大肠癌术后腹腔化疗病人的护理
作者：詹春姣 杨传勇
单位：同济医科大学附属同济医院外科，武汉 430030
关键词：大肠癌；腹腔化疗；护理
护理学杂志990305 摘要 为探讨大肠癌术后腹腔化疗的护理技术。对1996年5月至1998年6月入院治疗的32例中、晚期大肠癌病人，在术后早期使用5-Fu和卡铂进行腹腔化疗864例次，并探索其护理体会。结果表明，近期有效率达87%，尤其对有腹水的病人疗效显著，无明显的毒副作用。提示加强腹腔化疗管的护理，可帮助病人顺利完成化疗，取得较满意的疗效。
Key words colorectal carcinoma; intraperitoneal chemotherapy; nursing care
腹腔化疗作为恶性肿瘤综合治疗的一部分，已越来越多地运用于临床。但大多数病人在化疗期间，腹腔化疗管易阻塞，影响着化疗继续进行。为此，我们探讨了如何配合这一治疗手段，加强护理的措施，取得了满意的效果，报告如下。
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1 对象与方法
1.1 临床资料：1996年5月至1998年6月住院治疗的大肠癌病人32例，其中男14例，女18例，年龄25～77岁，平均45.2岁。癌肿部位在直肠者22例，在结肠者10例。所有病人均经病理切片证实。其中大肠腺癌26例，粘液细胞癌4例，结肠恶性黄色肉芽肿1例，假性粘液腺瘤1例。按Dukes分期，B期9例，C期16例，D期7例。27例病人作了根治性手术，5例病人作了癌肿局灶性切除术。9例病人术前或术后发现癌性腹水，且有不同程度的低蛋白血症、A/G比值倒置或电解质紊乱。
1.2 方法：取无菌8号婴儿导尿管1根，将导管的一侧置于肿瘤床的创面(若回盲部或升结肠肿瘤，则将导管置于肝脏下右侧结肠旁沟；若结肠脾曲部或降结肠肿瘤，则将导管置于左侧结肠旁沟达脾下极；若是乙状结肠或直肠肿瘤，则将导管置于盆腔内)，导管的另一端引出腹腔后在腹壁肌层潜行约5 cm，再在腹壁上穿一小孔将导管引出，并用丝线缝合固定于腹壁上。待伤口愈合后开始腹腔局部化疗，将5-Fu 500 mg和卡铂100 mg溶解入0.9%的氯化钠溶液500 ml中，快速注入腹腔，1/d，连续5 d为1疗程。每月重复1疗程，共6疗程。天冷时，为避免冷液体对腹腔的刺激，宜将液体预热至37℃左右。腹腔化疗期间，不用其它抗肿瘤药物或方法治疗。在化疗期间出现不良反应，必要时进行对症、支持疗法。化疗前后检查血常规、GPT等，每月复查肝脏B超、血清癌胚抗原(CEA)1次，便于对肿瘤的追踪观察及疗效的评价。
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2 结果
2.1 32例病人共进行腹腔化疗864例次，平均每人接受27次。27例病人按时完成了全部疗程，仅5例病人因交通不便、经济困难或导管阻塞等原因没有完成全部治疗，但至少也接受了2个疗程的治疗。
2.2 疗效评价标准：术后腹腔化疗期间，逐步恢复正常生活工作，无原发病的症状及转移病灶的出现，腹水消失，血常规、电解质和CEA正常评为优；不能恢复正常工作、生活，但其它检查均正常评为良；有局部复发或远处转移病灶或腹水不能消退或其它辅助检查不正常者评为无效。根据上述标准，疗效优者22例，占68.75%；良者6例，占18.75%；无效者4例，占12.50%；总有效率为87.50%。9例病人出现27例次癌性腹水，单采用利尿治疗无效，经采用腹腔化疗后辅以利尿治疗，癌性腹水明显减少，其中25例次15 d内腹水完全消退，2例次腹水始终残留少量。
3 讨论
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3.1 腹腔内化疗的疗效：腹腔化疗具有高选择性区域化疗药代动力学的特点，能在腹腔液内、门静脉血和腹腔淋巴系统中以及肝脏中恒定维持高浓度的抗癌药物，使术中脱落在腹腔内的游离癌细胞或残存的微小癌灶以及腹腔常见复发转移部位浸泡在高浓度的抗癌药液中，直接受抗癌药物的攻击。Speyer等发现，抗癌药物经腹腔内注入后数小时，腹腔内的药物浓度为血浆内浓度的400倍，Derick等发现腹腔内用药可使腹腔表面5-Fu浓度比血液中浓度高300～2 200倍[1]。大肠癌术后最常见的复发部位是原发灶附近及其淋巴结，最多见的播散部位是肝脏和腹腔。因此，腹腔局部化疗是控制术后复发及转移的重要手段[2]。本组32例病人术后采用腹腔局部化疗，其有效率达87.50%。9例癌性腹水，单纯利尿治疗无效。腹腔化疗后辅以利尿剂治疗15 d，除2例仍残留少量腹水外，7例腹水均完全消退。
3.2 腹腔内化疗的不良反应：腹腔内注射抗癌药物后，大多数药物吸收后经门静脉循环进入肝脏，在肝内代谢解毒后进入体循环。少量药物经腹膜廓清，药物通过腹膜吸收直接进入体循环，但腹膜廓清力仅占全身廓清力的1/10[3]。由于腹腔局部的药物浓度远高于全身其它部位，所以，与全身化疗相比，由化疗药物引起的不良反应要轻得多。在我们所观察的32例术后腹腔化疗的病人中，无1例出现化学性腹膜炎、肠粘连、肠梗阻、肠麻痹等并发症。25例病人在疗程的最后几天出现不同程度的消化道症状，如恶心、呕吐、食欲差，下腹部坠胀、隐痛不适等，一般病人都可以忍受。化疗药物对骨髓的抑制表现因人而异，一般外周血白细胞都在正常范围，仅有1例病人在两个疗程后，外周血白细胞降至2.0×109/L，经对症支持治疗1月后，外周血白细胞升至4.5×109/L，继续进行下一个疗程。32例病人在腹腔化疗期间无1例死亡。
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3.3 腹腔内化疗的护理：据文献报道，大多数病人在化疗过程中有化疗管阻塞的情况[3]，在我们所观察的32例病人中有24例曾发生导管阻塞，占75%。究其原因，一方面可能是大网膜或肠管周围组织包裹了导管腹腔端局部，此时推注药物时可明显感到管内压力增高，注药困难或药液从管中注入后又从腹壁隧道口流出。针对这种情况，在每次注药前先用力压住隧道口，再用50 ml注射器快速加压推注药液。一旦药液冲破包裹，病人和注药护士都有明显的突破感，随之注药就十分通畅。另一方面原因是由于腹腔内脱落细胞和纤维蛋白凝晶引起导管的阻塞所致，这种结晶只出现在导管的腹壁外侧端。肉眼可以看见导管内有黄白色晶体，药液完全无法注入。此时可轻压管壁，晶体破碎后呈粉末状，再逆行弹出导管腔；也可以先注入少量生理盐水，晶体遇水后即溶解胀大呈一质软的栓子，逆行挤压排出这些栓子，即可再次注药。通过上述护理措施，病人均能顺利完成腹腔化疗。4例无效者均为晚期癌症，病情严重，就诊时已有局部或广泛的扩散，不宜作根治手术的病人，但采用腹腔化疗后，症状有所改善，延长了生命，减轻了痛苦。
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为了取得病人及其家属的配合，对这些病人除进行了常规护理外，还根据不同时期病人的心理特点，针对性地实施了心理护理，建立融洽、信赖的医患关系、护患关系。给病人及其家属讲述腹腔化疗的优点及可能出现的并发症，腹腔局部化疗与全身化疗的异同点。特别是要向病人及其家属讲清腹壁置管的护理方法，使他们掌握正确处理腹壁隧道口的肉芽增生，红肿等不适的方法，以及腹壁外化疗管的置排方式。这样既不影响病人的正常生活，又能顺利进行治疗，取得满意的治疗效果。
参考文献
1 喻德洪主编.现代肛肠外科学.北京：人民军医出版社，1997，422
2 倪 俊，王元和.腹腔内化疗与消化道肿瘤.现代诊断与治疗，1995，6(4)：219～221
3 卿三华，周锡庚.腹腔内化疗.中华消化杂志，1990，10(2)：108
(1998-01-08 收稿), 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院外科，武汉 430030
关键词：大肠癌；腹腔化疗；护理
护理学杂志990305 摘要 为探讨大肠癌术后腹腔化疗的护理技术。对1996年5月至1998年6月入院治疗的32例中、晚期大肠癌病人，在术后早期使用5-Fu和卡铂进行腹腔化疗864例次，并探索其护理体会。结果表明，近期有效率达87%，尤其对有腹水的病人疗效显著，无明显的毒副作用。提示加强腹腔化疗管的护理，可帮助病人顺利完成化疗，取得较满意的疗效。
Key words colorectal carcinoma; intraperitoneal chemotherapy; nursing care
腹腔化疗作为恶性肿瘤综合治疗的一部分，已越来越多地运用于临床。但大多数病人在化疗期间，腹腔化疗管易阻塞，影响着化疗继续进行。为此，我们探讨了如何配合这一治疗手段，加强护理的措施，取得了满意的效果，报告如下。
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1 对象与方法
1.1 临床资料：1996年5月至1998年6月住院治疗的大肠癌病人32例，其中男14例，女18例，年龄25～77岁，平均45.2岁。癌肿部位在直肠者22例，在结肠者10例。所有病人均经病理切片证实。其中大肠腺癌26例，粘液细胞癌4例，结肠恶性黄色肉芽肿1例，假性粘液腺瘤1例。按Dukes分期，B期9例，C期16例，D期7例。27例病人作了根治性手术，5例病人作了癌肿局灶性切除术。9例病人术前或术后发现癌性腹水，且有不同程度的低蛋白血症、A/G比值倒置或电解质紊乱。
1.2 方法：取无菌8号婴儿导尿管1根，将导管的一侧置于肿瘤床的创面(若回盲部或升结肠肿瘤，则将导管置于肝脏下右侧结肠旁沟；若结肠脾曲部或降结肠肿瘤，则将导管置于左侧结肠旁沟达脾下极；若是乙状结肠或直肠肿瘤，则将导管置于盆腔内)，导管的另一端引出腹腔后在腹壁肌层潜行约5 cm，再在腹壁上穿一小孔将导管引出，并用丝线缝合固定于腹壁上。待伤口愈合后开始腹腔局部化疗，将5-Fu 500 mg和卡铂100 mg溶解入0.9%的氯化钠溶液500 ml中，快速注入腹腔，1/d，连续5 d为1疗程。每月重复1疗程，共6疗程。天冷时，为避免冷液体对腹腔的刺激，宜将液体预热至37℃左右。腹腔化疗期间，不用其它抗肿瘤药物或方法治疗。在化疗期间出现不良反应，必要时进行对症、支持疗法。化疗前后检查血常规、GPT等，每月复查肝脏B超、血清癌胚抗原(CEA)1次，便于对肿瘤的追踪观察及疗效的评价。
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2 结果
2.1 32例病人共进行腹腔化疗864例次，平均每人接受27次。27例病人按时完成了全部疗程，仅5例病人因交通不便、经济困难或导管阻塞等原因没有完成全部治疗，但至少也接受了2个疗程的治疗。
2.2 疗效评价标准：术后腹腔化疗期间，逐步恢复正常生活工作，无原发病的症状及转移病灶的出现，腹水消失，血常规、电解质和CEA正常评为优；不能恢复正常工作、生活，但其它检查均正常评为良；有局部复发或远处转移病灶或腹水不能消退或其它辅助检查不正常者评为无效。根据上述标准，疗效优者22例，占68.75%；良者6例，占18.75%；无效者4例，占12.50%；总有效率为87.50%。9例病人出现27例次癌性腹水，单采用利尿治疗无效，经采用腹腔化疗后辅以利尿治疗，癌性腹水明显减少，其中25例次15 d内腹水完全消退，2例次腹水始终残留少量。
3 讨论
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3.1 腹腔内化疗的疗效：腹腔化疗具有高选择性区域化疗药代动力学的特点，能在腹腔液内、门静脉血和腹腔淋巴系统中以及肝脏中恒定维持高浓度的抗癌药物，使术中脱落在腹腔内的游离癌细胞或残存的微小癌灶以及腹腔常见复发转移部位浸泡在高浓度的抗癌药液中，直接受抗癌药物的攻击。Speyer等发现，抗癌药物经腹腔内注入后数小时，腹腔内的药物浓度为血浆内浓度的400倍，Derick等发现腹腔内用药可使腹腔表面5-Fu浓度比血液中浓度高300～2 200倍[1]。大肠癌术后最常见的复发部位是原发灶附近及其淋巴结，最多见的播散部位是肝脏和腹腔。因此，腹腔局部化疗是控制术后复发及转移的重要手段[2]。本组32例病人术后采用腹腔局部化疗，其有效率达87.50%。9例癌性腹水，单纯利尿治疗无效。腹腔化疗后辅以利尿剂治疗15 d，除2例仍残留少量腹水外，7例腹水均完全消退。
3.2 腹腔内化疗的不良反应：腹腔内注射抗癌药物后，大多数药物吸收后经门静脉循环进入肝脏，在肝内代谢解毒后进入体循环。少量药物经腹膜廓清，药物通过腹膜吸收直接进入体循环，但腹膜廓清力仅占全身廓清力的1/10[3]。由于腹腔局部的药物浓度远高于全身其它部位，所以，与全身化疗相比，由化疗药物引起的不良反应要轻得多。在我们所观察的32例术后腹腔化疗的病人中，无1例出现化学性腹膜炎、肠粘连、肠梗阻、肠麻痹等并发症。25例病人在疗程的最后几天出现不同程度的消化道症状，如恶心、呕吐、食欲差，下腹部坠胀、隐痛不适等，一般病人都可以忍受。化疗药物对骨髓的抑制表现因人而异，一般外周血白细胞都在正常范围，仅有1例病人在两个疗程后，外周血白细胞降至2.0×109/L，经对症支持治疗1月后，外周血白细胞升至4.5×109/L，继续进行下一个疗程。32例病人在腹腔化疗期间无1例死亡。
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3.3 腹腔内化疗的护理：据文献报道，大多数病人在化疗过程中有化疗管阻塞的情况[3]，在我们所观察的32例病人中有24例曾发生导管阻塞，占75%。究其原因，一方面可能是大网膜或肠管周围组织包裹了导管腹腔端局部，此时推注药物时可明显感到管内压力增高，注药困难或药液从管中注入后又从腹壁隧道口流出。针对这种情况，在每次注药前先用力压住隧道口，再用50 ml注射器快速加压推注药液。一旦药液冲破包裹，病人和注药护士都有明显的突破感，随之注药就十分通畅。另一方面原因是由于腹腔内脱落细胞和纤维蛋白凝晶引起导管的阻塞所致，这种结晶只出现在导管的腹壁外侧端。肉眼可以看见导管内有黄白色晶体，药液完全无法注入。此时可轻压管壁，晶体破碎后呈粉末状，再逆行弹出导管腔；也可以先注入少量生理盐水，晶体遇水后即溶解胀大呈一质软的栓子，逆行挤压排出这些栓子，即可再次注药。通过上述护理措施，病人均能顺利完成腹腔化疗。4例无效者均为晚期癌症，病情严重，就诊时已有局部或广泛的扩散，不宜作根治手术的病人，但采用腹腔化疗后，症状有所改善，延长了生命，减轻了痛苦。
, 百拇医药
为了取得病人及其家属的配合，对这些病人除进行了常规护理外，还根据不同时期病人的心理特点，针对性地实施了心理护理，建立融洽、信赖的医患关系、护患关系。给病人及其家属讲述腹腔化疗的优点及可能出现的并发症，腹腔局部化疗与全身化疗的异同点。特别是要向病人及其家属讲清腹壁置管的护理方法，使他们掌握正确处理腹壁隧道口的肉芽增生，红肿等不适的方法，以及腹壁外化疗管的置排方式。这样既不影响病人的正常生活，又能顺利进行治疗，取得满意的治疗效果。
参考文献
1 喻德洪主编.现代肛肠外科学.北京：人民军医出版社，1997，422
2 倪 俊，王元和.腹腔内化疗与消化道肿瘤.现代诊断与治疗，1995，6(4)：219～221
3 卿三华，周锡庚.腹腔内化疗.中华消化杂志，1990，10(2)：108
(1998-01-08 收稿), 百拇医药