就神经病学观点谈心绞痛的误诊
作者：刘贻德
单位：刘贻德(安徽省芜湖市皖南医学院[241001])
关键词：神经病学；心脏；神经支配；心绞痛；诊断；颈胸神经病变；诊断；误诊
临床误诊误治990201
摘要 文章从心脏神经的解剖、生理特点，分析颈胸神经病变误诊为心绞痛的原因。指出了颈椎慢性病变造成的刘永纯综合征以及侵袭颈交感神经或椎神经与颈4～7神经根的疾病所造成的非心源性心胸疼痛，易与心绞痛相混淆，须对此引起注意并做好鉴别诊断。
Talk on Misdiagnosis of Angina Pectoris in Terms of Neurology
Liu Yide
, http://www.100md.com
Wannan Medical College, Wuhu City, Anhui Province, 241001
Abstract The author of this paper analysed the causes for misdiagnosis of cervico thoracic nervous lesion as angina pectoris in terms of anatomical and physiological features of cardiac nerves. It indicated that non-cardiogenic cardiothoracic pain, which is caused by Liu Yongchun's syndrome due to chronic cervical spondylopathy and the disorders involving cervical sympathetic nerve or the diseases of vertibral nerves and of cervical roots 4-7, is easily obscured with angina. It is of significance to take care to make differential diagnosis in clinical practice.
, 百拇医药
Key words Neurology Heart/innervation Angina pectoris/diagnosis cervicothoracic nervous lesion/diagnosis Diagnostic errors
心绞痛(Angina pectoris)是心胸疼痛(Cardio-thoraco-algia)的一个特殊类型。它的特殊不仅表现在疼痛的体验和性质，并提示十分险恶的结局。心绞痛的诊断将令病人情绪不安。心绞痛可误诊为其它心胸疼痛，其它心胸疼痛也可误诊为心绞痛。非心绞痛误诊为心绞痛者以颈神经根与胸1～4神经根病变最为常见。
心绞痛是Angina pectoris的汉译。Angina pectoris作为医学术语始自Heberden 1768年7月21日在伦敦皇家医学会所作的学术报告，1772年，Heberden又撰文详加叙述，题为《Some Account of a Desorder of the Breast》。Heberden论述的主要建树是将Angina pectoris从呼吸困难dyspnea区别开来。在Heberden之前，虽有个别报道，描述今之谓心绞痛者，如Hoffmann.Morgani等人，但均归纳为呼吸困难的一种类型。其实，Heberden使用拉丁语Angina(angere)一词，并未忽视心绞痛发作过程的呼吸状况，Angina原义是“卡住喉咙”(咽峡炎至今仍称Angina)、“掐死”、“绞死”。心绞痛发作时，自觉症状心前区疼痛感或轻或重，甚至极其轻微，容易被忽视，但伴随的呼吸抑制，呼吸紧束感则甚突出，同时精神极度紧张，所以汉语译心“绞”痛，显示先辈选词精辟。Heberden虽然提出Angina pectoris并以其临床表现突出，故与其它肺源性呼吸困难有显著区别，但与Heberden同时期的学者，在Heberden论述问世时，坚信Angina pectoris虽然临床表现特殊，但其病因仍起源于肺脏功能障碍，其中具有显著影响者有Kohn和A.Clerc等人。直至Jenner(1783)、Parry(1799)等发表论述，支持冠状动脉学说，冠状动脉供血不足，是心绞痛的病因，始成病因学主流。Vaquez、Merklen又提出主动脉学说与心脏学说。Gallavardin于1925年以大量病理解剖资料，显示心绞痛病理实质。及至心电诊断技术问世，心肌缺氧导致心绞痛已无可置疑。
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1 心脏神经解剖、生理
在解剖学上对心上神经、心中神经与心下神经的了解虽然有较久历史，但是对它们的基本功能认识较晚，直至1928年Stohr才发现心脏内有感觉神经末梢存在，又于1947年由Legros Clark加以证实。因此，心脏感觉由神经末梢经上、中、下心神经传递抵达大脑感受中枢(虽然至今感受中枢的区域境界还未十分明确)似乎没有疑问。但是1920年Jonnesco切除上、中、下三条心神经企图消除心绞痛，未见效果。1927年Baeucker又发现第4条心神经，名为：直接胸心神经或胸心副神经(direct or accessory thoracic or cardiac N.)。Kuntz、Morehouse(1930)、White、Garrey(1933)、Mitchell(1956)反复证实、Boeucker发现的第4条心神经含有向心感觉纤维，因此可以理解，Jonnesco手术失败自在意料之中。虽然有4条心神经，但实验已经证明心上神经不含向心感觉纤维，因此，从感觉生理角度来说，只有3条心神经具有感觉传导功能。Frangois-Franck发现了椎神经，又称Frangois-Franck神经。椎神经出自星状神经节上缘，随椎动脉进入颅腔，在基底动脉、大脑后动脉及其各自的分支动脉周围构成致密神经丛。椎神经也具有来自心丛的向心感觉纤维。此说明，真正因心肌缺氧而发生的心绞痛依赖3条具有向心感觉纤维的神经和椎神经传递；因此，除心肌本身缺氧，可导致心绞痛发作以外，在具有向心感觉纤维的3条心神经和椎神经的行进途中，如有剌激因素，构成该4条神经的感觉纤维的有效冲动，也将出现非心源性心绞痛，其临床表现可与心源性心绞痛极其酷似，但非心肌缺氧，因此心电检验无异常。
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2 颈、胸神经病变误诊为心绞痛的原因
由心丛经心神经与椎神经，最终达大脑感受结构，路程漫长，何况植物神经，尤其是交感纤维，相互交错，联系复杂，其中一部分已明确功能。本文仅从椎神经综合征与胸上段脊神经根病损，导致非心源性或“假性心绞痛”(Pseudo-angina pectoris)的误诊作简略叙述。
Lancereau 1864年曾经提出心丛神经炎导致心绞痛的假说，已成历史陈迹，本文论述不能与Lancereau假说混为一谈。椎神经受刺激，临床出现一系列症状，称Barr'e-Lieou综合征，或刘永纯综合征。刘永纯综合征症状复杂，如眩晕、耳鸣、头痛、肩关节活动受限，甚至面麻、舌麻、下颌疼痛等等。这一系列症状并不固定，时而出现，时而隐蔽。例如一病人某日忽觉心前区疼痛、呼吸困难、心悸惶恐，如果缺乏既往病史参考，或医生不了解刘永纯综合征，则可误诊为“心绞痛”。我们临床实践发现刘永纯综合征具有非心源性的“假性心绞痛”并不罕见。由于椎神经本身病损而导致刘永纯综合征者，无论有无“假性心绞痛”发作，至今尚无报道。刘永纯综合征的原始病因，都是椎神经或与之相关连的颈4～7神经根邻近结构的病变，刺激背神经根与交感纤维，构成临床一系列表现。刘永纯原始著述强调颈椎关节慢性病变，虽然颈椎慢性病变迄今仍是刘永纯综合征的主要病因，但甲状腺肿瘤、颈淋巴结肿、肺尖肿瘤等，凡可以侵袭颈交感神经或椎神经与颈4～7神经根者，均可诱发刘永纯综合征。正因为颈神经根受侵，疼痛向左侧或右侧上肢放射，因此，更易误诊为心绞痛之放射性疼痛。至于面色发红或苍白、大汗淋漓，属植物神经功能障碍的表现，见于假性心绞痛并不悖理。如果理解现代植物神经的结构与功能，对于假性心绞痛可以见于颈部疾病是不难理解的。倘若囿于100多年前Sherrington的归划，交感神经仅出自颈8至腰2，必将认为我们的临床总结属于子虚乌有，甚至视为“基础学习不够”、“原则”错误。据我的学习与见闻，Tinel修订的颈交感神经节前纤维与中间神经节的论述，迄今引述者众多，而否定或驳斥者尚未见之。
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胸椎上段可以因胸1～4病变侵袭神经根，导致心前区放射性疼痛，加上相应的交感神经交通支的影响，临床上可能误为心肌缺血性心绞痛。尤其压迫症状尚未波及脊髓，初期仅暴露神经根症状，病史追询过分简单，检查有欠周详，误诊可能性极大。日常多见的误诊是将脊髓压迫症的心胸疾病误诊为缺血性心绞痛；相反的误诊，即将真正的心绞痛误为脊髓压迫症者，则未有所闻。其实，两者的后果都是严重的，因为前者不仅贻误脊髓压迫症的及时处理，并且在脊髓压迫症典型症状明显暴露前，毫无实据地以“心绞痛”加于病人，给病人造成极大的精神压力。
最后，举述一例特殊的心绞痛异位放射性疾病。一般心绞痛向左上肢放射，偶或向右上肢放射，亦有向颈或下颌放射，这是众所周知。某病人长期以“坐骨神经痛”为主诉述下肢疾病，但其疼痛放射方向异于典型坐骨神经痛，疼痛由下肢向腹部放射。误诊得以纠正，端赖医生敏锐观察与精细思维。因为病人疼痛放射方向异常，同时疼痛发作呈现非一般坐骨神经痛所具有的“angor”(anguish angoisse)。这种“极度痛苦”、“惶恐不安”、“紧张”——似乎面临死亡而极度恐惧死亡，是一般神经痛所见不到的，而是心绞痛的特点，所以心绞痛有其特定名称angina pectoris，理由便在此。
为此，我们认为，开拓思路，多方面考虑，心脏科医生勿将非心源性心胸疼痛误为心源性心绞痛，贻误原始疾病及处理，带来医源性心理负荷；神经科医生应当明了异位心绞痛的放射性疼痛，不致延误心绞痛及时处理，导致险恶后果。
(收稿时间1998-12-30), http://www.100md.com
单位：刘贻德(安徽省芜湖市皖南医学院[241001])
关键词：神经病学；心脏；神经支配；心绞痛；诊断；颈胸神经病变；诊断；误诊
临床误诊误治990201
摘要 文章从心脏神经的解剖、生理特点，分析颈胸神经病变误诊为心绞痛的原因。指出了颈椎慢性病变造成的刘永纯综合征以及侵袭颈交感神经或椎神经与颈4～7神经根的疾病所造成的非心源性心胸疼痛，易与心绞痛相混淆，须对此引起注意并做好鉴别诊断。
Talk on Misdiagnosis of Angina Pectoris in Terms of Neurology
Liu Yide
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Wannan Medical College, Wuhu City, Anhui Province, 241001
Abstract The author of this paper analysed the causes for misdiagnosis of cervico thoracic nervous lesion as angina pectoris in terms of anatomical and physiological features of cardiac nerves. It indicated that non-cardiogenic cardiothoracic pain, which is caused by Liu Yongchun's syndrome due to chronic cervical spondylopathy and the disorders involving cervical sympathetic nerve or the diseases of vertibral nerves and of cervical roots 4-7, is easily obscured with angina. It is of significance to take care to make differential diagnosis in clinical practice.
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Key words Neurology Heart/innervation Angina pectoris/diagnosis cervicothoracic nervous lesion/diagnosis Diagnostic errors
心绞痛(Angina pectoris)是心胸疼痛(Cardio-thoraco-algia)的一个特殊类型。它的特殊不仅表现在疼痛的体验和性质，并提示十分险恶的结局。心绞痛的诊断将令病人情绪不安。心绞痛可误诊为其它心胸疼痛，其它心胸疼痛也可误诊为心绞痛。非心绞痛误诊为心绞痛者以颈神经根与胸1～4神经根病变最为常见。
心绞痛是Angina pectoris的汉译。Angina pectoris作为医学术语始自Heberden 1768年7月21日在伦敦皇家医学会所作的学术报告，1772年，Heberden又撰文详加叙述，题为《Some Account of a Desorder of the Breast》。Heberden论述的主要建树是将Angina pectoris从呼吸困难dyspnea区别开来。在Heberden之前，虽有个别报道，描述今之谓心绞痛者，如Hoffmann.Morgani等人，但均归纳为呼吸困难的一种类型。其实，Heberden使用拉丁语Angina(angere)一词，并未忽视心绞痛发作过程的呼吸状况，Angina原义是“卡住喉咙”(咽峡炎至今仍称Angina)、“掐死”、“绞死”。心绞痛发作时，自觉症状心前区疼痛感或轻或重，甚至极其轻微，容易被忽视，但伴随的呼吸抑制，呼吸紧束感则甚突出，同时精神极度紧张，所以汉语译心“绞”痛，显示先辈选词精辟。Heberden虽然提出Angina pectoris并以其临床表现突出，故与其它肺源性呼吸困难有显著区别，但与Heberden同时期的学者，在Heberden论述问世时，坚信Angina pectoris虽然临床表现特殊，但其病因仍起源于肺脏功能障碍，其中具有显著影响者有Kohn和A.Clerc等人。直至Jenner(1783)、Parry(1799)等发表论述，支持冠状动脉学说，冠状动脉供血不足，是心绞痛的病因，始成病因学主流。Vaquez、Merklen又提出主动脉学说与心脏学说。Gallavardin于1925年以大量病理解剖资料，显示心绞痛病理实质。及至心电诊断技术问世，心肌缺氧导致心绞痛已无可置疑。
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1 心脏神经解剖、生理
在解剖学上对心上神经、心中神经与心下神经的了解虽然有较久历史，但是对它们的基本功能认识较晚，直至1928年Stohr才发现心脏内有感觉神经末梢存在，又于1947年由Legros Clark加以证实。因此，心脏感觉由神经末梢经上、中、下心神经传递抵达大脑感受中枢(虽然至今感受中枢的区域境界还未十分明确)似乎没有疑问。但是1920年Jonnesco切除上、中、下三条心神经企图消除心绞痛，未见效果。1927年Baeucker又发现第4条心神经，名为：直接胸心神经或胸心副神经(direct or accessory thoracic or cardiac N.)。Kuntz、Morehouse(1930)、White、Garrey(1933)、Mitchell(1956)反复证实、Boeucker发现的第4条心神经含有向心感觉纤维，因此可以理解，Jonnesco手术失败自在意料之中。虽然有4条心神经，但实验已经证明心上神经不含向心感觉纤维，因此，从感觉生理角度来说，只有3条心神经具有感觉传导功能。Frangois-Franck发现了椎神经，又称Frangois-Franck神经。椎神经出自星状神经节上缘，随椎动脉进入颅腔，在基底动脉、大脑后动脉及其各自的分支动脉周围构成致密神经丛。椎神经也具有来自心丛的向心感觉纤维。此说明，真正因心肌缺氧而发生的心绞痛依赖3条具有向心感觉纤维的神经和椎神经传递；因此，除心肌本身缺氧，可导致心绞痛发作以外，在具有向心感觉纤维的3条心神经和椎神经的行进途中，如有剌激因素，构成该4条神经的感觉纤维的有效冲动，也将出现非心源性心绞痛，其临床表现可与心源性心绞痛极其酷似，但非心肌缺氧，因此心电检验无异常。
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2 颈、胸神经病变误诊为心绞痛的原因
由心丛经心神经与椎神经，最终达大脑感受结构，路程漫长，何况植物神经，尤其是交感纤维，相互交错，联系复杂，其中一部分已明确功能。本文仅从椎神经综合征与胸上段脊神经根病损，导致非心源性或“假性心绞痛”(Pseudo-angina pectoris)的误诊作简略叙述。
Lancereau 1864年曾经提出心丛神经炎导致心绞痛的假说，已成历史陈迹，本文论述不能与Lancereau假说混为一谈。椎神经受刺激，临床出现一系列症状，称Barr'e-Lieou综合征，或刘永纯综合征。刘永纯综合征症状复杂，如眩晕、耳鸣、头痛、肩关节活动受限，甚至面麻、舌麻、下颌疼痛等等。这一系列症状并不固定，时而出现，时而隐蔽。例如一病人某日忽觉心前区疼痛、呼吸困难、心悸惶恐，如果缺乏既往病史参考，或医生不了解刘永纯综合征，则可误诊为“心绞痛”。我们临床实践发现刘永纯综合征具有非心源性的“假性心绞痛”并不罕见。由于椎神经本身病损而导致刘永纯综合征者，无论有无“假性心绞痛”发作，至今尚无报道。刘永纯综合征的原始病因，都是椎神经或与之相关连的颈4～7神经根邻近结构的病变，刺激背神经根与交感纤维，构成临床一系列表现。刘永纯原始著述强调颈椎关节慢性病变，虽然颈椎慢性病变迄今仍是刘永纯综合征的主要病因，但甲状腺肿瘤、颈淋巴结肿、肺尖肿瘤等，凡可以侵袭颈交感神经或椎神经与颈4～7神经根者，均可诱发刘永纯综合征。正因为颈神经根受侵，疼痛向左侧或右侧上肢放射，因此，更易误诊为心绞痛之放射性疼痛。至于面色发红或苍白、大汗淋漓，属植物神经功能障碍的表现，见于假性心绞痛并不悖理。如果理解现代植物神经的结构与功能，对于假性心绞痛可以见于颈部疾病是不难理解的。倘若囿于100多年前Sherrington的归划，交感神经仅出自颈8至腰2，必将认为我们的临床总结属于子虚乌有，甚至视为“基础学习不够”、“原则”错误。据我的学习与见闻，Tinel修订的颈交感神经节前纤维与中间神经节的论述，迄今引述者众多，而否定或驳斥者尚未见之。
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胸椎上段可以因胸1～4病变侵袭神经根，导致心前区放射性疼痛，加上相应的交感神经交通支的影响，临床上可能误为心肌缺血性心绞痛。尤其压迫症状尚未波及脊髓，初期仅暴露神经根症状，病史追询过分简单，检查有欠周详，误诊可能性极大。日常多见的误诊是将脊髓压迫症的心胸疾病误诊为缺血性心绞痛；相反的误诊，即将真正的心绞痛误为脊髓压迫症者，则未有所闻。其实，两者的后果都是严重的，因为前者不仅贻误脊髓压迫症的及时处理，并且在脊髓压迫症典型症状明显暴露前，毫无实据地以“心绞痛”加于病人，给病人造成极大的精神压力。
最后，举述一例特殊的心绞痛异位放射性疾病。一般心绞痛向左上肢放射，偶或向右上肢放射，亦有向颈或下颌放射，这是众所周知。某病人长期以“坐骨神经痛”为主诉述下肢疾病，但其疼痛放射方向异于典型坐骨神经痛，疼痛由下肢向腹部放射。误诊得以纠正，端赖医生敏锐观察与精细思维。因为病人疼痛放射方向异常，同时疼痛发作呈现非一般坐骨神经痛所具有的“angor”(anguish angoisse)。这种“极度痛苦”、“惶恐不安”、“紧张”——似乎面临死亡而极度恐惧死亡，是一般神经痛所见不到的，而是心绞痛的特点，所以心绞痛有其特定名称angina pectoris，理由便在此。
为此，我们认为，开拓思路，多方面考虑，心脏科医生勿将非心源性心胸疼痛误为心源性心绞痛，贻误原始疾病及处理，带来医源性心理负荷；神经科医生应当明了异位心绞痛的放射性疼痛，不致延误心绞痛及时处理，导致险恶后果。
(收稿时间1998-12-30), http://www.100md.com