多部位心脏起搏方式和疗效比较
作者：王方正
单位：协和医科大学、中国医科院心血管病研究所、阜外心血管病医院 北京 100037
关键词：心脏起搏；人工；起搏器；人工；心动过缓；心脏病
中国医师杂志001103 [中图分类号] R540.4+6 [文献标识码] C [文章编号] 1008-1372(2000) 11-0644-03
随着起搏技术的快速发展，起搏治疗的适应证也有了新的涵义，而并 非仅限于心动过缓。多部位心脏起搏因恢复了心房或心室的电机械再同步，可用于治疗房性 快速心律失常、扩张性心肌病、肥厚性梗阻性心肌病、充血性心力衰竭等难治性心脏疾病。
1 理论基础
多部位心脏起搏是指双侧(左和右)心房和/或心室两个部位， 即双房(biatrial)或双室(biventricular)起搏；亦可是同一心腔的两个不同解剖部位(bifo cal)，如右心耳和右心房基底部。心房间(或房内)传导阻滞是由于在Bachmann束内右房到左 房传导延迟或阻滞，实际上是左房激动顺序延迟和颠倒。房间传导时间过长，可发生“DDD( R)起搏器综合征”，这是因为左房激动延迟，左房收缩与心室收缩同时发生，此时二尖瓣已 经关闭，失去左房收缩对左室充盈的贡献，导致左房扩张和肺静脉充血，产生与VVI起搏伴1 ∶1逆转相似的血液动力学结果。房间(或房内)传导阻滞的病人容易发生房性心律失常，双 侧心房同步起搏，因心房恢复再同步，可以预防顽固的房性心律失常。有学者报道，右心房 基底部的传导延迟是导致房颤的原因之一，而同时起搏右心耳和右心房基底部则可防止房颤 的发生。
, 百拇医药
扩张性心肌病(DCM)、心力衰竭的患者常伴有心房、房室(AV)传导系统和左室的传导障碍。 心房传导异常，由于房内传导时间过长， 使左房激动和传导时间延迟。AV传导异常，表现为 PR间期延长，可发生不同程度的二尖瓣舒张末期返流，左室充盈不足。Wilensky曾报道，82 %的DCM患者有明显的室内传导阻滞(QRS≥120ms)，完全性左束枝阻滞和电轴左偏多见。以上结果均导 中国协和医科大学、阜外心血管病医院教授、博士生导 师。在心律失常的介入性治疗和心脏起搏器的临床应用方面贡献突出。曾荣获卫生部科技进 步二等奖2项、三等奖2项；主编专著3部，发表论文120余篇。现任中华医学会心电生理和起 搏学会常委、副主任委员，心脏起搏专业委员会主任，中华心律失常学杂志副主编及中国介 入心脏病杂志等编委。享受国务院颁发的有突出贡献专家的政府津贴。致左室激动和收缩延迟。多部位起搏，特别是双心室起搏，可恢复心 室再同步，有 利于心功能的改善。
2 病例选择
双心房+右心室三腔起搏适用于心动过缓(病窦综合征或房室 阻滞)伴阵发性房颤、房速，尤其是存在房间或房内阻滞的患者。对症状重，药物治疗效果 差的DCM伴心功能不全患者，选择起搏治疗应遵循的原则是左心同步丧失和 左室电机械激动 不同步。下述无创性检查对选择合适的患者可有所帮助：⑴体格检查发现舒张期奔马律；⑵ 窦性心律时12导心电图显示PR间期延长和QRS间期增宽(>140ms)，完全性左束枝阻滞和电轴 左偏；⑶多普勒超声发现功能性二尖瓣返流(延长>450ms)，异常舒张相，极短的左室充盈 时间(<200ms)；⑷舒张末期二尖瓣返流，E、A波融合。为了解不同心室起搏部位血液动力 学效果，可采用临时起搏进行急性试验，并设置合适的AV间期。
, 百拇医药
3 起搏方式和疗效比较
多部位心脏起搏，根据不同的联接方式 ，可有5种起搏方式。
3。1 双心房起搏(biatrial pacing) 见图1。1991年首先由Daubert 等提出 在右心耳和左心房(经冠状窦)同时起搏治疗病窦伴房间或房内传导延迟的病人。心房再同步 使左心室获得更佳的AV传导，改善了血液动力学，也可减少或预防房性快速心律失常。AV传 导正常的患者可采用单腔或将双腔起搏系统程控为AAT(R)工作方式，以保证双侧心房同步起 搏，这种方式的心房再同步将是永久性的，并非仅限于窦性心律时。在右侧和左侧房性期前 收缩时亦如此。房室传导异常的患者，需要双侧心房同步DDD起搏(即三腔起搏)。
, http://www.100md.com
图1 双心房起搏
3.2 双灶心房起搏(bifocal atrial pacing) Saksena等最近提出双灶心 房起搏。脉冲发生器仍为普通的DDD起搏器，其心房部分采用一个Y形接头将右心耳或高位右 房(作为阴极)和房间隔(靠近冠状窦口，作为阳极)联接起来。
3.3 双心室起搏(Biventricular Pacing) 见图2。右室心尖部(RVA )并非 最理想的起搏部位，可引起明显的心室收缩和舒张的不同步。组织学检查发现，RVA起搏可 导致细胞损害和慢性左心功能减退，被称为“起搏引起的心肌病”(pacing-induced cardio myopathies)。永久性右室流出道(RVOT)起搏采用螺旋电极，是简易而可行的。与RVA起搏相 比较，RVOT起搏可更大程度地恢复生理性激动顺序，但并未纠正心室间不同步和左室激动延 迟。对无器质性心脏疾病患者的急性观察显示，RVOT起搏时，心输出量较RVA起搏时增加20% ～27%。
, 百拇医药
1991年Karapawich等研究间隔希氏—蒲肯野起搏(septal his-purkinje pacing)。理论上具 有双心室同时激动和正常收缩顺序的优点，可改善心功能，但其技术上的可行性和在DCM伴 左、右室均有传导障碍的患者则受到限制。随后他采用一种新的心内膜螺旋电极插入房间隔 前壁，正好位于三尖瓣环之上进行起搏。该方法的远期效果尚无定论。
图2 双心室起搏
Bakker等首先对左室功能不全和室内传导阻滞(LBBB)患者进行永久性双室起搏。5例NYHA分 级Ⅲ或Ⅳ级的患者，用DDD起搏器，两条导线中的一条经静脉置于右室，另一条置于心外膜 ，AV延迟则依患者具体情况而定。术后3个月，4例心功能均获得改善，LVEF平均增加(8±2) %，每搏心排血量增加(12±3)ml，平均舒张充盈时间增加(96±56)ms。
, http://www.100md.com
Cazeau等将8例NYHA分级Ⅳ级、平均LVEF(22±8)%的患者随机分为4种不同部位的心室起搏— 单 灶RVA起搏、单灶RVOT起搏、同时双心室起搏LV+RVA和LV+RVOT起搏，VDD工作方式，AV 延迟依病人情况而定—并与自主心律时的基础数值进行比较。RVA和RVOT起搏的心输出量(CO )和肺楔压(PCWP)无明显变化，而双心室起搏(LV+RVA和LV+RVOT)的血液动力学明显改善， CO平均增加20%(P＝0.04)和25%(P＝0.02)，平均PCWP下降19%(P＝NS)和23%( P＝0.02)。在适当的双心室起搏时，心脏指数(CI)从(1.8±0.3)增至(2.3±0.3)L /mi n/m2(P<0.001)，平均PCWP从(31±10)降至(26±9)mmHg(P<0.01)。这些血液 动力 学的改善乃因心室激动顺序的纠正。以上研究结果清楚地说明，双心室起搏明显优于不同部 位的单心室起搏。对于心功能差及有室内传导阻滞的患者，左室电机械激动的再同步是十分 重要的。
3.4 三心腔起搏(triple chamber pacing) 见图3。三心腔起搏包 括两种 类型：⑴右房+左房和右室(图3A)；⑵右房和右室+左室(图3B)。亦即双房—单室和双室— 单房。达到心房同步和AV同步及心室同步和AV同步的目的。阜外医院于1998年6月对4例病窦 综合征伴频发阵发性房颤、房速的患者进行三心腔起搏。采用右房+左房和右室方式。右房 为阴极，左房(冠状窦)为阳极。将两条导线通过一个Y形接头(见图4)联接到DDD起搏器的心 房部分，将心室导线与DDD起搏器的心室部分相联，达到双心房同步和房室同步的双重效果 。随诊3个月，患者未再发生房性快速心律失常。
, 百拇医药
图3A 右房+左房和右室
图3B 右房+右室+左室
3.5 四心腔起搏(four chamber pacing) 见图5。Cazeau等发展了 Daubert 的技术，采用双房和双室四腔起搏，以治疗严重的充血性心力衰竭和房内传导延迟患者。双 灶心室或双室起搏可与双灶心房或双房起搏合用。早期对一组患者的观察表明，四腔起搏是 可行的，能够改善严重的心力衰竭患者的心功能。
图4 二条导线通过一个Y形接头联接
, 百拇医药
图5 四心腔起搏
4 特制的冠状静脉窦导线和植入操作技术
冠状静脉窦导线对于多部位心脏起搏而言是不可缺少的部分。Moss于1968年首先提出 ，对右房功能不全且不适合起搏而左房功能良好的患者，在冠状窦近端放置电极导线进行左 房起搏。由于电极难以固定，其应用受到限制。最近Medtronic公司设计出一种非翼状头双 极起搏电极，其远端电极头呈45°角，可保证电极头与冠状静脉窦壁有良好的组织接触。冠 状静脉窦导线可通过锁骨下静脉或头静脉植入，可先用直导引钢丝送入血管，到达右房后换 成特制的远端成45°角的弯钢丝(电极头端另外还呈45°角)，取左前斜位30°，此时会见到 导线头端随心跳而摆动，再轻轻向前旋转推送，即可进入心大静脉最远端，到达左室游离壁 静脉，进行左室起搏(心外膜)。大多数病例是将电极头端置于后侧壁或侧壁静脉，少数放于 心大静脉或通过心中静脉而接近左室心尖部。亦可通过冠状静脉窦导线进行左房起搏。当导 线到达心大静脉远端后，缓缓回撤导线，使其头端转向后侧方，紧贴血管壁(有嵌入感)。令 患者深呼吸及咳嗽，以检查其稳定性。如测试阈值满意，冠状静脉窦腔内心电图示大A小V波 ，即A/V>1(图6)，10伏电压刺激亦无心室夺获，即为理想的固定部位；如A/V<1，则说明 导线位置不适合，可能紧贴左室或进入冠状静脉窦的分支。多数需将电极放置于中段。
对于顽固性心力衰竭和房性快速心律失常患者，作为一项新的技术，多部位心脏起搏是药物 治疗的补充和扩展。虽然其理论上和近期效果较为满意，但由于应用的时间较短，其远期治 疗效果尚需在积累大量的临床经验后方可得出肯定的结论。
图6 冠状窦腔内 心电图示大A小V波，A/V>1
[收稿日期：2000-02-12], 百拇医药
单位：协和医科大学、中国医科院心血管病研究所、阜外心血管病医院 北京 100037
关键词：心脏起搏；人工；起搏器；人工；心动过缓；心脏病
中国医师杂志001103 [中图分类号] R540.4+6 [文献标识码] C [文章编号] 1008-1372(2000) 11-0644-03
随着起搏技术的快速发展，起搏治疗的适应证也有了新的涵义，而并 非仅限于心动过缓。多部位心脏起搏因恢复了心房或心室的电机械再同步，可用于治疗房性 快速心律失常、扩张性心肌病、肥厚性梗阻性心肌病、充血性心力衰竭等难治性心脏疾病。
1 理论基础
多部位心脏起搏是指双侧(左和右)心房和/或心室两个部位， 即双房(biatrial)或双室(biventricular)起搏；亦可是同一心腔的两个不同解剖部位(bifo cal)，如右心耳和右心房基底部。心房间(或房内)传导阻滞是由于在Bachmann束内右房到左 房传导延迟或阻滞，实际上是左房激动顺序延迟和颠倒。房间传导时间过长，可发生“DDD( R)起搏器综合征”，这是因为左房激动延迟，左房收缩与心室收缩同时发生，此时二尖瓣已 经关闭，失去左房收缩对左室充盈的贡献，导致左房扩张和肺静脉充血，产生与VVI起搏伴1 ∶1逆转相似的血液动力学结果。房间(或房内)传导阻滞的病人容易发生房性心律失常，双 侧心房同步起搏，因心房恢复再同步，可以预防顽固的房性心律失常。有学者报道，右心房 基底部的传导延迟是导致房颤的原因之一，而同时起搏右心耳和右心房基底部则可防止房颤 的发生。
, 百拇医药
扩张性心肌病(DCM)、心力衰竭的患者常伴有心房、房室(AV)传导系统和左室的传导障碍。 心房传导异常，由于房内传导时间过长， 使左房激动和传导时间延迟。AV传导异常，表现为 PR间期延长，可发生不同程度的二尖瓣舒张末期返流，左室充盈不足。Wilensky曾报道，82 %的DCM患者有明显的室内传导阻滞(QRS≥120ms)，完全性左束枝阻滞和电轴左偏多见。以上结果均导 中国协和医科大学、阜外心血管病医院教授、博士生导 师。在心律失常的介入性治疗和心脏起搏器的临床应用方面贡献突出。曾荣获卫生部科技进 步二等奖2项、三等奖2项；主编专著3部，发表论文120余篇。现任中华医学会心电生理和起 搏学会常委、副主任委员，心脏起搏专业委员会主任，中华心律失常学杂志副主编及中国介 入心脏病杂志等编委。享受国务院颁发的有突出贡献专家的政府津贴。致左室激动和收缩延迟。多部位起搏，特别是双心室起搏，可恢复心 室再同步，有 利于心功能的改善。
2 病例选择
双心房+右心室三腔起搏适用于心动过缓(病窦综合征或房室 阻滞)伴阵发性房颤、房速，尤其是存在房间或房内阻滞的患者。对症状重，药物治疗效果 差的DCM伴心功能不全患者，选择起搏治疗应遵循的原则是左心同步丧失和 左室电机械激动 不同步。下述无创性检查对选择合适的患者可有所帮助：⑴体格检查发现舒张期奔马律；⑵ 窦性心律时12导心电图显示PR间期延长和QRS间期增宽(>140ms)，完全性左束枝阻滞和电轴 左偏；⑶多普勒超声发现功能性二尖瓣返流(延长>450ms)，异常舒张相，极短的左室充盈 时间(<200ms)；⑷舒张末期二尖瓣返流，E、A波融合。为了解不同心室起搏部位血液动力 学效果，可采用临时起搏进行急性试验，并设置合适的AV间期。
, 百拇医药
3 起搏方式和疗效比较
多部位心脏起搏，根据不同的联接方式 ，可有5种起搏方式。
3。1 双心房起搏(biatrial pacing) 见图1。1991年首先由Daubert 等提出 在右心耳和左心房(经冠状窦)同时起搏治疗病窦伴房间或房内传导延迟的病人。心房再同步 使左心室获得更佳的AV传导，改善了血液动力学，也可减少或预防房性快速心律失常。AV传 导正常的患者可采用单腔或将双腔起搏系统程控为AAT(R)工作方式，以保证双侧心房同步起 搏，这种方式的心房再同步将是永久性的，并非仅限于窦性心律时。在右侧和左侧房性期前 收缩时亦如此。房室传导异常的患者，需要双侧心房同步DDD起搏(即三腔起搏)。
, http://www.100md.com
图1 双心房起搏
3.2 双灶心房起搏(bifocal atrial pacing) Saksena等最近提出双灶心 房起搏。脉冲发生器仍为普通的DDD起搏器，其心房部分采用一个Y形接头将右心耳或高位右 房(作为阴极)和房间隔(靠近冠状窦口，作为阳极)联接起来。
3.3 双心室起搏(Biventricular Pacing) 见图2。右室心尖部(RVA )并非 最理想的起搏部位，可引起明显的心室收缩和舒张的不同步。组织学检查发现，RVA起搏可 导致细胞损害和慢性左心功能减退，被称为“起搏引起的心肌病”(pacing-induced cardio myopathies)。永久性右室流出道(RVOT)起搏采用螺旋电极，是简易而可行的。与RVA起搏相 比较，RVOT起搏可更大程度地恢复生理性激动顺序，但并未纠正心室间不同步和左室激动延 迟。对无器质性心脏疾病患者的急性观察显示，RVOT起搏时，心输出量较RVA起搏时增加20% ～27%。
, 百拇医药
1991年Karapawich等研究间隔希氏—蒲肯野起搏(septal his-purkinje pacing)。理论上具 有双心室同时激动和正常收缩顺序的优点，可改善心功能，但其技术上的可行性和在DCM伴 左、右室均有传导障碍的患者则受到限制。随后他采用一种新的心内膜螺旋电极插入房间隔 前壁，正好位于三尖瓣环之上进行起搏。该方法的远期效果尚无定论。
图2 双心室起搏
Bakker等首先对左室功能不全和室内传导阻滞(LBBB)患者进行永久性双室起搏。5例NYHA分 级Ⅲ或Ⅳ级的患者，用DDD起搏器，两条导线中的一条经静脉置于右室，另一条置于心外膜 ，AV延迟则依患者具体情况而定。术后3个月，4例心功能均获得改善，LVEF平均增加(8±2) %，每搏心排血量增加(12±3)ml，平均舒张充盈时间增加(96±56)ms。
, http://www.100md.com
Cazeau等将8例NYHA分级Ⅳ级、平均LVEF(22±8)%的患者随机分为4种不同部位的心室起搏— 单 灶RVA起搏、单灶RVOT起搏、同时双心室起搏LV+RVA和LV+RVOT起搏，VDD工作方式，AV 延迟依病人情况而定—并与自主心律时的基础数值进行比较。RVA和RVOT起搏的心输出量(CO )和肺楔压(PCWP)无明显变化，而双心室起搏(LV+RVA和LV+RVOT)的血液动力学明显改善， CO平均增加20%(P＝0.04)和25%(P＝0.02)，平均PCWP下降19%(P＝NS)和23%( P＝0.02)。在适当的双心室起搏时，心脏指数(CI)从(1.8±0.3)增至(2.3±0.3)L /mi n/m2(P<0.001)，平均PCWP从(31±10)降至(26±9)mmHg(P<0.01)。这些血液 动力 学的改善乃因心室激动顺序的纠正。以上研究结果清楚地说明，双心室起搏明显优于不同部 位的单心室起搏。对于心功能差及有室内传导阻滞的患者，左室电机械激动的再同步是十分 重要的。
3.4 三心腔起搏(triple chamber pacing) 见图3。三心腔起搏包 括两种 类型：⑴右房+左房和右室(图3A)；⑵右房和右室+左室(图3B)。亦即双房—单室和双室— 单房。达到心房同步和AV同步及心室同步和AV同步的目的。阜外医院于1998年6月对4例病窦 综合征伴频发阵发性房颤、房速的患者进行三心腔起搏。采用右房+左房和右室方式。右房 为阴极，左房(冠状窦)为阳极。将两条导线通过一个Y形接头(见图4)联接到DDD起搏器的心 房部分，将心室导线与DDD起搏器的心室部分相联，达到双心房同步和房室同步的双重效果 。随诊3个月，患者未再发生房性快速心律失常。
, 百拇医药
图3A 右房+左房和右室
图3B 右房+右室+左室
3.5 四心腔起搏(four chamber pacing) 见图5。Cazeau等发展了 Daubert 的技术，采用双房和双室四腔起搏，以治疗严重的充血性心力衰竭和房内传导延迟患者。双 灶心室或双室起搏可与双灶心房或双房起搏合用。早期对一组患者的观察表明，四腔起搏是 可行的，能够改善严重的心力衰竭患者的心功能。
图4 二条导线通过一个Y形接头联接
, 百拇医药
图5 四心腔起搏
4 特制的冠状静脉窦导线和植入操作技术
冠状静脉窦导线对于多部位心脏起搏而言是不可缺少的部分。Moss于1968年首先提出 ，对右房功能不全且不适合起搏而左房功能良好的患者，在冠状窦近端放置电极导线进行左 房起搏。由于电极难以固定，其应用受到限制。最近Medtronic公司设计出一种非翼状头双 极起搏电极，其远端电极头呈45°角，可保证电极头与冠状静脉窦壁有良好的组织接触。冠 状静脉窦导线可通过锁骨下静脉或头静脉植入，可先用直导引钢丝送入血管，到达右房后换 成特制的远端成45°角的弯钢丝(电极头端另外还呈45°角)，取左前斜位30°，此时会见到 导线头端随心跳而摆动，再轻轻向前旋转推送，即可进入心大静脉最远端，到达左室游离壁 静脉，进行左室起搏(心外膜)。大多数病例是将电极头端置于后侧壁或侧壁静脉，少数放于 心大静脉或通过心中静脉而接近左室心尖部。亦可通过冠状静脉窦导线进行左房起搏。当导 线到达心大静脉远端后，缓缓回撤导线，使其头端转向后侧方，紧贴血管壁(有嵌入感)。令 患者深呼吸及咳嗽，以检查其稳定性。如测试阈值满意，冠状静脉窦腔内心电图示大A小V波 ，即A/V>1(图6)，10伏电压刺激亦无心室夺获，即为理想的固定部位；如A/V<1，则说明 导线位置不适合，可能紧贴左室或进入冠状静脉窦的分支。多数需将电极放置于中段。
对于顽固性心力衰竭和房性快速心律失常患者，作为一项新的技术，多部位心脏起搏是药物 治疗的补充和扩展。虽然其理论上和近期效果较为满意，但由于应用的时间较短，其远期治 疗效果尚需在积累大量的临床经验后方可得出肯定的结论。
图6 冠状窦腔内 心电图示大A小V波，A/V>1
[收稿日期：2000-02-12], 百拇医药