创伤性寰椎横韧带断裂
作者：戴力扬 袁文 倪斌 贾连顺 赵定麟 徐印坎
单位：第二军医大学附属长征医院骨科，上海 200003
关键词：颈椎；寰枢关节；脊柱损伤；韧带；关节不稳
中国矫形外科杂志000807 摘 要 目的：探讨创伤性寰椎横韧带断裂的诊断和治疗。方 法：回顾性分析23例创伤性寰椎横韧带断裂，其中急性损伤9例，陈旧性损伤14例。所有患 者均有颈部症状，17例有神经损害。X线检查显示寰齿间距(ADI)为6～14mm。本组有5例行非 手术治疗，其余18例行枕颈融合术或寰枢椎融合术。结果：随访1～17年(平均7年)，5例接 受保守治疗患者中有4例出现寰枢椎不稳及迟发性脊髓损害，18例手术治疗患者中4例完全恢 复正常，7例仍有局部症状，2例神经损害改善，5例无变化。结论：寰椎横韧带是维持寰枢 椎稳定性的最重要结构，横韧带断裂将导致寰椎的前脱位。其临床表现主要取决于韧带断 裂后寰椎前脱位的程度以及是否造成脊髓压迫，诊断的依据以ADI为主并应结合外伤史及临 床表现，一旦诊断明确即应在早期行寰枢椎融合，陈旧性损伤无法复位者则多选用枕颈融合 术。
, 百拇医药
中图分类号 R686.5 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)08-0751-04
Traumatic Disruption of the Transverse Atlantal Ligament
DAI Li-yang, YUAN Wen, NI Bin,et al
(Department of Orthopaedic, Surgery, Xinh ua Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092)
Abstract Objective: To delineate diagnosis and treatmen t of traumatic transverse atlantal ligament disruption.Methods: Twenty-three pat ients with traumatic disruption of the transverse atlantal ligament, 9 acute and 14 old injuries, were treated. All the patients had the neck symptoms and 17 ha d neurological deficits. Radiographic examinations demonstrated that the atlanto -dental interval (ADI) in these patients was between 6 to 14 mm. Five patients were treated conservatively, and 18 underwent occipitocervical or atlantoaxial f usion. Results: All were followed up for 7 (1 to 17) years. Of 5 patients treate d nonoperatively, 4 developed an atlantoaxial instability with delayed myelopath y and 1 with an avulsion injury had no complaints. Of 18 patients treated operat ively, 4 recovered completely, 7 had some local symptoms, 2 had their preoperati ve neurological deficits decreased in severity but 5 showed no improvement in ne urological status. Conclusion: The transverse atlantal ligament is of the greate st importance to maintaining atlantoaxial stability. Once this ligament is ruptu red, anterior dislocation of atlas will be induced. The severity of clinical sym ptoms mostly depends upon the degree of atlantal displacement and cord compressi on. Diagnosis should be made relying upon clinical presentation as well as the c hange of ADI. Atlantoaxial fusion is indicated in acute phase but for old injury with unreducible atlantoaxial subluxation occipitocervical fusion is usually pe rformed.
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Key words Cervical vertebrae Spinal injuries Ligament s Joint instability
寰椎横韧带断裂是一种十分严重的创伤，伤后极易发生寰椎向前脱位，从而导致上颈髓的损伤以至死亡，所以在诸多引起寰枢椎不稳的伤病中危险性最大。以往对于寰椎横韧带断 裂缺乏较为系统深入的研究，在临床对其认识亦不全面，常将其笼统地归入寰枢椎不稳的范 畴而未予充分的重视，在不合并骨折及无明显寰枢不稳表现时容易误诊。国内外文献中有关 寰椎横韧带断裂的报道至今仍相当少见，我院自1977～1996年共收治创伤性寰椎横韧带断 裂23例，现总结如下并结合有关文献进行讨论，以期引起重视。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组23例，其中男17例，女6例。年龄7～64岁，平均年龄28.5岁。
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1.2 致伤原因
所有患者均有明确外伤史。其中坠落伤10例，交通事故伤6例，体育运动伤4例，枕部打击 伤1例，颈部暴力扭伤2例。
1.3 就诊情况
急性损伤9例，陈旧性损伤14例。14例陈旧性损伤均从外院转来，其中9例为初诊误诊，另 5例属治疗不正确。自受伤至来本院诊治时间为1d～23年，平均3年6个月。
1.4 临床表现
1.4.1 局部症状 所有患者在急性期内均有较为明显的局部症状，主要表现为枕下疼痛 、颈部僵硬及活动受限，其中16例患者常自觉枕颈部软弱无力及不稳，有4名患者来院就诊 时需用手扶持下颌以缓解疼痛。
1.4.2 脊髓压迫症状 有17例表现为脊髓压迫症状，其中有14例为慢性病例。根据其症状发作特点大致可分成以 下3种类型。(1)外伤当时即发生肢体瘫痪，本组6例；(2)伤后早期仅表现为局部症状，经治 疗后症状减轻、消失或无变化，随后无诱因或受轻微外伤后出现下肢或上肢放射性麻木、疼 痛或跛行，遂逐渐加重，肢体受累由单一肢体逐渐波及其他肢体。本组8例；(3)伤后早期发 生肢体瘫痪，经治疗后病情改善，但在一明确的缓解期之后肢体症状进行性加重。本组5例 。
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1.4.3 其他症状 在出现脊髓压迫症状同时伴有头痛、头晕及视物模糊2例次，吞咽困难1例次，呼吸困难1例次。
1.5 影像学表现
所有患者入院时均常规摄颈椎正、侧位和齿状突开口前后位X线片，4例急性损伤及14例陈 旧性损伤还加摄屈/伸侧位片。然后在侧位片(主要为屈曲侧位片)上测寰齿间距(atlantoden tal interval, ADI)即寰椎前弓后缘中点至枢椎齿状突前缘的水平距离，本组患者中ADI最 小为6mm，最大为14mm，平均值为8mm(见图1)。4例急性病例及2例慢性病例可见横韧带在寰 椎侧块附着处撕脱骨折。
图1 寰椎横韧带断裂并寰椎前脱位，ADI增加
1.6 治疗
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1.6.1 非手术治疗
共5例。其中4例为急性损伤病例，1例为慢性损伤。有2例因多发伤及感染不宜手术，2例 仅有局部症状患者(急、慢性病例各1例)不同意行手术治疗。另有1例为撕脱性损伤无神经损 害表现。
非手术治疗可根据病情先行颅骨或Glisson枕颌带牵引，牵引中定期行X线检查观察复位情 况，依此调整牵引体位及重量，然后行头颈胸石膏固定3～4个月。如复位不满意症状不缓解 ，则应考虑手术治疗。
1.6.2 手术治疗 共18例，其中4例新鲜损伤及1例陈旧性损伤复位后行寰枢椎融合术外，11例因复位不满意 1例因合并寰椎后弓骨折行枕颈融合术。术后头颈胸石膏固定3～6个月。
1.7 结果
随访1～17年，平均7年。18例手术治疗患者植骨块均获融合。其中4例完全恢复正常，7例 仍有局部症状，2例神经损害改善，5例无变化。5例非手术治疗患者除1例为撕脱性损伤外均 出现寰枢椎不稳及迟发性脊髓损害。
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2 讨论
2.1 寰椎横韧带的结构与功能
枕骨与寰、枢椎之间的韧带连接在整个脊柱中最为复杂和特殊。寰椎与枢椎之间的韧带主 要包括前、后寰枢膜与寰椎横韧带，寰椎横韧带附着于寰椎两侧侧块内侧面的结节上，将枢 椎齿状突束缚于寰椎前弓的内面，并与之构成寰齿后关节[1]。横韧带的中央部比 较宽阔，其宽度大约为7～8mm以上，而在两侧侧块的附着部则宽度变窄；横韧带的长度在20mm左右，厚度约2mm，其中央部分将枢椎齿状突的大部分覆盖，并分别向上、下方发出纵行 纤维束，分别止于枕骨大孔前缘及枢椎椎体后面而呈十字形，故称作寰椎十字韧带。实际上 ，十字韧带的纵行部分较为菲薄呈膜状，其功能作用远不及横韧带。
一系列生物力学研究结果表明，寰椎横韧带是维持寰枢椎稳定性的最重要结构，一旦横 韧带断裂，寰椎将发生向前移位。早在1957年Werne就在实际中发现，必须将横韧带完全切 断，方能造成寰枢椎的半脱位。此后Spence等对寰椎爆裂骨折(Jefferson骨折)时所合并的 横韧带断裂进行探讨，重点研究了横韧带的拉伸特性，尽管如此，临床上在处理寰枢椎在遭 受向前水平暴力之后所发生的损伤时，仍然将主要注意力集中在骨性结构的破坏如齿状突骨 折上，因此经常将寰椎横韧带断裂笼统地归纳在寰椎前脱位的范畴之内。直到1974年，Fiel ding等从生物力学和临床角度所进行的研究方引起人们的重视。在这一实验中，该作者将枢 椎椎体的下半部分固定后向寰椎施加向前水平方向拉力，结果当寰椎前移3～5mm时横韧带发 生断裂。我们的研究[2]则证实寰椎横韧带断裂后寰枢椎的前屈、侧屈及轴向旋转 运动范围显著增大，其中以前屈活动范围增大最为明显。因此，尽管限制寰椎向前移位的功 能尚有其他韧带(如十字韧带纵束、翼状韧带、覆膜等)的参与，但仅靠这些韧带尚不足以维 持寰枢椎的稳定，寰椎横韧带的断裂势必导致寰椎的前脱位。
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2.2 寰椎横韧带断裂的机制及诊断
寰椎横韧带的断裂主要由外伤引起。当头颈部遭受屈曲暴力时，向前运动的横韧带受到枢 椎齿状突的“切割”，因而发生断裂。这一机制也在实验中被证实：横韧带的断裂多数发生 在体部，而在横韧带的寰椎附着处尽管宽度相对较窄却很少发生断裂。本组病例均属此种机 制 ，多数患者由于坠落、交通事故致伤。应当指出的是，还有5名患者为体育运动伤，跳水、 翻跟斗等均可能使头颈部遭受屈曲暴力而致伤。横韧带断裂还可见于某些Jefferson骨折患 者，这一损伤主要源于自上而下的垂直暴力，作用于头顶的暴力经枕骨髁传导至寰椎侧块关 节面，侧块在枕骨髁与枢椎的挤压下容易在前、后弓与侧块交界处发生骨折，而骨折块的分 离移位又可造成横韧带的撕裂。Greene等[3]报道了3例横韧带断裂合并齿状突骨 折，认为系较复杂的暴力先使横韧带断裂然后再造成齿状突骨折。
创伤性寰椎韧带断裂是一种十分严重、危险的损伤，其后果之严重远远超出由炎症等其 他原因所引起的寰枢椎不稳。此类患者常可因延髓生命中枢受到波及而在伤后死于受伤现场 ，既使送往医院就诊也容易被漏诊，有时直至尸检时方被发现。横韧带断裂的临床表现主要 取决于韧带断裂后寰椎前脱位的程度以及是否造成脊髓压迫：轻者可仅表现为局部症状，重 者则由于脊髓损伤而发生瘫痪。诊断的依据主要依靠影像学表现，其中又以ADI这一指标最 为常用(见图1)，一般认为以正常成人不超过3mm、儿童不超过4mm为标准。根据我们的放射 学测量结果，正常成人的ADI虽然多在3mm以下，但仍有个别处于3～4mm之间者，因此当成人 ADI≥4mm时可诊断寰枢椎不稳，而≥3mm时应高度怀疑寰枢椎不稳，但尚须结合临床其他检 查方可确诊。至于小儿寰枢椎不稳，则应以ADI≥5mm为宜[4]。然而，一些生物力 学研究提示，横韧带发生断裂时所需寰椎移位的距离范围相差较大，如在Heller等[5 ] 的研究中横韧带在断裂之前可被拉长2～14mm，其范围相差十分悬殊。所以仅根据ADI的改 变来判定横韧带是否断裂并不十分可靠，应结合外伤史及临床表现作出诊断。当然，ADI异 常增大即强烈提示寰枢椎不稳，此时即应按横韧带断裂处理。有些病例寰椎前弓与齿状突之 间间隙在侧位X线片上呈“V”形，Fielding等认为其代表横韧带的部分撕裂，但亦有人 [6]指出这一征象并不提示寰枢椎不稳。本组中未将此类病例包括在内。近年来MRI已 开始在寰椎横韧带断裂的临床诊断中得到应用[7，8]，MRI可直接显示寰椎横韧带 及其断裂部位，因而具有明确的诊断学价值。本组病例未作此检查。
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创伤引起的寰枢椎不稳比较常见，除横韧带断裂外寰椎与枢椎的骨性结构损伤均可引起， 如寰椎椎弓骨折(Jefferson骨折)、创伤性枢椎滑脱(Hangman骨折)，X线检查多可显示，临 床上一般不难鉴别。此外，在先天性畸形、炎症、感染等病变基础上寰枢椎不稳的发生频率 较高，部分病例可能有外伤诱因，此时尤应注意与创伤性横韧带断裂鉴别。
2.3 治疗方法的选择
对于寰椎横韧带断裂，除个别于附着部撕脱病例[8]外，非手术治疗较难使寰枢 椎的稳定性得到恢复，因此一旦诊断明确即应在早期行手术治疗。手术的目的在于纠正脱位 、解除脊髓压迫并恢复寰枢椎稳定。手术术式多选择单纯寰枢椎融合，通常在颅骨牵引下进 行。本组施术1例效果满意。而对于寰椎侧块撕脱或粉碎骨折可先行非手术治疗，如牵引、 支具、颈领、石膏等，多数病例经非手术治疗后骨折愈合并重建寰枢椎稳定，少数患者可发 生骨折不愈合并出现迟发性寰枢椎不稳仍需手术治疗。
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早期行非手术治疗者疗效较难肯定，相当一部分患者在病情缓解后由于寰枢椎不稳而出现 迟发性神经症状，对于此类患者应考虑行减压及融合手术。术前颅骨牵引有助于纠正脱位， 并可能改善全身状况，但此时寰椎多已在脱位的位置上固定，牵引很难奏效。故枕颈融合术 常是唯一的选择。术中还应同时切除寰椎后弓及增厚的寰枕膜，以解除脊髓压迫[9] 。前路经口减压及融合手术较为合理，但难度更大，故更应慎重施术。
作者简介：戴力扬(1957-)，男，浙江籍，教授，医 学博士。研究方向：脊柱外科。
参考文献：
〔1〕 戴力扬.脊柱韧带的功能解剖与临床[J].中国临床解剖学杂志， 1989，7：117～120.
〔2〕 袁文，贾连顺，丁祖泉.寰椎横韧带断裂对枕颈部稳定性的影响[J ].第二军医大学学报，1995，16：563～565.
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〔3〕 Greene KA, Dickman CA, Marciano FF, et al. Transverse atlan tal ligament disruption associated with odontoid fractures[J]. Spine, 1994, 1 9:2 307～2 314.
〔4〕 戴力扬.寰齿间距的放射学测量[J].中国临床解剖学杂志，1996 ，14：212～213.
〔5〕 Heller JG, Amrani J, Hutton WC. Transverse ligament failure : a biomechanical study[J]. J Spinal Disord, 1993,6:162～165.
〔6〕 White III AA, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the spin e. 2nd ed[C]. Philadelphia: JB Lippincott, 277～378.
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〔7〕 Dickman CA, Mamourian A, Sonntag VKH, etal. Magnetic resona nce imaging of the transverse atlantal ligament for the evaluation of atlantoaxi al instability[J]. J Neurosurg, 1991, 75:221～227.
〔8〕 Dickman CA, Greene KA, Sonntag VKH. Injuries involving thet ransverse atlantal ligament: classification and treatment guidelines based upon experience with 39 injuries[J]. Neurosurgery, 1996, 38:44～50.
〔9〕 戴力扬，贾连顺，倪斌，等.陈旧性齿状突骨折[J].骨与关节损 伤杂志.1998，13：198～200.
(收稿：1999-11-25 修回：2000-02-28), http://www.100md.com
单位：第二军医大学附属长征医院骨科，上海 200003
关键词：颈椎；寰枢关节；脊柱损伤；韧带；关节不稳
中国矫形外科杂志000807 摘 要 目的：探讨创伤性寰椎横韧带断裂的诊断和治疗。方 法：回顾性分析23例创伤性寰椎横韧带断裂，其中急性损伤9例，陈旧性损伤14例。所有患 者均有颈部症状，17例有神经损害。X线检查显示寰齿间距(ADI)为6～14mm。本组有5例行非 手术治疗，其余18例行枕颈融合术或寰枢椎融合术。结果：随访1～17年(平均7年)，5例接 受保守治疗患者中有4例出现寰枢椎不稳及迟发性脊髓损害，18例手术治疗患者中4例完全恢 复正常，7例仍有局部症状，2例神经损害改善，5例无变化。结论：寰椎横韧带是维持寰枢 椎稳定性的最重要结构，横韧带断裂将导致寰椎的前脱位。其临床表现主要取决于韧带断 裂后寰椎前脱位的程度以及是否造成脊髓压迫，诊断的依据以ADI为主并应结合外伤史及临 床表现，一旦诊断明确即应在早期行寰枢椎融合，陈旧性损伤无法复位者则多选用枕颈融合 术。
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中图分类号 R686.5 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)08-0751-04
Traumatic Disruption of the Transverse Atlantal Ligament
DAI Li-yang, YUAN Wen, NI Bin,et al
(Department of Orthopaedic, Surgery, Xinh ua Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092)
Abstract Objective: To delineate diagnosis and treatmen t of traumatic transverse atlantal ligament disruption.Methods: Twenty-three pat ients with traumatic disruption of the transverse atlantal ligament, 9 acute and 14 old injuries, were treated. All the patients had the neck symptoms and 17 ha d neurological deficits. Radiographic examinations demonstrated that the atlanto -dental interval (ADI) in these patients was between 6 to 14 mm. Five patients were treated conservatively, and 18 underwent occipitocervical or atlantoaxial f usion. Results: All were followed up for 7 (1 to 17) years. Of 5 patients treate d nonoperatively, 4 developed an atlantoaxial instability with delayed myelopath y and 1 with an avulsion injury had no complaints. Of 18 patients treated operat ively, 4 recovered completely, 7 had some local symptoms, 2 had their preoperati ve neurological deficits decreased in severity but 5 showed no improvement in ne urological status. Conclusion: The transverse atlantal ligament is of the greate st importance to maintaining atlantoaxial stability. Once this ligament is ruptu red, anterior dislocation of atlas will be induced. The severity of clinical sym ptoms mostly depends upon the degree of atlantal displacement and cord compressi on. Diagnosis should be made relying upon clinical presentation as well as the c hange of ADI. Atlantoaxial fusion is indicated in acute phase but for old injury with unreducible atlantoaxial subluxation occipitocervical fusion is usually pe rformed.
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Key words Cervical vertebrae Spinal injuries Ligament s Joint instability
寰椎横韧带断裂是一种十分严重的创伤，伤后极易发生寰椎向前脱位，从而导致上颈髓的损伤以至死亡，所以在诸多引起寰枢椎不稳的伤病中危险性最大。以往对于寰椎横韧带断 裂缺乏较为系统深入的研究，在临床对其认识亦不全面，常将其笼统地归入寰枢椎不稳的范 畴而未予充分的重视，在不合并骨折及无明显寰枢不稳表现时容易误诊。国内外文献中有关 寰椎横韧带断裂的报道至今仍相当少见，我院自1977～1996年共收治创伤性寰椎横韧带断 裂23例，现总结如下并结合有关文献进行讨论，以期引起重视。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组23例，其中男17例，女6例。年龄7～64岁，平均年龄28.5岁。
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1.2 致伤原因
所有患者均有明确外伤史。其中坠落伤10例，交通事故伤6例，体育运动伤4例，枕部打击 伤1例，颈部暴力扭伤2例。
1.3 就诊情况
急性损伤9例，陈旧性损伤14例。14例陈旧性损伤均从外院转来，其中9例为初诊误诊，另 5例属治疗不正确。自受伤至来本院诊治时间为1d～23年，平均3年6个月。
1.4 临床表现
1.4.1 局部症状 所有患者在急性期内均有较为明显的局部症状，主要表现为枕下疼痛 、颈部僵硬及活动受限，其中16例患者常自觉枕颈部软弱无力及不稳，有4名患者来院就诊 时需用手扶持下颌以缓解疼痛。
1.4.2 脊髓压迫症状 有17例表现为脊髓压迫症状，其中有14例为慢性病例。根据其症状发作特点大致可分成以 下3种类型。(1)外伤当时即发生肢体瘫痪，本组6例；(2)伤后早期仅表现为局部症状，经治 疗后症状减轻、消失或无变化，随后无诱因或受轻微外伤后出现下肢或上肢放射性麻木、疼 痛或跛行，遂逐渐加重，肢体受累由单一肢体逐渐波及其他肢体。本组8例；(3)伤后早期发 生肢体瘫痪，经治疗后病情改善，但在一明确的缓解期之后肢体症状进行性加重。本组5例 。
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1.4.3 其他症状 在出现脊髓压迫症状同时伴有头痛、头晕及视物模糊2例次，吞咽困难1例次，呼吸困难1例次。
1.5 影像学表现
所有患者入院时均常规摄颈椎正、侧位和齿状突开口前后位X线片，4例急性损伤及14例陈 旧性损伤还加摄屈/伸侧位片。然后在侧位片(主要为屈曲侧位片)上测寰齿间距(atlantoden tal interval, ADI)即寰椎前弓后缘中点至枢椎齿状突前缘的水平距离，本组患者中ADI最 小为6mm，最大为14mm，平均值为8mm(见图1)。4例急性病例及2例慢性病例可见横韧带在寰 椎侧块附着处撕脱骨折。
图1 寰椎横韧带断裂并寰椎前脱位，ADI增加
1.6 治疗
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1.6.1 非手术治疗
共5例。其中4例为急性损伤病例，1例为慢性损伤。有2例因多发伤及感染不宜手术，2例 仅有局部症状患者(急、慢性病例各1例)不同意行手术治疗。另有1例为撕脱性损伤无神经损 害表现。
非手术治疗可根据病情先行颅骨或Glisson枕颌带牵引，牵引中定期行X线检查观察复位情 况，依此调整牵引体位及重量，然后行头颈胸石膏固定3～4个月。如复位不满意症状不缓解 ，则应考虑手术治疗。
1.6.2 手术治疗 共18例，其中4例新鲜损伤及1例陈旧性损伤复位后行寰枢椎融合术外，11例因复位不满意 1例因合并寰椎后弓骨折行枕颈融合术。术后头颈胸石膏固定3～6个月。
1.7 结果
随访1～17年，平均7年。18例手术治疗患者植骨块均获融合。其中4例完全恢复正常，7例 仍有局部症状，2例神经损害改善，5例无变化。5例非手术治疗患者除1例为撕脱性损伤外均 出现寰枢椎不稳及迟发性脊髓损害。
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2 讨论
2.1 寰椎横韧带的结构与功能
枕骨与寰、枢椎之间的韧带连接在整个脊柱中最为复杂和特殊。寰椎与枢椎之间的韧带主 要包括前、后寰枢膜与寰椎横韧带，寰椎横韧带附着于寰椎两侧侧块内侧面的结节上，将枢 椎齿状突束缚于寰椎前弓的内面，并与之构成寰齿后关节[1]。横韧带的中央部比 较宽阔，其宽度大约为7～8mm以上，而在两侧侧块的附着部则宽度变窄；横韧带的长度在20mm左右，厚度约2mm，其中央部分将枢椎齿状突的大部分覆盖，并分别向上、下方发出纵行 纤维束，分别止于枕骨大孔前缘及枢椎椎体后面而呈十字形，故称作寰椎十字韧带。实际上 ，十字韧带的纵行部分较为菲薄呈膜状，其功能作用远不及横韧带。
一系列生物力学研究结果表明，寰椎横韧带是维持寰枢椎稳定性的最重要结构，一旦横 韧带断裂，寰椎将发生向前移位。早在1957年Werne就在实际中发现，必须将横韧带完全切 断，方能造成寰枢椎的半脱位。此后Spence等对寰椎爆裂骨折(Jefferson骨折)时所合并的 横韧带断裂进行探讨，重点研究了横韧带的拉伸特性，尽管如此，临床上在处理寰枢椎在遭 受向前水平暴力之后所发生的损伤时，仍然将主要注意力集中在骨性结构的破坏如齿状突骨 折上，因此经常将寰椎横韧带断裂笼统地归纳在寰椎前脱位的范畴之内。直到1974年，Fiel ding等从生物力学和临床角度所进行的研究方引起人们的重视。在这一实验中，该作者将枢 椎椎体的下半部分固定后向寰椎施加向前水平方向拉力，结果当寰椎前移3～5mm时横韧带发 生断裂。我们的研究[2]则证实寰椎横韧带断裂后寰枢椎的前屈、侧屈及轴向旋转 运动范围显著增大，其中以前屈活动范围增大最为明显。因此，尽管限制寰椎向前移位的功 能尚有其他韧带(如十字韧带纵束、翼状韧带、覆膜等)的参与，但仅靠这些韧带尚不足以维 持寰枢椎的稳定，寰椎横韧带的断裂势必导致寰椎的前脱位。
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2.2 寰椎横韧带断裂的机制及诊断
寰椎横韧带的断裂主要由外伤引起。当头颈部遭受屈曲暴力时，向前运动的横韧带受到枢 椎齿状突的“切割”，因而发生断裂。这一机制也在实验中被证实：横韧带的断裂多数发生 在体部，而在横韧带的寰椎附着处尽管宽度相对较窄却很少发生断裂。本组病例均属此种机 制 ，多数患者由于坠落、交通事故致伤。应当指出的是，还有5名患者为体育运动伤，跳水、 翻跟斗等均可能使头颈部遭受屈曲暴力而致伤。横韧带断裂还可见于某些Jefferson骨折患 者，这一损伤主要源于自上而下的垂直暴力，作用于头顶的暴力经枕骨髁传导至寰椎侧块关 节面，侧块在枕骨髁与枢椎的挤压下容易在前、后弓与侧块交界处发生骨折，而骨折块的分 离移位又可造成横韧带的撕裂。Greene等[3]报道了3例横韧带断裂合并齿状突骨 折，认为系较复杂的暴力先使横韧带断裂然后再造成齿状突骨折。
创伤性寰椎韧带断裂是一种十分严重、危险的损伤，其后果之严重远远超出由炎症等其 他原因所引起的寰枢椎不稳。此类患者常可因延髓生命中枢受到波及而在伤后死于受伤现场 ，既使送往医院就诊也容易被漏诊，有时直至尸检时方被发现。横韧带断裂的临床表现主要 取决于韧带断裂后寰椎前脱位的程度以及是否造成脊髓压迫：轻者可仅表现为局部症状，重 者则由于脊髓损伤而发生瘫痪。诊断的依据主要依靠影像学表现，其中又以ADI这一指标最 为常用(见图1)，一般认为以正常成人不超过3mm、儿童不超过4mm为标准。根据我们的放射 学测量结果，正常成人的ADI虽然多在3mm以下，但仍有个别处于3～4mm之间者，因此当成人 ADI≥4mm时可诊断寰枢椎不稳，而≥3mm时应高度怀疑寰枢椎不稳，但尚须结合临床其他检 查方可确诊。至于小儿寰枢椎不稳，则应以ADI≥5mm为宜[4]。然而，一些生物力 学研究提示，横韧带发生断裂时所需寰椎移位的距离范围相差较大，如在Heller等[5 ] 的研究中横韧带在断裂之前可被拉长2～14mm，其范围相差十分悬殊。所以仅根据ADI的改 变来判定横韧带是否断裂并不十分可靠，应结合外伤史及临床表现作出诊断。当然，ADI异 常增大即强烈提示寰枢椎不稳，此时即应按横韧带断裂处理。有些病例寰椎前弓与齿状突之 间间隙在侧位X线片上呈“V”形，Fielding等认为其代表横韧带的部分撕裂，但亦有人 [6]指出这一征象并不提示寰枢椎不稳。本组中未将此类病例包括在内。近年来MRI已 开始在寰椎横韧带断裂的临床诊断中得到应用[7，8]，MRI可直接显示寰椎横韧带 及其断裂部位，因而具有明确的诊断学价值。本组病例未作此检查。
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创伤引起的寰枢椎不稳比较常见，除横韧带断裂外寰椎与枢椎的骨性结构损伤均可引起， 如寰椎椎弓骨折(Jefferson骨折)、创伤性枢椎滑脱(Hangman骨折)，X线检查多可显示，临 床上一般不难鉴别。此外，在先天性畸形、炎症、感染等病变基础上寰枢椎不稳的发生频率 较高，部分病例可能有外伤诱因，此时尤应注意与创伤性横韧带断裂鉴别。
2.3 治疗方法的选择
对于寰椎横韧带断裂，除个别于附着部撕脱病例[8]外，非手术治疗较难使寰枢 椎的稳定性得到恢复，因此一旦诊断明确即应在早期行手术治疗。手术的目的在于纠正脱位 、解除脊髓压迫并恢复寰枢椎稳定。手术术式多选择单纯寰枢椎融合，通常在颅骨牵引下进 行。本组施术1例效果满意。而对于寰椎侧块撕脱或粉碎骨折可先行非手术治疗，如牵引、 支具、颈领、石膏等，多数病例经非手术治疗后骨折愈合并重建寰枢椎稳定，少数患者可发 生骨折不愈合并出现迟发性寰枢椎不稳仍需手术治疗。
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早期行非手术治疗者疗效较难肯定，相当一部分患者在病情缓解后由于寰枢椎不稳而出现 迟发性神经症状，对于此类患者应考虑行减压及融合手术。术前颅骨牵引有助于纠正脱位， 并可能改善全身状况，但此时寰椎多已在脱位的位置上固定，牵引很难奏效。故枕颈融合术 常是唯一的选择。术中还应同时切除寰椎后弓及增厚的寰枕膜，以解除脊髓压迫[9] 。前路经口减压及融合手术较为合理，但难度更大，故更应慎重施术。
作者简介：戴力扬(1957-)，男，浙江籍，教授，医 学博士。研究方向：脊柱外科。
参考文献：
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〔3〕 Greene KA, Dickman CA, Marciano FF, et al. Transverse atlan tal ligament disruption associated with odontoid fractures[J]. Spine, 1994, 1 9:2 307～2 314.
〔4〕 戴力扬.寰齿间距的放射学测量[J].中国临床解剖学杂志，1996 ，14：212～213.
〔5〕 Heller JG, Amrani J, Hutton WC. Transverse ligament failure : a biomechanical study[J]. J Spinal Disord, 1993,6:162～165.
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〔7〕 Dickman CA, Mamourian A, Sonntag VKH, etal. Magnetic resona nce imaging of the transverse atlantal ligament for the evaluation of atlantoaxi al instability[J]. J Neurosurg, 1991, 75:221～227.
〔8〕 Dickman CA, Greene KA, Sonntag VKH. Injuries involving thet ransverse atlantal ligament: classification and treatment guidelines based upon experience with 39 injuries[J]. Neurosurgery, 1996, 38:44～50.
〔9〕 戴力扬，贾连顺，倪斌，等.陈旧性齿状突骨折[J].骨与关节损 伤杂志.1998，13：198～200.
(收稿：1999-11-25 修回：2000-02-28), http://www.100md.com