双房同步起搏治疗房性快速性心律失常
作者：王振东 郭涛 王松丽
单位：昆明医学院第一附属医院心内科， 云南 昆明 650032
关键词：双房起搏；房间传导阻滞；房性快速性心律失常；冠状窦电极
心血管病学进展000409 摘要：双房起搏是心脏起搏技术的一项最新进展，可用于治疗由房间传导阻滞引起的房间折返性房性快速性心律失常。在常规右房、右室双腔起搏的基础上，植入冠状窦电极起搏左房，建立双房右室三心腔起搏系统，实现双房电活动的同步化，消除房间传导阻滞和房间折返，防治由房间传导阻滞引起的房性快速性心律失常。
中图分类号：R541.7+1 文献标识码：A
文章编号：1004-3934(2000)04-0220-04
, 百拇医药
Atrial Tachyarrhythmiacal Treatment
With Biatrial Synchronous Pacing
WANG Zhen-dong,GUO Tao,WANG Song-li
(Department of Cardiology,First Affiliated Hospital of Kunming Medical College, Yunnan Kunming 650032)
Abstract： The biatrial pacing,which has been applied to prevent and treat the reentrant atrial tachyarrhythmias induced by interatrial conduction block,is one of the most new advance in cardiac pacing technique field.Biatrial and right ventricular triple chamber pacinmg is founded through implanting coronary sinus lead to pace left atrium on the base of conventional right atrial and right ventricular dual chamber pacing,which realizes the synchrony of electrical activities in both two atriums,remove interatrial conduction block and interatrial reentry,and prevent and treat atrial tachyarrhythmias induced by interatrial conduction block.
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Key words: biatrial pacing;interatrial conduction block;atrial tachyarrhythmia;coronary siuns electrode
1 双房起搏的应用现状和疗效
1968年Moss等[1]最早提出通过放在冠状窦近侧的电极行左房起搏技术。其第一个适应症是防止与窦性或交界性心动过缓有关的室性心律失常的再发生。Daubert等[2，3]首次在非移植性心脏的右房和左房以同步起搏方式治疗病窦综合征患者的严重房间传导阻滞。双房起搏技术的应用已有10年经历，但受病例选择、起搏技术、电极导线等限制，目前国外报导尚少。国内双房起搏技术近年来才开始应用，郭继鸿、王方正等于1998年有所报道[4，5]。虽然目前临床病例数较少，但疗效可喜。Daubert等[3]从1989年1月到1992年7月对19例患有严重房间传导阻滞(房间传导时间=145±32ms)患者行双房起搏，随访21±12月，1例患者死于非心脏因素，18例患者心房再同步化有效(P波=105±18ms)。11例患者完全无心律失常发生。另外8例患者记录到心律失常，但与起搏器功能失常有关。6例患者重新程控(n=4)或重新植入起搏器(n=2)，随访10～24月，未再发生心律失常。郭继鸿等对5例房间传导阻滞者植入三腔起搏器后随访4～6月，也证明其能有效防治因房间传导阻滞引起的房性快速性心律失常的再发生[4]。国内王方正等对植入双房三腔起搏器的4例患者随访1月，未发现房性快速性心律失常的发生[5]。
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2 双心房起搏的显效机理[5-7]
折返机制是房性快速性心律失常主要的发生机理。双房起搏主要防治由房间传导阻滞引起的房性折返性快速性心律失常。正常情况下，窦房结产生的冲动沿心房内的特殊传导束(即优势传导通路)向左、右心房传导。这些特殊传导束包括：(1)结间束①前结间束：由窦房结前缘发出，向左弓状绕过上腔静脉和心房前壁后分成二支，一支进入左房称上房间束，即Bachman束；另一支为降支，在卵圆窝前方下行至房室结后缘。②中结间束：至窦房结后缘发出，向右绕至上腔静脉后方，经卵圆窝前方(前结间束降支后方)止于房室结上缘。③后结间束：由窦房结后缘发出，经界嵴、下腔静脉瓣和冠状窦口上方进入房室结后缘。(2)房间束①上房间束：由前结间束在右房前壁向左发出的一个分支，行走在左房前壁和左心耳的心肌束内。②下房间束：三条结间束在房室结的上方相互交织，并有分支与房间隔左侧的左房肌纤维相连，从而将冲动传至左房。在三条结间束中，前结间束最短，在传导中起重要作用。正常状态时，窦房结的起搏区在头端，切断前结间束易引起房室传导延迟，同时也易引起房间传导阻滞，而切断中结间束很少发生延迟。正常时，右房内的电传导时间约50ms，而右左心房间的传导时间为60～70ms，当右房的电活动经Bachman束向左房的传导明显延缓时，称为房间传导阻滞(interatrial conduction block)。在上房间束的前传明显延迟时，冲动经前结间束的降支、下房间束传入左房，并在左房内向左上方传导，直至激动整个左房。由于上房间束的前传延缓，使总的心房传导时间延长；在前结间束传导明显延缓时，冲动不能经上房间束和降支传入左房，而是通过中结间束延迟到达房室结，并延迟激动左房，使总的心房传导时间更加延长。故房间传导阻滞的心电图诊断如下：(1)P波增宽，P波时限≥120ms。(2)Ⅰ导联P波常有明显切迹，切迹形成的双峰间距>0.04s，Ⅱ、Ⅲ导联P波双向呈先正后负，P波的两个成份间可有等电位平段。(3)P波的第一个成份为右房除极形成，电轴正常或右偏，P波的终末成份为左房延迟或逆向除极形成，电轴左偏≥-30o，两者之间的向量夹角≥90o。心内心电图诊断，多数学者认为右房与左房的传导时间>100ms，则可诊断。临床上房间阻滞的患者常伴左房扩大、病态窦房结综合征，提示这些患者的心房病变弥漫，推测单纯上房间束前传延缓者少见。房间传导阻滞的可能原因包括右房上壁和房间隔部位的传导障碍以及前结间束和/或上房间束的纤维化、脂肪浸润、变性和心房肌肥大时造成的牵拉、损伤，导致前传中断，使左房除极延缓，甚至反向激动。
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目前认为，房间传导阻滞的发生可使双房的电活动出现明显的非同步性，窦性心律时如此，右房或左房房早时这种非同步性更为显著。心房电活动的非同步性一方面可引起DDD(R)起搏器综合征，形成与VVI起搏伴1∶1室房逆传相似的血流动力学结果，出现心脏低心排出量现象，引起一系列临床症状；另一方面易引起房间折返，引发短阵性房速、房扑、房颤，同样对血流动力学产生影响。经右心房与冠状窦同步起搏右、左心房，可使房间传导阻滞患者的双房电活动恢复同步化，因而消除房间传导阻滞和房间折返，达到防治房性快速性心律失常的目的；同时也纠正了由房间阻滞引起的DDD(R)起搏综合征和房性快速性心律失常引起的血流动力学影响。
3 双房起搏的植入技术[3-6，8-11]
双房起搏技术的关键在于能在冠状窦内找到一个合适的起搏部位。该部位应兼备二个方面：导线的稳定性( 通过深呼吸运动和咳嗽试验评判)和最佳的左心房起搏和感知阈值。为此，Medtronic公司特殊设计了SP 2188型冠状窦电极。该电极导线是双极起搏导线，头部无翼。导线的主要特征是远端的形状。导线远端构成二个45o角，头端为第一个45o角保证导线与冠状窦和左房后外侧壁(或侧壁)紧密接触，远端的稍后一段构成另一个45o角，以利导线通过冠状窦口进入冠状窦的最佳位置。冠状窦电极导线可通过锁骨下静脉或头静脉途径插入。穿刺成功后，采用直导丝将起搏电极导线送到右房下部，再改为特殊形状的弯导丝将电极导线送到冠状窦口。X线采用正位和左前斜位30o，并同时使用心脏内心电图记录。在可能的情况下，将电极头部推到冠状窦的尽可能远处，直到心大静脉汇合处。随后微调，从冠状窦远端到口部回撤导线，以搜索到最佳的起搏部位。有的病人，必须把导线的远端部分作顺时针方向的旋转以保证电极与冠状窦壁最紧密接触。心内心电图对引导导线到合适的起搏部位有重要指导作用。较好位置的心内心电图的图形应为大A小V，即A/V>1。
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为找到理想的起搏部位，有效地起搏左房，不仅要调整电极导线在冠状窦内位置的深浅，还需要调整电极头的方向。电极头位于冠状窦近侧时，导线远端部位呈水平走向，电极头朝向上方，通过上壁和左房后下壁紧密接触；电极头位于冠状窦中间时，电极头朝向冠状窦的前上方，这样和左房后外侧壁紧密接触；电极头位于冠状窦远侧接近心大静脉的交汇处时，电极头的方向朝向冠状窦的前方，以感知和起搏左房上侧壁。
搜索到合适的起搏部位后，分别用双极或单极方式测试起搏和感知阈值。起搏脉宽0.5ms时测试值应达到：起搏电压≤1.5V或起搏电流≤4.5mA，感知灵敏度为2.0 mV，阻抗300～1000Ω。Daubert的资料表明电极最佳位置多数位于冠状窦中部(21/39，54%)。
右房和右室的植入技术同双腔起搏。三条电极导线的植入顺序可依次为：右室导线、冠状窦导线、右房导线。植入成功后，另一关键问题是左右心房导线与Y型转接器的连接。冠状窦导线应与转接器的阳极孔相连，右房导线与阴极孔相连。这样，使右房导线的顶部电极(-)与冠状窦导线的顶部电极(+)组成一对双极电极，然后，再将转接器的尾部(双极)与起搏器的心房孔(双极)相连，右心室导线与心室孔相连。这样，在起搏和感知时，才能使心房再同步化。
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4 起搏方式的选择[4-6，11]
起搏方式的选择需根据房室传导情况。没有房室传导异常的患者，可程控为AAT(R)工作方式。这种工作方式保证任何情况下：包括窦性心律、起搏心律、任何一侧心房早搏时，双房电活动均为同步性，并缩短了双房电活动的传导时间，有效地防治房早诱发的折返性心律失常，但应用AAT(R)起搏后，丧失了DDD起搏器的房室顺序起搏功能。有房室传导异常的患者，则需行DDD(R)起搏方式，达到双房同步和房室同步的双重效果。但在DDD(R)起搏方式工作时，心房水平则为AAI工作方式，这种起搏方式仅保证患者自主心率较慢，起搏器双房同步起搏时，双房电活动同步。当发生右房或左房房早时或窦性心率高于起搏心率时，将失去双房电活动的同步性。对于频发房早而诱发房性快速性心律失常的患者显然不合适。当然，最理想的三腔起搏器的工作方式为DDTA或DDTAR(即心房AAT，房室DDD起搏)。这种工作方式既保证双房电活动持续的同步，也保证了房室之间的同步和房室顺序起搏。
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5 疗效评定方法
5.1 P波时限：双房起搏时，由于消除了房间传导阻滞，实现双房电活动的同步性，故P波时限应明显缩短。Daubort等[11]报导双房起搏防治20例房间传导阻滞引起的难治性房性心律失常患者，平均P波时限从无双房同步起搏时的209±38ms下降到双房同步起搏时的108±13ms(p<0.001)。
5.2 房性快速性心律失常的观察：包括患者自行记录的房性快速性心律失常的总次数与伴发症状；服用抗心律失常药物的增减情况；心电图和动态心电图监测状况。
5.3 血流动力学监测：监测术前、术后的血流动力学，有助于了解双房起搏在改善血流动力学中的作用。
5.4 胸部X线正侧位片：术中和随访期的胸部X线正侧位，有助于了解冠状窦电极在冠状窦中的位置变化。
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5.5 起搏阈值和导线阻抗：测量术中和随访期间的起搏阈值(起搏脉宽0.5ms时的起搏电压或起搏电流)和导线阻抗(起搏脉宽0.5ms，起搏电压5V)以了解导线和脉冲发生器的工作状态。起搏阈值和阻抗过度增加，将导致左房夺获的丧失。
6 并发症
6.1 冠状窦起搏电极脱位：这是双房起搏术最常见的并发症。Daubort等[10]在40例患者植入冠状窦电极导线，在24～72小时中，有5例患者早期电极脱位。(5/40，12%)其中4例在近侧(4/9)，1例在中间(1/21)。2月后又有1例发生脱位。
6.2 起搏阈值升高：Daubort等[10]报道了在37例随访患者中，两例患者由于起搏阈值早期增加(>5V/1ms脉宽)而导致左心房起搏丧失。
6.3 其他：包括起搏介入性心动过速、冠状窦血栓、穿孔或栓塞等，但尚无临床报导。
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7 双房起搏有待研究的问题
7.1 关于冠状窦电极：Daubert等[10]对植入冠状窦电极的39例患者进行观察，发现电极置于冠状窦近侧时，电极的稳定性下降，早期和远期的电极脱位率增高。我们在该技术的临床应用中发现了1例因冠状窦远侧和中间不能起搏左房而不得不把电极置于近侧的患者，其电极也发生了早期的脱位。这证明了Medtronic SP 2188冠状窦电极适合用于冠状窦远侧和中间，而不适于冠状窦近侧。由于特定情况下应用的需要，最好的远侧冠状窦电极的结构有待进一步研究。
7.2 关于不同部位起搏的血流动力学影响：目前认为合适的起搏部位，必须考虑到起搏和感知的低阈值和导线的稳定性两个方面。但不同的起搏部位左房除极顺序不同，导致左房收缩的先后顺序不同，同时可能影响左心室的收缩，故不同部位的起搏将对血流动力学产生不同的影响。这对心脏有器质性病变，心功能处于代偿期的患者来说尤为重要。故有必要对起搏不同部位时的血流动力学作用进行研究。
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7.3 有关适应症的探讨：由于双房起搏治疗房间传导阻滞引起的大折返是通过使双房同步除极达到消除折返的目的，所以我们能否这样假设，该技术能防治任何双房电活动不同步的大折返，包括由右房或左房传导阻滞引起的大折返。Konings等通过右心房游离壁心外膜标测把房颤分为Ⅲ型，其中Ⅰ型颤动波宽大、单纯跨过右房，并在右房内发现小块区域的传导阻滞[12]。这种类型的房颤，也应是双房起搏的适应症。同理，对于仅右房参与引起的房性快速性心率失常的大折返，也可以在阻滞区两侧的心房组织(最好是阻滞区两侧的折返环)行同步起搏(即右房双部位同步起搏)达到治疗的目的。所以，在理论上可以这样认为：对于双房任何解剖型折返，只要两根同步电极能置于阻滞区的两侧，都能有效防治由这种折返引起的房性快速性心律失常。
7.4 疗效不佳原因的探讨[4，6，13]
Josephson在71例心房扑动患者中，发现65例患者均存在不同程度的房间传导阻滞——因所测得的时限包括部分左房的传导时间。所以实际诊断的“房间传导阻滞”包括一部分左房传导阻滞，以及同时存在左房及房间阻滞的患者。对于房间传导阻滞所引起的大折返，可用双房起搏治疗，而对于阻滞区在左房者，房早触发的折返可能仅存在于左房或左房内的部分区域，如双房起搏不能使阻滞区两侧的心房肌同时除极，则不能达到消除折返的目的，这可能是双房起搏在少数患者疗效不佳的原因之一。另外，对于部分由于心房扩大造成前结间束和/或上房间束的牵拉、损伤而引起前传中断者，如其P波过宽，P波或f波振幅过低，提示心房肌纤维化病变较重，使起搏点到折返环的传导速度下降、传导时间延长；同时房早时，起搏感知滞后，使双房同步起搏不能起到防治房性快速性心律失常的作用。
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8 展望与前景
双房起搏防治房性快速性心律失常技术自Daubert于1989年1月首次应用到现在已十年。尽管临床病例报导有限，但自从Medtronic SP 2188型冠状窦电极导线应用以来，成功地解决了永久左房起搏技术，使双房起搏技术的临床应用得到进一步推广。该项技术运用于临床常见快速性心律失常的治疗，已取得满意的疗效，具有广阔的应用前景。
[ 参 考 文 献 ]
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[3] Daubert C, Mabo P,Berder V,et al.Permanent dual atrial pacing in major interatrial conduction blocks:A four years experience[J].PACE,1993,16:1146(abstract)
[4] 郭继鸿，李学斌，许 原，等.三腔心脏起搏器临床应用研究[J].中华心律失常学杂志，1998，2(3)：229-234
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[13] Josephson ME.Clinical Cardiac electrophysiology[M].Technique & interpretation.2nd edition.London:lea & Febiger philadelphia,1993.275
收稿日期：1999-05-10
修回日期：2000-03-01, 百拇医药
单位：昆明医学院第一附属医院心内科， 云南 昆明 650032
关键词：双房起搏；房间传导阻滞；房性快速性心律失常；冠状窦电极
心血管病学进展000409 摘要：双房起搏是心脏起搏技术的一项最新进展，可用于治疗由房间传导阻滞引起的房间折返性房性快速性心律失常。在常规右房、右室双腔起搏的基础上，植入冠状窦电极起搏左房，建立双房右室三心腔起搏系统，实现双房电活动的同步化，消除房间传导阻滞和房间折返，防治由房间传导阻滞引起的房性快速性心律失常。
中图分类号：R541.7+1 文献标识码：A
文章编号：1004-3934(2000)04-0220-04
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Atrial Tachyarrhythmiacal Treatment
With Biatrial Synchronous Pacing
WANG Zhen-dong,GUO Tao,WANG Song-li
(Department of Cardiology,First Affiliated Hospital of Kunming Medical College, Yunnan Kunming 650032)
Abstract： The biatrial pacing,which has been applied to prevent and treat the reentrant atrial tachyarrhythmias induced by interatrial conduction block,is one of the most new advance in cardiac pacing technique field.Biatrial and right ventricular triple chamber pacinmg is founded through implanting coronary sinus lead to pace left atrium on the base of conventional right atrial and right ventricular dual chamber pacing,which realizes the synchrony of electrical activities in both two atriums,remove interatrial conduction block and interatrial reentry,and prevent and treat atrial tachyarrhythmias induced by interatrial conduction block.
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Key words: biatrial pacing;interatrial conduction block;atrial tachyarrhythmia;coronary siuns electrode
1 双房起搏的应用现状和疗效
1968年Moss等[1]最早提出通过放在冠状窦近侧的电极行左房起搏技术。其第一个适应症是防止与窦性或交界性心动过缓有关的室性心律失常的再发生。Daubert等[2，3]首次在非移植性心脏的右房和左房以同步起搏方式治疗病窦综合征患者的严重房间传导阻滞。双房起搏技术的应用已有10年经历，但受病例选择、起搏技术、电极导线等限制，目前国外报导尚少。国内双房起搏技术近年来才开始应用，郭继鸿、王方正等于1998年有所报道[4，5]。虽然目前临床病例数较少，但疗效可喜。Daubert等[3]从1989年1月到1992年7月对19例患有严重房间传导阻滞(房间传导时间=145±32ms)患者行双房起搏，随访21±12月，1例患者死于非心脏因素，18例患者心房再同步化有效(P波=105±18ms)。11例患者完全无心律失常发生。另外8例患者记录到心律失常，但与起搏器功能失常有关。6例患者重新程控(n=4)或重新植入起搏器(n=2)，随访10～24月，未再发生心律失常。郭继鸿等对5例房间传导阻滞者植入三腔起搏器后随访4～6月，也证明其能有效防治因房间传导阻滞引起的房性快速性心律失常的再发生[4]。国内王方正等对植入双房三腔起搏器的4例患者随访1月，未发现房性快速性心律失常的发生[5]。
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2 双心房起搏的显效机理[5-7]
折返机制是房性快速性心律失常主要的发生机理。双房起搏主要防治由房间传导阻滞引起的房性折返性快速性心律失常。正常情况下，窦房结产生的冲动沿心房内的特殊传导束(即优势传导通路)向左、右心房传导。这些特殊传导束包括：(1)结间束①前结间束：由窦房结前缘发出，向左弓状绕过上腔静脉和心房前壁后分成二支，一支进入左房称上房间束，即Bachman束；另一支为降支，在卵圆窝前方下行至房室结后缘。②中结间束：至窦房结后缘发出，向右绕至上腔静脉后方，经卵圆窝前方(前结间束降支后方)止于房室结上缘。③后结间束：由窦房结后缘发出，经界嵴、下腔静脉瓣和冠状窦口上方进入房室结后缘。(2)房间束①上房间束：由前结间束在右房前壁向左发出的一个分支，行走在左房前壁和左心耳的心肌束内。②下房间束：三条结间束在房室结的上方相互交织，并有分支与房间隔左侧的左房肌纤维相连，从而将冲动传至左房。在三条结间束中，前结间束最短，在传导中起重要作用。正常状态时，窦房结的起搏区在头端，切断前结间束易引起房室传导延迟，同时也易引起房间传导阻滞，而切断中结间束很少发生延迟。正常时，右房内的电传导时间约50ms，而右左心房间的传导时间为60～70ms，当右房的电活动经Bachman束向左房的传导明显延缓时，称为房间传导阻滞(interatrial conduction block)。在上房间束的前传明显延迟时，冲动经前结间束的降支、下房间束传入左房，并在左房内向左上方传导，直至激动整个左房。由于上房间束的前传延缓，使总的心房传导时间延长；在前结间束传导明显延缓时，冲动不能经上房间束和降支传入左房，而是通过中结间束延迟到达房室结，并延迟激动左房，使总的心房传导时间更加延长。故房间传导阻滞的心电图诊断如下：(1)P波增宽，P波时限≥120ms。(2)Ⅰ导联P波常有明显切迹，切迹形成的双峰间距>0.04s，Ⅱ、Ⅲ导联P波双向呈先正后负，P波的两个成份间可有等电位平段。(3)P波的第一个成份为右房除极形成，电轴正常或右偏，P波的终末成份为左房延迟或逆向除极形成，电轴左偏≥-30o，两者之间的向量夹角≥90o。心内心电图诊断，多数学者认为右房与左房的传导时间>100ms，则可诊断。临床上房间阻滞的患者常伴左房扩大、病态窦房结综合征，提示这些患者的心房病变弥漫，推测单纯上房间束前传延缓者少见。房间传导阻滞的可能原因包括右房上壁和房间隔部位的传导障碍以及前结间束和/或上房间束的纤维化、脂肪浸润、变性和心房肌肥大时造成的牵拉、损伤，导致前传中断，使左房除极延缓，甚至反向激动。
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目前认为，房间传导阻滞的发生可使双房的电活动出现明显的非同步性，窦性心律时如此，右房或左房房早时这种非同步性更为显著。心房电活动的非同步性一方面可引起DDD(R)起搏器综合征，形成与VVI起搏伴1∶1室房逆传相似的血流动力学结果，出现心脏低心排出量现象，引起一系列临床症状；另一方面易引起房间折返，引发短阵性房速、房扑、房颤，同样对血流动力学产生影响。经右心房与冠状窦同步起搏右、左心房，可使房间传导阻滞患者的双房电活动恢复同步化，因而消除房间传导阻滞和房间折返，达到防治房性快速性心律失常的目的；同时也纠正了由房间阻滞引起的DDD(R)起搏综合征和房性快速性心律失常引起的血流动力学影响。
3 双房起搏的植入技术[3-6，8-11]
双房起搏技术的关键在于能在冠状窦内找到一个合适的起搏部位。该部位应兼备二个方面：导线的稳定性( 通过深呼吸运动和咳嗽试验评判)和最佳的左心房起搏和感知阈值。为此，Medtronic公司特殊设计了SP 2188型冠状窦电极。该电极导线是双极起搏导线，头部无翼。导线的主要特征是远端的形状。导线远端构成二个45o角，头端为第一个45o角保证导线与冠状窦和左房后外侧壁(或侧壁)紧密接触，远端的稍后一段构成另一个45o角，以利导线通过冠状窦口进入冠状窦的最佳位置。冠状窦电极导线可通过锁骨下静脉或头静脉途径插入。穿刺成功后，采用直导丝将起搏电极导线送到右房下部，再改为特殊形状的弯导丝将电极导线送到冠状窦口。X线采用正位和左前斜位30o，并同时使用心脏内心电图记录。在可能的情况下，将电极头部推到冠状窦的尽可能远处，直到心大静脉汇合处。随后微调，从冠状窦远端到口部回撤导线，以搜索到最佳的起搏部位。有的病人，必须把导线的远端部分作顺时针方向的旋转以保证电极与冠状窦壁最紧密接触。心内心电图对引导导线到合适的起搏部位有重要指导作用。较好位置的心内心电图的图形应为大A小V，即A/V>1。
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为找到理想的起搏部位，有效地起搏左房，不仅要调整电极导线在冠状窦内位置的深浅，还需要调整电极头的方向。电极头位于冠状窦近侧时，导线远端部位呈水平走向，电极头朝向上方，通过上壁和左房后下壁紧密接触；电极头位于冠状窦中间时，电极头朝向冠状窦的前上方，这样和左房后外侧壁紧密接触；电极头位于冠状窦远侧接近心大静脉的交汇处时，电极头的方向朝向冠状窦的前方，以感知和起搏左房上侧壁。
搜索到合适的起搏部位后，分别用双极或单极方式测试起搏和感知阈值。起搏脉宽0.5ms时测试值应达到：起搏电压≤1.5V或起搏电流≤4.5mA，感知灵敏度为2.0 mV，阻抗300～1000Ω。Daubert的资料表明电极最佳位置多数位于冠状窦中部(21/39，54%)。
右房和右室的植入技术同双腔起搏。三条电极导线的植入顺序可依次为：右室导线、冠状窦导线、右房导线。植入成功后，另一关键问题是左右心房导线与Y型转接器的连接。冠状窦导线应与转接器的阳极孔相连，右房导线与阴极孔相连。这样，使右房导线的顶部电极(-)与冠状窦导线的顶部电极(+)组成一对双极电极，然后，再将转接器的尾部(双极)与起搏器的心房孔(双极)相连，右心室导线与心室孔相连。这样，在起搏和感知时，才能使心房再同步化。
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4 起搏方式的选择[4-6，11]
起搏方式的选择需根据房室传导情况。没有房室传导异常的患者，可程控为AAT(R)工作方式。这种工作方式保证任何情况下：包括窦性心律、起搏心律、任何一侧心房早搏时，双房电活动均为同步性，并缩短了双房电活动的传导时间，有效地防治房早诱发的折返性心律失常，但应用AAT(R)起搏后，丧失了DDD起搏器的房室顺序起搏功能。有房室传导异常的患者，则需行DDD(R)起搏方式，达到双房同步和房室同步的双重效果。但在DDD(R)起搏方式工作时，心房水平则为AAI工作方式，这种起搏方式仅保证患者自主心率较慢，起搏器双房同步起搏时，双房电活动同步。当发生右房或左房房早时或窦性心率高于起搏心率时，将失去双房电活动的同步性。对于频发房早而诱发房性快速性心律失常的患者显然不合适。当然，最理想的三腔起搏器的工作方式为DDTA或DDTAR(即心房AAT，房室DDD起搏)。这种工作方式既保证双房电活动持续的同步，也保证了房室之间的同步和房室顺序起搏。
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5 疗效评定方法
5.1 P波时限：双房起搏时，由于消除了房间传导阻滞，实现双房电活动的同步性，故P波时限应明显缩短。Daubort等[11]报导双房起搏防治20例房间传导阻滞引起的难治性房性心律失常患者，平均P波时限从无双房同步起搏时的209±38ms下降到双房同步起搏时的108±13ms(p<0.001)。
5.2 房性快速性心律失常的观察：包括患者自行记录的房性快速性心律失常的总次数与伴发症状；服用抗心律失常药物的增减情况；心电图和动态心电图监测状况。
5.3 血流动力学监测：监测术前、术后的血流动力学，有助于了解双房起搏在改善血流动力学中的作用。
5.4 胸部X线正侧位片：术中和随访期的胸部X线正侧位，有助于了解冠状窦电极在冠状窦中的位置变化。
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5.5 起搏阈值和导线阻抗：测量术中和随访期间的起搏阈值(起搏脉宽0.5ms时的起搏电压或起搏电流)和导线阻抗(起搏脉宽0.5ms，起搏电压5V)以了解导线和脉冲发生器的工作状态。起搏阈值和阻抗过度增加，将导致左房夺获的丧失。
6 并发症
6.1 冠状窦起搏电极脱位：这是双房起搏术最常见的并发症。Daubort等[10]在40例患者植入冠状窦电极导线，在24～72小时中，有5例患者早期电极脱位。(5/40，12%)其中4例在近侧(4/9)，1例在中间(1/21)。2月后又有1例发生脱位。
6.2 起搏阈值升高：Daubort等[10]报道了在37例随访患者中，两例患者由于起搏阈值早期增加(>5V/1ms脉宽)而导致左心房起搏丧失。
6.3 其他：包括起搏介入性心动过速、冠状窦血栓、穿孔或栓塞等，但尚无临床报导。
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7 双房起搏有待研究的问题
7.1 关于冠状窦电极：Daubert等[10]对植入冠状窦电极的39例患者进行观察，发现电极置于冠状窦近侧时，电极的稳定性下降，早期和远期的电极脱位率增高。我们在该技术的临床应用中发现了1例因冠状窦远侧和中间不能起搏左房而不得不把电极置于近侧的患者，其电极也发生了早期的脱位。这证明了Medtronic SP 2188冠状窦电极适合用于冠状窦远侧和中间，而不适于冠状窦近侧。由于特定情况下应用的需要，最好的远侧冠状窦电极的结构有待进一步研究。
7.2 关于不同部位起搏的血流动力学影响：目前认为合适的起搏部位，必须考虑到起搏和感知的低阈值和导线的稳定性两个方面。但不同的起搏部位左房除极顺序不同，导致左房收缩的先后顺序不同，同时可能影响左心室的收缩，故不同部位的起搏将对血流动力学产生不同的影响。这对心脏有器质性病变，心功能处于代偿期的患者来说尤为重要。故有必要对起搏不同部位时的血流动力学作用进行研究。
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7.3 有关适应症的探讨：由于双房起搏治疗房间传导阻滞引起的大折返是通过使双房同步除极达到消除折返的目的，所以我们能否这样假设，该技术能防治任何双房电活动不同步的大折返，包括由右房或左房传导阻滞引起的大折返。Konings等通过右心房游离壁心外膜标测把房颤分为Ⅲ型，其中Ⅰ型颤动波宽大、单纯跨过右房，并在右房内发现小块区域的传导阻滞[12]。这种类型的房颤，也应是双房起搏的适应症。同理，对于仅右房参与引起的房性快速性心率失常的大折返，也可以在阻滞区两侧的心房组织(最好是阻滞区两侧的折返环)行同步起搏(即右房双部位同步起搏)达到治疗的目的。所以，在理论上可以这样认为：对于双房任何解剖型折返，只要两根同步电极能置于阻滞区的两侧，都能有效防治由这种折返引起的房性快速性心律失常。
7.4 疗效不佳原因的探讨[4，6，13]
Josephson在71例心房扑动患者中，发现65例患者均存在不同程度的房间传导阻滞——因所测得的时限包括部分左房的传导时间。所以实际诊断的“房间传导阻滞”包括一部分左房传导阻滞，以及同时存在左房及房间阻滞的患者。对于房间传导阻滞所引起的大折返，可用双房起搏治疗，而对于阻滞区在左房者，房早触发的折返可能仅存在于左房或左房内的部分区域，如双房起搏不能使阻滞区两侧的心房肌同时除极，则不能达到消除折返的目的，这可能是双房起搏在少数患者疗效不佳的原因之一。另外，对于部分由于心房扩大造成前结间束和/或上房间束的牵拉、损伤而引起前传中断者，如其P波过宽，P波或f波振幅过低，提示心房肌纤维化病变较重，使起搏点到折返环的传导速度下降、传导时间延长；同时房早时，起搏感知滞后，使双房同步起搏不能起到防治房性快速性心律失常的作用。
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8 展望与前景
双房起搏防治房性快速性心律失常技术自Daubert于1989年1月首次应用到现在已十年。尽管临床病例报导有限，但自从Medtronic SP 2188型冠状窦电极导线应用以来，成功地解决了永久左房起搏技术，使双房起搏技术的临床应用得到进一步推广。该项技术运用于临床常见快速性心律失常的治疗，已取得满意的疗效，具有广阔的应用前景。
[ 参 考 文 献 ]
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收稿日期：1999-05-10
修回日期：2000-03-01, 百拇医药