，食盐摄入与超重间显著相关。对于超重者，食盐摄入与卒中、发生率以及卒中、冠心病、心血管病死亡率及总死亡率的增加显著相关。而在非超重者则无明显相关。而且，以食盐-能量比值或是绝对食盐摄入量作为校正变量时，相对风险近似。
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食盐摄入量与心血管病风险的相关性男、女性相似(相互作用P=0.19～0.98)。例如，每7 452 kJ加100 mmol食盐摄入可使男性心血管病死亡率增加67%(RR=1.67;95% CI，1.27～2.18)，女性增加53%(RR=1.53;95% CI，1.13～2.08)(相互作用，P=0.69)。每7 452 kJ增加100 mmol食盐摄入可使男性总死亡率增加44%(RR=1.44；95% CI，1.14～1.81)，女性增加35%(RR=1.35；95% CI，1.13～1.62)(相互作用，P=0.71)。
评论
我们的研究首次证明,在成年人,食盐摄入与心血管病风险呈独立的正相关。据估计，在美国,1995年有960 592例死于心血管病，占总死亡例数的41.5%。许多发展中国家心血管病的死亡率亦迅速上升,而且已成为主要的死亡原因。为预防高血压和心血管病的发生及其所致死亡，建议减少食盐的摄入。我们的发现表明减少食盐摄入对超重人群的效果可能更为突出。
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肥胖可激活交感神经和肾素-血管紧张素系统，造成胰岛素抵抗和高胰岛素血症,并改变肾内血管阻力。这些改变与肾小管重吸收增加和钠盐储留有关。Rocchini等对60例超重成年人和18例非超重成年人进行了研究，结果发现肥胖者的血压更易受食盐摄入量的影响。减轻体重后，增高的食盐敏感性下降。肥胖者对食盐敏感性增高可以解释何以我们发现食盐摄入与心血管病风险两者存在较强的独立相关性，而其他在非肥胖人群进行的研究却未发现这种相关。超重是一种常见且重要的心血管病危险因素。1988～1991年NHANES III的数据资料表明,20岁以上的成年人33.4%超重(其定义为体重指数≥27.8 kg/m2[男性]或者≥27.3 kg/m2[女性]；体重指数<27.8 kg/m2[男性]或者<27.3 kg/m2[女性]为不超重)。近几十年来，美国各种族群体男性和女性肥胖发生率进行性增加是一种令人担忧的现象。为了减少超重人群发生心血管病的危险，应减轻体重并减少食盐摄入。减轻体重困难的人，更应注重减少食盐摄入量。
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动物实验表明，尽管两组血压水平相同，给予高盐饮食的Dahl抗盐大鼠卒中死亡率明显高于低盐饮食组。生态学分析结果表明，食盐摄入与卒中危险的相关性强于食盐摄入与血压水平的联系，提示食盐摄入对卒中危险有直接影响。在我们的研究中，食盐摄入与心血管病风险及总死亡率相关，这种相关性与基线血压水平无关。而且每增加100 mmol食盐摄入所致心血管疾病的相对风险(RR)大大高于根据血压预期的相对危险性。在临床实验中，食盐摄入每减少100 mmol平均可使舒张压降低1.4～2.5 mmHg，可使卒中的危险性下降15%。据我们的研究估计，食盐摄入每增加100 mmol可使卒中的危险增加32%。扣除血压增高的影响后，多余的危险增加提示，食盐摄入对心血管病有独立的直接作用。
Alderman及其同事采用NHANES I流行病学随访研究数据对食盐摄入与心血管病和所有原因死亡率的关系进行了分析。与我们的发现相反，他们的结果表明食盐摄入与心血管病死亡率(P=0.09)及总死亡率(P<0.007)呈负相关，而食盐-能量比值则与心血管病死亡率(P=0.006)及总死亡率(P<0.001)呈正相关。然而，由于存在方法学问题，解释他们的结果较为困难。例如，他们未剔除基线时有心血管病的患者，尽管这些患者的食盐摄入量可能已有改变。此外，他们没有剔除习惯低盐饮食的参加者。急性风湿热、慢性风湿性心脏病、肺部疾病均被纳入心血管疾病死亡率结局中，尽管在生物学上这些疾病与食盐摄入并无明显关系。最大的问题是，他们在同一多变量模型中，将食盐摄入、能量摄入、食盐-能量比值作为连续变量。由于他们的分析模型包含了相互作用，故要解释食盐摄入本身对于临床结局的主要作用是不可能的。在Alderman及其同事的研究中,2个食盐摄入指标(单独食盐量和食盐-能量比值)与预后的相关性并不一致，这一结果可能反映了不同体重研究人群间两者的不均一性。我们发现,在超重人群，食盐摄入和食盐-能量比值两者均与心血管病风险及总死亡率相关，但是这一结果对非超重人群并不适用。
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Alderman及其同事曾在其早期前瞻性研究中报道，高血压患者(2937例)尿钠排出量与心肌梗死发生率呈负相关。不可测量的变量和不确定的潜在混合变量可能有助于解释这一出人预料的结果。此外，因为尿钠排出量是在限盐5天后测量的，所以不能对常规食盐摄入提供合理的估计。最后，该研究是在那些纳入治疗计划的高血压病例进行的。因此，其结果没有得到普遍的认可。我们的研究显示，食盐摄入与冠心病发生率并无相关，但却与增加的冠心病死亡率呈正相关。与此类似，多危险因素干预试验(Multiple Risk Factors Intervention Trial)，亦未发现食盐摄入与心肌梗死有负相关关系。
本研究的一个局限性是通过单次24小时饮食回忆估计食盐摄入量。这可能导致对个体常规食盐摄入的错误分类。此外，NHANES I研究使用的饮食回忆方法可能低估食盐摄入量，因为它不包括做菜和餐桌调料中的食盐量。在西方社会,这两项约占食盐摄入的15%～30%。由此，NHANES I研究参加者的饮食能量摄入值也被低估。与超重者相比，这些测量误差可能有助于得出在非超重者无相关的结果。另一局限性是根据临床结果被动随访。然而，任何非主观的错误分类偏差都可能限制发生事件的特征，但对死亡率的估计并无影响。
有几点值得强调。首先，本文结果可以推广到美国的广大超重人群。因为NHANES I流行病学随访研究是于总人群进行的随机抽样研究。此外，这些相关性是肯定的，因为食盐摄入是于实验开始时测量的，而随后的心血管病和所有原因死亡率则是在平均随访19年后得出的。随访率高达96%这一事实进一步增强了研究结果的说服力。研究表明，高盐摄入与超重人群心血管病风险的增加有较强的独立相关。当然，对此尚需更进一步研究。但是，本文研究结果支持超重成年人应减少食盐摄入以降低血压和减少心血管病风险这一建议。, 百拇医药