成人颈段髓内肿瘤的外科治疗与预后
作者：程 刚 傅 震 吴幼章
单位：南京医科大学第一附属医院神经外科邮政编码：210029
关键词：成人 颈段 脊髓内肿瘤 外科治疗 预后
江苏医药991113 摘要 报道经MRI扫描和手术证实的颈段脊髓髓内肿瘤13例。其中室管膜瘤7例，低级别星形胶质细胞瘤4例，少枝胶质细胞瘤1例，血管母细胞瘤1例。我们体会：术后神经功能状态与术前神经系统功能障碍有直接关系，用显微手术进行有序的分块切除，少用电凝，硬脊膜常规扩大修补对肿瘤全切除和降低术后神经功能障碍程度有重要意义。对良性或低级别肿瘤术前术后不必辅助放射治疗。肿瘤性质是决定预后的关键因素。
脊髓髓内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的4%～10%，颈胸段是好发部位[1，2]。以往治疗主要采用活检加放疗的方式，效果较差[1，3]。近来由于影像技术和显微手术技术的进步使颈段甚至高颈段髓内肿瘤的疗效有了很大改善。自1991年10月至1998年12月我们共诊治该类患者13例，报道如下。
, 百拇医药
临床资料
一、一般资料 本组男8例、女5例。年龄21～57岁，平均32.4岁。病程1个月～4年，平均为1年。首发症状：上肢麻木7例，颈肩痛5例，上肢无力1例。病程中8例有不同程度的一侧或双侧肢体感觉异常、运动障碍，4例尿潴留或尿失禁，2例有肌肉萎缩，1例住院后出现间断性呼吸困难。2例有轻度的头颈外伤史。
二、影像资料 均行MRI检查，肿瘤部位：颈2～3水平1例，颈3～4水平1例，颈3～5水平3例，颈3～6水平5例，颈5～7水平3例。影像表现为相应脊髓增粗，肿瘤呈长T1长T2异常信号有9例，4例呈等T1长T2异常信号，1例肿瘤周围有血管流空现象。肿瘤边界清楚10例，多位于中央管或脊髓背侧，3例界限模糊。9例在肿瘤上下极伴有脊髓空间或囊肿形成。肿瘤都有不同程度的异常对比增强。
三、手术方法 皆取俯卧位。颈后正中入路，切除相应椎板，硬脊膜远近切开至正常脊髓部，显微镜下沿软膜及脊髓正中沟锐利切开，出血处以棉片覆盖片刻止血，尽量少用电凝止血，探及肿瘤后，若为室管膜瘤且血供不丰富者，先可采用超声吸引(CUSA)行瘤内部分切除后处理包膜或瘤壁则严格按界面自下极向上级，背侧向腹侧分离，最后离断蒂部，而蒂部往往有一来源于脊髓前动脉的主要供血血管，要注意保护。若肿瘤界限不清而血供又丰富者，先尽可能阻断肿瘤的供血，然后自瘤内向瘤周分离切除时需仔细辨别胶质增生带或水肿带，勿伤及正常脊髓。取颈部肌筋膜行硬脊膜扩大修补。术后常规应用地塞米松5天，逐渐减量。
, 百拇医药
结 果
本组7例为室管膜瘤，4例为低级别(Ⅰ～Ⅱ)星形胶质细胞瘤，1例为少枝胶质细胞瘤，1例为血管母细胞瘤。无手术死亡。肿瘤全切除12例(92.3%)，次全切除1例(7.7%)(以术中和术后MRI复查判断)。术后检查有3例感觉运动有改善，6例同术前，4例功能障碍较术前加重，2例术后一度呼吸困难，以呼吸机短期辅助呼吸后趋平稳。2例星形胶质细胞瘤术后行普通放疗。13例术后随访，时间3个月～7年，其中2例星形胶质细胞瘤病人分别于8个月和15个月后复发，1例在外院行第二次手术，1例行化疗。其余未见肿瘤复发。一年后，在术后检查的后10例中，有7例感觉运动功能又有进一步改善，2例保持术前状态，1例加重者未恢复。
讨 论
颈段脊髓内肿瘤多发生于颈膨大处。常见的有各种胶质瘤、血管母细胞瘤、脂肪瘤、上皮样囊肿、畸胎瘤及转移瘤等。以室管膜瘤和星形胶质细胞瘤为多见，两者发生率相近[3]。MRI扫描对诊断有特殊意义。室管膜瘤影像特点为位于中央管区或脊髓背侧境界清楚的等T1长T2异常信号，有明显的增强效应，上下极多伴有脊髓空洞或囊肿[4]。星形胶质细胞瘤多为长T1长T2信号，恶性程度不同，形态不一，界限不清，可有出血或囊性改变。血管母细胞瘤的特征为囊性病灶，壁上有等T1长T2的瘤结节，周围可有异常供血血管的流空影像。
, http://www.100md.com
手术切除是首选的治疗方法，并争取全切除肿瘤，术中应注意下列几点：(1)椎板切除应能充分暴露肿瘤上下极；(2)沿颈髓后正中沟锐利切开，尽可能少用电凝，以棉片覆盖轻压吸干止血；(3)分块切除肿瘤，沿胶质反应带与肿瘤之间分离瘤壁，勿牵拉脊髓；(4)常规行硬膜扩大修补，防止术后脊髓水肿受压和肿瘤复发时起减压作用。本组有12例(92.3%)达到全切除，另1例因肿瘤界限不清，血供极为丰富而行次全切除。一般良性髓内肿瘤的全切除率在90%～100%[5]。
术后神经功能障碍主要取决于术前状态。因此早期诊断，早期手术，对预后有明显关系。术中诱发电位监测对神经保护有重要作用。Epstern[4]根据脊髓功能障碍程度提出脊髓肿瘤临床功能的4级分类，可以客观地评价神经功能状态。本组参照该方法，术前Ⅰ级有7例，Ⅱ级4例，Ⅲ级有2例，术后随访Ⅰ级达到9例，Ⅱ级、Ⅲ级各有2例。
关于术后放射治疗，一般认为良性或低级别肿瘤对放疗不敏感，因而不主张术前、术后进行放射治疗[4]，本组病例长期随访结果也证实这点，术后全切的室管膜瘤和2例星形胶质细胞瘤，不进行放疗，也未发现有复发。但对恶性肿瘤或未能完全切除者，术后放疗则是需要的。
, 百拇医药
病人术后生存期与肿瘤的性质密切相关[5]。恶性肿瘤境界不清，不能完全切除。因此预后很差。
参考文献
[1] Constantini S，et al.J Neurosurg 1996；85(6)：1036.
[2] Cristante L. Neurosurgery 1994；35(1)：69.
[3] Epstem FJ，et al.J Neurosurg 1992；77(3)：355.
[4] Epstern FJ，et al.J Neurosurg 1993；79(2)：204.
[5] 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998；808～810.
(1999年4月27日收稿 同年5月26日修回), 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院神经外科邮政编码：210029
关键词：成人 颈段 脊髓内肿瘤 外科治疗 预后
江苏医药991113 摘要 报道经MRI扫描和手术证实的颈段脊髓髓内肿瘤13例。其中室管膜瘤7例，低级别星形胶质细胞瘤4例，少枝胶质细胞瘤1例，血管母细胞瘤1例。我们体会：术后神经功能状态与术前神经系统功能障碍有直接关系，用显微手术进行有序的分块切除，少用电凝，硬脊膜常规扩大修补对肿瘤全切除和降低术后神经功能障碍程度有重要意义。对良性或低级别肿瘤术前术后不必辅助放射治疗。肿瘤性质是决定预后的关键因素。
脊髓髓内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的4%～10%，颈胸段是好发部位[1，2]。以往治疗主要采用活检加放疗的方式，效果较差[1，3]。近来由于影像技术和显微手术技术的进步使颈段甚至高颈段髓内肿瘤的疗效有了很大改善。自1991年10月至1998年12月我们共诊治该类患者13例，报道如下。
, 百拇医药
临床资料
一、一般资料 本组男8例、女5例。年龄21～57岁，平均32.4岁。病程1个月～4年，平均为1年。首发症状：上肢麻木7例，颈肩痛5例，上肢无力1例。病程中8例有不同程度的一侧或双侧肢体感觉异常、运动障碍，4例尿潴留或尿失禁，2例有肌肉萎缩，1例住院后出现间断性呼吸困难。2例有轻度的头颈外伤史。
二、影像资料 均行MRI检查，肿瘤部位：颈2～3水平1例，颈3～4水平1例，颈3～5水平3例，颈3～6水平5例，颈5～7水平3例。影像表现为相应脊髓增粗，肿瘤呈长T1长T2异常信号有9例，4例呈等T1长T2异常信号，1例肿瘤周围有血管流空现象。肿瘤边界清楚10例，多位于中央管或脊髓背侧，3例界限模糊。9例在肿瘤上下极伴有脊髓空间或囊肿形成。肿瘤都有不同程度的异常对比增强。
三、手术方法 皆取俯卧位。颈后正中入路，切除相应椎板，硬脊膜远近切开至正常脊髓部，显微镜下沿软膜及脊髓正中沟锐利切开，出血处以棉片覆盖片刻止血，尽量少用电凝止血，探及肿瘤后，若为室管膜瘤且血供不丰富者，先可采用超声吸引(CUSA)行瘤内部分切除后处理包膜或瘤壁则严格按界面自下极向上级，背侧向腹侧分离，最后离断蒂部，而蒂部往往有一来源于脊髓前动脉的主要供血血管，要注意保护。若肿瘤界限不清而血供又丰富者，先尽可能阻断肿瘤的供血，然后自瘤内向瘤周分离切除时需仔细辨别胶质增生带或水肿带，勿伤及正常脊髓。取颈部肌筋膜行硬脊膜扩大修补。术后常规应用地塞米松5天，逐渐减量。
, 百拇医药
结 果
本组7例为室管膜瘤，4例为低级别(Ⅰ～Ⅱ)星形胶质细胞瘤，1例为少枝胶质细胞瘤，1例为血管母细胞瘤。无手术死亡。肿瘤全切除12例(92.3%)，次全切除1例(7.7%)(以术中和术后MRI复查判断)。术后检查有3例感觉运动有改善，6例同术前，4例功能障碍较术前加重，2例术后一度呼吸困难，以呼吸机短期辅助呼吸后趋平稳。2例星形胶质细胞瘤术后行普通放疗。13例术后随访，时间3个月～7年，其中2例星形胶质细胞瘤病人分别于8个月和15个月后复发，1例在外院行第二次手术，1例行化疗。其余未见肿瘤复发。一年后，在术后检查的后10例中，有7例感觉运动功能又有进一步改善，2例保持术前状态，1例加重者未恢复。
讨 论
颈段脊髓内肿瘤多发生于颈膨大处。常见的有各种胶质瘤、血管母细胞瘤、脂肪瘤、上皮样囊肿、畸胎瘤及转移瘤等。以室管膜瘤和星形胶质细胞瘤为多见，两者发生率相近[3]。MRI扫描对诊断有特殊意义。室管膜瘤影像特点为位于中央管区或脊髓背侧境界清楚的等T1长T2异常信号，有明显的增强效应，上下极多伴有脊髓空洞或囊肿[4]。星形胶质细胞瘤多为长T1长T2信号，恶性程度不同，形态不一，界限不清，可有出血或囊性改变。血管母细胞瘤的特征为囊性病灶，壁上有等T1长T2的瘤结节，周围可有异常供血血管的流空影像。
, http://www.100md.com
手术切除是首选的治疗方法，并争取全切除肿瘤，术中应注意下列几点：(1)椎板切除应能充分暴露肿瘤上下极；(2)沿颈髓后正中沟锐利切开，尽可能少用电凝，以棉片覆盖轻压吸干止血；(3)分块切除肿瘤，沿胶质反应带与肿瘤之间分离瘤壁，勿牵拉脊髓；(4)常规行硬膜扩大修补，防止术后脊髓水肿受压和肿瘤复发时起减压作用。本组有12例(92.3%)达到全切除，另1例因肿瘤界限不清，血供极为丰富而行次全切除。一般良性髓内肿瘤的全切除率在90%～100%[5]。
术后神经功能障碍主要取决于术前状态。因此早期诊断，早期手术，对预后有明显关系。术中诱发电位监测对神经保护有重要作用。Epstern[4]根据脊髓功能障碍程度提出脊髓肿瘤临床功能的4级分类，可以客观地评价神经功能状态。本组参照该方法，术前Ⅰ级有7例，Ⅱ级4例，Ⅲ级有2例，术后随访Ⅰ级达到9例，Ⅱ级、Ⅲ级各有2例。
关于术后放射治疗，一般认为良性或低级别肿瘤对放疗不敏感，因而不主张术前、术后进行放射治疗[4]，本组病例长期随访结果也证实这点，术后全切的室管膜瘤和2例星形胶质细胞瘤，不进行放疗，也未发现有复发。但对恶性肿瘤或未能完全切除者，术后放疗则是需要的。
, 百拇医药
病人术后生存期与肿瘤的性质密切相关[5]。恶性肿瘤境界不清，不能完全切除。因此预后很差。
参考文献
[1] Constantini S，et al.J Neurosurg 1996；85(6)：1036.
[2] Cristante L. Neurosurgery 1994；35(1)：69.
[3] Epstem FJ，et al.J Neurosurg 1992；77(3)：355.
[4] Epstern FJ，et al.J Neurosurg 1993；79(2)：204.
[5] 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998；808～810.
(1999年4月27日收稿 同年5月26日修回), 百拇医药