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编号:10283122
卵巢妊娠18例临床分析
http://www.100md.com 《广东医学》 1999年第2期
     作者:曹 绚 闫琳丽

    单位:中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科(510120)

    关键词:异位妊娠;卵巢疾病;卵巢切除术

    广东医学990226 【摘要】 目的 探讨卵巢妊娠发生的相关因素及其诊治特点。方法 回顾分析该院1970~1997年间收治的18例卵巢妊娠的临床资料。结果 临床特征以腹痛为主要症状,其次为停经和阴道流血。18例中有宫腔操作史和盆腔手术史者15例(83.3%),有放置宫内节育器(IUD)史者13例(72.2%)。18例均经手术治疗,结果均经病理证实。结论 卵巢妊娠的发生与宫腔环境不良、盆腔炎、盆腔手术等有关,与IUD的关系尚待进一步研究。治疗上近年来多主张行卵巢楔形切除术。

    卵巢妊娠是一种罕见的异位妊娠,症状体征均不典型,极易与输卵管妊娠、卵巢黄体囊肿破裂等临床上以急性下腹痛表现为主的疾病相混淆。近年来随着输卵管妊娠发病率的上升,卵巢妊娠也呈上升趋势。本文就我院在28 a中收治的18例卵巢妊娠的相关因素、诊断、鉴别诊断等分析如下。
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    1 临床资料

    1.1 一般资料 1970年1月~1997年12月,我院共收治卵巢妊娠18例,均经病理证实,年龄22~39岁(平均31.6岁)。初次妊娠者1例,余17例既往妊娠1~4次,有宫腔操作史(包括人流、清宫)及盆腔手术(剖宫产)史者共15例,4例行剖宫产1次,2例为剖宫产1次及清宫1次,1例为人流2次,余8例均为人流1次及足月顺产0~3次。13例(占72.2%)有放置宫内节育器(IUD)史。详见表1。卵巢妊娠例数呈上升趋势,同期异位妊娠总例数852例,卵巢妊娠占比率详见表2。

    表1 卵巢妊娠者与IUD放置情况 年 份

    卵巢妊娠例数

    放置IUD例数

    %

    1970~1979
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    4

    1

    25

    1980~1989

    5

    4

    80

    1990~1997

    9

    8

    88.8

    总 计

    18
, 百拇医药
    13

    72.2

    表2 卵巢妊娠占异位妊娠百分比 年 份

    异位妊娠总例数

    卵巢妊娠例数

    %

    1970~1979

    58

    4

    6.9

    1980~1989

    395

    5
, 百拇医药
    1.3

    1990~1997

    399

    9

    2.3

    总 计

    852

    18

    2.1

    1.2 临床特征 腹痛为主要症状,本组18例均有腹痛症状。其次为停经和阴道出血,12例(占66.7%)有停经史(37~90 d),余6例(占33.3%)无明显停经史,其中4例发生在黄体期,距末次月经时间为14~31 d,1例为不规则阴道流血1+月,1例为上环后不规则阴道流血2+月。有阴道出血症状者共9例(占50%),均为少许或不规则。发生休克8例(占42.1%)。10例术前行尿HCG检查者均为弱阳性~阳性。16例有内出血(50~2500 mL),其中14例术前行后穹窿穿刺均可抽出不凝血(1~10 mL),另2例因病情迁延无急性内出血征,术前未行穿刺检查,术中见1例为腹腔出血约50 mL,1例形成阔韧带血肿约1100 mL。术前7例行B超检查者均可提示附件混合性包块,宫内无孕囊,盆腔积液,结合病史可提示异位妊娠,但不能对部位做明确诊断。
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    1.3 诊治资料 18例患者术前均诊断为异位妊娠或拟诊为输卵管妊娠,2例术前未检HCG,术中未见胚胎绒毛组织,仅见卵巢破裂口出血,考虑黄体破裂出血与卵巢妊娠相鉴别,予行卵囊楔形切除。18例全部行手术治疗,术式有附件切除及卵巢楔形切除。详见表3。表3 两种术式比较 年 份

    例数

    楔形切除

    附件切除

    1970~1979

    4

    0

    4

    1980~1989

    5
, 百拇医药
    2

    3

    1990~1997

    9

    8

    1

    总 计

    18

    10

    8

    18例卵巢妊娠均经病理证实。2例患者为非排卵侧卵巢妊娠,对侧卵巢黄体形成并破裂出血,予行双侧卵巢楔形切除,术后病理证实。左右两侧(左8例,右10例)妊娠无明显差异。5例合并对侧和(或)同侧输卵管炎,术中均未见输卵管与卵巢粘连,13例双侧输卵管无异常。无一例合并盆腔子宫内膜异位症。2 讨论
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    2.1 病因 卵巢妊娠病因至今未明确。本研究中15例(占83.3%)有宫腔操作史,13例(占72.2%)放置IUD,5例(占28%)合并慢性盆腔炎,考虑卵巢妊娠与宫腔环境不良、盆腔炎、盆腔手术等有关。宫腔操作可造成宫腔环境不良,不利于孕卵着床,从而增加异位妊娠机率,但文献报道在卵巢妊娠或输卵管妊娠的机率比较,无明显差异[1]。盆腔炎、盆腔手术可引起卵巢炎症,白膜增厚,排卵困难致受精于卵巢内。本组2例为非排卵侧卵巢妊娠,可能为宫腔环境不良引起孕卵外游所致。本组卵巢妊娠发生的例数呈上升趋势,1990年后明显增高,可能与近年来随着性观念开放,性生活紊乱,性接触性疾病、输卵管炎和盆腔炎等疾病发生率升高,异位妊娠发生率随之增高有关,表2中异位妊娠80年代后明显上升,也与文献相符[2]。对于IUD是否增加卵巢妊娠的发病率,国内外学者尚有争议。国内李宝珠等对285例异位妊娠比较,发现卵巢妊娠发生率IUD组明显高于非IUD组[3],其间接原因可能是国内广泛使用IUD(占我国避孕妇女的40%),而IUD可减少宫内妊娠,一旦带器妊娠,使异位妊娠相对增高,又因采用IUD避孕者较多,故发现异位妊娠者带器机会亦多。Lehfeldt等认为IUD的宫内妊娠阻止率为99.5%,对输卵管妊娠阻止率95%,对卵巢妊娠无阻止作用[4],使卵巢妊娠风险相对增高;放置IUD使前列腺素(PG)分泌增加,造成输卵管逆蠕动,使受精卵反向运动种植于卵巢内,同时PG使输卵管拾卵功能减退,从而增加卵巢妊娠的危险性。Sandveid等指出,IUD者发生卵巢妊娠机会是非放置者的6倍[5]。本研究卵巢妊娠例数虽增多,却仅占总异位妊娠比率2.1%,与国外文献报道0.5%~3%[6]相似,而国内计划生育大量开展,IUD使用广泛,占全世界使用IUD者的70%,卵巢妊娠发生率与国内外文献报道相似,似不能支持上述观点。表2中自80年代后,卵巢妊娠者放置IUD比率显著升高,IUD者占72.2%,确明显高于非IUD者,可能与上诉间接原因有关,本研究例数较少,IUD与卵巢妊娠关系尚需进一步探讨。
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    2.2 诊断标准 确诊依据为病理学检查。经典诊断标准:①患侧输卵管正常,与卵巢无粘连;②胚囊或绒毛位于正常卵巢组织内;③胚囊壁上有正常卵巢组织或在胚胎或周围组织间有卵巢组织;④胚囊通过卵巢韧带与子宫相连。本研究5例合并对侧和(或)同侧输卵管炎均与卵巢无粘连,余未见输卵管异常。卵巢妊娠临床症状以腹痛为主,较易发生内出血、休克,结合尿HCG、B超,术前多可诊断为异位妊娠,但明确卵巢妊娠诊断较困难,停经史可不明显,部分发生于黄体期,易与卵巢黄体囊肿破裂出血相混淆,如无尿HCG检查,术中也可与黄体破裂出血相混淆,后者HCG阴性。如未行卵巢楔形切除仅单纯缝合卵巢止血,可引起部分卵巢妊娠的漏诊。

    2.3 治疗 因卵巢血供丰富,一旦发生妊娠,极易发生破裂内出血,休克,常需手术治疗,随年限不同,术式选择倾向明显不同,本组中70年代100%行附件切除,80年代2/5行楔形切除,90年代8/9行楔形切除。近年来多主张行卵巢楔形切除术,利于保存生育功能,对卵巢损伤小,效果好。有文献报道腹腔镜下行卵巢妊娠切除、烧灼、CO2激光止血成功的方法值得探讨。未破裂者尚有报道在B超或腹腔镜下行羊膜腔内注射MTX、5-Fu等,但疗效不确定。因卵巢妊娠病变未累及输卵管,而卵巢正常组织可保留,一般认为术后再孕率高,预后好。
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    4 参考文献

    1 黄荷凤.卵巢妊娠的临床分析.中华妇产科杂志,1994,29(10):598

    2 李文贤,戴钟英.异位妊娠与宫内节育器.实用妇产科杂志,1996,12(4):181

    3 李宝珠.放置与未放置IUD妇女异位妊娠285例临床病理分析.中华妇产科杂志,1994,29(4):238

    4 Lehfeldt H,Tietze C,Gorsterine E.Ovarian pregeancy and the intrauterine device.Am J Obste Gynecol,1990,108:1005

    5 Sandvei R,Sandstad E.Ovarian pregnancy associated with the intrauterine conraceptive device.Acta Obstet Gynecol Scand,1987,66:137

    6 Shibohara H,Funabiki M.A case of primary ovaivan pregnancy after in vitro fetilization and ernbryo transfer.J of Assisited Reproduction & Genetics,1997,14(1):63, http://www.100md.com