准分子激光治疗原发性青光眼的临床观察
作者：宋玉伟 连浩 徐文烽 戢红
单位：644000 四川省宜宾市第二人民医院眼科
关键词：准分子激光；原发性青光眼；手术
眼科研究000224 摘要 目的探讨准分子激光治疗原发性青光眼的效果。方法原发性青光眼57眼，其中50眼为开角型青光眼，7眼为闭角型青光眼，用ArF准分子激光行巩膜瓣下巩膜造瘘。结果57眼术前平均眼压(33.23±18.45)mmHg，术后平均(15.23±6.45)mmHg。治疗前后眼压具有显著性差异(P<0.001)。5眼闭角型青光眼术后眼压波动较大，其中2眼改行小梁切除术。术后视力保持或改善占87.7%，前房深度、视野及视杯无明显改变，无1例出现较严重的术后并发症。结论准分子激光巩膜瓣下巩膜造瘘是一种治疗原发性开角型青光眼的行之有效的手术方法。
分类号 R 775.2
, 百拇医药
Clinical observation of primary glaucoma treated by excimer laser
Song Yuwei，Lian Hao，Xu Wenfeng，et al.
Department of Ophthalmology，the Second People’s Hospital of Yibin City，Sichan 644000
Abstract ObjectiveTo study the therapeutic effects of primary glaucoma treated by excimer laser.Methods57 eyes of primary glauco ma，in which 50 eyes were open-angle glaucoma，and 7 eyes were angle-closure glaucoma，were treated by sclerostomy under the scleral flap using NIDEK-EC 5 000 ArF excimer laser.ResultsThe average intraocular pressure of 57 eyes were (33.23±18.45) mmHg in 57 eyes preoperation， and were (15.23±6.45)mmHg postoperation.T he differences of pre- and post-operativ e intraocular pressures were statistically significant(P<0.001).The intraocular pressures of angle-closure glaucoma in 5 eyes were a bnormal，of which 2 eyes were retreated b y trabeculectomy.Visual acuity was tende d to be stabilized and improved， in 87.7% of the eyes treated with laser surgery. The anterior chamber depth，the visual field and the optic cup had no obvious changes.None of the cases showed serious postoperative complications.ConclusionSclerostomy under the scleral flap by excimer laser is an effective surgery for the treatment of primary open-angle glaucoma.
, 百拇医药
Key words excimer laser primary glaucoma operation
我们从1996年6月至1998年6月用准分子激光治疗原发性青光眼34人(57眼)，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男29眼(18人)，女28眼(16人)，年龄18～71岁，平均40.9岁。房角检查按Scheie分类法，其中50眼为原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)，7眼为原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)。全部病例均为经局部药物治疗眼压仍反复升高或难于坚持用药者；无手术禁忌证；患者自愿。
1.2 治疗方法 0.5%地卡因表面麻醉后，作颞上方穹隆为基底之结膜瓣，于结膜瓣及巩膜间放置0.4 mg/ml丝裂霉素4 min，作1/2厚边长4 mm三角形半层巩膜瓣，于内层巩膜瓣角巩膜缘处用NIDEK EC-5000型ArF准分子激光作2 mm×1 mm矩形切削。激光参数：切削率0.6 μm/scan，频率30 Hz。193 nm激光不能被水传导，在切开Schlemm管时有房水或血水混合物流出，此时用吸血海绵吸湿，继续切削至近小管组织及小梁附近时，可见前房水渗漏聚集，阻止激光进一步切削，此时停止操作，即可避免巩膜全层穿透，保留角巩膜缘残膜，巩膜瓣复位固定，术后滴用抗生素及糖皮质激素滴眼液。术后随访2～24个月，平均11.8个月。随访内容：视力、裂隙灯、眼底镜检、前房深度(NIDEK UP-1000型眼科A超)、视野(Goldman视野计)、眼压(NIDEK NT-1000气压眼压计)。
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2 结果
2.1 眼压 57眼术前平均眼压(33.23±18.48)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，术后控制在8.63～27 mmHg，平均(15.23±6.45)mmHg，平均眼压下降18 mmHg，术前、术后眼压有显著差异性(P<0.001，配对t检验)。POAG 50眼，术前平均眼压(32.03±17.48)mmHg，术后(14.48±4.73)mmHg，3眼术后早期出现眼压波动。PACG 7眼，术前平均眼压(42±16.73)mmHg，术后(20.55±7.8)mmHg，5眼术后眼压波动较大，用药后2眼仍反复发作，改行小梁切除术。
2.2 视力 57眼术前最佳矫正视力平均为0.75，术后平均为0.79，视力提高24眼，降低7眼，26眼无明显改变，视力保持或改善占87.7%，与术前具有显著性差异(P<0.05，F检验)。
2.3 前房 57眼术后随访未见前房出血、瞳孔变形、虹膜损伤，晶状体无明显混浊。术后连续3天及2个月时前房深度与术前无显著性差异(配对t检验)，无1例浅前房或前房延缓形成(见表1)。
, 百拇医药
表1 手术前后前房深度(
±s)
Tab.1 Preoperative and postoperative chamber depth
Chamber depth(mm)
P value
Preoperation
2.69±0.31
Postoperation
1 d
2.74±0.21
, 百拇医药
>0.05
2 d
2.72±0.24
>0.25
3 d
2.72±0.22
>0.30
2 months
2.71±0.22
>0.50
2.4 滤过泡 滤过泡按Kronfeld法分为4型，57眼中Ⅰ型8眼、Ⅱ型35眼、Ⅲ型14眼，无1例滤过泡炎及明显的滤过泡渗漏现象。
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2.5 视野及眼底检查 手术前后视野及视杯无明显改变，无脉络膜脱离及视网膜出血。3 讨论
ArF准分子激光为光化学反应断键产生切削作用，其切削量精确，切面光滑，可准确开放Schlemm管。周围组织损伤小，无机械性切割造成的纤维强性拉断，减少了Schlemm管闭合的可能，并可形成一光滑的巩膜层间遂道，有利于形成更理想、稳定的房水引流。经动物实验证实，对开角型青光眼的治疗更加安全、有效[1，2]，并取得初步的临床效果[3，4]。本文采用经外路激光巩膜造口，术中不进入前房操作，最大限度保留了眼内正常生理解剖结构，巩膜造口定位简便、准确。术中在滤过道内口保留一角巩膜缘残膜，利用其渗漏作用达到引流效果，起到限制性引流作用，其术式与新发展的非穿透性小梁切除术相类似，后者经实验证明， 同样用193 nm准分子激光切削后形成的残膜，在有效开放Schlemm管的同时，不击穿小梁网和不使近小管组织变形，其房水引流的能力可增加3倍[5]。同时因本术式不进入前房，无眼内组织损伤之虑，对房水眼内循环通路无影响，维持了晶状体的正常营养代谢，有效地改善了激光巩膜造口术存在的一个共同问题：造口无保护瓣，使眼内外直接交通，导致术后早期前房迟缓形成、浅前房、低眼压和眼内炎等常见术后并发症。本 组病例术后眼压维持良好，平均下降18 mmHg，仅8眼出现眼压明显波动，其中2眼用药后眼压仍反复升高，房角镜检查发现术区局部虹膜小梁前粘连，术后3月行小梁切除术，未发现明显残膜穿透，同时也观察到巩膜层间滤过道光滑，组织愈合反应轻微，粘连原因估计与房角较窄、瞳孔阻滞或高褶性虹膜等因素有关。术后视力保持或改善占87.7%，与术前具有显著性差异，视杯及视野损害无明显继续发展，说明本术式可有效地阻止或减缓眼底的进一步损害。本文57眼术后滤过泡分型，Ⅰ、Ⅱ型共43眼，Ⅲ型14眼。Ⅲ型滤过泡患者，其治愈率可达85.7%，是否与局部损伤小、愈合反应轻微、Schlemm氏管准确开放、获得部分内引流 的结果有关还待进一步探讨。
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本术式较好地保持了眼球的正常生理解剖结构，对于开角型青光眼，随访结果显示并发症少且轻微，优于其它青光眼滤过性手术。因本术式未行周边虹膜切除，不能解决瞳孔阻滞及高褶性虹膜等问题，7例闭角型青光眼，术后平均眼压处于临界值高限，5眼术后眼压出现较大波动，用药后仍有2眼改行小梁切除术，故不适宜于闭角型青光眼的治疗。本文病例平均随访时间仅11.8个月，术后长期疗效还待进一步观察。
1，Allan BD，van Saarloos PP，Cooper RL，et al.193 nm excimer laser sclerostomy using a modified open mask delivery system in rhesus monkeys with experimental glaucoma.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，1993，231(11)∶662
2，Muller-Stolzenbung N，von Haeblen M ，Buchwald HJ，et al.Abinterno sclerostomy with the excimer laser via a quartz fiber in albino rabbits.Fortschr Ophthalmol，1991，88(6)∶762
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3，Traverso CE，Muriaaldo U，di Lorenzo G，et al.Photoablative filtration surgery with the excimer laser for primary open-angle glaucoma：a pilot study.Int Ophthalmol，1992，16∶363
4，Kampmeier J，Schutte E，Schroden D，et al.Excimer laser sclerostomy of secondary glaucoma.Ophthalmology，1993，90(1)∶35
5，王卫群，综述.青光眼滤过性手术的发展和评价.国外医学.眼科学分册，1999，23(3)∶157
(收稿：1999-08-23 修回：1999-11-19), http://www.100md.com
单位：644000 四川省宜宾市第二人民医院眼科
关键词：准分子激光；原发性青光眼；手术
眼科研究000224 摘要 目的探讨准分子激光治疗原发性青光眼的效果。方法原发性青光眼57眼，其中50眼为开角型青光眼，7眼为闭角型青光眼，用ArF准分子激光行巩膜瓣下巩膜造瘘。结果57眼术前平均眼压(33.23±18.45)mmHg，术后平均(15.23±6.45)mmHg。治疗前后眼压具有显著性差异(P<0.001)。5眼闭角型青光眼术后眼压波动较大，其中2眼改行小梁切除术。术后视力保持或改善占87.7%，前房深度、视野及视杯无明显改变，无1例出现较严重的术后并发症。结论准分子激光巩膜瓣下巩膜造瘘是一种治疗原发性开角型青光眼的行之有效的手术方法。
分类号 R 775.2
, 百拇医药
Clinical observation of primary glaucoma treated by excimer laser
Song Yuwei，Lian Hao，Xu Wenfeng，et al.
Department of Ophthalmology，the Second People’s Hospital of Yibin City，Sichan 644000
Abstract ObjectiveTo study the therapeutic effects of primary glaucoma treated by excimer laser.Methods57 eyes of primary glauco ma，in which 50 eyes were open-angle glaucoma，and 7 eyes were angle-closure glaucoma，were treated by sclerostomy under the scleral flap using NIDEK-EC 5 000 ArF excimer laser.ResultsThe average intraocular pressure of 57 eyes were (33.23±18.45) mmHg in 57 eyes preoperation， and were (15.23±6.45)mmHg postoperation.T he differences of pre- and post-operativ e intraocular pressures were statistically significant(P<0.001).The intraocular pressures of angle-closure glaucoma in 5 eyes were a bnormal，of which 2 eyes were retreated b y trabeculectomy.Visual acuity was tende d to be stabilized and improved， in 87.7% of the eyes treated with laser surgery. The anterior chamber depth，the visual field and the optic cup had no obvious changes.None of the cases showed serious postoperative complications.ConclusionSclerostomy under the scleral flap by excimer laser is an effective surgery for the treatment of primary open-angle glaucoma.
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Key words excimer laser primary glaucoma operation
我们从1996年6月至1998年6月用准分子激光治疗原发性青光眼34人(57眼)，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男29眼(18人)，女28眼(16人)，年龄18～71岁，平均40.9岁。房角检查按Scheie分类法，其中50眼为原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)，7眼为原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)。全部病例均为经局部药物治疗眼压仍反复升高或难于坚持用药者；无手术禁忌证；患者自愿。
1.2 治疗方法 0.5%地卡因表面麻醉后，作颞上方穹隆为基底之结膜瓣，于结膜瓣及巩膜间放置0.4 mg/ml丝裂霉素4 min，作1/2厚边长4 mm三角形半层巩膜瓣，于内层巩膜瓣角巩膜缘处用NIDEK EC-5000型ArF准分子激光作2 mm×1 mm矩形切削。激光参数：切削率0.6 μm/scan，频率30 Hz。193 nm激光不能被水传导，在切开Schlemm管时有房水或血水混合物流出，此时用吸血海绵吸湿，继续切削至近小管组织及小梁附近时，可见前房水渗漏聚集，阻止激光进一步切削，此时停止操作，即可避免巩膜全层穿透，保留角巩膜缘残膜，巩膜瓣复位固定，术后滴用抗生素及糖皮质激素滴眼液。术后随访2～24个月，平均11.8个月。随访内容：视力、裂隙灯、眼底镜检、前房深度(NIDEK UP-1000型眼科A超)、视野(Goldman视野计)、眼压(NIDEK NT-1000气压眼压计)。
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2 结果
2.1 眼压 57眼术前平均眼压(33.23±18.48)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，术后控制在8.63～27 mmHg，平均(15.23±6.45)mmHg，平均眼压下降18 mmHg，术前、术后眼压有显著差异性(P<0.001，配对t检验)。POAG 50眼，术前平均眼压(32.03±17.48)mmHg，术后(14.48±4.73)mmHg，3眼术后早期出现眼压波动。PACG 7眼，术前平均眼压(42±16.73)mmHg，术后(20.55±7.8)mmHg，5眼术后眼压波动较大，用药后2眼仍反复发作，改行小梁切除术。
2.2 视力 57眼术前最佳矫正视力平均为0.75，术后平均为0.79，视力提高24眼，降低7眼，26眼无明显改变，视力保持或改善占87.7%，与术前具有显著性差异(P<0.05，F检验)。
2.3 前房 57眼术后随访未见前房出血、瞳孔变形、虹膜损伤，晶状体无明显混浊。术后连续3天及2个月时前房深度与术前无显著性差异(配对t检验)，无1例浅前房或前房延缓形成(见表1)。
, 百拇医药
表1 手术前后前房深度(
±s)Tab.1 Preoperative and postoperative chamber depth
Chamber depth(mm)
P value
Preoperation
2.69±0.31
Postoperation
1 d
2.74±0.21
, 百拇医药
>0.05
2 d
2.72±0.24
>0.25
3 d
2.72±0.22
>0.30
2 months
2.71±0.22
>0.50
2.4 滤过泡 滤过泡按Kronfeld法分为4型，57眼中Ⅰ型8眼、Ⅱ型35眼、Ⅲ型14眼，无1例滤过泡炎及明显的滤过泡渗漏现象。
, http://www.100md.com
2.5 视野及眼底检查 手术前后视野及视杯无明显改变，无脉络膜脱离及视网膜出血。3 讨论
ArF准分子激光为光化学反应断键产生切削作用，其切削量精确，切面光滑，可准确开放Schlemm管。周围组织损伤小，无机械性切割造成的纤维强性拉断，减少了Schlemm管闭合的可能，并可形成一光滑的巩膜层间遂道，有利于形成更理想、稳定的房水引流。经动物实验证实，对开角型青光眼的治疗更加安全、有效[1，2]，并取得初步的临床效果[3，4]。本文采用经外路激光巩膜造口，术中不进入前房操作，最大限度保留了眼内正常生理解剖结构，巩膜造口定位简便、准确。术中在滤过道内口保留一角巩膜缘残膜，利用其渗漏作用达到引流效果，起到限制性引流作用，其术式与新发展的非穿透性小梁切除术相类似，后者经实验证明， 同样用193 nm准分子激光切削后形成的残膜，在有效开放Schlemm管的同时，不击穿小梁网和不使近小管组织变形，其房水引流的能力可增加3倍[5]。同时因本术式不进入前房，无眼内组织损伤之虑，对房水眼内循环通路无影响，维持了晶状体的正常营养代谢，有效地改善了激光巩膜造口术存在的一个共同问题：造口无保护瓣，使眼内外直接交通，导致术后早期前房迟缓形成、浅前房、低眼压和眼内炎等常见术后并发症。本 组病例术后眼压维持良好，平均下降18 mmHg，仅8眼出现眼压明显波动，其中2眼用药后眼压仍反复升高，房角镜检查发现术区局部虹膜小梁前粘连，术后3月行小梁切除术，未发现明显残膜穿透，同时也观察到巩膜层间滤过道光滑，组织愈合反应轻微，粘连原因估计与房角较窄、瞳孔阻滞或高褶性虹膜等因素有关。术后视力保持或改善占87.7%，与术前具有显著性差异，视杯及视野损害无明显继续发展，说明本术式可有效地阻止或减缓眼底的进一步损害。本文57眼术后滤过泡分型，Ⅰ、Ⅱ型共43眼，Ⅲ型14眼。Ⅲ型滤过泡患者，其治愈率可达85.7%，是否与局部损伤小、愈合反应轻微、Schlemm氏管准确开放、获得部分内引流 的结果有关还待进一步探讨。
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本术式较好地保持了眼球的正常生理解剖结构，对于开角型青光眼，随访结果显示并发症少且轻微，优于其它青光眼滤过性手术。因本术式未行周边虹膜切除，不能解决瞳孔阻滞及高褶性虹膜等问题，7例闭角型青光眼，术后平均眼压处于临界值高限，5眼术后眼压出现较大波动，用药后仍有2眼改行小梁切除术，故不适宜于闭角型青光眼的治疗。本文病例平均随访时间仅11.8个月，术后长期疗效还待进一步观察。
1，Allan BD，van Saarloos PP，Cooper RL，et al.193 nm excimer laser sclerostomy using a modified open mask delivery system in rhesus monkeys with experimental glaucoma.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，1993，231(11)∶662
2，Muller-Stolzenbung N，von Haeblen M ，Buchwald HJ，et al.Abinterno sclerostomy with the excimer laser via a quartz fiber in albino rabbits.Fortschr Ophthalmol，1991，88(6)∶762
, http://www.100md.com
3，Traverso CE，Muriaaldo U，di Lorenzo G，et al.Photoablative filtration surgery with the excimer laser for primary open-angle glaucoma：a pilot study.Int Ophthalmol，1992，16∶363
4，Kampmeier J，Schutte E，Schroden D，et al.Excimer laser sclerostomy of secondary glaucoma.Ophthalmology，1993，90(1)∶35
5，王卫群，综述.青光眼滤过性手术的发展和评价.国外医学.眼科学分册，1999，23(3)∶157
(收稿：1999-08-23 修回：1999-11-19), http://www.100md.com