CO2激光显微经蝶切除大垂体腺瘤84例
作者：柯春龙 陈明振 王海军 林佳平
单位：柯春龙 陈明振 王海军 林佳平 中山医科大学附属第一医院脑外科(510080)
关键词：垂体肿瘤；腺瘤；激光；二氧化碳；显微外科手术
实用医学杂志990705 摘 要 目的：观察CO2激光显微经蝶切除大垂体腺瘤的疗效。方法：采用CO2激光显微经蝶切除直径≥2 cm的大垂体腺瘤84例。肿瘤全切除68例，大部分切除14例，部分切除2例。结果：术后一过性多尿10例，脑脊液漏8例，无死亡。CT随访39例，随访时间0.5～2年。8例肿瘤残留，1例复发。经蝶窦切除大垂体腺瘤安全，CO2激光在经蝶垂体瘤切除术中有利于手术操作，减少肿瘤复发和手术并发症。结论：CO2激光显微经蝶手术有利于大垂体腺瘤切除。
, http://www.100md.com 70年代，CO2激光显微联合手术应用于神经外科领域。90年代后期，我国开始较为广泛地应用这一技术治疗颅内肿瘤。自1995年2月～1998年4月我们对84例直径≥2 cm的大及巨大垂体腺瘤施行了经蝶窦CO2激光显微手术治疗，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组84例，男35例，女49例，年龄最小14岁，最大69岁，平均43.2岁，其中14～19岁4例，20～29岁15例，30～39岁26例，40～49岁13例，50～59岁16例，60～69岁10例。头痛和视力减退是主要症状。头痛48例，视力下降60例，不同程度视野缺损28例，闭经18例，溢乳19例，性欲减退18例，肢端肥大12例。全部病人术前均行CT增强扫描+冠、矢状三维立体成像或磁共振成像(MRI)检查。肿瘤直径≥2 cm 39例，≥3 cm 32例，巨大腺瘤13例，其中≥4 cm 7例，≥5 cm 4例，≥6 cm 2例。
, 百拇医药
1.2 手术器械 采用西德Carl Zeiss公司生产的手术显微镜及激光仪。其显微最大放大倍率20 X。CO2激光波长10.6 μm，输出功率0.25～50 W。He-Ne激光作指示光标，最大功率2.5 W，光标与CO2激光同轴重合。激光仪与显微镜通过机械臂连接。输出功率由控制板数字化调节，脚踏板控制开关，显微镜操作臂调节激光焦点及照射位置。
1.3 手术方法 采用Hardy经唇下-鼻中隔-蝶窦入路切除肿瘤。对肿瘤呈囊性变者，先抽出囊液，再汽化囊内瘤结节及囊壁。对质硬的肿瘤，先用散焦照射，使瘤体表面血管凝固后，再由肿瘤中心部分开始激光汽化、切割，或辅以双极电凝、显微刀分块切除。对质软的肿瘤，用吸引器或取瘤钳由周边逐渐向中心逐层切除肿瘤，出血点用激光散焦照射止血。术中根据需要随时调节激光功率。
2 结果
2.1 病理学检查 本组病人均经免疫组化测定，其中泌乳素(PRL)腺瘤11例，促卵泡激素(FSH)腺瘤5例，生长激素(GH)腺瘤3例，促甲状腺激素(TSH)腺瘤2例，促皮质激素(ACTH)腺瘤5例，无功能腺瘤24例，多激素分泌腺瘤34例。
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2.2 手术效果 肿瘤全切除68例，大部分切除14例，部分切除2例。术后出现一过性多尿10例，1～6天内消失。术后轻度脑脊液漏8例，患者头后仰半坐卧后数天自愈。本组病人无一例死亡。CT随访39例，随访时间0.5～2年，平均1.1年。其中8例肿瘤残留，1例复发。
3 讨论
3.1 经蝶窦显微手术由于不进颅，对周围神经、血管、垂体损伤小，在安全性方面比开颅手术高[1]，已成为微腺瘤和小腺瘤的首选方法。垂体大腺瘤具有向鞍底侵袭性生长的倾向，经蝶手术对鞍内部分较为彻底[2]，但对于同时向鞍上及鞍旁生长的肿瘤，因视野所限，手术有一定局限性。国内外专家制定的手术适应证尚未统一。本组84例患者选择经蝶显微手术的指征是：(1)肿瘤鞍内生长；(2)鞍上居中生长而非呈倒葫芦形；(3)向蝶鞍四周扩展但未广泛侵袭海绵窦或突入前、后颅窝。手术全切率(80.9%)较高，术中无死亡。
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3.2 CO2激光是唯一可全部被水吸收的激光，由于人体组织约75%～90%由水分组成，当它聚焦照射组织时，可引起组织汽化，并释放热量封闭周围小血管和淋巴管[3]。在经蝶窦垂体瘤切除术中应用CO2激光具有以下优点：(1)非接触性，不挡视野，有利于部位深、手术视野窄的经蝶手术的操作；(2)止血作用迅速，保证术野干净，使术者更易于区分肿瘤与周围组织，防止误伤；(3)可控性强，术者可根据需要随时对其功率、焦点、照射位置进行调节。
3.3 利用CO2激光可使垂体瘤切除更加彻底，减少肿瘤复发的机会。
3.3.1 一般的垂体瘤都有包膜，即使具侵袭性的垂体瘤亦往往有假包膜，向鞍周扩展的垂体瘤常规使用刮匙刮除，但由于视野所限及对海绵窦的顾忌，往往不易刮净包膜。我们的体会是残留的肿瘤包膜可用细吸头吸附，然后再使用CO2激光汽化包膜及包膜上残留的肿瘤。
, 百拇医药
3.3.2 绝大多数肿瘤组织脆且软，切除鞍内肿瘤后鞍上部分逐渐降入鞍内。对于残留在鞍隔上的肿瘤组织，用激光充分散焦照射，既可以破坏残留在鞍隔上的肿瘤组织和包膜，又可避免用刮匙或取瘤钳会撕破蛛网膜而引起脑脊液漏。
3.3.3 鞍上肿瘤不能完全突向鞍内切除者，因其血供主要由鞍内部分供给，用激光充分凝固鞍内血管亦可能致其缺血坏死。本组有2例鞍上残留，术后1年多CT复查发现肿瘤完全消失。
3.4 垂体瘤切除术的主要并发症是多尿(或尿崩)、脑脊液漏。经蝶窦显微手术损伤一般都在垂体柄远端或垂体后叶，而经颅手术大都损伤垂体柄根部或直接损伤丘脑下部[4]；Kuroiwa等通过对兔脑的研究发现，CO2激光照射对脑周围组织损伤范围为300 μm左右[5](双极电凝造成的炭化组织是激光的5～6倍)。因此CO2激光显微经蝶手术有望降低手术并发症。本组84例病人术后多尿11.9%，脑脊液漏9.5%，恢复时间亦较快。
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3.5 经蝶激光显微手术值得注意以下几点：(1)CO2激光释放热量快，术中要及时冲生理盐水以降低温度，防止热损伤周围组织，特别是垂体；(2)CO2激光不能凝固直径1.5 mm以上的血管，且其对组织穿透力较弱[6]，血管回缩后不易止血，故对出血量大的部位，仍应考虑使用双极电凝；(3)质硬的垂体瘤可用CO2激光切割。但由于垂体瘤体积较小，周围结构重要而复杂，使激光切割深度不易掌握，对周边的瘤体要小心使用。
4 参考文献
1 Neison PB. Management of large pituitary tumors. Contemporary Neurosurg,1986,8(16):1.
2 惠国桢，朱晓江，陈忠平，等. 35例大垂体腺瘤经蝶显微手术后随访分析. 江苏医药，1990，(7)：358～360.
, 百拇医药
3 Lovric D. Negovetic L,Lupret V,et al. Evaluation of the use of the CO2 laser in 134 patients with expensive processes in the central nervous system. Acta Chir Iugosl,1989,36(1):27～43.
4 惠国桢，朱晓江，王之敏，等. 经蝶窦显微手术治疗垂体腺瘤. 中华神经外科杂志，1995，30：73～75.
5 Kuroiwa T. Tsuyumu M,Takei H,et al. Effects of Nd:YAG and CO2 laser on cerebral microvasculation. Study in normal rabbit brain. J Neurosurg,1986,65(1):128～129.
6 Powers SK,Adams JE,Edwards MS. Pain relief from dorsal root entry zone lesiens made with argon and carbon dioxide microsurgical lasers. J Neurosurg,1984,61(5):841～847., 百拇医药
单位：柯春龙 陈明振 王海军 林佳平 中山医科大学附属第一医院脑外科(510080)
关键词：垂体肿瘤；腺瘤；激光；二氧化碳；显微外科手术
实用医学杂志990705 摘 要 目的：观察CO2激光显微经蝶切除大垂体腺瘤的疗效。方法：采用CO2激光显微经蝶切除直径≥2 cm的大垂体腺瘤84例。肿瘤全切除68例，大部分切除14例，部分切除2例。结果：术后一过性多尿10例，脑脊液漏8例，无死亡。CT随访39例，随访时间0.5～2年。8例肿瘤残留，1例复发。经蝶窦切除大垂体腺瘤安全，CO2激光在经蝶垂体瘤切除术中有利于手术操作，减少肿瘤复发和手术并发症。结论：CO2激光显微经蝶手术有利于大垂体腺瘤切除。
, http://www.100md.com 70年代，CO2激光显微联合手术应用于神经外科领域。90年代后期，我国开始较为广泛地应用这一技术治疗颅内肿瘤。自1995年2月～1998年4月我们对84例直径≥2 cm的大及巨大垂体腺瘤施行了经蝶窦CO2激光显微手术治疗，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组84例，男35例，女49例，年龄最小14岁，最大69岁，平均43.2岁，其中14～19岁4例，20～29岁15例，30～39岁26例，40～49岁13例，50～59岁16例，60～69岁10例。头痛和视力减退是主要症状。头痛48例，视力下降60例，不同程度视野缺损28例，闭经18例，溢乳19例，性欲减退18例，肢端肥大12例。全部病人术前均行CT增强扫描+冠、矢状三维立体成像或磁共振成像(MRI)检查。肿瘤直径≥2 cm 39例，≥3 cm 32例，巨大腺瘤13例，其中≥4 cm 7例，≥5 cm 4例，≥6 cm 2例。
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1.2 手术器械 采用西德Carl Zeiss公司生产的手术显微镜及激光仪。其显微最大放大倍率20 X。CO2激光波长10.6 μm，输出功率0.25～50 W。He-Ne激光作指示光标，最大功率2.5 W，光标与CO2激光同轴重合。激光仪与显微镜通过机械臂连接。输出功率由控制板数字化调节，脚踏板控制开关，显微镜操作臂调节激光焦点及照射位置。
1.3 手术方法 采用Hardy经唇下-鼻中隔-蝶窦入路切除肿瘤。对肿瘤呈囊性变者，先抽出囊液，再汽化囊内瘤结节及囊壁。对质硬的肿瘤，先用散焦照射，使瘤体表面血管凝固后，再由肿瘤中心部分开始激光汽化、切割，或辅以双极电凝、显微刀分块切除。对质软的肿瘤，用吸引器或取瘤钳由周边逐渐向中心逐层切除肿瘤，出血点用激光散焦照射止血。术中根据需要随时调节激光功率。
2 结果
2.1 病理学检查 本组病人均经免疫组化测定，其中泌乳素(PRL)腺瘤11例，促卵泡激素(FSH)腺瘤5例，生长激素(GH)腺瘤3例，促甲状腺激素(TSH)腺瘤2例，促皮质激素(ACTH)腺瘤5例，无功能腺瘤24例，多激素分泌腺瘤34例。
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2.2 手术效果 肿瘤全切除68例，大部分切除14例，部分切除2例。术后出现一过性多尿10例，1～6天内消失。术后轻度脑脊液漏8例，患者头后仰半坐卧后数天自愈。本组病人无一例死亡。CT随访39例，随访时间0.5～2年，平均1.1年。其中8例肿瘤残留，1例复发。
3 讨论
3.1 经蝶窦显微手术由于不进颅，对周围神经、血管、垂体损伤小，在安全性方面比开颅手术高[1]，已成为微腺瘤和小腺瘤的首选方法。垂体大腺瘤具有向鞍底侵袭性生长的倾向，经蝶手术对鞍内部分较为彻底[2]，但对于同时向鞍上及鞍旁生长的肿瘤，因视野所限，手术有一定局限性。国内外专家制定的手术适应证尚未统一。本组84例患者选择经蝶显微手术的指征是：(1)肿瘤鞍内生长；(2)鞍上居中生长而非呈倒葫芦形；(3)向蝶鞍四周扩展但未广泛侵袭海绵窦或突入前、后颅窝。手术全切率(80.9%)较高，术中无死亡。
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3.2 CO2激光是唯一可全部被水吸收的激光，由于人体组织约75%～90%由水分组成，当它聚焦照射组织时，可引起组织汽化，并释放热量封闭周围小血管和淋巴管[3]。在经蝶窦垂体瘤切除术中应用CO2激光具有以下优点：(1)非接触性，不挡视野，有利于部位深、手术视野窄的经蝶手术的操作；(2)止血作用迅速，保证术野干净，使术者更易于区分肿瘤与周围组织，防止误伤；(3)可控性强，术者可根据需要随时对其功率、焦点、照射位置进行调节。
3.3 利用CO2激光可使垂体瘤切除更加彻底，减少肿瘤复发的机会。
3.3.1 一般的垂体瘤都有包膜，即使具侵袭性的垂体瘤亦往往有假包膜，向鞍周扩展的垂体瘤常规使用刮匙刮除，但由于视野所限及对海绵窦的顾忌，往往不易刮净包膜。我们的体会是残留的肿瘤包膜可用细吸头吸附，然后再使用CO2激光汽化包膜及包膜上残留的肿瘤。
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3.3.2 绝大多数肿瘤组织脆且软，切除鞍内肿瘤后鞍上部分逐渐降入鞍内。对于残留在鞍隔上的肿瘤组织，用激光充分散焦照射，既可以破坏残留在鞍隔上的肿瘤组织和包膜，又可避免用刮匙或取瘤钳会撕破蛛网膜而引起脑脊液漏。
3.3.3 鞍上肿瘤不能完全突向鞍内切除者，因其血供主要由鞍内部分供给，用激光充分凝固鞍内血管亦可能致其缺血坏死。本组有2例鞍上残留，术后1年多CT复查发现肿瘤完全消失。
3.4 垂体瘤切除术的主要并发症是多尿(或尿崩)、脑脊液漏。经蝶窦显微手术损伤一般都在垂体柄远端或垂体后叶，而经颅手术大都损伤垂体柄根部或直接损伤丘脑下部[4]；Kuroiwa等通过对兔脑的研究发现，CO2激光照射对脑周围组织损伤范围为300 μm左右[5](双极电凝造成的炭化组织是激光的5～6倍)。因此CO2激光显微经蝶手术有望降低手术并发症。本组84例病人术后多尿11.9%，脑脊液漏9.5%，恢复时间亦较快。
, 百拇医药
3.5 经蝶激光显微手术值得注意以下几点：(1)CO2激光释放热量快，术中要及时冲生理盐水以降低温度，防止热损伤周围组织，特别是垂体；(2)CO2激光不能凝固直径1.5 mm以上的血管，且其对组织穿透力较弱[6]，血管回缩后不易止血，故对出血量大的部位，仍应考虑使用双极电凝；(3)质硬的垂体瘤可用CO2激光切割。但由于垂体瘤体积较小，周围结构重要而复杂，使激光切割深度不易掌握，对周边的瘤体要小心使用。
4 参考文献
1 Neison PB. Management of large pituitary tumors. Contemporary Neurosurg,1986,8(16):1.
2 惠国桢，朱晓江，陈忠平，等. 35例大垂体腺瘤经蝶显微手术后随访分析. 江苏医药，1990，(7)：358～360.
, 百拇医药
3 Lovric D. Negovetic L,Lupret V,et al. Evaluation of the use of the CO2 laser in 134 patients with expensive processes in the central nervous system. Acta Chir Iugosl,1989,36(1):27～43.
4 惠国桢，朱晓江，王之敏，等. 经蝶窦显微手术治疗垂体腺瘤. 中华神经外科杂志，1995，30：73～75.
5 Kuroiwa T. Tsuyumu M,Takei H,et al. Effects of Nd:YAG and CO2 laser on cerebral microvasculation. Study in normal rabbit brain. J Neurosurg,1986,65(1):128～129.
6 Powers SK,Adams JE,Edwards MS. Pain relief from dorsal root entry zone lesiens made with argon and carbon dioxide microsurgical lasers. J Neurosurg,1984,61(5):841～847., 百拇医药