非战时火器伤的护理
作者：应海玲 姜永红 赵莉
单位：应海玲(解放军第四○一医院，青岛 266071)；姜永红(解放军第四○一医院，青岛 266071)；赵莉(解放军第四○一医院，青岛 266071)
关键词：非战时火器伤；观察；护理▲
海军医学杂志000134 摘 要：报告了24例非战时火器伤的特点及观察护理要点。作者认为，非战时火器伤具有伤情复杂、可致多发性损伤、致残率高、治疗时间长等特点。并针对性提出在病情观察中，除密切注意生命体征外，还应重点观察全身各系统情况、伤口的继发性出血、大量应用抗菌素后的副作用及肢体末稍循环，并应早期预防和发现感染。护理工作中，应注重并发症、管道、外固定架及血管移植后的护理等，为手术成功创造条件，以减少并发症，降低致残率。
非战时火器伤伤情复杂，常可致多发性损伤，伤残率高，护理难度大。本文报告了我院 最近5年收治的24例非战时火器伤的特点及观察护理要点。
, 百拇医药
1 临床资料
本组伤员共24例，男22例，女2例，年龄12～56岁，平均28岁。致伤物分类：手枪伤3例，土 枪伤20例，手榴弹炸伤1例。致伤部位：腰背部2例，膝关节与窝附近12例，踝部1例，大 腿6例，右手、右肩及躯干广泛损伤1例，双下肢广泛损伤1例，小腿1例。
治疗方法及结果：3例手枪子弹所致贯通伤中2例伤后及时清创，伤口一期愈合，愈合顺利； 1例因就诊时间超过12h，伤口已发生感染，经换药治愈。1例椎管开放伤，伤后4d由外院转 入，双下肢不全瘫，大小便失禁，颈项强直，经81d换药和抗生素应用，出院时伤口愈合， 除会阴部皮肤痛温觉减退外，其余症状完全消失。土枪伤者中，不伴有主要血管神经损伤者 ，初期外科处理后伤口包扎，应用抗生素及按时换药，浅表弹丸伤后1～2周多能自行脱落， 伤口愈合，深部弹丸未做处理。12例伴有血管神经损伤者，2例分别于伤后17和24h入院，见 皮肤 颜色暗黑、肢体坏死，不得不行截肢；1例吻合动、静脉后2～5趾部分缺血坏死行截趾术， 其余行血管移植挽救肢体均成功，骨折均行外固定架固定，严重组织缺损和骨缺损，分别于 后期行带血管蒂皮瓣移植和吻合血管的腓骨移植，历时最长19个月后愈合。经1年半至5年随 访，土枪伤者体内均有弹丸存留，30～350粒不等。尚未发现有铅中毒者。
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2 讨 论
2.1 非战时火器伤的特点
2.1.1 伤情复杂 20例土枪伤致伤物主要为内装霰弹，伤道呈蜂窝状，主伤道多在6cm×6c m，伤口皮肤、肌肉及骨质呈盲管状缺损。因伤后失血多，创伤及失血性休克发生率高，常 伴有多器官功能衰竭和严重感染。护士应具有多学科的专业知识，才能观察多系统的体征变 化，及时发现及时处理，挽救病人生命。
2.1.2 可致多发性损伤 受伤者多为多部位多枪伤，最多一人双下肢中6枪，且多为近距离 的故意伤害，大都在1m以内射击，其冲击波及高温等因素造成的损伤和范围有时比制式枪弹 更广泛、严重[1]，不仅使伤道周围组织损伤严重，还可波及远离原发伤的组织、 器官。因此护士在急诊处置时应树立整体观念，除观察处理局部外伤外，更要观察有无胸、 腹部脏器伤。
2.1.3 致残率高 火器伤所有伤道都受到污染[1～4]，且多伴有血管、神经损 伤，骨折多为粉碎性，一些组织器官毁损严重，无法重建功能，伤残率高，因此在救治过程 中，心理护理甚为重要。
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2.1.4 治疗(恢复)期长 对肢体严重损伤者，一般采用初期清创，伤口不缝合，同时移植 血管，争取保存肢体；对骨组织缺损，只行外固定架固定，在伤口愈合3～6个月行自体髂骨 移植或吻合血管的腓骨移植，解决骨缺损，整个治疗过程大约18个月左右[3]，护 士必须配合医生做好各个阶段的治疗护理工作。
2.1.5 并发症多 由于伤处多，伤情复杂，不便翻身叩背，易并发肺炎及褥疮；留置导尿 时间长，反复插管，易引起泌尿系感染，静脉切开者易发生静脉炎，应积极采取措施，积极 防治并发症。
2.1.6 护理管理难度大 这主要是由伤员的身份特征决定的，绝大多数土枪伤病人为17～2 8 岁男性青年，多为无业者，且多数与社会上暴力团伙有联系。伤后医生询问病史，伤员或家 属常含糊其词，给伤情判断和诊断治疗带来困难[3]。另外病人多为犯罪团伙成员 ，给病区管理增加了难度。
, 百拇医药 2.2 病情观察
2.2.1 监测血压、脉搏、呼吸等生命体征 本组24例中有9例发生创伤性失血性休克，护士 应在大量输血补液的同时，给予留置导尿，综合观察病人面色、表情、血压、脉搏、呼吸、 趾指端颜色、温度、尿量的变化。本组有2例在术中移植血管过程中，病人突然心跳停止， 意识丧失，血压测不到，瞳孔逐渐散大，经积极抢救复苏，心跳恢复，术后顺利康复，说明 广泛性损伤随时有大量失血的潜在危险，应时刻警惕休克的发生。
2.2.2 严密观察全身各系统情况 急诊处置时应注意观察胸、腹部及全身情况，注意有无 血气胸或腹部脏器的损伤，术后更应密切观察肺、肝、肾、心功能的变化，防止ARDS和多 系统、多脏器功能衰竭。
2.2.3 细致观察伤口出血情况 特别要注意检查遗漏的小伤口和继发性出血情况，对疑有 继发性出血的病人，应定时检查伤口，床边备止血带，伤肢应严格制动，严防幅度过大的搬 动、震动，防止血管二次受损，同时应将伤肢置于易于观察的地方，防止因盖被子得不到监 视而遗漏观察处理。
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2.2.4 预防和早期发现感染 对严重损伤的伤员，在彻底清创、伤口开放、给予大剂量抗 菌素的同时，应注意观察伤口疼痛情况、颜色及周围皮肤的温度，伤口有无恶臭，分泌物的 量和颜色等，以尽早发现和处理感染。
2.2.5 观察肢体末稍循环 骨折又有肢体软组织的严重挫伤或因止血带、夹板使用不当， 往往由于静脉回流受阻引起组织间隙水肿，肌肉亦因损伤缺血而肿胀，发生筋膜腔综合症。 如不及时作深筋膜切开，轻的发生缺血性挛缩导致肢体坏死，重的可发生急性肾功能衰竭 [4]。护士应注意观察，如发现有疼痛、肌肉发硬感、肢体高度肿胀、凉、苍白或紫 绀、脉搏动摸不到、功能丧失者，应立即报告医生，作深筋膜切开术挽救肢体，保证生命 。
2.2.6 其它观察项目 在休克未纠正及肾功能不良时，监测尿量及比重很重要。还要注 意观察排泄物及引流物的颜色、量、性和气味。此类伤员往往大剂量联合应用抗生素，应熟 练掌握配伍禁忌，观察用药后的副作用及有无二重感染现象。
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2.3 护理要点
2.3.1 显微外科治疗后的护理 护理要点是：重视保温，保持合适体位，密切观察局部血 运及全身情况，观察患肢及皮瓣的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管反应及运动功能情况。 警惕皮瓣血肿，以免压迫微血管使皮瓣坏死，防治感染，为手术成功提供可靠的保证。
2.3.2 并发症的护理 预防肺部及泌尿系感染，重点防治褥疮，对不能翻身者除用气垫外 ，轮流支垫易受压部位，及时使用海绵垫和气圈分散承压，起到了良好的作 用。
2.3.3 外固定架的护理 应注意预防针道感染，针眼处用酒精常规消毒每日2次；适当保护 外固定装置，减少牵拉痛；预防局部皮肤压伤，带上外固定，因肢体活动不便，特别是胫腓 骨外固定，胫骨外侧皮肤易形成压疮，要鼓励病人活动，协助翻身等。
2.3.4 各种管道的护理 ①选择好导管及插管部位：长期留置导尿，应选择气囊硅胶导尿 管，其毒性低，又便于固定；建立静脉通道，应选择粗大血管，最好用留置针，避免在伤肢 、伤侧穿刺。②关节腔贯通伤术后常规关节腔持续冲洗，要保持引流管道的畅通，如有血块 堵塞，用手反复挤压管道，尽量避免用注射器来回抽吸，如必须抽吸，应在严格无菌操作下 进行，防止关节腔内感染。③防脱落。置入体内的各种管道，在翻身、插管时要仔细检查， 并用别针或胶布妥善固定。④防污染。严格执行消毒隔离制度，严格无菌操作，所有输液瓶 、引流瓶、冲洗管均应按规定及时更换，部分滑出的导管绝不可再插入。
参考文献：
[1]吴道贵，高康全，黄挺武.平时火器伤52例处理体会. 中华创伤杂志，1995，11(2)：57
[2]石 敏.火器伤致多发性损伤的护理.实用护理杂志，1991，7(7)：7
[3]宋展昭.非战时火器伤的治疗.海军医学，1998，6(2)：112
[4]李主一.火器伤外科学.北京：人民军医出版社，1993.413
收稿日期：1999-03-11, 百拇医药
单位：应海玲(解放军第四○一医院，青岛 266071)；姜永红(解放军第四○一医院，青岛 266071)；赵莉(解放军第四○一医院，青岛 266071)
关键词：非战时火器伤；观察；护理▲
海军医学杂志000134 摘 要：报告了24例非战时火器伤的特点及观察护理要点。作者认为，非战时火器伤具有伤情复杂、可致多发性损伤、致残率高、治疗时间长等特点。并针对性提出在病情观察中，除密切注意生命体征外，还应重点观察全身各系统情况、伤口的继发性出血、大量应用抗菌素后的副作用及肢体末稍循环，并应早期预防和发现感染。护理工作中，应注重并发症、管道、外固定架及血管移植后的护理等，为手术成功创造条件，以减少并发症，降低致残率。
非战时火器伤伤情复杂，常可致多发性损伤，伤残率高，护理难度大。本文报告了我院 最近5年收治的24例非战时火器伤的特点及观察护理要点。
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1 临床资料
本组伤员共24例，男22例，女2例，年龄12～56岁，平均28岁。致伤物分类：手枪伤3例，土 枪伤20例，手榴弹炸伤1例。致伤部位：腰背部2例，膝关节与窝附近12例，踝部1例，大 腿6例，右手、右肩及躯干广泛损伤1例，双下肢广泛损伤1例，小腿1例。
治疗方法及结果：3例手枪子弹所致贯通伤中2例伤后及时清创，伤口一期愈合，愈合顺利； 1例因就诊时间超过12h，伤口已发生感染，经换药治愈。1例椎管开放伤，伤后4d由外院转 入，双下肢不全瘫，大小便失禁，颈项强直，经81d换药和抗生素应用，出院时伤口愈合， 除会阴部皮肤痛温觉减退外，其余症状完全消失。土枪伤者中，不伴有主要血管神经损伤者 ，初期外科处理后伤口包扎，应用抗生素及按时换药，浅表弹丸伤后1～2周多能自行脱落， 伤口愈合，深部弹丸未做处理。12例伴有血管神经损伤者，2例分别于伤后17和24h入院，见 皮肤 颜色暗黑、肢体坏死，不得不行截肢；1例吻合动、静脉后2～5趾部分缺血坏死行截趾术， 其余行血管移植挽救肢体均成功，骨折均行外固定架固定，严重组织缺损和骨缺损，分别于 后期行带血管蒂皮瓣移植和吻合血管的腓骨移植，历时最长19个月后愈合。经1年半至5年随 访，土枪伤者体内均有弹丸存留，30～350粒不等。尚未发现有铅中毒者。
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2 讨 论
2.1 非战时火器伤的特点
2.1.1 伤情复杂 20例土枪伤致伤物主要为内装霰弹，伤道呈蜂窝状，主伤道多在6cm×6c m，伤口皮肤、肌肉及骨质呈盲管状缺损。因伤后失血多，创伤及失血性休克发生率高，常 伴有多器官功能衰竭和严重感染。护士应具有多学科的专业知识，才能观察多系统的体征变 化，及时发现及时处理，挽救病人生命。
2.1.2 可致多发性损伤 受伤者多为多部位多枪伤，最多一人双下肢中6枪，且多为近距离 的故意伤害，大都在1m以内射击，其冲击波及高温等因素造成的损伤和范围有时比制式枪弹 更广泛、严重[1]，不仅使伤道周围组织损伤严重，还可波及远离原发伤的组织、 器官。因此护士在急诊处置时应树立整体观念，除观察处理局部外伤外，更要观察有无胸、 腹部脏器伤。
2.1.3 致残率高 火器伤所有伤道都受到污染[1～4]，且多伴有血管、神经损 伤，骨折多为粉碎性，一些组织器官毁损严重，无法重建功能，伤残率高，因此在救治过程 中，心理护理甚为重要。
, 百拇医药
2.1.4 治疗(恢复)期长 对肢体严重损伤者，一般采用初期清创，伤口不缝合，同时移植 血管，争取保存肢体；对骨组织缺损，只行外固定架固定，在伤口愈合3～6个月行自体髂骨 移植或吻合血管的腓骨移植，解决骨缺损，整个治疗过程大约18个月左右[3]，护 士必须配合医生做好各个阶段的治疗护理工作。
2.1.5 并发症多 由于伤处多，伤情复杂，不便翻身叩背，易并发肺炎及褥疮；留置导尿 时间长，反复插管，易引起泌尿系感染，静脉切开者易发生静脉炎，应积极采取措施，积极 防治并发症。
2.1.6 护理管理难度大 这主要是由伤员的身份特征决定的，绝大多数土枪伤病人为17～2 8 岁男性青年，多为无业者，且多数与社会上暴力团伙有联系。伤后医生询问病史，伤员或家 属常含糊其词，给伤情判断和诊断治疗带来困难[3]。另外病人多为犯罪团伙成员 ，给病区管理增加了难度。
, 百拇医药 2.2 病情观察
2.2.1 监测血压、脉搏、呼吸等生命体征 本组24例中有9例发生创伤性失血性休克，护士 应在大量输血补液的同时，给予留置导尿，综合观察病人面色、表情、血压、脉搏、呼吸、 趾指端颜色、温度、尿量的变化。本组有2例在术中移植血管过程中，病人突然心跳停止， 意识丧失，血压测不到，瞳孔逐渐散大，经积极抢救复苏，心跳恢复，术后顺利康复，说明 广泛性损伤随时有大量失血的潜在危险，应时刻警惕休克的发生。
2.2.2 严密观察全身各系统情况 急诊处置时应注意观察胸、腹部及全身情况，注意有无 血气胸或腹部脏器的损伤，术后更应密切观察肺、肝、肾、心功能的变化，防止ARDS和多 系统、多脏器功能衰竭。
2.2.3 细致观察伤口出血情况 特别要注意检查遗漏的小伤口和继发性出血情况，对疑有 继发性出血的病人，应定时检查伤口，床边备止血带，伤肢应严格制动，严防幅度过大的搬 动、震动，防止血管二次受损，同时应将伤肢置于易于观察的地方，防止因盖被子得不到监 视而遗漏观察处理。
, http://www.100md.com
2.2.4 预防和早期发现感染 对严重损伤的伤员，在彻底清创、伤口开放、给予大剂量抗 菌素的同时，应注意观察伤口疼痛情况、颜色及周围皮肤的温度，伤口有无恶臭，分泌物的 量和颜色等，以尽早发现和处理感染。
2.2.5 观察肢体末稍循环 骨折又有肢体软组织的严重挫伤或因止血带、夹板使用不当， 往往由于静脉回流受阻引起组织间隙水肿，肌肉亦因损伤缺血而肿胀，发生筋膜腔综合症。 如不及时作深筋膜切开，轻的发生缺血性挛缩导致肢体坏死，重的可发生急性肾功能衰竭 [4]。护士应注意观察，如发现有疼痛、肌肉发硬感、肢体高度肿胀、凉、苍白或紫 绀、脉搏动摸不到、功能丧失者，应立即报告医生，作深筋膜切开术挽救肢体，保证生命 。
2.2.6 其它观察项目 在休克未纠正及肾功能不良时，监测尿量及比重很重要。还要注 意观察排泄物及引流物的颜色、量、性和气味。此类伤员往往大剂量联合应用抗生素，应熟 练掌握配伍禁忌，观察用药后的副作用及有无二重感染现象。
, 百拇医药
2.3 护理要点
2.3.1 显微外科治疗后的护理 护理要点是：重视保温，保持合适体位，密切观察局部血 运及全身情况，观察患肢及皮瓣的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管反应及运动功能情况。 警惕皮瓣血肿，以免压迫微血管使皮瓣坏死，防治感染，为手术成功提供可靠的保证。
2.3.2 并发症的护理 预防肺部及泌尿系感染，重点防治褥疮，对不能翻身者除用气垫外 ，轮流支垫易受压部位，及时使用海绵垫和气圈分散承压，起到了良好的作 用。
2.3.3 外固定架的护理 应注意预防针道感染，针眼处用酒精常规消毒每日2次；适当保护 外固定装置，减少牵拉痛；预防局部皮肤压伤，带上外固定，因肢体活动不便，特别是胫腓 骨外固定，胫骨外侧皮肤易形成压疮，要鼓励病人活动，协助翻身等。
2.3.4 各种管道的护理 ①选择好导管及插管部位：长期留置导尿，应选择气囊硅胶导尿 管，其毒性低，又便于固定；建立静脉通道，应选择粗大血管，最好用留置针，避免在伤肢 、伤侧穿刺。②关节腔贯通伤术后常规关节腔持续冲洗，要保持引流管道的畅通，如有血块 堵塞，用手反复挤压管道，尽量避免用注射器来回抽吸，如必须抽吸，应在严格无菌操作下 进行，防止关节腔内感染。③防脱落。置入体内的各种管道，在翻身、插管时要仔细检查， 并用别针或胶布妥善固定。④防污染。严格执行消毒隔离制度，严格无菌操作，所有输液瓶 、引流瓶、冲洗管均应按规定及时更换，部分滑出的导管绝不可再插入。
参考文献：
[1]吴道贵，高康全，黄挺武.平时火器伤52例处理体会. 中华创伤杂志，1995，11(2)：57
[2]石 敏.火器伤致多发性损伤的护理.实用护理杂志，1991，7(7)：7
[3]宋展昭.非战时火器伤的治疗.海军医学，1998，6(2)：112
[4]李主一.火器伤外科学.北京：人民军医出版社，1993.413
收稿日期：1999-03-11, 百拇医药