玻璃体后脱离与糖尿病视网膜病变的关系
作者：余杨桂 王燕 李志英 詹宇坚 刘煜
单位：广州中医药大学第一附属医院眼科(广州510405)
关键词：玻璃体后脱离；糖尿病视网膜病变
中国中医眼科杂志990105 摘要 目的：探讨玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment, PVD)程度与糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)病情发展间的关系。方法：根据PVD程度将183只眼DR分为完全PVD、部分PVD及无PVD3组，经平均32个月的治疗，追踪观察其病情及视力变化。结果：完全PVD组DR病情稳定，视力预后较好；部分PVD组病情易恶化，视力预后差。结论：PVD程度对DR病程发展及视力预后有重要影响。
The correlation between posterior vitreous detachment and diabetic retinopathy Yu Yanggui, Wang Yan, Li Zhiying, et al. Department of Ophthalmology, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Traditional Chinese Medicine University. Guangzhou 510405
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Key Words posterior vitreous detachment(PVD) diabetic retinopathy(DR)
Abstract OBJECTIVE: To investigate correlation between posterior vitreous detachment (PVD) and diabetic retinopathy (DR). METHODS: One hundred and two cases (183 eyes) were divided into complete PVD group, partial PVD group, and no PVD group according to degree of PVD. The follow up of the development of DR and visual acuity were observed during the treating period of an average of 32 months. RESULTS: Condition of DR was stable with better prognosis of visual acuity in the complete PVD group. Condition of DR exacerbated easily with worse prognosis of visual acuity in the partial PVD group. CONCLUSION: The results suggest different degree of PVD affect the prognosis of DR significantly.
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玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment，PVD)即玻璃体皮质与视网膜表面分离，是玻璃体最常见的年龄相关性改变。PVD在一系列眼底病变的发生发展上的重要临床意义已引起人们的注意〔1，2〕。在糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)的发展过程中，PVD是一个不容忽视的重要因素，为探讨PVD对DR病程及预后的影响，我们对在初诊时能辨明PVD形态的患者进行了分组，经过一段时间观察治疗后再回顾分析，发现PVD程度对DR的病情发展及预后有重要的影响。
1 临床资料
1.1 一般情况
自1990年至1996年在我科就诊的DR患者，初诊时因玻璃体出血、白内障和玻璃体视网膜增殖等无法判明PVD程度及追踪观察不足1年者除外，共102例，其中男49例，女53例。观察时间12～72个月，平均32个月。年龄23～78岁，平均57.08岁。有183只眼可在初诊时判别其PVD程度。
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1.2 诊断及分型标准
DR分期是按我国1984年制定DR分期基础上分为3期，即单纯期、增殖前期及增殖期〔3〕。
患眼均经三面镜或前置镜检查，均经眼底照相及荧光素眼底血管造影(其中27例仅照了1只眼和荧光素眼底血管造影)，PVD程度分为3组：①完全PVD：主诉飞蚊症，有乳头前环(Weiss环)，能看到连续的后部玻璃体膜(图1及示意图)。②部分PVD：主诉飞蚊症，有部分后脱离形成的液化区或玻璃体后出血之液平面(图2及示意图)。③无PVD：未发现上述两类改变。
图1 完全玻璃体后脱离及下沉前移的乳头前环
图3 图1示意图
, 百拇医药
图2 部分玻璃体后脱离及出血
图4 图2示意图
2 结果
2.1 完全PVD组
完全PVD组有37只眼(20.2%)，年龄39～79岁，平均62.3岁。其中单纯期27只眼，增殖前期10只眼。本组有7只眼进行了次全视网膜光凝(panretinal photocoagulation,PRP)。10只眼行局限性格子样光凝。均内服中药滋肾健脾化瘀方加减。PRP者均在增殖前期经荧光素眼底血管造影(FFA)有较广泛无灌注区及荧光渗漏明显。本组初诊平均视力0.65，末次平均视力0.71，仅1只眼因黄斑水肿视力低至0.1以下，见表1。
2.2 部分PVD组
部分PVD组有74只眼(40.4%)，年龄25～68岁，平均56.2岁，其中单纯期5只眼；增殖前期8只眼；增殖期61只眼，有8只眼初诊时已在他院进行PRP；观察治疗期间5只眼进行局部光凝；其余均行PRP治疗。并配合服用中药，有6只眼最终需行玻璃体切除术。本组初诊视力0.42，末次平均视力0.23，其中末次视力0.1以下者21只眼，见表1。
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2.3 无PVD组
未观察到PVD发生者有72只眼(39.3%)，年龄28～66岁，平均55岁。其中单纯期17只眼，增殖前期20只眼，增殖期35只眼。有5只眼初诊时在他院进行过光凝治疗；在观察期间14只眼进行局部光凝；其余行PRP，并配合中药治疗。有4只眼在此期间需行玻切术。本组初诊视力0.53，末次平均视力为0.55，有15只眼末次视力在0.1以下，见表1。
表1 DR患者年龄、病程、病期及视力预后与不同程度PVD的关系
完全PVD
部分PVD
无PVD
平均年龄(岁)
62.3
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56.2
55
糖尿病病程(年)
9.2
12.2
7.8
单纯期(眼)
27
5
17
增殖前期(眼)
10
8
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20
增殖期(眼)
0
61
35
视力变动
(初诊→末次)
0.65→0.71
0.42→0.23
0.53→0.55
注：初诊视力及末次视力均为矫正视力
3 讨论
, 百拇医药 DR的发生及其恶化一般是从毛细血管瘤、视网膜出血、渗出(硬性及软性白斑)、毛细血管阻塞无灌注、视网膜新生血管这样一个过程，即从单纯网膜症发展到增殖期网膜症。与此进程相关的因素是患者的血糖控制、血压，血脂水平等全身因素〔3〕。但在大致相同的治疗措施及控制条件下，DR的发生、发展仍存在个体差异性，即使在同一个体的两只眼，DR的进程亦可能明显不同。PRP对视网膜病变的稳定及防止病变的增殖有一定作用，但仍不能完全阻止增殖病变的发生及恶化〔5〕。有相当一部分患者最终因玻璃体出血，牵引性视网膜脱离而需行玻璃体切除术，其视力预后极差。近年，有关DR发展中局部因素作用的研究，特别是患眼玻璃体状态的研究正引起学者们的关注〔1～3〕。我们对初诊的DR患眼玻璃体按完全后脱离、部分后脱离和无后脱离进行分组，在糖尿病专科进行治疗的同时在我科进行常规治疗〔4〕。经过平均32个月治疗观察，发现初诊时患眼的玻璃体形态对DR的病情进展及视力预后有重要的影响。
在观察的183只眼中，以完全PVD组平均年龄最高，为62.3岁，与总的平均年龄57.08岁相比差异有显著性(P<0.05)，完全PVD的发生与年龄老化有关。同时与眼屈光状态等因素有一定联系〔6〕。在37只眼中，8只眼有-2.00D以上近视，其中3只眼为-6.00D以上的高度近视，其比例亦高于另2组。
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在经过平均32个月的治疗观察后，完全PVD组无一例发展到增殖期，其平均视力预后良好，仅1例因黄斑水肿低于0.1，这与部分PVD组的视力预后有显著差别，后者平均视力由初诊之0.42下降到末次的0.23，且有21只眼最终视力在0.1以下，有6只眼需行玻璃体切除术。
完全PVD发生后，DR的增殖化过程趋于“安定化”。其机理有多种推测。别所〔7〕观察到，如果切除玻璃体，则不但视网膜新生血管消失，且视网膜血管的通透性也将得到改善，这是由于术后房水易于进入玻璃体腔，房水中的氧可供给视网膜而改善其缺氧状态，完全PVD发生后，已脱离的玻璃体胶体缩至玻璃体腔的前中部，这虽然与玻璃体切除术后的情况不完全相同，但由于覆于视网膜面的玻璃体胶体前移，房水接触视网膜的机会大为增加，部分地改善了视网膜的缺氧状态，使渗出、出血及新生血管产生的环境发生了变化。
完全PVD的发生还由于玻璃体收缩伴随的对视网膜的局部牵引提前解除，这是DR趋于安定化的又一原因。不完全的PVD即局部PVD是DR恶化的一个相关因素，早就引起部分眼科学者的注意。丸山等〔8〕认为，部分PVD常发生在视网膜大血管弓外侧，而在大血管弓处则易发生玻璃体-视网膜粘连而形成局部牵引，这种粘连牵引是新生血管及增殖膜易沿着大血管弓形成环形或C形增殖的因素，Lewis等〔9〕亦指出，后部玻璃体牵拉造成后极部网膜血管屏障的损害，是黄斑水肿反复发生的重要原因之一。福岛等〔10〕提出如黄斑区发生PVD，则不但视网膜局部牵引解除，且蓄积贮留在视网膜内的代谢产物容易向玻璃体腔扩散，这使包括黄斑水肿在内的网膜症均得到改善。
, 百拇医药
完全PVD的发生同时使视网膜新生血管的生长失去了“立足点”〔11〕。新生血管发生的重要因素是视网膜毛细血管床广泛闭塞引起的缺氧状态，但其生长发育，即从视网膜内发展为视网膜外则与玻璃体和视网膜的相互关系有关，新生血管发生时沿着玻璃体和视网膜间生长，以后部玻璃体作为其“立足点”而长入玻璃体中，后极部大血管弓是玻璃体和血管壁粘连较为牢固之处，也是视网膜新生血管易于发育进入玻璃体引起增殖的场所〔8〕。完全PVD使新生血管成长失去“立足点”，因而使DR的增殖化过程停止。在完全PVD组中，经过治疗观察后，无一例发展到增殖期，且视力预后明显好于另二组，说明上述推论有一定根据。
本文初步分析了DR的玻璃体状态即PVD分类与网膜症发展及视力预后的关系。在激光治疗与中医、中西医结合治疗逐渐普及的今天，追踪DR的自然病程比较困难，但即使考虑各种治疗因素在内，仍然可认为DR患者PVD的程度对其病程发展及预后是一个重要的影响因素。这在DR的治疗上值得临床医生考虑。
, 百拇医药
参考文献
[1] Akibaj, Arzabe C W, Trempe C L. Posteriorvitreous detachment in diabetic retinopathy. Ophthalmology, 1990, 97:889
[2] 冈野正. 糖尿病性网膜症に对すゐ后部硝子体剥离と牵引の影响. 眼纪，1987，38：143
[3] 张承芬. 糖尿病性视网膜病变临床与发病机制研究进展. 中国实用眼科杂志，1998，16：198
[4] 王 燕，余杨桂，李志英，等. 中药联合激光光凝治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿. 中国中医眼科杂志，1998，8：80
[5] 冈野正. 糖尿病网膜病の光凝固の再点检. 临眼，1997，51：785
, 百拇医药
[6] 王 燕，余杨桂.飞蚊症的研究历史及现状. 中国中医眼科杂志，1997，7：61
[7] 别所健夫. 硝子体手术の眼におほす影响について. 第1报：网膜病变におよほす影响. 临眼，1997，33：489
[8] 丸山泰弘，岸章治，村冈兼光，他. 糖尿病网膜症ての轮状增殖病变の形成过程. 临眼，1994，48：1253
[9] Lweis H, Abrams G W, Blumen Kranz M S, et al. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloidalfraction. Ophthalmology, 1992, 99:753
[10] 福岛茂，宫田典男. 后部硝子体と糖尿病性黄斑症の关系について. 第2报：后部硝子体剥离群との关系. 眼纪，1989，40：721
[11] 向野利彦. 硝子体新生血管の病理. あたらしい眼科，1995，12：29
收稿：1998-09-02；修回：1998-11-16
, 百拇医药
单位：广州中医药大学第一附属医院眼科(广州510405)
关键词：玻璃体后脱离；糖尿病视网膜病变
中国中医眼科杂志990105 摘要 目的：探讨玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment, PVD)程度与糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)病情发展间的关系。方法：根据PVD程度将183只眼DR分为完全PVD、部分PVD及无PVD3组，经平均32个月的治疗，追踪观察其病情及视力变化。结果：完全PVD组DR病情稳定，视力预后较好；部分PVD组病情易恶化，视力预后差。结论：PVD程度对DR病程发展及视力预后有重要影响。
The correlation between posterior vitreous detachment and diabetic retinopathy Yu Yanggui, Wang Yan, Li Zhiying, et al. Department of Ophthalmology, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Traditional Chinese Medicine University. Guangzhou 510405
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Key Words posterior vitreous detachment(PVD) diabetic retinopathy(DR)
Abstract OBJECTIVE: To investigate correlation between posterior vitreous detachment (PVD) and diabetic retinopathy (DR). METHODS: One hundred and two cases (183 eyes) were divided into complete PVD group, partial PVD group, and no PVD group according to degree of PVD. The follow up of the development of DR and visual acuity were observed during the treating period of an average of 32 months. RESULTS: Condition of DR was stable with better prognosis of visual acuity in the complete PVD group. Condition of DR exacerbated easily with worse prognosis of visual acuity in the partial PVD group. CONCLUSION: The results suggest different degree of PVD affect the prognosis of DR significantly.
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玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment，PVD)即玻璃体皮质与视网膜表面分离，是玻璃体最常见的年龄相关性改变。PVD在一系列眼底病变的发生发展上的重要临床意义已引起人们的注意〔1，2〕。在糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)的发展过程中，PVD是一个不容忽视的重要因素，为探讨PVD对DR病程及预后的影响，我们对在初诊时能辨明PVD形态的患者进行了分组，经过一段时间观察治疗后再回顾分析，发现PVD程度对DR的病情发展及预后有重要的影响。
1 临床资料
1.1 一般情况
自1990年至1996年在我科就诊的DR患者，初诊时因玻璃体出血、白内障和玻璃体视网膜增殖等无法判明PVD程度及追踪观察不足1年者除外，共102例，其中男49例，女53例。观察时间12～72个月，平均32个月。年龄23～78岁，平均57.08岁。有183只眼可在初诊时判别其PVD程度。
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1.2 诊断及分型标准
DR分期是按我国1984年制定DR分期基础上分为3期，即单纯期、增殖前期及增殖期〔3〕。
患眼均经三面镜或前置镜检查，均经眼底照相及荧光素眼底血管造影(其中27例仅照了1只眼和荧光素眼底血管造影)，PVD程度分为3组：①完全PVD：主诉飞蚊症，有乳头前环(Weiss环)，能看到连续的后部玻璃体膜(图1及示意图)。②部分PVD：主诉飞蚊症，有部分后脱离形成的液化区或玻璃体后出血之液平面(图2及示意图)。③无PVD：未发现上述两类改变。
图1 完全玻璃体后脱离及下沉前移的乳头前环
图3 图1示意图
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图2 部分玻璃体后脱离及出血
图4 图2示意图
2 结果
2.1 完全PVD组
完全PVD组有37只眼(20.2%)，年龄39～79岁，平均62.3岁。其中单纯期27只眼，增殖前期10只眼。本组有7只眼进行了次全视网膜光凝(panretinal photocoagulation,PRP)。10只眼行局限性格子样光凝。均内服中药滋肾健脾化瘀方加减。PRP者均在增殖前期经荧光素眼底血管造影(FFA)有较广泛无灌注区及荧光渗漏明显。本组初诊平均视力0.65，末次平均视力0.71，仅1只眼因黄斑水肿视力低至0.1以下，见表1。
2.2 部分PVD组
部分PVD组有74只眼(40.4%)，年龄25～68岁，平均56.2岁，其中单纯期5只眼；增殖前期8只眼；增殖期61只眼，有8只眼初诊时已在他院进行PRP；观察治疗期间5只眼进行局部光凝；其余均行PRP治疗。并配合服用中药，有6只眼最终需行玻璃体切除术。本组初诊视力0.42，末次平均视力0.23，其中末次视力0.1以下者21只眼，见表1。
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2.3 无PVD组
未观察到PVD发生者有72只眼(39.3%)，年龄28～66岁，平均55岁。其中单纯期17只眼，增殖前期20只眼，增殖期35只眼。有5只眼初诊时在他院进行过光凝治疗；在观察期间14只眼进行局部光凝；其余行PRP，并配合中药治疗。有4只眼在此期间需行玻切术。本组初诊视力0.53，末次平均视力为0.55，有15只眼末次视力在0.1以下，见表1。
表1 DR患者年龄、病程、病期及视力预后与不同程度PVD的关系
完全PVD
部分PVD
无PVD
平均年龄(岁)
62.3
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56.2
55
糖尿病病程(年)
9.2
12.2
7.8
单纯期(眼)
27
5
17
增殖前期(眼)
10
8
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20
增殖期(眼)
0
61
35
视力变动
(初诊→末次)
0.65→0.71
0.42→0.23
0.53→0.55
注：初诊视力及末次视力均为矫正视力
3 讨论
, 百拇医药 DR的发生及其恶化一般是从毛细血管瘤、视网膜出血、渗出(硬性及软性白斑)、毛细血管阻塞无灌注、视网膜新生血管这样一个过程，即从单纯网膜症发展到增殖期网膜症。与此进程相关的因素是患者的血糖控制、血压，血脂水平等全身因素〔3〕。但在大致相同的治疗措施及控制条件下，DR的发生、发展仍存在个体差异性，即使在同一个体的两只眼，DR的进程亦可能明显不同。PRP对视网膜病变的稳定及防止病变的增殖有一定作用，但仍不能完全阻止增殖病变的发生及恶化〔5〕。有相当一部分患者最终因玻璃体出血，牵引性视网膜脱离而需行玻璃体切除术，其视力预后极差。近年，有关DR发展中局部因素作用的研究，特别是患眼玻璃体状态的研究正引起学者们的关注〔1～3〕。我们对初诊的DR患眼玻璃体按完全后脱离、部分后脱离和无后脱离进行分组，在糖尿病专科进行治疗的同时在我科进行常规治疗〔4〕。经过平均32个月治疗观察，发现初诊时患眼的玻璃体形态对DR的病情进展及视力预后有重要的影响。
在观察的183只眼中，以完全PVD组平均年龄最高，为62.3岁，与总的平均年龄57.08岁相比差异有显著性(P<0.05)，完全PVD的发生与年龄老化有关。同时与眼屈光状态等因素有一定联系〔6〕。在37只眼中，8只眼有-2.00D以上近视，其中3只眼为-6.00D以上的高度近视，其比例亦高于另2组。
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在经过平均32个月的治疗观察后，完全PVD组无一例发展到增殖期，其平均视力预后良好，仅1例因黄斑水肿低于0.1，这与部分PVD组的视力预后有显著差别，后者平均视力由初诊之0.42下降到末次的0.23，且有21只眼最终视力在0.1以下，有6只眼需行玻璃体切除术。
完全PVD发生后，DR的增殖化过程趋于“安定化”。其机理有多种推测。别所〔7〕观察到，如果切除玻璃体，则不但视网膜新生血管消失，且视网膜血管的通透性也将得到改善，这是由于术后房水易于进入玻璃体腔，房水中的氧可供给视网膜而改善其缺氧状态，完全PVD发生后，已脱离的玻璃体胶体缩至玻璃体腔的前中部，这虽然与玻璃体切除术后的情况不完全相同，但由于覆于视网膜面的玻璃体胶体前移，房水接触视网膜的机会大为增加，部分地改善了视网膜的缺氧状态，使渗出、出血及新生血管产生的环境发生了变化。
完全PVD的发生还由于玻璃体收缩伴随的对视网膜的局部牵引提前解除，这是DR趋于安定化的又一原因。不完全的PVD即局部PVD是DR恶化的一个相关因素，早就引起部分眼科学者的注意。丸山等〔8〕认为，部分PVD常发生在视网膜大血管弓外侧，而在大血管弓处则易发生玻璃体-视网膜粘连而形成局部牵引，这种粘连牵引是新生血管及增殖膜易沿着大血管弓形成环形或C形增殖的因素，Lewis等〔9〕亦指出，后部玻璃体牵拉造成后极部网膜血管屏障的损害，是黄斑水肿反复发生的重要原因之一。福岛等〔10〕提出如黄斑区发生PVD，则不但视网膜局部牵引解除，且蓄积贮留在视网膜内的代谢产物容易向玻璃体腔扩散，这使包括黄斑水肿在内的网膜症均得到改善。
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完全PVD的发生同时使视网膜新生血管的生长失去了“立足点”〔11〕。新生血管发生的重要因素是视网膜毛细血管床广泛闭塞引起的缺氧状态，但其生长发育，即从视网膜内发展为视网膜外则与玻璃体和视网膜的相互关系有关，新生血管发生时沿着玻璃体和视网膜间生长，以后部玻璃体作为其“立足点”而长入玻璃体中，后极部大血管弓是玻璃体和血管壁粘连较为牢固之处，也是视网膜新生血管易于发育进入玻璃体引起增殖的场所〔8〕。完全PVD使新生血管成长失去“立足点”，因而使DR的增殖化过程停止。在完全PVD组中，经过治疗观察后，无一例发展到增殖期，且视力预后明显好于另二组，说明上述推论有一定根据。
本文初步分析了DR的玻璃体状态即PVD分类与网膜症发展及视力预后的关系。在激光治疗与中医、中西医结合治疗逐渐普及的今天，追踪DR的自然病程比较困难，但即使考虑各种治疗因素在内，仍然可认为DR患者PVD的程度对其病程发展及预后是一个重要的影响因素。这在DR的治疗上值得临床医生考虑。
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参考文献
[1] Akibaj, Arzabe C W, Trempe C L. Posteriorvitreous detachment in diabetic retinopathy. Ophthalmology, 1990, 97:889
[2] 冈野正. 糖尿病性网膜症に对すゐ后部硝子体剥离と牵引の影响. 眼纪，1987，38：143
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[4] 王 燕，余杨桂，李志英，等. 中药联合激光光凝治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿. 中国中医眼科杂志，1998，8：80
[5] 冈野正. 糖尿病网膜病の光凝固の再点检. 临眼，1997，51：785
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[6] 王 燕，余杨桂.飞蚊症的研究历史及现状. 中国中医眼科杂志，1997，7：61
[7] 别所健夫. 硝子体手术の眼におほす影响について. 第1报：网膜病变におよほす影响. 临眼，1997，33：489
[8] 丸山泰弘，岸章治，村冈兼光，他. 糖尿病网膜症ての轮状增殖病变の形成过程. 临眼，1994，48：1253
[9] Lweis H, Abrams G W, Blumen Kranz M S, et al. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloidalfraction. Ophthalmology, 1992, 99:753
[10] 福岛茂，宫田典男. 后部硝子体と糖尿病性黄斑症の关系について. 第2报：后部硝子体剥离群との关系. 眼纪，1989，40：721
[11] 向野利彦. 硝子体新生血管の病理. あたらしい眼科，1995，12：29
收稿：1998-09-02；修回：1998-11-16
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