6例多原发大肠癌诊治体会
作者：刘生光 芮有臣 李仕青 鲁正
单位：蚌埠医学院附属医院外科(233004)
关键词：结肠肿瘤；直肠肿瘤；肿瘤，多原发性；结肠镜检查
实用医学杂志990110 摘 要 目的：为了加深对多原发大肠癌的认识，探讨多原发大肠癌漏诊原因及对策。方法：对6例多原发大肠癌的诊断与治疗进行分析。结果：5例同时癌术前均未作出诊断，其中2例术中又漏诊，1例异时癌诊断也一度延误。结论：在多原发大肠癌诊治过程中应注意以下几点：(1)术前常规行肛门指检，气钡灌肠及纤维结肠镜检查；(2)术中应探查全部结肠及中上段直肠，必要时尚需探查小肠。术前未能行纤结镜检查者，术中可行纤结镜检查；(3)手术结束前应切开标本检查，如发现多个癌灶应根据其部位和分布，重新决定手术范围；(4)术后应定期随访和检查。
多原发大肠癌又称大肠重复癌，系指在同一患者大肠内发生多个不相连续的原发性恶性肿瘤，可同时发生，也可异时发生。我们曾遇6例，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组6例多原发大肠癌的临床概况见表1。
表1 6例多原发大肠癌的临床概况 例
号
性
别
年龄
(岁)
第1癌灶*
第2癌灶*
部位
诊断方法
, 百拇医药
病理类型
部位
诊断方法
病理类型
1
男
20
结肠肝曲
术前钡灌肠
腺癌Ⅱ级溃疡型
回盲部
术中发现
腺癌Ⅱ级、溃疡型
, 百拇医药
2
男
58
结肠脾曲
术前钡灌肠
腺癌Ⅱ级溃疡型
结肠肝曲
第2次术前钡灌肠(5个月)△
腺癌Ⅰ级、结节型
3
男
46
直肠
, 百拇医药
术前病理检查
腺癌Ⅱ级
回盲部
术中发现
腺癌Ⅱ级、溃疡型
4
男
67
降结肠
术前钡灌肠及纤维结肠镜
腺癌Ⅱ级浸润型
结肠脾曲
术中发现
, 百拇医药
腺癌Ⅱ级、溃疡型
5
女
52
直肠
术前病理检查
腺癌Ⅰ级
乙状结肠
术后病理检查
腺瘤恶变
6
男
75
, http://www.100md.com
回盲部
术前钡灌肠
腺癌Ⅱ级溃疡型
降结肠
第2次术前纤维结肠镜(3年)△
腺癌Ⅱ级、浸润型
* 排列顺序：从大肠远端到近端，△ 括号内数字为第2原发癌距第1原发癌作出诊断的时间
2 讨论
2.1 诊断与鉴别诊断 Czerny于1880年首先报告大肠多原发癌，1932年Warren及Gates提出了多原发恶性肿瘤的诊断标准：(1)每个肿瘤必须是恶性；(2)每个肿瘤必须各自分开；(3)必须排除是另一肿瘤转移的可能。直到1958年Moertel才对多原发大肠癌的诊断作了较为具体明确的描述。现今文献中对多原发大肠癌的诊断标准虽不尽一致，但其主要论点均基于Warren和Moertel所提出的原则[1，2]。大肠癌有下列情况，即可诊断为多原发性大肠癌：(1)大肠内同时有2个或2个以上的原发癌，发生在不同部位，互不连续，癌间隔有正常肠壁；(2)肿瘤与正常粘膜间有异型细胞及异型腺体构成的移行带；(3)排除粘膜下播散或转移；(4)不包括家族性腺瘤病和溃疡性结肠炎患者的多发癌；(5)癌灶为浸润癌，不包括局限于粘膜层的原位癌；(6)病理类型可相同或不相同。大肠内第2原发癌距第1原发癌在半年内得出诊断称为同时性多原发大肠癌，超过半年者，为异时性多原发性大肠癌。参照上述标准，本组5例为同时性多原发性大肠癌(例1～5)，1例属异时性多原发性大肠癌(例6)。
, 百拇医药
由于对多原发性大肠癌认识不足，常将其误诊为复发癌和转移癌，或误诊为晚期病人，仅给对症处理，使病人延误乃至丧失根治时机。本组例2及例6都曾有过这种教训。同时性多原发大肠癌与转移癌和术后复发癌的主要鉴别为：(1)原发癌发生在大肠壁上，而转移癌多发生在大肠周围组织或引流方向的淋巴结中；(2)术后新的原发癌发生在大肠首发癌另外部位，而癌复发常在首发癌原来所在的部位；(3)新的原发癌多数是单发的，而转移癌是多个的；(4)同时性多原发性大肠癌的组织类型可以相同或不相同，而转移癌或复发癌与原发癌的组织学类型相同。
2.2 漏诊原因与对策 尽管多原发大肠癌的报道渐见增多，但由于漏诊、误诊而导致治疗和随访中的错误仍时有所见。本组5例同时性多原发大肠癌术前均未作出诊断，其中2例术中又漏诊，1例异时性多原发大肠癌，诊断也一度延误。究其原因有：(1)对于同时性多原发大肠癌认识不足，仅满足于1个癌的诊断，而遗漏了另1个原发癌。本组例1术前行结肠气钡双重造影，仅诊断为结肠脾曲癌，术中才发现回盲部另一癌灶。术后我们再复习X线片，见已显示出第2癌灶的X线征象，但术前放射科及临床医师均未能识别；(2)术前行钡灌肠或纤维结肠镜检查时，因第1癌瘤过大或为浸润性癌，导致肠腔堵塞或狭窄，影响对近端大肠的观察、显示，本组例4术前漏诊，便是由此所致；(3)术中未对全大肠进行仔细探查，尤其是分布于不同肠段，或不属于同一手术切除范围内的另一癌灶，术中更易疏漏，如本组例2。例3第2癌灶的发现，带有偶然性，该例有右下腹痛史，术前曾诊断为“慢性阑尾炎”，完成直肠癌根治手术后，准备行阑尾切除时，发现回盲部有一癌灶，否则，术中可能漏诊。再者，术中虽对全大肠进行仔细探查，但仍有可能因结肠壁较肥厚，或术前肠道准备不满意而遗漏小的癌灶。本组例5手术切下的乙状结肠标本上仅有1.5 cm×1 cm×0.8 cm大小的腺瘤(已恶变)。近有作者报告1例直肠癌合并末端回肠癌[3]。由此看来，术中除探查大肠外，还应探查小肠；(4)大肠癌术后病人出现腹痛、腹胀、血便、贫血等症状时，往往考虑为“癌复发”而忽视了多原发性大肠癌的存在，造成漏诊或诊断延误。本组例2第1次手术后4个月出现血便，疑诊为结肠癌术后复发入院，行钡灌肠检查，因钡灌肠未发现明显复发征象给对症治疗，10天后便血停止，住院22天出院。出院后第4天又出现便血；第3次住院，行结肠气钡双重造影，始发现结肠肝曲肿瘤。例6三年前因回盲部癌在外院行右半结肠切除，入院前5个月出现腹痛、腹胀，在当地医院诊断为肿瘤复发接受化疗，入院前20天发生便血，来我院后经纤维结肠镜检查发现降结肠癌。
, 百拇医药
不少作者强调，对大肠癌病人施行纤维结肠镜检查，有助于减少多原发性大肠癌漏诊、误诊，并能发现和摘除息肉、腺瘤等癌前病变[2，4，5] 。Reilly对92例大肠癌术前行纤维结肠镜检查，发现7例(7.6%)钡灌肠漏诊的另一原发癌，其中4例位于第1原发癌手术切除范围外。Hertz提出在术中行纤维结肠镜检查有助于发现另一个原发癌。张胜本[5]报告1例直肠15 cm处1 cm小息肉癌变，术中不能触及，经纤结镜定位后局部切除，1例直肠12 cm处有1.5 cm小癌灶，术前经5-Fu直肠灌注后脱落，术中不能触及病灶，经纤结镜对残蒂定位后切除，病理检查残蒂仍有癌存在。另外还有4例息肉也是术中纤结镜定位后切除的。沈俊等对356例大肠癌术后患者，行纤结镜随访检查，发现原位癌6例，Ⅰ期癌4例，Ⅱ期癌5例，Ⅲ期癌18例，类癌1例。因此，提出大肠癌术后3个月即应施行首次纤结镜检查，以后每年1次，4年中无异常发现者，改为每2年1次，直至终生。
有作者认为钡剂造影检查用于诊断多原发大肠癌阳性率不高[1]，但我们认为有条件者术前均应行钡灌肠和纤结镜检查，此二项检查在诊断多原发性大肠癌时有互补性。部分病人因癌肿过大致肠腔狭窄，纤结镜难以通过，但可容稀钡剂通过，使另一原发癌得以显示。江志伟[6]等报告1例结肠同时性三原发癌，行纤结镜检时仅发现乙状结肠癌，行钡灌肠后才明确结肠存在三处癌。
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2.3 治疗 多原发大肠癌不同于大肠癌的转移、复发或晚期癌，其预后较好，应采取积极治疗。手术切除范围应根据癌肿部位、范围、间距、病理类型，Dukes分期、伴发腺瘤的多少与分布，有无并发症，有否家族遗传史，病人的全身状况，肿瘤能否根治切除及术后的生活质量等综合考虑，选择术式。对几个相邻近的原发癌，如能按规范化的根治性手术一次切除，就不必作次全或全结肠切除，如伴有散在、多发腺瘤或有家族遗传史以次全或全结肠切除为宜。另对带蒂腺瘤仅有区域性腺上皮癌变的异时癌也可作局部切除。本组例1、4、5属相邻肠段或属同一手术切除范围内的多原发大肠癌，均按规范化的大肠癌根治术一次切除，例3完成直肠癌根治术后又同时作右半结肠切除，分别随访21个月、25个月、3年、5年未见复发。例2第一次手术时漏诊结肠肝曲癌，仅作了左半结肠切除，5个月后第二次手术行右半结肠切除，随访6年仍健在。例6为第一次手术后3年作出第2原发癌诊断的异时癌，同时合并结肠梗阻，全身状况差，第2次手术时仅行肿瘤肠段局部切除，结肠双腔造瘘，术后3个月发现肝转移并出现恶液质死亡。
, 百拇医药 近年来对多原发性大肠癌多主张扩大切除范围，尤其对具有大肠癌阳性家族史及累积发生三个以上病灶者。傅仁祥[7]等对4例具有大肠癌阳性家族史及大肠内有三个以上病灶的病人，2例行全结肠切除，分别观察4年及8年未见复发，而另2例仅行常规根治术者，分别于2.5年及6年后复发。
Heald报告157例同时性多原发大肠癌，2/3的病人在术前钡灌肠时漏诊，1/3是手术探查发现，1/3是术后切开手术标本发现。本组1例直肠癌合并乙状结肠腺瘤(已恶变)，其腺瘤即是术后剖视标本时才发现。故为大肠癌患者手术时，在手术结束前应常规切开标本检查，如发现多个癌灶应根据其部位和分布，重新决定手术范围。
3 参考文献
1 徐光炜，姜福亭. 同时性、异时性多原发性大肠癌的诊断和治疗. 腹部外科,1997,10(4)：184～185.
2 沈 俊，莫善兢. 大肠癌术后纤维结肠镜检查的评价. 中华外科杂志，1989，27(2)：102～104.
, http://www.100md.com
3 龚振华，杨洪军，蒋雪清，等. 多原发性肠癌3例. 中国普通外科杂志，1997，6(4)：封四.
4 Iautenbach E. forde KA Neugut A. Benefits of colonoscopic surveillance after curative resection of colorectal cancer. Ann Surg,1994,220(2):206～211.
5 张胜本. 纤维结肠镜在大肠癌围手术期的应用体会. 实用外科杂志，1990，10(11)：587.
6 江志伟，黎介寿，刘福坤，等. 结肠同时性三原癌1例. 新消化病学杂志，1997，5(11)：744.
7 傅仁祥，金华伟，王吉甫. 多原发大肠癌与大肠癌家族史. 中国实用外科杂志，1997，17(3)：164～165., 百拇医药
单位：蚌埠医学院附属医院外科(233004)
关键词：结肠肿瘤；直肠肿瘤；肿瘤，多原发性；结肠镜检查
实用医学杂志990110 摘 要 目的：为了加深对多原发大肠癌的认识，探讨多原发大肠癌漏诊原因及对策。方法：对6例多原发大肠癌的诊断与治疗进行分析。结果：5例同时癌术前均未作出诊断，其中2例术中又漏诊，1例异时癌诊断也一度延误。结论：在多原发大肠癌诊治过程中应注意以下几点：(1)术前常规行肛门指检，气钡灌肠及纤维结肠镜检查；(2)术中应探查全部结肠及中上段直肠，必要时尚需探查小肠。术前未能行纤结镜检查者，术中可行纤结镜检查；(3)手术结束前应切开标本检查，如发现多个癌灶应根据其部位和分布，重新决定手术范围；(4)术后应定期随访和检查。
多原发大肠癌又称大肠重复癌，系指在同一患者大肠内发生多个不相连续的原发性恶性肿瘤，可同时发生，也可异时发生。我们曾遇6例，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组6例多原发大肠癌的临床概况见表1。
表1 6例多原发大肠癌的临床概况 例
号
性
别
年龄
(岁)
第1癌灶*
第2癌灶*
部位
诊断方法
, 百拇医药
病理类型
部位
诊断方法
病理类型
1
男
20
结肠肝曲
术前钡灌肠
腺癌Ⅱ级溃疡型
回盲部
术中发现
腺癌Ⅱ级、溃疡型
, 百拇医药
2
男
58
结肠脾曲
术前钡灌肠
腺癌Ⅱ级溃疡型
结肠肝曲
第2次术前钡灌肠(5个月)△
腺癌Ⅰ级、结节型
3
男
46
直肠
, 百拇医药
术前病理检查
腺癌Ⅱ级
回盲部
术中发现
腺癌Ⅱ级、溃疡型
4
男
67
降结肠
术前钡灌肠及纤维结肠镜
腺癌Ⅱ级浸润型
结肠脾曲
术中发现
, 百拇医药
腺癌Ⅱ级、溃疡型
5
女
52
直肠
术前病理检查
腺癌Ⅰ级
乙状结肠
术后病理检查
腺瘤恶变
6
男
75
, http://www.100md.com
回盲部
术前钡灌肠
腺癌Ⅱ级溃疡型
降结肠
第2次术前纤维结肠镜(3年)△
腺癌Ⅱ级、浸润型
* 排列顺序：从大肠远端到近端，△ 括号内数字为第2原发癌距第1原发癌作出诊断的时间
2 讨论
2.1 诊断与鉴别诊断 Czerny于1880年首先报告大肠多原发癌，1932年Warren及Gates提出了多原发恶性肿瘤的诊断标准：(1)每个肿瘤必须是恶性；(2)每个肿瘤必须各自分开；(3)必须排除是另一肿瘤转移的可能。直到1958年Moertel才对多原发大肠癌的诊断作了较为具体明确的描述。现今文献中对多原发大肠癌的诊断标准虽不尽一致，但其主要论点均基于Warren和Moertel所提出的原则[1，2]。大肠癌有下列情况，即可诊断为多原发性大肠癌：(1)大肠内同时有2个或2个以上的原发癌，发生在不同部位，互不连续，癌间隔有正常肠壁；(2)肿瘤与正常粘膜间有异型细胞及异型腺体构成的移行带；(3)排除粘膜下播散或转移；(4)不包括家族性腺瘤病和溃疡性结肠炎患者的多发癌；(5)癌灶为浸润癌，不包括局限于粘膜层的原位癌；(6)病理类型可相同或不相同。大肠内第2原发癌距第1原发癌在半年内得出诊断称为同时性多原发大肠癌，超过半年者，为异时性多原发性大肠癌。参照上述标准，本组5例为同时性多原发性大肠癌(例1～5)，1例属异时性多原发性大肠癌(例6)。
, 百拇医药
由于对多原发性大肠癌认识不足，常将其误诊为复发癌和转移癌，或误诊为晚期病人，仅给对症处理，使病人延误乃至丧失根治时机。本组例2及例6都曾有过这种教训。同时性多原发大肠癌与转移癌和术后复发癌的主要鉴别为：(1)原发癌发生在大肠壁上，而转移癌多发生在大肠周围组织或引流方向的淋巴结中；(2)术后新的原发癌发生在大肠首发癌另外部位，而癌复发常在首发癌原来所在的部位；(3)新的原发癌多数是单发的，而转移癌是多个的；(4)同时性多原发性大肠癌的组织类型可以相同或不相同，而转移癌或复发癌与原发癌的组织学类型相同。
2.2 漏诊原因与对策 尽管多原发大肠癌的报道渐见增多，但由于漏诊、误诊而导致治疗和随访中的错误仍时有所见。本组5例同时性多原发大肠癌术前均未作出诊断，其中2例术中又漏诊，1例异时性多原发大肠癌，诊断也一度延误。究其原因有：(1)对于同时性多原发大肠癌认识不足，仅满足于1个癌的诊断，而遗漏了另1个原发癌。本组例1术前行结肠气钡双重造影，仅诊断为结肠脾曲癌，术中才发现回盲部另一癌灶。术后我们再复习X线片，见已显示出第2癌灶的X线征象，但术前放射科及临床医师均未能识别；(2)术前行钡灌肠或纤维结肠镜检查时，因第1癌瘤过大或为浸润性癌，导致肠腔堵塞或狭窄，影响对近端大肠的观察、显示，本组例4术前漏诊，便是由此所致；(3)术中未对全大肠进行仔细探查，尤其是分布于不同肠段，或不属于同一手术切除范围内的另一癌灶，术中更易疏漏，如本组例2。例3第2癌灶的发现，带有偶然性，该例有右下腹痛史，术前曾诊断为“慢性阑尾炎”，完成直肠癌根治手术后，准备行阑尾切除时，发现回盲部有一癌灶，否则，术中可能漏诊。再者，术中虽对全大肠进行仔细探查，但仍有可能因结肠壁较肥厚，或术前肠道准备不满意而遗漏小的癌灶。本组例5手术切下的乙状结肠标本上仅有1.5 cm×1 cm×0.8 cm大小的腺瘤(已恶变)。近有作者报告1例直肠癌合并末端回肠癌[3]。由此看来，术中除探查大肠外，还应探查小肠；(4)大肠癌术后病人出现腹痛、腹胀、血便、贫血等症状时，往往考虑为“癌复发”而忽视了多原发性大肠癌的存在，造成漏诊或诊断延误。本组例2第1次手术后4个月出现血便，疑诊为结肠癌术后复发入院，行钡灌肠检查，因钡灌肠未发现明显复发征象给对症治疗，10天后便血停止，住院22天出院。出院后第4天又出现便血；第3次住院，行结肠气钡双重造影，始发现结肠肝曲肿瘤。例6三年前因回盲部癌在外院行右半结肠切除，入院前5个月出现腹痛、腹胀，在当地医院诊断为肿瘤复发接受化疗，入院前20天发生便血，来我院后经纤维结肠镜检查发现降结肠癌。
, 百拇医药
不少作者强调，对大肠癌病人施行纤维结肠镜检查，有助于减少多原发性大肠癌漏诊、误诊，并能发现和摘除息肉、腺瘤等癌前病变[2，4，5] 。Reilly对92例大肠癌术前行纤维结肠镜检查，发现7例(7.6%)钡灌肠漏诊的另一原发癌，其中4例位于第1原发癌手术切除范围外。Hertz提出在术中行纤维结肠镜检查有助于发现另一个原发癌。张胜本[5]报告1例直肠15 cm处1 cm小息肉癌变，术中不能触及，经纤结镜定位后局部切除，1例直肠12 cm处有1.5 cm小癌灶，术前经5-Fu直肠灌注后脱落，术中不能触及病灶，经纤结镜对残蒂定位后切除，病理检查残蒂仍有癌存在。另外还有4例息肉也是术中纤结镜定位后切除的。沈俊等对356例大肠癌术后患者，行纤结镜随访检查，发现原位癌6例，Ⅰ期癌4例，Ⅱ期癌5例，Ⅲ期癌18例，类癌1例。因此，提出大肠癌术后3个月即应施行首次纤结镜检查，以后每年1次，4年中无异常发现者，改为每2年1次，直至终生。
有作者认为钡剂造影检查用于诊断多原发大肠癌阳性率不高[1]，但我们认为有条件者术前均应行钡灌肠和纤结镜检查，此二项检查在诊断多原发性大肠癌时有互补性。部分病人因癌肿过大致肠腔狭窄，纤结镜难以通过，但可容稀钡剂通过，使另一原发癌得以显示。江志伟[6]等报告1例结肠同时性三原发癌，行纤结镜检时仅发现乙状结肠癌，行钡灌肠后才明确结肠存在三处癌。
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2.3 治疗 多原发大肠癌不同于大肠癌的转移、复发或晚期癌，其预后较好，应采取积极治疗。手术切除范围应根据癌肿部位、范围、间距、病理类型，Dukes分期、伴发腺瘤的多少与分布，有无并发症，有否家族遗传史，病人的全身状况，肿瘤能否根治切除及术后的生活质量等综合考虑，选择术式。对几个相邻近的原发癌，如能按规范化的根治性手术一次切除，就不必作次全或全结肠切除，如伴有散在、多发腺瘤或有家族遗传史以次全或全结肠切除为宜。另对带蒂腺瘤仅有区域性腺上皮癌变的异时癌也可作局部切除。本组例1、4、5属相邻肠段或属同一手术切除范围内的多原发大肠癌，均按规范化的大肠癌根治术一次切除，例3完成直肠癌根治术后又同时作右半结肠切除，分别随访21个月、25个月、3年、5年未见复发。例2第一次手术时漏诊结肠肝曲癌，仅作了左半结肠切除，5个月后第二次手术行右半结肠切除，随访6年仍健在。例6为第一次手术后3年作出第2原发癌诊断的异时癌，同时合并结肠梗阻，全身状况差，第2次手术时仅行肿瘤肠段局部切除，结肠双腔造瘘，术后3个月发现肝转移并出现恶液质死亡。
, 百拇医药 近年来对多原发性大肠癌多主张扩大切除范围，尤其对具有大肠癌阳性家族史及累积发生三个以上病灶者。傅仁祥[7]等对4例具有大肠癌阳性家族史及大肠内有三个以上病灶的病人，2例行全结肠切除，分别观察4年及8年未见复发，而另2例仅行常规根治术者，分别于2.5年及6年后复发。
Heald报告157例同时性多原发大肠癌，2/3的病人在术前钡灌肠时漏诊，1/3是手术探查发现，1/3是术后切开手术标本发现。本组1例直肠癌合并乙状结肠腺瘤(已恶变)，其腺瘤即是术后剖视标本时才发现。故为大肠癌患者手术时，在手术结束前应常规切开标本检查，如发现多个癌灶应根据其部位和分布，重新决定手术范围。
3 参考文献
1 徐光炜，姜福亭. 同时性、异时性多原发性大肠癌的诊断和治疗. 腹部外科,1997,10(4)：184～185.
2 沈 俊，莫善兢. 大肠癌术后纤维结肠镜检查的评价. 中华外科杂志，1989，27(2)：102～104.
, http://www.100md.com
3 龚振华，杨洪军，蒋雪清，等. 多原发性肠癌3例. 中国普通外科杂志，1997，6(4)：封四.
4 Iautenbach E. forde KA Neugut A. Benefits of colonoscopic surveillance after curative resection of colorectal cancer. Ann Surg,1994,220(2):206～211.
5 张胜本. 纤维结肠镜在大肠癌围手术期的应用体会. 实用外科杂志，1990，10(11)：587.
6 江志伟，黎介寿，刘福坤，等. 结肠同时性三原癌1例. 新消化病学杂志，1997，5(11)：744.
7 傅仁祥，金华伟，王吉甫. 多原发大肠癌与大肠癌家族史. 中国实用外科杂志，1997，17(3)：164～165., 百拇医药